התאוששות של תפקוד הכליות לאחר התחלת דיאליזה בילדים ומבוגרים בארה"ב: מחקר רטרוספקטיבי של נתוני מערכת הכליות של ארצות הברית

איש קשר: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 דוא"ל:audrey.hu@wecistanche.com

איליין קו וחב'

תַקצִיר

רקע כללי

מעט ידוע על גורמים הקשורים להחלמה שלכִּליָהפוּנקצִיָה- ולחזור לעצמאות בדיאליזה - או למגמות זמניות בהחלמה לאחר התחלת דיאליזה חוץ-חולית בארצות הברית. הבנת המאפיינים של אנשים שעשויים להיות בעלי פוטנציאל לשחזר את תפקוד הכליות עשויה לקדם הכרה טובה יותר של אירועים כאלה. מטרת מחקר זה הייתה לקבוע גורמים הקשורים להחלמה של תפקוד הכליות בילדים בהשוואה למבוגרים המתחילים דיאליזה בארה"ב.

שיטות וממצאים

קבענו גורמים הקשורים להחלמה שלכִּליָהפוּנקצִיָה— מוגדר כהישרדות והפסקת דיאליזה לתקופה של {{0}}ימים — בילדים לעומת מבוגרים שהחלו בדיאליזה תחזוקה בין 1996 ל-2015 לפי מערכת הכליות של ארצות הברית (USRDS) ) לאחר 2016 במחקר עוקבה רטרוספקטיבי. כמו כן, בחנו מגמות זמניות בשיעורי ההחלמה במהלך 2 העשורים האחרונים בקבוצה זו. מבין 1,968,253 אנשים שנכללו במחקר, הגיל הממוצע היה 62.6 ± 15.8 שנים, ו-44 אחוזים היו נשים. בסך הכל, 4 אחוזים מהמבוגרים (83,302/1,953,881) ו-4 אחוזים מהילדים (547/14,372) שהחלו בדיאליזה במרפאות החוץ, החלימו את תפקוד הכליות תוך שנה. בקרב אלו שהחלימו, זמן ההחלמה החציוני היה 73 ימים (טווח בין-רבעוני [IQR] 43-131) במבוגרים ו-100 ימים (IQR 56-189) בילדים. בהתחשב בסיכון המתחרה למוות, לילדים היה סיכוי נמוך יותר להחלים את תפקוד הכליות בהשוואה למבוגרים (יחס תת-סיכון [תת-HR] 0.81;95 אחוז CI 0.74-0.89, ערך p<0.001; point="" estimates=""><1 indicating="" increased="" risk="" for="" a="" negative="" outcome).="" non-hispanic="" black="" (nhb)="" adults="" were="" less="" likely="" to="" recover="" compared="" with="" non-hispanic="" white="" (nhw)="" adults,="" but="" these="" racial="" differences="" were="" not="" observed="" in="" children.="" of="" note,="" a="" steady="" increase="" in="" the="" incidence="" of="" recovery="" of="" kidney="" function="" was="" noted="" initially="" in="" adults="" and="" children="" between="" 1996="" and="" 2010,="" but="" this="" trend="" declined="" thereafter.="" the="" diagnoses="" associated="" with="" the="" highest="" recovery="" rates="" of="" recovery="" were="" acute="" tubular="" necrosis="" (atn)="" and="" acute="" interstitial="" nephritis="" (ain)="" in="" both="" adults="" and="" children,="" where="" 25%–40%="" of="" patients="" recovered="" kidney="" function="" depending="" on="" the="" calendar="" year="" of="" dialysis="" initiation.="" limitations="" to="" our="" study="" include="" the="" potential="" for="" residual="" confounding="" to="" be="" present="" given="" the="" observational="" nature="" of="" our="">

מסקנות

במחקר זה, ראינו שהפסקת הטיפול בדיאליזה באישפוז עקב החלמה התרחשה ב-4% מהחולים עם שלב סופיכִּליָהמַחֲלָה(ESKD) והיה נפוץ יותר בקרב אלו עם ATN או AIN כגורם שלהםכִּליָהמַחֲלָה. בעוד ששיעורי ההחלמה עלו בתחילה, נדחו להתחיל בשנת 2010. נדרשים מחקרים נוספים כדי להבין כיצד לזהות ולקדם את ההחלמה בצורה הטובה ביותר בחולים שהפוטנציאל שלהם להפסיק את הדיאליזה גבוה במסגרת החוץ.

Cistanche deserticola מונעכִּליָהמחלה, לחץ כאן כדי לקבל את המדגם

מבוא

חולים עם אקוטיכִּליָהפציעה(AKI) במצב של מחלות או אשפוז עלולים לעתים קרובות לדרוש התחלת דיאליזה בצורה חריפה [1-3]. חלק ניכר מהחולים הללו ישרדו את אשפוזם הראשוני וישוחררו למסגרת החוץ עם דרישות דיאליזה מתמשכות [4-7]. עם זאת, תת-קבוצות של מטופלי חוץ אלה עשויים להיות בעלי פוטנציאל להחלים במידה מספקתכִּליָהפוּנקצִיָהלהפסיק בסופו של דבר דיאליזה תחזוקה. מחקרים קודמים דיווחו שכ-40 אחוז מהחולים שהחלו בדיאליזה לאחר AKI והמשיכו בדיאליזה חוץ-חולית לאחר שחרור מבית החולים, החלימו נאותה תוך שנה [8]. אפילו בחולים עם מחלת כליות כרונית פרוגרסיבית (CKD) שלא נראה שהם סובלים מהעלבות חריפות כלשהן לפני התחלת הדיאליזה, ההחלטה להתחיל בדיאליזה עשויה להתבסס על גורמים שאינם קבועים (כגון עמידה לקויה בהגבלות תזונתיות או הובלה לא אמינה. לספקים למעקב צמוד), כך שאפילו חולים שלא חשבו שיש להם הידרדרות חריפה בתפקוד הכליות עשויים להחלים מספיק תפקוד כליות שיורי כדי לשמור על הומאוסטזיס ולהפסיק את הדיאליזה למרות המחלה שנחשבה תואמת למחלת כליות סופנית (ESKD) [ 9].

