מתווכים של ההשפעות של Canagliflozin על הגנת הכליות בחולים עם סוכרת מסוג 2
Mar 05, 2022
איש קשר: emily.li@wecistanche.com
JingWei Li1,2,3, et.al
Canagliflozin מופחתמחלת כליותהתקדמות במשתתפים עם סוכרת מסוג 2 בתוכנית CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS). ניתוח זה חקר מתווכים פוטנציאליים להשפעות של canagliflozin עלכִּליָהתוצאות. אחוז ההשפעה המתווכת של 18 סמנים ביולוגיים המעידים על מחלה נקבעה על ידי השוואת יחסי הסיכון להשפעה של טיפול אקראי ממודל לא מותאם וממודל המתאים לרמה הממוצעת שלאחר האקראיות של כל סמן ביולוגי. ניתוחים רב-משתנים העריכו את ההשפעות המשותפות של סמנים ביולוגיים שתיווכו בצורה החזקה ביותר בניתוחים חד-משתנים. תוצאת הכליות הוגדרה כמכלול של ירידה משוערת של 40 אחוזים בשיעור הסינון הגלומרולרי, מחלת כליות סופנית או מוות כתוצאה ממחלת כליות. תשעה סמנים ביולוגיים (לחץ דם סיסטולי [8.9 אחוז מההשפעה מוסברת], יחס אלבומין:קריאטינין בשתן [UACR; 23.9 אחוז], גמא-גלוטמילטרנספראז [4.1 אחוז], המטוקריט [51.1 אחוז], המוגלובין[41.3 אחוז], אלבומין בסרום [19.5 אחוזים], אריתרוציטים [56.7 אחוזים], אוראט בסרום [35.4 אחוזים], ו-pH בשתן [7.5 אחוז]) תיווכו בנפרד את ההשפעה של קנאגליפלוזין על תוצאת הכליות. במודל רב-משתני חסכני, ריכוז אריתרוציטים, אוראט בסרום ולחץ דם סיסטולי הגדילו את התיווך המצטבר (115 אחוז). ההשפעות המתווכות של UACR, אך לא מתווכים אחרים, היו תלויות מאוד ברמת הבסיס של UACR: UACR תיווך 42% ו-7% מההשפעה באלה עם UACR 30 מ"ג/ג או יותר ותחת 30 מ"ג/ג, בהתאמה. המתווכים שזוהו תומכים במנגנונים משוערים קיימים למניעת תוצאות כליות עם מעכבי סודיום-גלוקוז קוטרנספורטר 2. לפיכך, הפער בהשפעות התיווך בין תת-קבוצות UACR הבסיסיות מצביע על כך שהמנגנון שלהגנה על הכליותעם canagliflozin עשוי להשתנות בין תת-קבוצות המטופלים.
מילות מפתח: מחלת כליות כרונית; סוכרת; נפרופתיה סוכרתית זכויות יוצריםª2020, החברה הבינלאומית לנפרולוגיה. פורסם על ידי Elsevier Inc.
תוכנית CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) דיווחה כי מעכב הנתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2 (SGLT2) canagliflozin מפחית את הסיכון לתוצאות כליות חשובות מבחינה קלינית בחולים עם סוכרת מסוג 2 עם מחלה קרדיווסקולרית מבוססת או אלו בסיכון קרדיווסקולרי גבוה.1מעכב SGLT2 מונע ספיגה מחדש של גלוקוז ונתרן באבובית הפרוקסימלית,2מה שמקדם גליקוזוריה ונטריאוזיס ומביא לשיפור בגליקמיה, ירידה במשקל, לחץ דם ואלבומינוריה.3השפעות אלו עשויות להסביר בנפרד או במשותף מדוע canagliflozin מעניק לטווח ארוךיתרונות הכליות, כפי שנצפה בתוכנית CANVAS ואושר לאחר מכן בניסוי Canagliflozin ואירועי כליות בסוכרת עם הערכה קלינית מבוססת נפרופתיה (CREDENCE).4-6
