התקדמות באבחון וטיפול בעצירות כרונית ראשוניתⅢ

טיפול לא תרופתי הוא הקו הראשון לטיפול בעצירות. אם ההשפעה אינה משמעותית, ניתן לשקול טיפול תרופתי. ביניהם, לטיפול בביופידבק פי הטבעת יש השפעה משמעותית על חולים עם דיסינרגיה בצואה. כיום, טיפול מיקרואקולוגי הפך לשיטת טיפול יעילה ופופולרית לטיפול בעצירות כרונית ראשונית ובעל סיכויי התפתחות טובים. טיפול כירורגי הוא גם אסטרטגיית טיפול אחרונה לחולי עצירות עם תסמינים חמורים שנכשלים בטיפול השמרני, או העומדים באינדיקציות לניתוח.

לחץ ל- Cistanche לתרופות ביתיות לעצירות

(1) טיפול לא תרופתי

1. שינוי תזונה ואורח חיים: שינוי תזונה ואורח חיים משמש לעתים קרובות כאסטרטגיית קו ראשון לטיפול בחולים עם עצירות כרונית. יעילותה של גישה זו מבוססת על מחקרים אפידמיולוגיים הקושרים בין עצירות לגורמים תזונתיים ואורח חיים שונים, כגון צריכה מועטה של ​​סיבים תזונתיים, צריכה נמוכה של נוזלים וחוסר פעילות גופנית. מנגנונים המניעים את ההשפעה המשלשלת של סיבים תזונתיים משתנים: חלקיקי סיבים בלתי מסיסים גדולים או גסים (למשל, סובין) ממריצים באופן מכני את רירית המעי, מעוררים את הפרשת המים והליחה; לסיבים מסיסים היוצרים ג'ל (למשל, פטריות, פקטין) יש יכולת אצירת מים גבוהה, יכולים לעמוד בפני התייבשות ולהעביר מים למעי הגס כדי לשחרר את עקביות הצואה [15]. למרות שהגברת צריכת הנוזלים מומלצת לעתים קרובות כדי לשפר תסמינים אצל אנשים עם עצירות, אין ראיות או ניסויים מבוקרים שהגברת צריכת הנוזלים יעילה בטיפול בעצירות. הגברת הפעילות הגופנית בחולים צעירים עם עצירות חמורה עוזרת מעט להקלה על עצירות [1]. בחולים קשישים עם חוסר פעילות גופנית משמעותית, הגברת הפעילות הגופנית כחלק מתוכנית שיקום כוללת עשויה להועיל לעצירות.

2. טיפול ביופידבק אנורקטלי: טיפול ביופידבק אנורקטלי יעיל יותר מטיפולים לא תרופתיים (התאמות באורח חיים), משלשלים, או התרופה נוגדת חרדה דיאזפאם עבור חולים עם דיסינרגיה בעשיית הצרכים, עם תוצאות טובות לטווח ארוך, זה יכול לשמש כתרופה בחירה ראשונה לטיפול בתסמונת עשיית הצרכים [16]. שבעים אחוז מהמטופלים הגיבו לטיפול בביופידבק, אשר דורג כהמלצה בדרגה A על ידי האגודה האמריקאית והאירופית לנוירוסטרואנטרולוגיה וקינטיקה.

(2) טיפול תרופתי

תרופות המאושרות כיום לטיפול בעצירות כוללות בעיקר משלשלים אוסמוטיים, משלשלים ממריצים, מפרקים ואגוניסטים לקולטן לסרוטונין (5-HT).

