סיכום ומאגר של ההתקדמות וההנחיות בטיפול במחלות כליה כרוניות בשנת 2023

מחלת כליות כרונית (CKD) פוגעת בכ-10% מאוכלוסיית העולם, שמהווה עומס עצום על החברה והפרטים העולמיים. רופאים וחוקרים ברחבי העולם מודאגים מאוד מכך ומוציאים הרבה זמן, אנרגיה וכסף בלימוד הטיפול ב-CKD מדי שנה, והשנה אינה יוצאת דופן.

לחץ ל- Cistanche למחלת כליות

בסוף 2023, BMJ פרסמה סיכום מקיף של התקדמות הטיפול ב-CKD בשנת 2023, המסכם את ההגדרה והגורמים ל-CKD, מטרות הטיפול, הנחיות הטיפול והתקדמות המחקר בתרופות טיפוליות.

הגדרה וסיבות ל-CKD

לפני בירור התקדמות הטיפול ב-CKD, יש להבהיר תחילה את ההגדרה והמרכיבים של CKD. נכון להיום, CKD מוגדר כהפרעות במבנה או בתפקוד הכליות הנמשכות יותר מ-3 חודשים, המתבטאות בקצב סינון גלומרולרי נמוך (GFR) או בנוכחות סמנים של נזק לכליות. קריטריוני האבחון הספציפיים ל-CKD חייבים לעמוד לפחות באחד מהתנאים הבאים:

קריטריונים לאבחון CKD

יחס אלבומין לקריאטינין בשתן (UACR) גדול או שווה ל-30mg/g;

הפרשת אלבומין תוך 24 שעות גדולה או שווה ל-30 מ"ג;

GFR＜60ml/min/1.73㎡;

משקעי שתן, היסטולוגיה של הכליה או הפרעות הדמיה;

אלקטרוליט או חריגות אחרות הנגרמות על ידי הפרעות בצינור הכליה;

היסטוריה של השתלת כליה.

באופן כללי, האטיולוגיה של CKD מורכבת. על הרופאים לקבוע את הסיבה באמצעות הדמיה, ביטויים חוץ-כליים, סמנים ביולוגיים, ביופסיה כלייתית ואמצעים אחרים. הסיווג האטיולוגי תלוי בדרך כלל בשאלה אם החולה מציג מחלה מערכתית, כגון השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם או מחלה אוטואימונית, ובמיקום הספציפי של הפתולוגיה הכלייתית, כגון גלומרולי, צינוריות, כלי כליות או חריגות ציסטיות/מולדות. למרבה הצער, עבור רוב החולים עם CKD, הסיבה לא מזוהה. זה מגביל את הטיפול ב-CKD. ראוי לציין כי בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר בפנוטייפ ובבדיקות גנטיות כדי לסייע באבחון הגורם ל-CKD. מחקר אחד מציע כי 34% מחולי CKD יאושרו מחדש על סמך תוצאות בדיקות גנטיות. בסוף שנת 2022, איגוד הכליות האירופי (ERA) והרשת האירופית למחלות כליות נדירות (ERKDRN) פרסמו במשותף קונצנזוס הממליץ לחולי CKD הבאים לעבור בדיקות גנטיות:

נסיבות הדורשות בדיקה גנטית

מחלת צינורית כליה;

מחלות גלומרולריות, כולל תסמונת נפרוטית מולדת, תסמונת נפרוטית עמידה לגלוקוקורטיקואידים ותסמונת נפרוטית עמידה לרב-איברים;

הפרעות משלימים, לרבות גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי בתיווך קומפלקס חיסוני, גלומרולונפריטיס C3 ותסמונת אורמית המוליטית לא טיפוסית (aHUS);

ciliopathies כליות;

מומים מולדים בכליות ובדרכי השתן;

חולים מתחת לגיל 50 עם CKD חמור שגורם לא ידוע;

Patients >בן 50, עם CKD חדש, ועם היסטוריה משפחתית של מחלת כליות.