מנגנוני הפעולה עבורהגנה על הכליותעם canagliflozin הם תחום של עניין רב. במחקר אפידמיולוגי, ניתוחי תיווך משמשים כדי לחקור את המנגנון העומד בבסיס ההשפעה הנצפית של התערבות על תוצאה.7המתודולוגיה הסטנדרטית מכמתת את מידת הנחתה של השפעת הטיפול על תוצאת העניין לאחר הכללת המתווך (כלומר, סמן ביולוגי) במודל הערכת היעילות. הבחירה של סמנים ביולוגיים לחקירה כמתווכים פוטנציאליים עשויה להתבסס על השערות קודמות, על ידי בדיקה שיטתית של כל הסמנים הביולוגיים הזמינים, או על ידי שילוב כלשהו של השניים. כדי להעפיל כמתווך פוטנציאלי, סמן ביולוגי חייב להיות מושפע הן מהתרופה הנחקרת והן קשור לתוצאות העניין. עם זאת, גם כאשר קריטריונים אלה מתקיימים, השינוי בסמן הביולוגי לא תמיד מסיק קשר סיבתי.8
ניתוח תיווך אחרון של ההשפעות של canagliflozin העלה כי חומצת שתן, אלבומינוריה וסמנים של נפח פלזמה והמטופואזה היו המתווכים החשובים ביותר להשפעות על אי ספיקת לב.9 לא ידוע האם אותם מתווכים או מתווכים אחרים עומדים בבסיס ההשפעות המגנות על הכליות ארוכות הטווח של canagliflozin. מטרת הניתוחים הנוכחיים, לפיכך, הייתה לחקור מתווכים פוטנציאליים של ההשפעות המועילות של canagliflozin על תוצאות הכליות העיקריות בתוכנית CANVAS.
תוצאות
ההשפעות המתווכות הפוטנציאליות של 21 סמנים ביולוגיים הוערכו, 18 מהם היו זמינים עבור כל תוכנית CANVAS ו-3 מהם היו זמינים למשתתפים בניסוי CANVAS אך לא ב-CANVAS-Renal. להערכות של רמות סמן ביולוגי ממוצע, המספר הממוצע של המדידות שבוצעו מוצג בטבלה משלימה S1. המספר הממוצע הכולל של מדידות סמנים ביולוגיים היה 14 והיה הנמוך ביותר עבור המטוקריט, המוגלובין, אריתרוציטים, pH בשתן וקטונים (ממוצע, 8 מדידות במהלך תקופת המעקב). המדדים הביולוגיים ביותר נרכשו עבור לחץ דם, דופק, משקל ואינדקס מסת הגוף (ממוצע, 19 מדידות במהלך תקופת המעקב).
השפעות של canagliflozin בהשוואה לפלסבו על מתווכים פוטנציאליים
היו השפעות ברורות של קנאגליפלוזין, בהשוואה לפלסבו, על מספר מתווכים פוטנציאליים של השפעה (טבלה 19 וטבלאות משלימות S2, S3 ו-S4): המוגלובין A1c, גלוקוז בפלזמה בצום, לחץ דם סיסטולי (SBP), לחץ דם דיאסטולי, משקל , אינדקס מסת גוף, pH בשתן, ביקרבונט בסרום, אוראט בסרום, סרום גמא-גלוטמילטרנספראז (GGT), כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה, כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה, כולסטרול כולל, המטוקריט, המוגלובין, ריכוז אריתרוציטים, אלבומין בסרום, קטונוריה, אלבומין בשתן: יחס קריאטינין (UACR).