בהתחשב בתמריצים ההולכים וגדלים לקיצור משך האשפוזים [10] ושינויי מדיניות משלמים במהלך העשור האחרון סביב טיפול ב-AKI ו-ESKD [11,12], סביר להניח שהתרחשו שינויים זמניים בשיעורי ההחלמה הכלייתית באוכלוסיית הדיאליזה החוץ-חוץ [11,13 ]. בנוסף, המגמה של התחלת דיאליזה בקצב מוערך גבוה יותר של סינון גלומרולרי (eGFR; וייתכן שעדיין לפני דיאליזה מסומנת באופן מוחלט) במהלך 2 העשורים האחרונים בארצות הברית [14-17] עשויה להוביל לתופעה שבה תת-קבוצות של חולים שמתחילים בדיאליזה "מחלימים" לאחר מכן מהתלות בדיאליזה; תופעה זו עשויה להשפיע גם על חולים עם AKI הדורש דיאליזה. המגמה לקראת התחלת דיאליזה מוקדמת יותר נצפתה למרות פרסום ניסוי משמעותי ב-2010 אשר לא הוכיח שום תועלת הישרדותית מהתחלת דיאליזה מוקדמת יותר [14]. עם זאת, מלבד מחקרים במרכז יחיד שהתמקדו בעיקר בחולים מבוגרים [3,18,19], השכיחות והמנבאים של החלמה שלכִּליָהפוּנקצִיָהלאחר התחלת דיאליזה למבוגרים וילדים לא תוארו היטב ברמה הלאומית.

מטרת מחקר זה הייתה לקבוע את המאפיינים של מבוגרים (18 שנים ומעלה) או ילדים (<18 years)="" who="" recovered="" sufficient="">כִּליָהפוּנקצִיָהלהפסיק את הדיאליזה לפחות 90 יום לאחר התחלת טיפול דיאליזה תחזוקה חוץ-מרפאתי על פי מערכת הנתונים הכליות של ארצות הברית (USRDS), הרישום הלאומי של ESKD אשר לוכד את כל החולים העוברים דיאליזה תחזוקה בארה"ב. כמו כן, בחנו מגמות זמניות בהפסקת דיאליזה תחזוקה לאורך זמן והשווינו מגמות אלו במבוגרים וילדים. בחרנו לכלול מבוגרים וילדים כאחד כדי להגביר את ההבנה שלנו כיצד הבדלים באטיולוגיה של המחלה, דפוסי תרגול והסיכון המתחרה למוות (שנדיר בילדים עם ESKD) עשויים להיות קשורים לסבירות להפסקת דיאליזה תחזוקה תוך שנה. של התחלת טיפול במרפאות חוץ.

Cistanche: צמח המרפא לטיפול במחלות כליות

שיטות

מחקר אוכלוסייה ומקור נתונים

ביצענו מחקר רטרוספקטיבי של כל האנשים שהחלו בדיאליזה חוץ-חולית בין ה-1 בינואר 1996 ל-31 בדצמבר 2015, תוך שימוש בנתונים מה-USRDS, הרישום הלאומי של ESKD. מאפיינים דמוגרפיים, הגורם המיוחס ל-ESKD, ביטוח, מיקוד, תאריך ESKDonset, וגזע ואתניות (מסווגים כלבן לא היספני [NHW], היספני, שחור לא-בהלה שלו [NHB], אסיה או אחר) ב- תקרית ESKD הופשטה מטופס הוכחות רפואיות (MEDEVAC) של Centers for Medicare & Medicaid Services 2728 (CMS-2728) ומקובץ PATIENTS ב-USRDS. מיקוד שימש לקביעת ההכנסה החציונית של משק הבית של שכונות החולים באמצעות ערכים מסקר הקהילה האמריקאית בין 2006 ל-2010 [20]. אופן הטיפול הראשוני ב-ESKD (דיאליזה צפקית לעומת המודיאליזה) נקבע במועד השירות הראשון של ESKD על פי קובץ RXHIST (היסטוריית טיפול). בדקנו את הקשר הזמני בין השנה הקלנדרית של התחלת דיאליזה והחלמה שלכִּליָהפוּנקצִיָהבאמצעות ספליין מעוקב.

הגדרת החלמה והפסקת דיאליזה תחזוקה

מטופלים רשומים ב-USRDS לאחר אישור הספק על סטטוס ה-ESKD שלהם באמצעות הגשת קובץ ה-CMS-2728 MEDEVID אשר נדרש תוך 45 ימים מתחילת הדיאליזה. קובץ ה-RXHIST מאגד נתונים מ-Medicare Claims, CROWNWeb (מערכת ניהול נתונים שדרכה מתקני דיאליזה מאושרים מדווחים על מדדים ל-CMS), טופס CMS-2728, טופס הודעת מוות של CMS והשתלת רשת השתלות איברים. קבצים לעדכון מצב הטיפול ברצף לאורך זמן [21]. השתמשנו בקבצי RXHIST כדי לוודא את אופן הטיפול הראשוני ב-ESKD, תאריך התחלת הדיאליזה הכרונית ושינויים בשיטת הטיפול כולל הפסקת דיאליזה. כל מטופל שמילאו טופס CMS-2728 היה כשיר להכללה במחקר.

מטופלים נחשבו כאילו החלימוכִּליָהלתפקד אם הם עמדו בכל התנאים הבאים: (1) צוין שהם החלימוכִּליָהפוּנקצִיָהלפי קובץ RXHIST ולא היה אפיזודה של התחלת דיאליזה מחדש בתוך 90 יום מתאריך ההחלמה; (2) המטופל לא מת תוך 90 יום מהפסקת טיפול הדיאליזה (ואפשר לפרוש מטיפול דיאליזה); וכן (3) החולה לא קיבל השתלת כליה תוך 90 יום מהפסקת הדיאליזה. נדרשה תקופת 90- ימים ללא דיאליזה כדי שההחלמה תישאר עקבית עם ההגדרות לפי ה-USRDS (המחייבת גם תקופת 90-ימים של עצמאות בדיאליזה) [21]. חולים שקיבלו השתלה בכל עת צונזרו שכן גם אם התאוששות של תפקוד הכליה התרחשה בעקבות השתלת כליה, יהיה קשה להבחין בין תפקוד כליות מקומי לתפקוד אלולוגנטי.

המעקב החל בפרק הראשון של התחלת דיאליזה לפי קובץ RXHIST (ולא הצריך משך דיאליזה מוגדר מראש לצורך הכללה במחקר שלנו) והסתיים במועד ההתאוששות הכלייתית, המוות, 365 ימים לאחר התחלת הדיאליזה, או תאריך צנזורה מנהלית (31 בדצמבר 2016). בחרנו להתמקדכִּליָההתאוששות שהתרחשה בתוך שנה אחת מתחילת דיאליזה במרפאה חוץ, שכן שיעורי ההתאוששות של תפקוד הכליות לאחר מכן היו נמוכים. עם זאת, בניתוחי רגישות, בדקנו גם מנבאים של תוצאת ההחלמה בכל עת במהלך מעקב המחקר.