מטרות הטיפול

ישנן שתי מטרות טיפול ל-CKD: טיפול גורם וטיפול סימפטומטי. הטיפול בגורם הוא פרטני. עבור חולים שהגורם להם זוהה, טיפול בגורם יכול לשפר מאוד את התקדמות ה-CKD ואף לחשב את זמן ההתקדמות המשוער למחלת כליות סופית (ESRD), המועיל לטיפול בחולים. טיפול סימפטומטי הוא טיפול שכל חולי CKD צריכים לקבל, כגון בקרת לחץ דם, בקרת סוכר בדם (אם משולב עם סוכרת) וכו'

01 לטפל בגורם

קביעת הגורם ל-CKD היא קריטית מכיוון שלגורמים שונים ל-CKD יש פרוגנוזות שונות וטיפולים שונים. לדוגמה, מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית (ADPKD), הגורם הגנטי השכיח ביותר ל-CKD, מתקדמת לרוב מהר יותר ממחלות אחרות. הטיפול ב-ADPKD שונה באופן משמעותי מ-CKD אחרים. מבחינת תרופות, צריך להוסיף טולפטן והתערבות תזונתית מחייבת הגברת צריכת כמות גדולה של נוזלים. אימונוגלובולין A (IgA) נפרופתיה היא הגלומרולונפריטיס השכיחה ביותר במדינות במזרח אסיה ובאוקיינוס ​​השקט. כמה מחקרים אחרונים העלו כי גרסאות גנים הקשורות ל-APOL1-(נפוצות אצל אפרו-אמריקאים) עשויות להיות הגורם לנפרופתיה כלשהי של IgA. מחקר שלב 2A שפורסם לאחרונה בטיפול ממוקד במחלה הקשורה ל-APOL1- הראה מגמה לירידה באלבומינוריה בחולי נפרופתיה מסוג IgA עם וריאנטים של גן APOL1. בנוסף, חולים עם זאבת נפריטיס צריכים להיות מטופלים עם belimumab, בעוד חולים עם היפרוקסלוריה ראשונית צריכים להיות מטופלים עם lumasiran. ישנה סבירות גבוהה שהתרופות לעיל לא יופיעו במרשמים של חולי CKD אחרים.

לסיכום, בירור הגורם למחלה יכול לאפשר רפואה מדויקת ולסייע לרופאים בטיפול בחולי CKD.

02 טיפול סימפטומטי

טיפול סימפטומטי נועד בעיקר לתקן את גורמי הסיכון המובילים להתקדמות ולסיבוכים של CKD, כגון שליטה בתזונה, פעילות גופנית מוגברת, ניהול משקל, ניהול לחץ דם, ניהול משקל וניהול שומנים.

בין מודל ההתערבות והטיפול לעיל, ארבע נקודות מפתח דורשות תשומת לב מיוחדת:

① בקרת לחץ דם

עדויות עדכניות מראות שבקרת לחץ דם אינטנסיבית לא מצליחה להאט את קצב הירידה ב-GFR בכל החולים עם CKD, אך מחקר השינוי בתזונה במחלת הכליות (MDRD) מצא כי בחולים עם פרוטאינוריה בתחילת הדרך, גדול או שווה ל-3 גרם/ ד, הורדת לחץ דם אינטנסיבית יכולה להאט את קצב הירידה של GFR. זה מצביע על כך שהורדת לחץ דם אינטנסיבית עשויה להיות מועילה יותר עבור חולי CKD עם פרוטאינוריה מסיבית.

בנוסף, בקרת לחץ הדם היא אמצעי חשוב להתערבות בהתרחשות והתקדמות של מחלות לב וכלי דם בחולי CKD. מחקר SPRINT חשף שלמרות שלא היה הבדל משמעותי בסיכון לתוצאות כליות מורכבות בחולים עם CKD בין קבוצת היעד של לחץ הדם הסיסטולי (SBP)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②ניהול סוכר בדם

בחולים עם סוכרת ו-CKD, בקרת רמת הסוכר בדם היא חלק חשוב בטיפול המקיף. מחקר ADVANCE גילה כי עבור 11,140 חולים עם סוכרת (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③ הימנע מתרופות נפרוטוקסיות

תרופות רבות מסולקות על ידי סינון גלומרולרי או הפרשה צינורית. קצב סינון גלומרולרי מופחת יכול להוביל להצטברות של תרופות או מטבוליטים שלהן, וכתוצאה מכך לתגובות שליליות. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת כאשר ניתנות לחולי CKD כמה תרופות אנטי-ויראליות, אנטיביוטיות, נוגדי קרישה דרך הפה, תרופות כימותרפיות וסוכרת, ויש להתאים את המינון של התרופות הנ"ל בהתאם ל-eGFR. מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) מייעץ כי לא מומלץ להשתמש בפינוי קריאטינין המוערך על ידי משוואת קוקקרופט-גוט כדי להתאים את המינון של התרופות לעיל.

אנשים עם CKD צריכים להימנע או למזער את השימוש בתרופות מסוימות כדי להפחית את הסיכון להחמרה בתפקוד הכליות. יש להימנע מתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כאשר חולים עם CKD מטופלים במעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEi) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II (ARB) + משתנים. בנוסף, מעכבי משאבת פרוטון (PPI) עלולים לגרום לדלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה או כרונית. למרות שהמנגנון אינו ידוע, רוב המומחים מאמינים שיש להשתמש ב-PPI בזהירות בחולים עם CKD.