אסוציאציות של רמות פוסט-רנדומיזציה של מתווכים פוטנציאליים עם סיכון לתוצאת הכליה המרוכבת
עבור 10 מתוך 18 המתווכים הפוטנציאליים (SBP, טריגליצרידים, UACR, GGT, המטוקריט, המוגלובין, אלבומין בסרום, אריתרוציטים, ביקרבונט בסרום ואוראט בסרום) שהוערכו בתוכנית ה-CANVAS הכוללת, היה קשר משמעותי של הרמה הממוצעת לאחר רנדומיזציה עם הסיכון לתוצאות כליות במודלים של רגרסיה פרופורציונלית של Cox (כולם P <0.05) (טבלה="" 2).="" הניתוחים="" המשלימים="" של="" הסמנים="" הביולוגיים="" שנמדדו="" רק="" ב-canvas="" זיהו="" קשרים="" משמעותיים="" נוספים="" של="" רמות="" המעקב="" הממוצעות="" של="" ה-ph="" בשתן="" עם="" הסיכון="" לתוצאות="" של="" כליות="" (טבלה="" משלימה="">
תיווך משוער של ההשפעות של canagliflozin על תוצאות הכליות
עבור כל 10 (1 ב-CANVAS בלבד) הסמנים הביולוגיים ששונו על ידי קנאגליפלוזין לעומת פלצבו, היו גם קשרים של השינויים בסמן הביולוגי עם הסיכון שלאחר מכןכִּליָהתוצאה (SBP, טריגליצרידים, UACR, GGT, המטוקריט, המוגלובין, אלבומין בסרום, אריתרוציטים, ביקרבונט בסרום, אוראט בסרום ו-pH בשתן). תשעה מהסמנים הביולוגיים הללו זוהו כמתווכים משמעותיים באופן אינדיבידואלי של השפעת קנאגליפלוזין על תוצאת הכליות כאשר הרמות הממוצעות שלאחר האקראיות הוערכו במודלים העיקריים (SBP, UACR, GGT, המטוקריט, המוגלובין, אלבומין בסרום, אריתרוציטים, אורט בסרום, ו-pH בשתן). ה-3 עם ההשפעה המתווכת הגדולה ביותר היו ריכוז אריתרוציטים (57 אחוז), המטוקריט (51 אחוז) והמוגלובין (41 אחוז) (איור 1). הערכת השפעות המפרקים במודל רב-משתני של 3 המתווכים החזקים ביותר המייצגים אופני פעולה שונים הביאה להכללה של ריכוז אריתרוציטים, אוראט בסרום ו-SBP, ותיווך מצטבר משוער של 115 אחוז (רווח סמך של 95 אחוז [CI],95 -159) של ההשפעות של canagliflozin עלכִּליָהתוצאה (איור 2).
לגבי השינוי המוקדם ברמות של מתווכים פוטנציאליים, היו קשרים משמעותיים בין מתווכים פוטנציאליים לביןכִּליָהתוצאה עבור 9 מתוך 18 הסמנים הביולוגיים (טבלה 3 וטבלה משלימה S3). אותם סמנים ביולוגיים שזוהו כמתווכים אפשריים בניתוחים של רמות פוסט-רנדומיזציה ממוצעות, למעט אלבומין בסרום, היו מתווכים פוטנציאליים בניתוחים של שינוי מוקדם בסמן הביולוגי המעניין, אם כי גודל ההשפעה המתווכת בשינוי המוקדם הניתוחים היו קטנים במקצת (טבלה 3).
ניתוחים בת המבוססים על המסגרת הנגדית-עובדתית האלטרנטיבית, שמטרתה לבסס מסקנות סיבתיות במחקר אפידמיולוגי, זיהו 11 מתווכים המבוססים על רמות ממוצעות (טבלה משלימה S4). במודל הרב-משתני, הכללת הרמות הממוצעות של ריכוז אריתרוציטים, אוראט בסרום ו-UACR הביאו לתיווך כולל משוער של 96 אחוז (95 אחוז CI, 92-104).
השפעות מתווכות בתתי קבוצות של חולים
בניתוחי תת-קבוצות, ההשפעות המתווכות של סמנים ביולוגיים היו דומות בדרך כלל בין תת-קבוצות החולים, למעט UACR. בחולים עם UACR בסיס של פחות מ-30 מ"ג/ג', ההשפעה המתווכת של UACR הייתה 7.4 אחוז (95 אחוז CI, 2.8-20.1), בעוד שהוא היה 42.3 אחוז (95 אחוז CI, 21.1-113.6) בחולים עם קו בסיס UACR של 30 מ"ג/ג או יותר (איור 3). כאשר מתווכים הוערכו במשותף, אריתרוציטים, אוראט בסרום ו-UACR היו המתווכים החזקים ביותר בחולים עם UACR של פחות מ-30 מ"ג/ג', בעוד שבמטופלים עם UACR של 30 מ"ג/ג' אריתרוציטים או יותר, UACR ומסת הגוף היו המתווכים החזקים ביותר.
דִיוּן
זיהינו קבוצה גדולה של מתווכים פוטנציאליים להשפעה של canagliflozin על תוצאות הכליות. חלק מהמתווכים שזוהו, כגון UACR, היו צפויים בהתחשב בקשר המבוסס בין שינויים ב-UACR לבין תוצאות הכליות. השפעות מתווך חלשות נצפו עבור SBP ו-GGT, בעוד המטוקריט והמוגלובין, שעשויים להיות סמנים של נפח ו/או hematopoiesis, זוהו באופן עקבי כמתווכים בכל הניתוחים. מדדים לבקרה גליקמית לא זוהו כמתווכים. ההשפעות המתווכות של כל הסמנים הביולוגיים היו עקביות בתתי קבוצות אשפוז, למעט UACR. UACR הראה השפעות מתווכות חזקות יותר בחולים עם UACR מוגבר, מה שמרמז על הבסיסמנגנון ההגנה על הכליות מפני קנאגליפלוזין עשוי להשתנות בהתאם לרמת UACR הבסיסית.