1. משלשלים אוסמוטיים: למטופלים עם עצירות כרונית שאינם מגיבים לשינויים בתזונה ובאורח החיים, משלשלים אוסמוטיים כמו פוליאתילן גליקול ולקטולוזה הם הטיפול השכיח הבא. משלשלים אוסמוטיים עלולים לגרום לשיפוע אוסמוטי בלומן המעי, המוביל להפרשת מים ואלקטרוליטים לתוך לומן המעי, ובכך להפחית את עקביות הצואה ולהגדיל את נפח הצואה [17]. המשלשל האוסמוטי פוליאתילן גליקול נבדק במספר מחקרים אקראיים מבוקרים באיכות גבוהה שנמשכו עד 6 חודשים והראה שיפור בתסמינים של עצירות כרונית בהשוואה לפלסבו [18]. מטרת השימוש במשלשלים אוסמוטיים היא לשפר את הסימפטומים העיקריים של המטופל. חילוף החומרים החיידקי של פחמימות לא נספגות עלול להוביל לגזים והתכווצויות בבטן, מה שעלול להגביל את השימוש ארוך הטווח במשלשלים אוסמוטיים [19].

2. משלשלים ממריצים: אם ההשפעה המרפאת של משלשלים אוסמוטיים אינה משמעותית, ניתן לבחור משלשלים ממריצים לטיפול. משלשלים ממריצים מעוררים הפרשת מים ואלקטרוליטים, ממריצים את תנועתיות המעיים, משחררים פרוסטגלנדינים ומאיצים את מעבר המעי הגס [20]. משלשלים ממריצים, כולל נגזרות של דיפניל-מתאן (ביסאקודיל ונתרן פיקוסולפט) ונגזרות אנתרקינון (עלה סנה, אלוורה), משמשים לעתים קרובות בחולים עם תסמינים חריפים, כגון במשך 2-3 ימים ללא חולי צרכים [19]. מחקר שהעריך את יעילותם של משלשלים ממריצים שונים לעצירות מצא שביסקודיל היה עדיף על נתרן פיקוסולפט, פרוקלופריד ולוביפרוסט ביצירת יותר מ-3 יציאות ספונטניות לחלוטין בשבוע תרופות אחרות כגון קטונים ולינקלוטיד [21]. שימוש נפוץ בסנה גם בטיפול בעצירות כרונית, אך אין כיום ניסויים מבוקרי פלצבו שמעריכים את יעילותה. ישנם מעט מחקרים ארוכי טווח או השוואות של משלשלים ממריצים עם תרופות אחרות, והשימוש בהם מוגבל לרוב על ידי תופעות שליליות של כאבי בטן ושלשולים. ניסויים קליניים הראו כי משלשלים ממריצים הם עמידים ופחות יעילים לאחר שימוש ממושך.

3. Secretagoges: אם המטופל אינו מגיב למששלים קונבנציונליים, ניתן לנסות Secretagoges. התרופות הזמינות כיום (כגון lubiprostone, linaclotide ו-procainamide) פועלות על ידי פעולה ישירה לטפל בעצירות על ידי הגברת הפרשת הנוזלים בלומן המעי מאפיתל המעי. Lubiprostone עושה זאת על ידי הפעלת תעלות כלוריד על תאי אפיתל לומינליים, בעוד שלינקלוטיד ופרוקאינאמיד הם אגוניסטים לקולטן גואנילאט ציקלאז C המגבירים את cGMP של אפיתל המעי, מה שמוביל בסופו של דבר לפתיחת תעלת יון כלוריד מווסת מוליכות סיסטיק פיברוזיס transmembrane [22]. Li et al [23] ערכו מטה-אנליזה, שסיכמה 9 מחקרים אקראיים מבוקרים של lubiprostone ופלצבו, ומצאו כי תדירות הצואה עלתה וחומרת העצירות השתפרה באופן משמעותי לאחר 4 שבועות של שימוש ב- lubiprostone, והפחתה עייפות ו נפיחות, והקלה כללית על עצירות. בחילות היא התגובה השלילית השכיחה ביותר של lubiprostone [24]. Linaclotide יכול לשפר את תסמיני המעיים והבטן בחולים עם עצירות כרונית המלווה בהתנפחות בטן בינונית עד חמורה, ושלשולים הם התגובה השליליה השכיחה ביותר של נטילת Linaclotide [25]. היעילות של procainamide דומה לזו של linaclotide [26].