מנבאים להתאוששות של תפקוד הכליות

תחילה בדקנו את המאפיינים של חולים שהחלימו את תפקוד הכליות בילדים בהשוואה למבוגרים. מאפייני העניין כללו גיל (כ6-משתנה קטגוריה), מין, גזע, סוג ביטוח, הגורם העיקרי ל-ESKD, חציון הכנסה שכונתית, אופן טיפול ראשוני במרפאות חוץ (המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית), תקופה קלנדרית (מחולקת ל 5-מרווחי שנים), אזור ארה"ב (מערב, צפון מזרח, דרום ומערב התיכון), והכנסה חציונית של שכונות. לאחר מכן, השתמשנו במודלים של Fine ו- Grey כדי לבחון את המנבאים להתאוששות של תפקוד הכליות כולל משתנים מועמדים המפורטים לעיל בניתוחים חד משתנים ורב משתנים כאחד. מודלים רב-משתנים כללו את המשתנים המפורטים לעיל ומצבים נלווים לרבות מחלת עורקים כליליים, ממאירות, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות כלי דם היקפיות, שבץ מוחי, שימוש בטבק ושימוש בסמים כפי שדווח בטופס CMS-2728. במודלים אלה, הזמן התחיל מהפגישה הראשונה לטיפול בדיאליזה חוץ-חולית (ולא דרשנו שלמטופלים יהיו לפחות 90 ימי דיאליזה למחקר), מוות טופל כאירוע מתחרה, והמעקב צונזר בהשתלה או מנהלית בשנה אחת לאחר הטיפול הראשון בדיאליזה החוץ. יש לציין, יחסי סיכונים<1 in="" these="" models="" indicate="" negative="" outcomes="" (lower="" likelihood="" of="" recovery="" of="" kidney="" function)="" in="" this="" study.="" for="" these="" models,="" we="" included="" both="" adults="" and="" children="" in="" the="" same="" model="" so="" that="" comparisons="" could="" be="" made="" across="" the="" entire="" age="" spectrum.="" we="" also="" compared="" children=""><18 years)="" and="" adults="" (18years="" or="" older)="" as="" a="" 2-category="" predictor="" to="" determine="" the="" overall="" risk="" of="" recovery="" in="" univariable="" and="" multivariable="" analysis,="" adjusted="" for="" the="" same="" covariates="" as="" described="">

לאחר מכן, בדקנו הבדלים בקשר בין מאפיינים שונים וסכנת החלמה בילדים לעומת מבוגרים על ידי בדיקת אינטראקציה בין מין, גזע, גורם למחלת כליות, אופן הטיפול הראשוני, סוג הביטוח, ההכנסה החציונית, שנת התחלת הדיאליזה הקלנדרית, ואזור ארה"ב עם הגיל בזמן התחלת דיאליזה (<18 years="" versus="" ≥18years)="" in="" unadjusted="" models.="" for="" factors="" where="" we="" found="" statistically="" significant="" interactions(p="" <="" 0.05),="" we="" then="" repeated="" our="" fine="" and="" gray="" analyses="" stratified="" by="" whether="" the="" patient="" was="" a="" child="" or="" an="" adult="" at="" the="" time="" of="" dialysis="" initiation="" to="" understand="" how="" these="" factors="" differed="" among="" these="" populations="" in="" their="" association="" with="" recovery.="" we="" did="" not="" test="" for="" interactions="" between="" comorbidities="" given="" the="" low="" prevalence="" of="" comorbid="" conditions="" in="" the="" pediatric="">

מנתחים תת-קבוצות בין אבחנות עם שיעורי התאוששות גבוהים של תפקוד הכליות

זיהינו את הגורמים המיוחסים ל-ESKD עם שיעורי התאוששות הגבוהים ביותר של תפקוד הכליות עבור ילדים ומבוגרים. עבור כל אחת מהאבחנות הללו, קבענו את זמן ההחלמה החציוני אצל ילדים ומבוגרים בנפרד בקרב אלו שהחלימו את תפקוד הכליות וכן את השיעור שהחלימו לאחר 30, 90 ו-180 ימי מעקב.

מגמות זמניות בהחלמה של תפקוד הכליות

כדי לבחון מגמות טמפורליות בהחלמה של תפקוד הכליות, דגמנו זמן כשדרה מעוקבת עם קשרים בשנים 2000, 2004, 2008 ו-2012 במודלים של רגרסיה ליניארית כאשר התוצאה הייתה השיעור הממוצע של חולים שהחלימו תוך שנה אחת מתחילת הדיאליזה . ביצענו ניתוחים אלה בנפרד עבור ילדים ומבוגרים ועבור חולים עם ESKD המיוחס לנמק צינורי חריף (ATN) או דלקת כליות אינטרסטיציאלית חריפה (AIN) שהיו 2 האבחונים עם שיעורי ההחלמה הגבוהים ביותר בילדים ומבוגרים.

לאחר מכן, חזרנו על מודלי הרגרסיה הליניארית שלנו עם הזמן בתור ספליין מעוקב וההתאוששות כתוצאה, אך ריבדנו את המודלים שלנו לפי האם המטופל התחיל דיאליזה מוקדם (10 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר) לעומת מאוחר (<10 ml/min/1.73="" m2)="" in="" adults="" and="" children="" separately.="" we="" determined="" the="" egfr="" at="" dialysis="" initiation="" using="" the="" creatinine-based="" ckd-epi="" equation="" in="" adults="" [22]="" and="" schwartz="" equation="" [23]="" in="" children.="" serum="" creatinine="" is="" routinely="" reported="" on="" the="" cms-2728="" form,="" which="" asks="" providers="" to="" certify="" the="" latest="" creatinine="" value="" within="" 45="" days="" prior="" to="" the="" most="" recent="" episode="" of="" dialysis="" initiation.="" for="" egfr="" determination,="" any="" serum="" creatinine="" reported="" more="" than="" 7="" days="" after="" dialysis="" initiation="" was="" set="" as="">

מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו רואה במחקר זה לא מחקר של נבדקים ויתרה על הדרישה לאישור אתי. הניתוחים נערכו ב-STATA 16 (Stata, טקסס, ארה"ב) ואומתו על ידי אנליסט נפרד באמצעות SAS 9.4 (מכון SAS, צפון קרוליינה, ארה"ב). עקב זמני ריצה ארוכים של חלק מהניתוחים, השתמשנו בשיטה יעילה יותר מבחינה חישובית לביצוע ניתוחי הסיכונים המתחרים. זה מורכב מעיבוד מוקדם של הנתונים, חישוב משקלים תלויי זמן ושימוש בשגרות סטנדרטיות של סיכונים פרופורציונליים של Cox המשלבים את המשקולות [24,25].