סמנים של מצב נפח ואריתרופואיזיס היו מתווכים חזקים בכל המודלים. עיכוב SGLT2 גורם לאפקט נטריאורטי/משתן מתון,10מה שגורם להפחתה מתונה בנפח הפלזמה ובנפח החוץ תאי, כמו גם לעלייה בהמטוקריט והמוגלובין. סמנים של מצב נפח, כולל המטוקריט והמוגלובין, דווחו בעבר כמתווכים חזקים של ההשפעות המיטיבות של מעכבי SGLT2 על מוות קרדיווסקולרי ואישפוז לב..9,11עומס יתר של נוזלים נקשר לסיכון גבוה יותר לשלב סופימחלת כליותבמחקרי תצפית.12,13תיקון של התרחבות נפח חוץ-תאי באמצעות natriuresis ומשתן, וכתוצאה מכך שיפור המיקרו-סירקולציה בכליה משני להפחתה בלחץ ורידי ולחץ בין-תאי, יש אמון מסוים כמנגנון שבאמצעותו עיכוב SGLT2 עשוי לשפר את תוצאות הכליות.14
בנוסף להפחתת הנפח, עלייה בהמטוקריט והמוגלובין עשויה לשקף גם אריתרופואיזיס מוגברת. הוכח כי Dapagliflozin מעלה באופן חולף את אריתרפואטין ומסת תאים אדומים, דבר המעיד על השפעות ישירות על אריתרופואיזיס שעשויות לשפר את החמצון של רקמת הכליה.15היפוקסיה ברקמות כליותהוא מנבא רב עוצמה של תוצאות שליליות בכליות לטווח ארוך, וגירוי של אריתרופואיזיס הוא מסלול פוטנציאלי סביר נוסף להגנה על הכליות עם עיכוב SGLT2.
ייתכן גם שהפחתת אלבומינוריה עם עיכוב SGLT2 היא דרך נוספת שדרכו מושגת הגנה ארוכת טווח על הכליות. המנגנון הבסיסי של השפעות הורדת האלבומינוריה של מעכבי SGLT2 אינו מובן לחלוטין, אך הוצע להפחתה בלחץ התוך-גלומרולרי המשנית לשיקום משוב טובולו-לומרולרי למלא תפקיד חשוב בהתבסס על ממצאים בחולים עם סוכרת מסוג 1.16 לא ברור אם ממצאים כאלה חלים באותה מידה על חולים עם סוכרת מסוג 2, כי נתונים עדכניים יותר מצביעים על כך שהפחתה חריפה בקצב הסינון הגלומרולרי נובעת מהרחבת כלי דם עורקים חדים, אולי דרך עיכוב של פרוסטגלנדינים.17שיפורים בתפקוד האנדותל או בתפקוד ה-glycocalyx של האנדותל, התורמים לתכונות סלקטיביות המטען של קרום הבסיס הגלומרולרי, עשויים גם הם להסביר את ההשפעות להורדת האלבומינוריה של מעכבי SGLT2.18ללא קשר למנגנון הבסיסי, הפחתות באלבומינוריה נקשרו באופן עקבי עם הפחתת הסיכון לטווח ארוך לאי ספיקת כליות,19 והפחתת אלבומינוריה עם canagliflozin עשויה גם לתרום להגנה מפני ירידה בתפקוד כליות.
תפקוד Cistanche-כליות
השונות בהשפעות המתווכות בין תת-קבוצות המוגדרות על ידי אלבומינוריה בסיסית מעידה על כך שהמנגנון שלהגנה על הכליותעשוי להשתנות בחולים עם דרגות נמוכות לעומת גבוהות של אלבומינוריה. אחוז התיווך הגדול יותר בתת-קבוצת החולים עם דרגות גבוהות יותר של אלבומינוריה עולה בקנה אחד עם ההשערה שמנגנון ההשפעה המיטיבה של קנאגליפלוזין בחולים אלו הוא דרך הירידה באלבומינוריה.20עם זאת, יתרונות כלייתיים עקביים לתוצאות קליניות עם canagliflozin נצפו גם במשתתפים נורמואלבומינוריים, מה שמצביע על מנגנונים חלופיים.21עם זאת, אנו מציינים שבכל הניתוחים מספר תוצאות הכליות בתת-קבוצת אלבומינוריה נמוכה, מה שאולי מנע הערכה נכונה של ההשפעות המתווכות בתת-קבוצה זו, וממצא זה מצדיק פרשנות זהירה.