4. 5-אגוניסטים לקולטן HT4: פרוקלופריד הוא אגוניסט לקולטן HT4 סלקטיבי ביותר, המפעיל אותות נוירונים אפרנטיים כדי להגביר את תנועתיות המעיים. מטה-אנליזה של שישה מחקרים אקראיים מבוקרים בשלב III ו-IV הראתה שבהשוואה לפלצבו, לאחר 12 שבועות של טיפול ב-Prucalopride 2 מ"ג פעם ביום, ליותר חולים עם עצירות היו בממוצע פי 3 או יותר עשיית צרכים ספונטנית[27]. פרוקלופריד נסבל היטב, ללא השפעות קרדיווסקולריות משמעותיות או אינטראקציות תרופתיות, והתגובות השליליות השכיחות ביותר היו הפרעות במערכת העיכול (כגון שלשולים, בחילות וכאבי בטן) וכאבי ראש. Velukast וננו-פיבריל, כמו פרוקלופריד, הם אגוניסטים סלקטיביים לקולטן HT4 עם השפעות פרוקינטיות. תרופות אלו הראו הבטחה בניסויים קליניים שלב II אך לא הוערכו עוד יותר. טבלה 1 מסכמת את התרופות הנוכחיות הנפוצות בטיפול בעצירות כרונית.

(3) טיפול מיקרואקולוגי

בשנים האחרונות מחקרים על מחלות מעיים ופלורת מעיים חשפו את הקשר בין עצירות כרונית להפרעות בפלורה במעיים והיוו בסיס תיאורטי לטיפול מיקרואקולוגי בעצירות כרונית. בהתחשב בתפקידיהם רחבי הטווח במחלות שונות של מערכת העיכול והאיבה, טיפול במיקרוביום הפך לגישה טיפולית פופולרית בקרב תרופות טיפוליות פוטנציאליות. טיפול מיקרוביאלי כולל בעיקר פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה, סינביוטיקה, פוסט-ביוטיקה, אנטיביוטיקה והשתלת צמחייה.

1. פרוביוטיקה: לקטובצילוס וביפידובקטריה נפוץ כפרוביוטיקה לטיפול בעצירות. כמעט כל המחקרים של פרוביוטיקה לעצירות במבוגרים הראו את היעילות של פרוביוטיקה. Dimidi וחב' [28] מצאו ששינוי סביבת המעי עם זנים פרוביוטיים מסוימים עשוי להשפיע על תנועתיות המעי והפרשה, ובכך להועיל לחולים עם עצירות. בנוסף, פרוביוטיקה יכולה להקל על עצירות ולשפר תסמינים אחרים הנגרמים מעצירות. לדוגמה, פרוביוטיקה מגנה על נוירונים על ידי הפעלת מסלולי איתות של חלבון קינאז, ובכך מקלה על דיכאון שנגרם מעצירות [29]. עם זאת, תוספת פשוטה של ​​פרוביוטיקה לא בהכרח משנה את פלורת רירית המעי האנושית. בשל סגוליות המארח, לפרוביוטיקה ולפלורה של המעי יש עמידות שונה להתנחלות רירית המעי בין מארחים שונים[30], מה שעלול להשפיע על תפקוד הפרוביוטיקה. לדוגמה, Russo et al. [31] ערך מחקר על השפעת פרוביוטיקה על ילדים עם עצירות. בהשוואה לפוליאתילן גליקול בלבד, פוליאתילן גליקול + פרוביוטיקה לא שיפרו משמעותית את היעילות.

2. פרה-ביוטיקה: הפרה-ביוטיקה שייכת למעין פחמימות בלתי ניתנות לעיכול, כמו אוליגוסכרידים ואינולין, שיכולות להעלות את מספר הפרוביוטיקה הנפוצה בגוף האדם, כמו ביפידובקטריה ולקטובצילים, ובכך לשפר את תסמיני העצירות. נכון לעכשיו, הפרה-ביוטיקה הזמינה כוללת אוליגוסכרידים מחלב אדם, לקטולוזה ונגזרות אינולין. Huang et al [32] השתמשו בלקטולוזה לטיפול בחולים עם עצירות לאחר לידה ומצאו כי השיפור בתסמיני העצירות היה טוב יותר באופן מובהק מזה של קבוצת הביקורת, כולל זמן הקלה מוגבר, ימים ללא עצירות ממושכים והפחתת זמן עשיית הצרכים.