④ ניהול שומנים

מחקר SHARP גילה שסטטינים יכולים להוריד שומנים בבטחה וביעילות בחולי CKD (33% המקבלים דיאליזה) עם eGFR ממוצע של 27ml/min/1.73㎡. בהשוואה לפלסבו, קבוצת ההתערבות חוותה את הטרשת העיקרית הראשונה. הסיכון לאירועים הופחת משמעותית ב-17%.

טיפול מנחה

ההנחיות הנוכחיות של CKD מגיעות בעיקר מהארגון העולמי לשיפור מחלות הכליה (KDIGO) המכון הלאומי הבריטי לבריאות ומצוינות קלינית (NICE), הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה, איגוד הלב האמריקאי, האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה, האיגוד האירופאי של יתר לחץ דם, האגודה הבינלאומית ללחץ דם בתיכון, האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA).

מומחים סיכמו את ההנחיות לעיל ומצאו ש-7 חוות דעת מומלצות באופן נרחב:

דעות מומלצות

① חולי סוכרת צריכים לעבור בדיקת CKD לפחות פעם בשנה, ותזכורות מיוחדות צריכות לכלול בדיקת פרוטאינוריה;

②בדוק כל מי שנמצא בסיכון ל-CKD, כולל אלה עם יתר לחץ דם, מחלות לב וכלי דם, סוכרת והיסטוריה של פגיעה כלייתית חריפה.

עבור חולי CKD, יש לבצע בדיקת פרוטאינוריה אחת לשנה;

④SBP צריך להיות<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤הנחיות NICE והנחיות KDIGO ממליצות על ACEi/ARB כטיפול קו ראשון נגד יתר לחץ דם לחולים ללא סוכרת אך עם פרוטאינוריה ולמטופלים עם סוכרת ו-CKD בשלבים G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >יש להשתמש ב-30 מ"ג/ממול, SGLT-2i. אם UACR הוא בין 30 ל-300 mg/g, יש לשקול SGLT-2i.

⑦ הנחיות KDIGO מציינות עוד כי לאחר הפעלת SGLT-2i, גם אם ה-eGFR של המטופל הוא<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

התקדמות המחקר של תרופות טיפוליות

בשנים האחרונות המחקר על תרופות לטיפול ב-CKD התקדם במהירות, אך 5 תרופות דורשות התייחסות מיוחדת. מאמר זה מסכם בעיקר את אמצעי הזהירות הקליניים שלהם:

①ACEi ו-ARB

ACEi יכול להפחית את הסיכון לטיפול חלופי כליות ב-30%, ARB יכול למנוע התקדמות של CKD ויכול למנוע מחלות לב וכלי דם בחולי CKD. עם זאת, בתרגול קליני, חולים צריכים להימנע משימוש בו-זמנית ב-ACEi וב-ARB כדי למנוע היפרקלמיה ופגיעה בכליות חריפה.

②SGLT-2i

מחקרים קליניים אחרונים מצאו כי עבור eGFR הבסיס<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③אגוניסט קולטן לפפטיד דמוי גלוקגון-1

הוכח כי אגוניסטים לקולטן של פפטיד-1 דמויי גלוקגון (GLP-1RA) משפרים את התוצאות הכליות בחולים עם סוכרת מסוג 2, ומפחיתים את הסיכון לתוצאות כליות (כולל אלבומינוריה) ב-15% עד 36% . עם זאת, המנגנון המדויק שבאמצעותו GLP-1RA מעכב את ירידת ה-eGFR ו/או הפחתת פרוטאינוריה אינו ברור.

④ אנטגוניסטים לקולטן מינרליקורטיקואידים

אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים (MRA) יכולים לשמש כטיפולי עזר ל-ACEi או ARB, במיוחד עבור חולים עם אלבומינוריה ו/או סוכרת. שני MRA לא סלקטיביים סטרואידיים נפוצים, ספירונולקטון ואפלרנון, שניהם מפחיתים אלבומינוריה.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤אנטגוניסט לקולטן אנדותלין

אנטגוניסטים לקולטן אנדותלין הופיעו כטיפולים חדשים למגוון מחלות כליה. לדוגמה, מחקר SONAR העריך את ההשפעה של Atrasentan (תרגום טנטטיבי: Atrasentan) בחולים עם סוכרת מסוג 2 ומצא שבהשוואה לקבוצת הפלצבו, התוצאה הכלייתית המרוכבת (הכפלת קריאטינין בסרום או ESKD) בקבוצת האטרסנטן הייתה הסיכון מופחת ב-35%.