חומצת שתן הייתה מעורבת בהתקדמות של חולי סוכרתמחלת כליותבאמצעות הפעלה של מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון והשפעות פרו-דלקתיות,22ומחקרים תצפיתיים הראו כי חומצת שתן עשויה להיות סמן סיכון עצמאי לכרונימחלת כליותהִתקַדְמוּת.23למרות שניתוחים אלה תומכים ברעיון שההשפעות המגנות ארוכות הטווח של עיכוב SGLT2 עשויות להיות מתווך על ידי הפחתות בחומצת השתן, מחקרים אקראיים מבוקרים אחרונים של ירידת חומצת שתן עם אלופורינול לא הראו האטה בהתקדמות שלתפקוד כליותירידה בחולים עם מחלת כליות כרונית או בחולים עם סוכרת מסוג 1.24,25
היו כמה עדויות לתיווך על ידי מדדים של חמצת, אם כי לא ספציפית עבור ketosis. עלתה השערה כי תחת קטוזיס מתמשך מתמשך הנגרמת על ידי עיכוב SGLT2, עשויה להיות ספיגה מועדפת של b-hydroxybutyrate על ידי הכליה, ובכך לשפר את צריכת החמצן ברמת המיטוכונדריה.26זה עשוי להסביר את הממצאים האחרונים של תפקוד מיטוכונדריאלי משופר בחולים עם סוכרת מסוג 2 המקבלים דפאגליפלוזין.27מדידה לא מדויקת של קטונוריה ואיסוף נתונים בניסוי CANVAS לבדם הפחיתו את הכוח לבדוק את ההשפעה המתווכת של קטוזיס בניתוחים אלה. ההפחתה שנצפתה ב-pH בשתן והאפקט המתווך הנלווה עשויה לנבוע מההשפעות של canagliflozin על מחליף מימן הנתרן-3.28,29נראה שהפעילות של מחליף מימן הנתרן-3 קשורה לפעילות SGLT2 באבובית הפרוקסימלית, מה שעשוי להסביר חלקית את ההשפעות הנטריאורטיות והמשתנות של עיכוב SGLT2.
בסך הכל, מתווכים של ההשפעה של canagliflozin עלכִּליָההתוצאות חופפו לאלה שנצפו בעבר עבור אי ספיקת לב.9 זה אולי לא מפתיע לאור האינטראקציה החזקה בין כליות ואי ספיקת לב. מכיוון שההשפעות המועילות של קנאגליפלוזין על תפקוד הכליות לא תיווכו את ההשפעות על אי ספיקת לב במחקר הקודם שלנו, סביר להניח שהמתווכים שזוהו להשפעות של אי ספיקת כליות ואי ספיקת לב משקפים מסלולים מכניסטיים נפוצים שבהם קנאגליפלוזין מפעיל הגנה מפני נקודות קצה אלו. אנו מציינים כי הניתוחים הנוכחיים אינם שוללים מנגנוני תועלת פוטנציאליים אחרים של קנאגליפלוזין, כגון הפחתות בעקה חמצונית, דלקת ושיפורים בפציעה איסכמית-פרפוזיה חוזרת או תפקוד מיטוכונדריאלי, שבמידה מסוימת יכולים להיות אפילו ספציפיים ללב או לכליה. . 30–32.