3. סינביוטיקה: סינביוטיקה היא תכשיר ביולוגי המשמש בשילוב עם פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה, המתאפיינים בפעולה בו זמנית של פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה. סינביוטיקה יכולה לווסת ביעילות את פלורת המעיים ולשפר את תדירות הצואה, עקביות הצואה ותסמינים הקשורים לעצירות [33]. Bazzocchi et al. [34] עשה מחקר על טיפול בעצירות עם סינביוטיקה. הם נתנו טיפול בסינביוטיקה ומלטודקסטרין (פלצבו) במשך 8 שבועות, והתוצאות הראו שלמטופלים שקיבלו סינביוטיקה היו שיפורים משמעותיים בתדירות תנועת המעיים ובעקביות הצואה. בנוסף, זמן מעבר המעי הגס של הקבוצה הסינבוטית התקצר משמעותית, ובדגימות הצואה של מחצית מהחולים בקבוצה הסינבוטית נמצאו 5 סוגים של לקטובצילוס יעילים לשיפור עצירות, כולל לקטובצילוס פלנטריום, לקטובצילוס אסידופילוס ולקטובצילוס רמנוסוס. . במחקרים לעיל, תגובות שליליות כוללות כאבי בטן, התנפחות בטן, בחילות והקאות התרחשו לעתים רחוקות. לכן, פרוביוטיקה, פרה-ביוטיקה וסינביוטיקה עשויות להיות אפשרויות יעילות לטיפול בעצירות.

4. פוסטביוטיקה: בשנת 2019, האגודה המדעית לפרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה קבעה הגדרה ברורה של פוסטביוטיקה: פוסטביוטיקה היא תכשיר של מיקרואורגניזמים לא חיים ו/או מרכיביהם המועילים לבריאות המארח [35]. פלורת המעי יכולה להשפיע על המארח על ידי הפרשת מולקולות קטנות המווסתות את תפקודי התא והגוף המארח, כגון אינדול ונגזרותיו, וחומצות שומן קצרות שרשרת. מולקולות קטנות אלו הן אמצעי תקשורת יעילים באינטראקציות מארח-מיקרוב. בהתבסס על מטבוליטים אלה, פוסטביוטיקה יכולה לכוון למסלולי איתות במורד הזרם המווסתים את המיקרוביוטה ופועלים על ידי הפחתת ההשפעות השליליות של עודף, מחסור או חוסר ויסות של מטבוליטים המעורבים במסלולים אלה [36]. אחד החסרונות בשימוש בפוסט-ביוטיקה לטיפול הוא שזמן מחצית החיים קצר יותר משימוש בחיידקים חיים, ולכן ייתכן שיידרש מינון חוזר לטיפול בהפרעות הקשורות להפרעה. יתר על כן, בשל הספציפיות הפליוטרופית וסוג התא של הפעולות של כמה מטבוליטים הקשורים למיקרוביוטה, יש צורך להמשיך ולחקור את התפקידים הפיזיולוגיים המלאים של מטבוליטים שונים. יש לחקור את היעילות של פוסטביוטיקה בטיפול בעצירות כרונית, אך אסטרטגיה טיפולית זו המבוססת על מטבוליטים מבטיחה מאוד.

5. אנטיביוטיקה: מחקרים קודמים הציעו קשר בין עצירות לחיידקים מתנוגנים, ומיקרוביוטה מתנוגנית של המעי יכולה להוביל לעצירות על ידי הפחתת עשיית הצרכים [37]. למרות שמחקרים מסוימים הראו שניתן להשתמש באנטיביוטיקה לטיפול בעצירות, אין זו המטרה העיקרית של השימוש הקליני באנטיביוטיקה.