התוכנית האנליטית שלנו צוינה אפריורית במהלך פגישה בין מחברים שותפים במטרה לבחון הבדלים בהחלמה של תפקוד הכליות בתוך שנה אחת מהתחלת הדיאליזה במבוגרים וילדים. ניתוחים מבוססי ספליין לבחינת מגמות זמניות בהתאוששות של תפקוד הכליות נוספו לאחר השלמת הניתוחים העיקריים לאור ההכרה שייתכן שהקשרים הללו השתנו עם הזמן. במקור, התוכנית האנליטית הייתה לבחון התאוששות של תפקוד הכליות רק בתוך שנה אחת מתחילת הדיאליזה, אך לבקשת הסוקרים במהלך העדכון, הארכנו את המעקב להתאוששות לסוף תקופת המחקר והוספנו זאת כניתוח נוסף . מחקר זה מדווח לפי ההנחיות לחיזוק הדיווח של מחקרים תצפיתיים באפידמיולוגיה (STROBE) (רשימת סימון S1).

Cistanche: אנטי סרטן

תוצאות

מנבאים להתאוששות של תפקוד הכליות במבוגרים וילדים

זיהינו 1,953,881 מבוגרים שהחלו בדיאליזה חוץ בין 1996 ל-2015. בסך הכל, הגיל הממוצע של קבוצת המבוגרים היה 63 ± 15.2 שנים, 44 אחוזים היו נשים, 28 אחוזים היו NHB ו-13 אחוזים היו היספנים. מתוך מטופלים אלו, 83,302 (4.3 אחוזים) החלימו תפקוד כליות מספק והצליחו לקבל עצמאות מדיאליזה בתוך תקופה של 1-שנה, ו-12,360 (0.6 אחוזים) נוספים התאוששו תפקוד כליות מספיק כדי להפסיק את הדיאליזה במשך זמן ארוך יותר. מעקב טווח עד סוף המחקר. בקרב המתאוששים, הזמן החציוני להתאוששות של תפקוד הכליות בקבוצת המבוגרים היה 73 ימים (טווח בין-רבעוני [IQR] 43 עד 132). כ-22 אחוז מתו (N=439,552) לפני התאוששות של תפקוד הכליות בתוך תקופה של 1-שנה.

זיהינו 14,372 ילדים שהחלו בדיאליזה בין 1996 ל-2015. בסך הכל, הגיל הממוצע של קבוצת הילדים היה 10.3 ± 5.9 שנים, 45 אחוז היו בנות, 25 אחוז היו NHB ו-27 אחוזים היו היספנים. מתוך מטופלים אלה, 547 (3.8 אחוזים) החלימו תפקוד כליות מספיק וקיבלו עצמאות מדיאליזה בתוך תקופה של 1-שנה. כ-4 אחוז מהילדים מתו (N=586) לפני התאוששות של תפקוד הכליות בתוך תקופה של 1-שנה. הזמן החציוני להחלמה של תפקוד הכליות בקבוצת הילדים היה 100 [IQR 56 עד 189] ימים אם התרחשה התאוששות.

בתוך 3 חודשים מתחילת הדיאליזה, 5.8 אחוז מהילדים (N=831) ו-0.5 אחוז מהמבוגרים (N=8,790) קיבלו השתלת כליה. בתוך שנה אחת מתחילת הדיאליזה, 30.3 אחוז מהילדים (N=4,350) ו-2.4 אחוז מהמבוגרים (N=47,201) קיבלו השתלת כליה. כ-71 אחוזים (N=1,384,412) מהמבוגרים ו-62 אחוזים מהילדים (N=8,889) צונזרו מנהלית מכיוון שהם לא הגיעו לשום נקודת קצה של עניין עד שנה אחת של מעקב. שיעור הילדים והמבוגרים שהחלימו בתוך פרקי זמן שונים מוצג באיור S1.

מאפיינים של מבוגרים וילדים שהחלימו את תפקוד הכליות מוצגים בטבלה 1. מבחינה איכותית, חלק גדול יותר מהמבוגרים שהחלימו היו צעירים יותר, בעלי סיכוי גבוה יותר להיות NHW, גברים, וסביר יותר שהחלו בטיפול חוץ עם המודיאליזה (לעומת דיאליזה פריטונאלית). ) מאשר אלה שלא החלימו את תפקוד הכליות. מבחינה איכותית, חלק גדול יותר מהילדים שהחלימו היו גם צעירים יותר, אך בסבירות גבוהה יותר להיות בני NHB או גזע אחר, ונקבה (טבלה 1). למרות שהתחלת המודיאליזה כשיטת הטיפול הראשונית הייתה קשורה גם להחלמה רבה יותר מאשר התחלת דיאליזה צפקית בילדים, שיעור גבוה יותר מהילדים שהחלו בדיאליזה פריטונאלית במרפאה (3.5 אחוזים, N=243) התאוששו בתפקוד הכליות בהשוואה למבוגרים (1.4 אחוז , N=2,115, טבלה 1).

מנתחים תת-קבוצות בין אבחנות עם שיעורי התאוששות גבוהים של תפקוד הכליות

הגורמים המיוחסים למחלת כליות עם השכיחות הגבוהה ביותר של החלמה בקרב מבוגרים היו AIN (33 אחוז, N=1,381) ו-ATN (29 אחוז, N=14,380, טבלה 1). במבוגרים עם אבחנות אלו, זמן ההחלמה החציוני בקרב אלו שהחלימו היה 49 [IQR 31 עד 83] ו-58 [IQR 36 עד 98] ימים, בהתאמה.

הגורמים המיוחסים למחלת כליות בקרב ילדים עם השכיחות הגבוהה ביותר של החלמה היו ATN (18 אחוז , N=54), AIN (N<11) followed="" by="" glomerulonephritis="" (5%,="" n="278," table="" 1).="" the="" median="" time="" to="" recovery="" among="" those="" who="" recovered="" with="" these="" diagnoses="" were="" 136="" days="" [iqr="" 48="" to="" 229],="" 32="" days="" [iqr="" 17="" to="" 46],="" and="" 93="" days="" [iqr="" 51="" to="" 176],="">