ניתוחים אלו של תוכנית CANVAS נהנו מהגודל הגדול של מערך הנתונים, מהאיכות הגבוהה של התנהלות הניסוי, ממגוון הסמנים הביולוגיים הזמינים לניתוח, מהשיפוט האיתן שלכִּליָההתוצאות והשיטות המרובות המיושמות להערכת הגישור. עם זאת, היו גם מגבלות חשובות. כל החקירות הללו בוצעו לאחר ההופעה, והתוצאות נראות בצורה הטובה ביותר כמייצרות השערות, בהתחשב במספר המבחנים הסטטיסטיים שבוצעו. הצלחנו להעריך רק את ההשפעות המתווכות הפוטנציאליות של סמנים ביולוגיים שנמדדו במהלך הניסוי, ולא ניתן היה להעריך את התפקיד הפוטנציאלי של מסלולים הפועלים ישירות דרך מנגנונים משוערים אחרים, כגון דלקת, מתח חמצוני, נוקשות עורקים או כלי דם. הִתנַגְדוּת. היו גם אתגרים משמעותיים הטמונים בסטטיסטיקה שבבסיס המתודולוגיות שיושמו. ראשית, מגבלה אינהרנטית לכל ניתוחי התיווך היא שלא ניתן להיות בטוח שהמתווכים שזוהו נמצאים באמת במסלול הסיבתי להתקדמות של מחלת כליות ולא תופעה הקשורה הן להשפעות של קנגליפלוזין והן לסיכון העתידי של מחלת כליות. שנית, ייתכן שהמתווכים שזוהו עשויים להיות השתקפויות של התקדמות מחלת כליות, אם כי הנחה זו פחות סבירה מכיוון שהמתווכים הושפעו באופן דיפרנציאלי בקבוצות הפלצבו והקנאגליפלוזין והמתווכים בניתוחים של שינוי מוקדם היו דומים למתווכים שזוהו ב מנתחים תוך שימוש ברמת הפוסט-רנדומיזציה הממוצעת. שלישית, הניתוחים שלנו הוגבלו על ידי יכולתם לשלוט על אינטראקציות בין מתווכים ולספק הערכות חזקות של אי ודאות. ממצאים ספציפיים גם היו תלויים במידה מסוימת בשאלה אם ננקטה הגישה הסטנדרטית או הנגדית, אם כי התוצאות היו דומות. הערכת ההשפעות המשותפות של מתווכים הביאה ליותר מ-100 אחוז מההשפעה מוסברת על ידי 3 מתווכים בלבד, וזה מדגיש את היכולת המוגבלת לחקור ולבקר עבור ספירה כפולה של מסלול מכניסטי שנלכד על ידי יותר מ-biomarker אחד. יתכן גם שישנם מסלולים מכניסטיים אחרים שלא נתפסו על ידי אף אחד מהסמנים הביולוגיים שנכללו ואשר גודל ההשפעה המתווכת נותרה בלתי ידועה לחלוטין. יש לציין כי התוצאה הכלייתית המרוכבת נבעה מהירידה המתמשכת של 40 אחוז במרכיב קצב הסינון הגלומרולרי המשוער, והיו מעט מקרים של מחלת כליות סופנית.
לסיכום, זיהינו קבוצה מגוונת של מתווכים פוטנציאליים להשפעה של canagliflozin על תוצאות הכליות. חלק מהשפעות התיווך היו צפויות, אחרות לא. הניתוחים שלנו מספקים תמיכה מסוימת לרוב המנגנונים המשוערים למניעת תוצאות שליליות בכליות עם מעכבי SGLT2.
Cistanche עבור כליות
שיטות
תוכנית CANVAS שילבה נתונים מ-2 מחקרים אקראיים (CANVAS ו-CANVAS-Renal) שהשוו את ההשפעות של canagliflozin לעומת פלצבו. הניסויים תוכננו לסגירה וניתוח משותף כאשר נצפו לפחות 688 אירועים קרדיווסקולריים. כל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב, והניסויים נרשמו ב-ClinicalTrials.gov (מזהים: NCT01032629 ו-NCT01989754). כל הנהלים שננקטו היו בהתאם להצהרת הלסינקי משנת 1964, כפי שתוקנה ב-2013.
משתתפים
המשתתפים היו אנשים עם סוכרת מסוג 2 וסיכון קרדיווסקולרי מוגבר.33המשתתפים היו בני 30 ומעלה עם היסטוריה של מחלה קרדיווסקולרית טרשתית סימפטומטית, או בני 50 ומעלה עם 2 או יותר מגורמי הסיכון הבאים למחלות לב וכלי דם: משך סוכרת של לפחות 10 שנים, SBP גבוה מ- 140 מ"מ כספית בזמן קבלת תרופה אחת או יותר להורדת לחץ דם, עישון נוכחי, מיקרואלבומינוריה או מאקרואלבומינוריה, או רמת כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה של פחות מ-1 mmol/l (38.7 mg/dl). המשתתפים נדרשו לקצב סינון גלומרולרי משוער בכניסה של יותר מ-30 מ"ל לדקה לכל 1.73 מ"ר של שטח גוף.