6. השתלת מיקרוביוטה צואתית (FMT): FMT היא העברה של כל קהילת החיידקים מתורם בריא למעי החולה כדי להחליף את המיקרוביום הקשור למחלה. FMT יעיל בטיפול בזיהום Clostridium difficile [38]. היתכנות של FMT בטיפול בעצירות כרונית דווחה על ידי מחקרים רבים. Tian et al [39] ערכו מחקר אקראי מבוקר, שבו 60 חולים עם STC חולקו לקבוצת FMT או לקבוצת ביקורת, וקיבלו טיפול משלשל קונבנציונלי. התוצאות הראו שחולים שקיבלו FMT חוו שיפורים משמעותיים בתסמיני עצירות, כולל תדירות יציאות ואיכות הצואה. למרות גודל המדגם הקטן, הם הוכיחו כי FMT יעיל בטיפול בעצירות. עם זאת, בגלל בחירת התורם והעלות והמורכבות, סביר להניח ש-FMT לא ייחשב כבחירה ראשונה. יש להשתמש ב-FMT באופן סלקטיבי בחולים שאינם רגישים לאסטרטגיות טיפול קונבנציונליות.

(4) טיפול כירורגי

טיפול כירורגי בעצירות לעיתים רחוקות מצביע ודורש קריטריונים מחמירים. הניתוח מיועד רק לחולים עם STC ולא לחולים עם חוסר תפקוד של רצפת האגן המוביל ליציאות לא מתואמות או למעי רגיז השולט בעצירות. בחולים עם דיסינרגיה משולבת של יציאות ו-STC, יש לתקן חוסר תפקוד של רצפת האגן לפני התערבות כירורגית הופכת לאופציה [40].

אפשרויות כירורגיות לעצירות מעבר איטית כוללות אילאוסטומיה, כריתה מוחלטת עם אנסטומוזיס אילאורקטלית, cecostomy אנטגרדית, רקטוצלה, רקטו אינטוסוסספציה ותיקון צניחת רירית פי הטבעת, גירוי עצבי העצבים [41]. יש לשקול באופן אקטיבי ייעוץ פסיכיאטרי לפני כריתה מוחלטת של קולקטומיה ואסטומוזיס אילאורקטלי בחולים עם STC ודיסינרגיה בצואה, אך השימוש בכריתה עם אנסטומוזיס אילאורקטלי ולא עם אנסטומוזיס אילאורקטלי בלבד עבור עצירות שנוי במחלוקת. מטופלים עם STC וחוסר עקביות בעשיית הצרכים עשויים להפיק תועלת מכריתה מלאה אם ​​תתקן תפקוד לקוי של רצפת האגן תחילה. בנוכחות הפרעה חמורה בתפקוד רצפת האגן, הניתוח היחיד שיכול להקל על התסמינים הוא אילאוסטומיה סופנית. ג'ג'ונוסטומיה אנטרוגרדית מועדפת בילדים עם עצירות עקשנית כרונית. טיפול נוירומודולציה סקראלי נחשב כטיפול ניסיוני לטיפול בעצירות כרונית במבוגרים. מחקרים מקומיים הראו שלטיפול זה יש השפעה משמעותית על STC, ויש לו את היתרונות של בטיחות ותפעול קל[42].

למרות שעצירות כרונית ראשונית היא מחלה במערכת העיכול, היא משולבת לרוב עם הפרעות נפשיות ופסיכולוגיות. חוסר תשומת לב לעצירות ושימוש בסמים הם גורמים חשובים המובילים להישנות ואף להחמרה של מהלך המחלה. אבחון וטיפול בעצירות הוא תהליך מורכב. אבחון מדויק של תת סוגי עצירות הוא הבסיס לטיפול יעיל בעצירות. יחד עם זאת, חשוב מאוד להשתמש בתרופות או אסטרטגיות טיפוליות באופן רציונלי וסטנדרטי בהתאם לסימפטומים הקליניים ולחומרת המטופלים. זה דורש צוות קליני מקצועי יותר. נכון לעכשיו, התרופות והאסטרטגיות לטיפול בעצירות משתפרות ללא הרף, והטיפול המיקרו-אקולוגי המתהווה פורח. עם זאת, עדיין קיימות בעיות רבות, כמו המנגנון הפתופיזיולוגי של כל תת-סוג של עצירות עדיין לא ברור, ועדיין יש צורך לשפר את האבחנה ורמת הטיפול שלה. בשנים האחרונות, ההצעה של ציר המעי-מוח-מיקרוביוטה חשפה רעיונות חדשים למחקר, מה שמצביע על כך שמיקרוביוטה של ​​המעי עשויה להיות יעד טיפולי פוטנציאלי לעצירות בעתיד.