מנבאים של החלמה במבוגרים לעומת ילדים

בסך הכל, לאחר שהתייחסו לסיכון המתחרה למוות, לילדים היה סיכוי נמוך יותר להחלים בהשוואה למבוגרים (ניתוחים לא מותאמים: יחס תת-סיכון [sub-HR] 0.95; 95% CI 0 .87 עד 1.03; p=0.24; ניתוחים מותאמים: תת-HR 0.81 [95 אחוז CI 0.74 עד {{19} }.89]; p < 0.001).="" בהתחשב="" בספקטרום="" הגילאים="" המלא,="" סביר="" יותר="" שהחלמה="" תתרחש="" ב-0-=""><5-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 1.04;="" 95%="" ci="" 0.88="" to="" 1.23,="" p="0.64)," although="" this="" did="" not="" reach="" statistical="" significance,="" and="" less="" likely="" in="" the="" 5-="" to=""><13-year-old (sub-hr="" 0.63;="" 95%="" ci="" 0.52="" to="" 0.76,="" p="" <="" 0.001)="" and="" 13-="" to=""><18-year-old age="" groups="" (sub-hr="" 0.64;="" 95%="" ci="" 0.56="" to="" 0.73,="" p="" <="" 0.001)="" in="" adjusted="" analyses="" (table="" 2).="" female="" sex="" (sub-hr="" 0.98;="" 95%="" ci="" 0.96="" to="" 0.99,="" p="" <="" 0.001),="" nhb="" (sub-hr="" 0.52;="" 95%="" ci="" 0.51="" to="" 0.53,="" p="" <="" 0.001),="" and="" hispanic="" groups="" (sub-hr="" 0.66;95%="" ci="" 0.64="" to="" 0.67;="" p="" <="" 0.001),="" those="" starting="" treatment="" with="" peritoneal="" dialysis="" (sub-hr="" 0.34;="" 95%="" ci="" 0.32="" to="" 0.35,="" p="" <="" 0.001),="" those="" with="" urologic/cystic/congenital="" causes="" of="" kidney="" disease="" (sub-hr="" 0.08;="" 95%="" ci="" 0.08="" to="" 0.09,="" p="" <="" 0.001)="" or="" diabetes="" (sub-hr="" 0.09;="" 95%="" ci="" 0.09="" to="" 0.10,="" p="" <="" 0.001),="" and="" residence="" in="" the="" northeastern="" part="" of="" the="" us="" (sub-hr="" 0.72;="" 95%="" ci="" 0.70="" to="" 0.74,="" p="" <="" 0.001)="" were="" predictors="" associated="" with="" lower="" recovery="" rates="" in="" the="" overall="" population="" in="" multivariable="" models="" (table="" 2).="" similar="" findings="" were="" noted="" in="" sensitivity="" analyses="" when="" we="" extended="" follow-up="" to="" end="" of="" the="" study="" (s1="">

עם זאת, כמה מנבאים להתאוששות היו שונים במבוגרים וילדים (זוהתה נוכחות של אינטראקציה) כפי שמוצג בטבלה 3. בעוד שלנשים היה סיכון החלמה נמוך יותר מאשר לגברים (תת-HR 0.97; 95% CI { {5}}.96 עד 0.99, p < 0.001),="" לבנות="" היה="" סיכון="" גבוה="" יותר="" להתאוששות="" מאשר="" לבנים="" (משנה="" 1.47="" ;="" 95="" אחוז="" ci="" 1.22="" עד="" 1.76,="" p="">< 0.0{{30}}1;="" טבלה="" 2).="" למרות="" שמבוגרים="" nhb="" היו="" בעלי="" סיכוי="" נמוך="" יותר="" להחלים="" את="" תפקוד="" הכליות="" מאשר="" מבוגרים="" nhw="" (תת-hr="" 0.52;="" 95="" אחוז="" ci="" 0.51="" עד="" 0.53,="" p="">< {{5{="" {53}}}}.001),="" לא="" היה="" הבדל="" מובהק="" סטטיסטית="" בין="" שיעורי="" ההחלמה="" בילדי="" nhb="" ו-nhw="" (תת-hr="" 1.00;="" 95%="" ci="" 0.79="" עד="" 1.27,="" עמ'="0.98)." התחלת="" דיאליזה="" חוץ="" עם="" דיאליזה="" פריטונאלית="" הייתה="" קשורה="" בסכנה="" נמוכה="" יותר="" להתאוששות="" בהשוואה="" להמודיאליזה="" אצל="" ילדים="" ומבוגרים="" כאחד,="" אך="" גודל="" ההשפעה="" היה="" בולט="" יותר="" במבוגרים="" (תת-hr="" 0.33;="" 95%="" ci="" 0.31="" עד="" 0.34,="" p=""><0.001) בהשוואה="" עם="" ילדים="" (תת-hr="" 0.65;="" ci="" 95%="" 0.54="" עד="" 0.79,="" p=""><0.001). ממצאים="" דומים="" צוינו="" כאשר="" עקבו="" אחר="" תוצאת="" ההחלמה="" עד="" סוף="" המחקר="" (טבלה="">

מגמות זמניות בהחלמה של תפקוד הכליות במבוגרים לעומת ילדים

כאשר בחנו מגמות זמניות בהתאוששות של תפקוד הכליות בקרב מבוגרים, ההחלמה של תפקוד הכליות צוינה לשיא איכותי בשנת 2010 והחלה לרדת במהלך 5-השנה האחרונה (איור 1A). בילדים, מגמות דומות צוינו מבחינה איכותית, אך גודל השיפור בשיעורי ההחלמה לפני 2010 היה פחות בולט מבחינה איכותית מזו שנצפה במבוגרים (איור 1B).

מגמות התאוששות של תפקוד הכליות היו שונות באופן מובהק סטטיסטית במבוגרים (תת-HR 1.90; 95 אחוז CI 1.86 עד 1.95, p < 0.0{="" {51}}1)="" לעומת="" ילדים="" (תת-hr="" 1.49;="" 95="" אחוז="" ci="" 1.15="" עד="" 1.92,="" p="0.002)" בתקופת="" 2006="" עד="" 2010="" (טבלה="" 3)="" וכן="" בתקופה="" של="" 2011="" עד="" 2015="" (="" תת="" hr="" 1.75;="" 95="" אחוז="" ci="" 1.71="" עד="" 1.79,="" p="">< 0.001="" במבוגרים="" לעומת="" תת="" hr="" 1.05;="" 95="" אחוז="" ci="" 0.80="" עד="" 1.38,="" p="0.73" בילדים).="" במיוחד,="" לילדים="" בתקופת="" 5-השנה="" האחרונה="" (2011="" עד="" 2015)="" לא="" היה="" סיכון="" גבוה="" יותר="" באופן="" מובהק="" סטטיסטית="" להתאוששות="" של="" תפקוד="" הכליות="" (תת-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" עד="" 1.38;="" p="" {{55="" }}.73)="" בהשוואה="" לילדים="" שהחלו="" בדיאליזה="" בין="" השנים="" 1996="" ל-2000="" (משווה="">