רנדומיזציה וטיפול לימודי
לאחר 2-שבוע, תקופת הרצה של פלצבו חד-עיוורית, המשתתפים חולקו באופן אקראי באמצעות מערכת תגובה אינטרנטית אינטראקטיבית תוך שימוש בלוח זמנים אקראי שנוצר על ידי מחשב שהוכן על ידי נותן החסות למחקר תוך שימוש בבלוקים מוחלפים באופן אקראי. המשתתפים ב-CANVAS הוקצו ביחס של 1:1:1 לקנאגליפלוזין 300 מ"ג, קנאגליפלוזין 100 מ"ג, או פלצבו תואם, והמשתתפים ב-CANVAS-Renal הוקצו באופן אקראי ביחס של 1:1 לקנאגליפלוזין או פלצבו תואם, שניתנו ב-CANVAS-Renal. מינון ראשוני של 100 מ"ג מדי יום עם טיטרציה אופציונלית ל-300 מ"ג משבוע 13. המשתתפים וכל צוות המחקר היו רעולי פנים להקצאות טיפול אישיות עד להשלמת המחקר. השימוש בטיפול רקע אחר לניהול סיכון גליקמי וקרדיווסקולרי בוצע על פי שיטות עבודה מומלצות שנקבעו בהתאם להנחיות המקומיות.
הערכת המשך
המשתתפים היו במעקב אחרי אקראי על ידי הערכת מעקב פנים אל פנים עם 3 ביקורים שנקבעו בשנה הראשונה וביקורים נוספים שנקבעו במרווחי זמן של 6-חודשים לאחר מכן, עם הערכת מעקב טלפונית לסירוגין והערכה פנים אל פנים. הערכות פנים. התרחשות האשפוז עבור תוצאות כליות הוערכה בכל הערכת מעקב מתוכננת.
תוצאות
התוצאה שנחקרה בניתוח זה הייתה התוצאה המרוכבת של הפחתה מתמשכת של 40 אחוז בשיעור הסינון הגלומרולרי המשוער, בשלב הסופימחלת כליות, או מוות כתוצאה ממחלת כליות. ועדת נקודת קצה עיוורת קבעה באופן עצמאי את כל התוצאות הפוטנציאליות של הכליות תוך שימוש בהגדרות קפדניות שנקבעו מראש על פי קריטריונים שנקבעו.34,35
בחירת מתווכים פוטנציאליים
קבוצה מגוונת של סמנים ביולוגיים נמדדה בקו הבסיס ובמספר נקודות זמן במהלך תקופת המעקב. המתווכים שנחשבו בתחילה לחקירה בניתוח זה היו סמנים ביולוגיים שסביר להניח שישתנו על ידי טיפול ב- canagliflozin וקשורים לסיכון לתוצאות כליות. מתווכים פוטנציאליים קובצו לאלו שסביר להניח שפועלים באמצעות השפעות על גליקמיה, טונוס כלי דם, שומנים,תפקוד כליות, שומן, מצב נפח או hematopoiesis, איזון חומצה-בסיס ואוראט בסרום (טבלה 1). רמת הגלוקוז בפלסמה בצום, pH בשתן וקטונוריה נמדדו ב-CANVAS, אך לא ב-CANVAS-Renal, והוערכו בניתוחים בתים שהוגבלו למשתתפי CANVAS. קטונוריה הוערכה כמשתנה דיכוטומי (אין לעומת עקבות או יותר), אך כל שאר המתווכים הפוטנציאליים הוערכו כמדדים מתמשכים.
ניתוח סטטיסטי
השיטה הסטטיסטית הסטנדרטית כרוכה בכימות ההשפעה של משתנה מתווך פוטנציאלי על הקשר העיקרי בין החשיפה לתוצאת העניין..36,37אם הכללת המתווך הפוטנציאלי במודל הראשוני מביאה להפחתת עוצמת הקשר בין תרופה לתוצאה, הדבר מתפרש כהשפעת התרופה על התוצאה המתווכת על ידי הסמן הביולוגי של העניין. גישה נוספת בשימוש נרחב להערכת גישור משתמשת בשיטת מוצר.38 כדי שסמן ביולוגי יהיה כשיר כמתווך, יש למלא מספר תנאים. ראשית, קנאגליפלוזין בהשוואה לפלצבו אמור להשפיע על הסמן הביולוגי המעניין, ושנית, הרמה שלאחר האקראיות של הסמן הביולוגי צריכה להיות קשורה לסיכון לתוצאות כליות.