צמחי מרפא טבעיים להקלה על עצירות-Cistanche

Cistanche הוא סוג של צמחים טפילים השייך למשפחת ה- Orobanchaceae. צמחים אלו ידועים בסגולותיהם הרפואיות ושימשו ברפואה סינית מסורתית (TCM) במשך מאות שנים. מיני Cistanche נמצאים בעיקר באזורים צחיחים ומדבריים של סין, מונגוליה וחלקים אחרים של מרכז אסיה. צמחי ה- Cistanche מאופיינים בגבעולים הבשרניים והצהבהבים שלהם ומוערכים מאוד בשל היתרונות הבריאותיים הפוטנציאליים שלהם. ב-TCM, מאמינים כי ל-Cistanche יש תכונות טוניקות והוא משמש בדרך כלל להזנת הכליה, לשיפור החיוניות ולתמיכה בתפקוד המיני. הוא משמש גם לטיפול בבעיות הקשורות להזדקנות, עייפות ורווחה כללית. בעוד ל-Cistanche יש היסטוריה ארוכה של שימוש ברפואה מסורתית, המחקר המדעי על יעילותו ובטיחותו מתמשך ומוגבל. עם זאת, ידוע שהוא מכיל תרכובות ביו-אקטיביות שונות כגון פנילתנואידים גליקוזידים, אירידואידים, ליגנאנים ופוליסכרידים, אשר עשויים לתרום להשפעותיו הרפואיות.

של Wecistanchecistancheאֲבָקָה, cistancheטבליות, cistancheקפסולות, ומוצרים אחרים מפותחים באמצעותמִדבָּרcistancheכחומרי גלם, שלכולם השפעה טובה על הקלה על עצירות. המנגנון הספציפי הוא כדלקמן: ל- Cistanche מאמינים שיש יתרונות פוטנציאליים להקלה על עצירות בהתבסס על השימוש המסורתי שלו ותרכובות מסוימות שהוא מכיל. בעוד שמחקרים מדעיים ספציפיים על ההשפעה של Cistanche על עצירות מוגבלים, מניחים שיש לו מספר מנגנונים שעשויים לתרום לפוטנציאל שלו להקל על עצירות. אפקט משלשל:Cistancheזה זמן רב בשימוש ברפואה הסינית המסורתית כתרופה לעצירות. מאמינים שיש לו השפעה משלשלת קלה, שיכולה לעזור לקדם תנועות מעיים ולגרום לעצירות. ניתן לייחס השפעה זו לתרכובות שונות המצויות ב-Cistanche, כגון פנילתנואידים גליקוזידים ופוליסכרידים. לחות המעיים: בהתבסס על שימוש מסורתי, Cistanche נחשבת לבעלת תכונות לחות, המכוונות במיוחד למעיים. על ידי קידום הידרציה ושימון המעיים, זה עשוי לעזור לרכך כלים ולהקל על מעבר קל יותר, ובכך להקל על עצירות. השפעה אנטי דלקתית: עצירות יכולה לפעמים להיות קשורה לדלקת במערכת העיכול. Cistanche מכיל תרכובות מסוימות, כולל פנילתנואידים גליקוזידים וליגננים, אשר מאמינים שיש להם תכונות אנטי דלקתיות. על ידי הפחתת דלקת במעיים, זה עשוי לעזור לשפר את סדירות תנועת המעיים ולהקל על עצירות.