קשר בין מגמות זמניות בהחלמה ותזמון התחלת דיאליזה ב-eGFR גבוה לעומת נמוך יותר

עוד בדקנו באופן איכותי אם המגמות הזמניות בהתאוששות של תפקוד הכליות יהיו שונות בין אלה שהחלו בדיאליזה ב-eGFR גבוה לעומת נמוך יותר. כפי שמוצג באיור 2A ו-2B, ההתאוששות הייתה נמוכה יותר באופן איכותי אצל אלו עם eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" ≥10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Cistanche: צמח המרפא לטיפול במחלות כליות

דִיוּן

מטופלים רבים שמתחילים בטיפול דיאליזה חוץ מבררים לגבי סיכוייהם להפסיק את הדיאליזה לאורך זמן. עם זאת, מעט מחקרים התמקדו בהבנת השכיחות, המנבאים והמגמות הזמניות של החלמה בקרב מטופלים המקבלים טיפול דיאליזה חוץ. במחקר זה, בדקנו את שכיחות התאוששות של תפקודי כליות בקרב אנשים שהחלו בטיפול דיאליזה חוץ במהלך 2 העשורים האחרונים. מצאנו כי בסך הכל, 4 אחוזים מהאוכלוסייה שהחלו בדיאליזה חוץ-חולית החלימו מספיק תפקוד כליות כדי להפסיק דיאליזה תחזוקה תוך שנה. שיעורי ההחלמה נעו בין 10% ל-15% ב-30 הימים הראשונים של התחלת הדיאליזה, אך כמעט מחצית מהחולים שהחלימו את תפקוד הכליות עשו זאת תוך 90 יום לאחר התחלת הדיאליזה. חולים מעטים החלימו לאחר 180 ימים של דיאליזה כרונית חוץ. מבוגרים היו בעלי סבירות גבוהה יותר להחלים ולהפוך לבלתי תלויים בדיאליזה בהשוואה לילדים, אך בשתי האוכלוסיות, ATN ו-AIN היו קשורים לשיעורי ההחלמה הגבוהים ביותר, ושיעורי החלמה אלו היו גבוהים כמו 25 אחוז עד 45 אחוז, בהתאם לשנת הלימודים הקלנדרית. . עם זאת, שיעורי ההחלמה היו שונים לפי האטיולוגיה של מחלת כליות.

למרות שהשערנו שלילדים יהיה פוטנציאל טוב יותר להתאוששות של תפקוד הכליות בהתחשב בשכיחות הנמוכה יותר של מחלות נלוות הקשורות לגיל וסבירות נמוכה יותר ל-CKD ממושך, מצאנו שיעורי החלמה נמוכים יותר במסגרת החוץ בקרב ילדים בהשוואה למבוגרים . הבדלים בדפוסי תרגול בין מטפלים מבוגרים וילדים עשויים להסביר את ההבדלים שנצפו בסיכון להחלמה באוכלוסיית מבוגרים לעומת ילדים. ברפואת ילדים, תיתכן נטייה גדולה יותר לנטר מטופלים עם AKI הדורש דיאליזה במסגרת האשפוז לצורך החלמה (במקום לשחרר מטופלים אלה ליחידות דיאליזה חוץ), שכן זה יכול להיות מאתגר מבחינה לוגיסטית לזהות יחידות דיאליזה חוץ אשר מוכנות לעשות זאת. לטפל בילדים צעירים יותר (מחוץ למרכזים אקדמיים גדולים) [26]. יתכן גם פחות לחץ לשחרר ילדים מאשפוז לאשפוז, במיוחד לאור המורכבות של טיפול ESKD במסגרת החוץ וההכשרה הנדרשת למטפלים בילדים. בנוסף, חלק גדול יותר מהילדים עם ESKD בקבוצה שלנו טופלו בדיאליזה פריטונאלית, שהיווה גורם סיכון לאי-החלמה הן באוכלוסיית הילדים והן באוכלוסיית המבוגרים. מאחר שקטטרים של דיאליזה צפקית עשויים להיות קשים יותר להצבה ולהסרה מצנתרי המודיאליזה במנהור, הספקים עשויים להיות שמרניים יותר לגבי השימוש בדיאליזה פריטונאלית כאמצעי טיפול, אלא אם כן לחולים יש עדויות חזקות למחלה סופנית. עם זאת, אנו מכירים בכך שמרכזי ילדים מסוימים אכן מציעים דיאליזה צפקית כאמצעי טיפול חריף בסביבה של AKI (שנפוצה פחות בתרגול מבוגרים בארה"ב) [27].

כמו כן, ציינו הבדלים בהחלמה לפי גזע באוכלוסיות המבוגרים והילדים. במבוגרים, ליחידי NHB הייתה סבירות נמוכה יותר להתאוששות בהשוואה ליחידי NHW, אך פער גזעי זה לא נצפה בילדים. סביר להניח שגורמים סוציו-אקונומיים כמו גישה לביטוח וטיפול רפואי שגרתי לפני ESKD עשויים לתרום לתצפיות אלה, מכיוון שלילדים יש בדרך כלל כיסוי רפואי אוניברסלי וגישה טובה יותר לטיפול [28, 29]. הירידה המתמדת בהתאוששות של תפקוד הכליות לאחר 2012 עולה בקנה אחד עם הבהרות מדיניות שאולי הפחיתו עוד יותר את קבלתם של חולים עם AKI לטיפולי דיאליזה במתקני חוץ בין 2012 ל-2017. עם זאת, הירידה בשיעורי ההחלמה החלה עוד לפני תחילתה של שינוי מדיניות זה בשנת 2012, הסיבות לכך אינן ברורות. עלייה מתמדת במספר החולים המקבלים דיאליזה לאחר AKI באוכלוסיית ארה"ב [30] נצפתה לאורך זמן [21]. בהתחשב בשיפורים בהישרדות של חולים עם AKI הדורשים דיאליזה עד לשחרור מבית החולים [31], ייתכן שהדבר תרם לשיעורי התאוששות טובים יותר של תפקוד הכליות עד 2010 [11]. עם זאת, מגמה זו הייתה ראויה לציון בקרב אלו שמתחילים דיאליזה עם eGFR מעל 10 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר אצל ילדים ומבוגרים כאחד. האופי הבלתי צפוי לעתים קרובות של התקדמות CKD עשוי להוביל חלק מהמתרגלים להתחיל דיאליזה באופן שמרני, ומידת התאוששות קטנה יותר בחולים אלו עשויה להיות נחוצה על מנת להיות מסוגלים להפסיק את הדיאליזה. אנו כן מכירים בכך שהבהרת מדיניות שהדגישה כי חולי Medicare המקבלים טיפול במתקני דיאליזה חוץ בארה"ב עבור AKI לא יקבלו החזר עבור טיפולי החוץ שלהם שוחררו בשנת 2012 [11,12]. הבהרה זו למדיניות התשלומים של Medicare עשויה לעכב את השחרור מבית החולים של מאושפזים שבאופן אחר היו מוכנים לטיפול חוץ בזמן שהמתינו להתאוששות של תפקוד הכליות ועלול לתרום לירידה בשיעור ההתאוששות של תפקוד הכליות במרפאות החוץ לאחר מכן.