אנטגוניסט אחר לקולטן אנדותלין, Sparsentan (שם טנטטיבי: Sparsentan), יש השפעות מיוחדות על IgA nephropathy ו-Foccal segmental glomerulosclerosis (FSGS), ובהשוואה לאירבסארטן, הוא יכול להפחית פרוטאינוריה חזק יותר.

כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?

Cistancheהיא רפואת צמחי מרפא סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כולל מחלת כליות. הוא נגזר מהגבעולים המיובשים שלCistancheמדברית, צמח שמקורו במדבריות סין ומונגוליה. המרכיבים הפעילים העיקריים של cistanche הםפנילתנואידגליקוזידים, echinacoside, ואקטאוזיד, שנמצאו כבעלי השפעות מועילות על בריאות הכליות.

מחלת כליות, המכונה גם מחלת כליות, מתייחסת למצב בו הכליות אינן פועלות כראוי. זה יכול לגרום להצטברות של חומרי פסולת ורעלים בגוף, מה שמוביל לתסמינים וסיבוכים שונים. Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות באמצעות מספר מנגנונים.

ראשית, ל-cistanche נמצאה תכונות משתנות, כלומר היא יכולה להגביר את ייצור השתן ולסייע בסילוק חומרי פסולת מהגוף. זה יכול לעזור להקל על העומס על הכליות ולמנוע הצטברות של רעלים. על ידי קידום משתן, cistanche עשוי גם לסייע בהפחתת לחץ דם גבוה, סיבוך שכיח של מחלת כליות.

יתרה מכך, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות נוגדות חמצון. סטרס חמצוני, הנגרם מחוסר איזון בין ייצור הרדיקלים החופשיים לבין ההגנה נוגדת החמצון של הגוף, ממלא תפקיד מפתח בהתקדמות מחלת כליות. הן עוזרות לנטרל רדיקלים חופשיים ולהפחית מתח חמצוני, ובכך להגן על הכליות מנזק. הגליקוזידים הפנילאתנואידים המצויים ב-cistanche היו יעילים במיוחד בניקוי רדיקלים חופשיים ובעיכוב חמצון שומנים.

בנוסף, ל-cistanche נמצאה השפעות אנטי דלקתיות. דלקת היא גורם מפתח נוסף בהתפתחות והתקדמות של מחלת כליות. התכונות האנטי דלקתיות של Cistanche מסייעות בהפחתת ייצור ציטוקינים פרו דלקתיים ומעכבות את ההפעלה של מסלולי דלקת חובה, ובכך מקלות על דלקת בכליות.

יתר על כן, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות אימונומודולטוריות. במחלת כליות, מערכת החיסון יכולה להיות פגומה, מה שמוביל לדלקת מוגזמת ולנזק לרקמות. Cistanche עוזר לווסת את התגובה החיסונית על ידי וויסות הייצור והפעילות של תאי חיסון, כגון תאי T ומקרופאגים. ויסות חיסוני זה מסייע בהפחתת דלקת ומניעת נזק נוסף לכליות.

יתר על כן, נמצא כי cistanche משפר את תפקוד הכליות על ידי קידום התחדשות של צינורות כליה עם תאים. תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד מכריע בסינון ובספיגה מחדש של מוצרי פסולת ואלקטרוליטים. במחלת כליות, תאים אלו עלולים להינזק, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. היכולת של Cistanche לקדם את התחדשות התאים הללו מסייעת בשיקום תפקוד כליות תקין ושיפור בריאות הכליות הכללית.

בנוסף להשפעות הישירות הללו על הכליות, נמצא כי ל-cistanche יש השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות בגוף. גישה הוליסטית זו לבריאות חשובה במיוחד במחלת כליות, מכיוון שהמצב משפיע לעיתים קרובות על מספר איברים ומערכות. הוכח כי ל-che יש השפעות הגנה על הכבד, הלב וכלי הדם, המושפעים בדרך כלל ממחלת כליות. על ידי קידום בריאותם של איברים אלו, cistanche מסייע לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולמנוע סיבוכים נוספים.

לסיכום, cistanche היא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במחלת כליות. לרכיבים הפעילים שלו השפעות משתנות, נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות והתחדשות, המסייעות בשיפור תפקוד הכליות ומגן על הכליות מנזק נוסף. , ל-cistanche השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות, מה שהופך אותה לגישה הוליסטית לטיפול במחלת כליות.