למחקר שלנו יש השלכות פרקטיקה ומדיניות. ראשית, ייתכן שספקי נפרולוגיה יצטרכו לשקול ביקורים אישיים מוקדמים יותר ותכופים יותר ביחידות דיאליזה, הערכות ערניות יותר של תפקוד כליות שיורי ושינויים בדפוסי תרגול (כגון הימנעות מעודף סינון אולטרה ויתר לחץ דם תוך-דיאליטי) עבור תת-הקבוצה שעלולה להחלים. תפקוד כליות [32-34]. בנוסף, הלחץ התכוף לקבוע אם לאדם יש ESKD עלול להוביל לסיווג שגוי של חולים ולניצול לא הולם של משאבים, כגון הטבות תחבורה וביטוח שעלולות להגיע עם האבחנה של ESKD. האם שינויים במדיניות עדכניים יותר המאפשרים כעת החזר של הוראות דיאליזה עבור AKI במתקני חוץ השפיעו על שינויים זמניים ודפוסי התרגול נותרו לקבוע [34].

נקודות החוזק של המחקר שלנו כוללות את הגודל הגדול של הקבוצה הלאומית, את האופי העכשווי של הנתונים והכללה של קבוצה מגוונת מבחינה גזעית ואתנית של מבוגרים וילדים. המעקב שלנו אחר המשתתפים הוא גם ארוך יותר מרוב המחקרים הקודמים שהיו בעיקר מחקרים מרכזיים בודדים וייתכן שיש להם נתונים מוגבלים על התוצאות ארוכות הטווח של חולים לאחר תחילת הדיאליזה במסגרת החוץ. המגבלות כוללות שגיאות פוטנציאליות בנתונים ונתונים חסרים מטפסי ה-CMS-2728 שייתכן שהובילו לסיווג שגוי פוטנציאלי של מנבאים של התאוששות והיעדר נתונים לגבי האם נעשה שימוש בחומרים נפרוטוקסיים בעקבות AKI, שייתכן שעיכבו את ההתאוששות של תפקוד הכליות. חסרים לנו נתונים מהותיים סביב הטיפול בחולים לפני התחלת דיאליזה, ואיננו מסוגלים להגדיר בבירור אם למטופלים היה CKD בסיסי ופיתחו לאחר מכן AKI או את האופי המדויק של מסלול תפקוד הכליות לפני התחלת הדיאליזה. אנו מאמינים שאוכלוסיית המחקר שלנו כוללת מטופלים עם AKI חמורה יותר שהמשיכו להזדקק לדיאליזה במסגרת החוץ, ולפיכך התוצאות שלנו אינן מכלילות לחולים שאולי פיתחו AKI והחלימו תפקוד כליות לפני השחרור מבית החולים או לחולים במדינות אחרות שבהן דיאליזה הטיפול עשוי להיות שונה מזה שבארה"ב. אנו גם מכירים בכך שייתכן ושינויים בטיפול בחולים עם AKI התרחשו עם השינויים האחרונים במדיניות סביב החזר עבור דיאליזה של חולים עם AKI, מה שעלול להגביל את תחולת הממצאים שלנו בעקבות שינויי מדיניות כאלה. לבסוף, בהתחשב באופי התצפיתי של הנתונים שלנו, ייתכן שיש עוד בלבול.

לסיכום, אנו מציינים כי התאוששות של תפקוד כליות נאות להפסקת דיאליזה חוץ מתרחשת ב-4% מהחולים שצוינו כסובלים מ-ESKD. מעקב צמוד אחר מטופלים במהלך 6 החודשים הראשונים של התחלת הדיאליזה עשוי להיות נבון, במיוחד בקרב אלו עם ATN, AIN, או בילדים, גלומרולונפריטיס. נדרשים מחקרים נוספים כדי להבין גורמים שעשויים לשפר את סיכויי ההתאוששות של תפקוד הכליות במסגרת החוץ, ויש צורך באסטרטגיות למקסם את פוטנציאל ההחלמה.

Cistanche: צמח המרפא לטיפול במחלות כליות

הפניות

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. מנבאים ותוצאות של פגיעה חריפה בכליות תלויה בדיאליזה לאחר אשפוז. נפרון. 2015; 131(3):185–90. HTTPS:// doi.org/10.1159/000441607 PMID: 26524288

2. Kellum JA, Lameire N. אבחון, הערכה וניהול של פגיעה כלייתית חריפה: סיכום KDIGO (חלק 1). Crit Care. 2013; יז(1):204. https://doi.org/10.1186/cc11454 PMID: 23394211

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. מנבאים של התאוששות לאחר אשפוז של תפקוד כליות בקרב חולים עם פגיעה כלייתית חריפה הדורשת דיאליזה. Hemodial Int. 2018; 22(1):66–73. https://doi.org/10. 1111/HDI.12545 PMID: 28296033

4. Chu JK, Folkert VW. התאוששות בתפקוד הכליות בחולי דיאליזה כרונית. חוגת סמינר. 2010; 23(6):606–13. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2010.00769.x PMID: 21166875

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. התאוששות של תפקוד הכליות בחולים המטופלים ב-CAPD. עו"ד פריט דיאל. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. החלמה כלייתית מנמק צינורי חריף הדורש טיפול חלופי כליות: מחקר פרוספקטיבי בחולים קשים. השתלת חוגה של Nephrol. 2006; 21(5):1248–52. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfk069 PMID: 16449291

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. התאוששות של תפקוד כליות באי ספיקת כליות סופנית - השוואה בין דיאליזה פריטונאלית להמודיאליזה. השתלת חוגה של Nephrol. 2009; 24(9):2825–31. https://doi.org/10.1093/ndt/gfp216 PMID: 19443649

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. מנבאים של התאוששות לאחר אשפוז של תפקוד הכליות בקרב

חולים עם פגיעה חריפה בכליות הזקוקים לדיאליזה. Hemodial Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi. 12545 PMID:28296033

9. המועצה לענייני אתיקה ומשפט. פערים בשחור-לבן בתחום הבריאות. JAMA. 1990; 263 (17):2344–6. https://doi.org/10.1001/jama.1990.03440170066038 PMID: 2182918

10. קבוצת כתיבת תוצאות גלובליות לשיפור מחלות כליה. פרק 5: הפניה למומחים ומודלים של טיפול. כרך 3, גיליון 1. 2013 [מצוטט 2019 16 במאי]. עמ' 112-119. זמין ב: http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S2157171615311059. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.68 PMID:25599001

11. Heung M. דיאליזה חוץ לפגיעה חריפה בכליות: התקדמות ומלכודות. Am J Kidney Dis. 2019. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.03.431 PMID: 31204193

12. מרכזים לשירותי Medicare & Medicaid (CMS), HHS. תוכנית רפואי; תיקונים למדיניות התשלומים במסגרת לוח שכר הטרחה לרופא לשנה הקלנדרית 2004. כלל סופי עם תקופת הערות. רישום הפד. 2003; 68:63195. PMID: 14610760

13. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. ניסוי אקראי של בקרת לחץ דם אינטנסיבית לעומת סטנדרטי. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103–16. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1511939 PMID:26551272

14. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB, et al. ניסוי אקראי ומבוקר של התחלה מוקדמת לעומת מאוחרת של דיאליזה. N Engl J Med. 2010; 363(7):609–19. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1000552 PMID:20581422

15. Ferguson TW, Garg AX, Sood MM, Rigatto C, Chau E, Komenda P, et al. קשר בין פרסום ניסוי התחלת הדיאליזה המוקדם והמאוחר לבין העיתוי של התחלת דיאליזה בקנדה. JAMA מתמחה מד. 2019. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.0489 PMID: 31135821

16. Rosansky SJ, Clark WF, Eggers P, Glassock RJ. התחלת דיאליזה ב-GFR גבוהים יותר: האם הגאות העולה לכאורה של דיאליזה מוקדמת מזיקה או מועילה? כליות אינט. 2009; 76(3):257–61. https://doi.org/10.1038/ki. 2009.161 PMID:19455195

17. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, et al. GFR בתחילת דיאליזה ותמותה ב-CKD: מטה-אנליזה. Am J Kidney Dis. 2012; 59(6):829–40. https://doi.org/10.1053/j. שאל.2012.01.015 PMID: 22465328

18. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. מנבאים של התאוששות תפקוד כליות באישפוז בקרב חולים שיוזמים המודיאליזה בבית החולים. Am J Kidney Dis. 2015; 65(4):592–602. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

19. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW, Dillon JJ, Norby SM, Gregoire JR, et al. מנבאים של התאוששות תפקודי כליות באישפוז בקרב חולים היזמים המודיאליזה בבית החולים. Am J Kidney Dis. 2014. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.10.015 PMID: 25500361

20. המרכז לחקר אוכלוסייה. מאפייני מיקוד: הכנסה ממוצעת וחציונית למשק בית אוניברסיטת מישיגן: המכון למחקר חברתי. 2010 [מצוטט 2017 10 בפברואר]. זמין בכתובת: http://www.psc.isr. umich.edu/dis/census/Features/tract2zip/index.html.

21. מערכת הנתונים הכליות של ארצות הברית. דוח נתונים שנתי של USRDS לשנת 2018: אפידמיולוגיה של מחלת כליות בארצות הברית. המכון הלאומי לבריאות NIDDK.

22. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, et al. הערכת קצב סינון גלומרולרי מקריאטינין בסרום וציסטטין C. N Engl J Med. 2012; 367(1):20–9. https://doi.org/10. 1056/NEJMoa1114248 PMID:22762315

23. Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F, Warady BA, et al. משוואות חדשות להערכת GFR בילדים עם CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(3):629–37. https://doi.org/10.1681/ASN. 2008030287 PMID:19158356

24. מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) קבוצת עבודה של CKD. הנחיות לתרגול קליני של KDIGO 2012 להערכה וניהול של מחלת כליות כרונית. / לוין, אדירה; סטיבנס, פול אי; בילוס, רודי ו.; קורש, יוסף; דה פרנסיסקו, Angel LM.; דה יונג, פול א.; גריפית', קתרין E.; המלגרן, ברנדה ר.; Iseki, Kunitoshi; Lamb, אדמונד ג'; לוי, אנדרו ס.; ריאלה, מיגל סי; שליפק, מיכאל ג'; וואנג, חייאן; וייט, קולין טי; Winearls, Christopher G. [מצוטט ב-1 ביוני 2019]. זמין בכתובת: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/.

25. גסקוס ר.ב. הערכת שכיחות מצטברת ספציפית לסיבה והמודל העדין והאפור הן תחת חיתוך שמאל והן בצנזורה ימנית. ביומטריה. 2011; 67(1):39–49. https://doi.org/10.1111/j.1541-0420. 2010.01420.x PMID: 20377575

26. צ'אנד DH, Swartz S, Tuchman S, Valentini RP, Somers MJ. דיאליזה בילדים ובני נוער: הפרספקטיבה הנפרולוגית של ילדים. Am J Kidney Dis. 2017; 69(2):278–86. https://doi.org/10.1053/j.ajkd. 2016.09.023 PMID: 27940060

27. Guzzo I, de Galasso L, Mir S, Bulut IK, Jankauskiene A, Burokiene V, et al. דיאליזה חריפה בילדים: תוצאות של סקר אירופאי. ג'יי נפרול. 2019; 32(3):445–51. https://doi.org/10.1007/s40620-019- 00606-1 PMID:30949986

28. Kucirka LM, Grams ME, Lesler J, Hall EC, James N, Massie AB, et al. קשר של גזע וגיל עם הישרדות בקרב חולים שעוברים דיאליזה. JAMA. 2011; 306(6):620–6. https://doi.org/10.1001/ jama.2011.1127 PMID: 21828325

29. Rhee CM, Lertdumrongluk P, Streja E, Park J, Moradi H, Lau WL, et al. השפעת גיל, גזע ומוצא אתני על הישרדות חולי דיאליזה והפערים בהשתלות כליה. Am J Nephrol. 2014; 39(3):183–94. https://doi.org/10.1159/000358497 PMID: 24556752

30. Hsu RK, McCulloch CE, Dudley RA, Lo LJ, Hsu CY. שינויים זמניים בשכיחות של דיאליזה המחייבת AKI. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(1):37–42. https://doi.org/10.1681/ASN.2012080800 PMID: 23222124

31. בראון JR, Rezaee ME, Hisey WM, Cox KC, Matheny ME, Sarnak MJ. תמותה מופחתת הקשורה לפגיעה חריפה בכליות הדורשת דיאליזה בארצות הברית. Am J Nephrol. 2016; 43(4):261–70. https://doi.org/10.1159/000445846 PMID: 27161485