הבחירה של מתווכים פוטנציאליים התרחשה על בסיס ביסוס ההשפעה של canagliflozin לעומת פלצבו על המתווכים הפוטנציאליים באמצעות מודלים מעורבים המשלבים מדדים חוזרים ונשנים של המתווך הפוטנציאלי. ההבדל בין הקבוצות הוערך באמצעות מבחני סבירות מקסימלית מוגבלת שיורית. החריג לגישה זו היה להערכת קטונוריה ב-CANVAS, שהוערכה באמצעות מודל רגרסיה לוגיסטי מכיוון שקטונים בשתן נרשמו כמשתנה קטגורי. האסוציאציות של המתווך הפוטנציאלי עם תוצאת הכליות נקבעו ממודלים של רגרסיה של קוקס. בניתוחים בת, ההשפעה של קנאגליפלוזין ביחס לפלצבו נקבעה על השינוי המוקדם במתווך הפוטנציאלי על ידי הערכת השינוי במתווך הפוטנציאלי מהמדידות הבסיסיות למדידות הראשונות שלאחר האקראיות, שבין היתר בוצעו בעיקר בין 6 ל-18 שבועות. תקופת מעקב.
משתנים עם התפלגות מוטות נותחו לאחר טרנספורמציה ביומן (טריגליצרידים, UACR, GGT). רמות גלוקוז בפלזמה בצום, pH בשתן וקטונוריה היו זמינים רק מ-CANVAS. אנשים ללא מדידת בסיס של המתווך של העניין לא נכללו מהניתוחים הרלוונטיים, וכך גם אנשים ללא מדידת מעקב וכאלה עם מדידה בסיסית שהיו להם תוצאות כליות לפני שנעשתה מדידת מעקב.
הניתוחים העיקריים היו השוואות של יחסי סיכונים. מודלים של הישרדות Cox לקשר בין טיפול אקראי לסיכון לתוצאת כליות, ללא התאמה ומותאמים לכל סמן ביולוגי בתורו. בכל מקרה, אחוז הגישור נאמד באופן הבא:
כאשר HRc הוא יחס הסיכון לאחר התאמה לסמן הביולוגי ו-HR הוא יחס הסיכון הלא מותאם.3995 האחוזים של CIs עבור אחוז התיווך המשוער הושגו באמצעות 5000-פרוצדורה של דגימה מחדש של bootstrap. השפעת התיווך הפוטנציאלית המשולבת של סמנים ביולוגיים מרובים כמתה באמצעות אותה משוואה. מודלים מרובים של מתווכים נבנו על ידי בחירה תחילה בסמן הביולוגי עם ערך התיווך האחוז הגדול ביותר. כל סמן ביולוגי שנותר אז נכלל, בתורו, והסמן הביולוגי הבא שיצר את התיווך המשותף הגדול ביותר נוסף למודל הקיים. זה חזר על עצמו עד שנוספו 3 מתווכים, כאשר אפקט התיווך הגיע ל-100 אחוז, או שנוספו 4 מתווכים במודל הרב-משתני. רק משתנה אחד מכל קבוצת סמנים ביולוגיים נכלל בניתוח הרב-משתני מכיוון שהמטרה הייתה ללכוד תהליכים מכניסטיים שונים שעשויים לתווך את השפעות התרופה.
כדי להמשיך ולבחון את חוסנם של הממצאים, ביצענו ניתוח משני באמצעות שיטת המוצר תחת גישת המסגרת הנגדית.40להערכות חד-משתניות ושימוש במודלים לא ליניאריים (מספר עצי רגרסיה תוספים והחלקת עמודים) להערכות רב-משתניות שאנו מסוגלים להסביר את הקולינאריות בין מתווכים פוטנציאליים. בקצרה, שיטת המוצר במסגרת הקונטרה-עובדתית מחלקת את ההשפעה הכוללת של טיפול על תוצאה שנקבעת ממודל רגרסיה של קוקס לרכיבים ישירים ועקיפים, מה שמאפשר להעריך את שיעור ההשפעה המתווך על ידי סמן הביולוגי המעניין. עבור ניתוח רב-משתני המבוסס על מודלים ליניאריים, מתאם בין מתווכים יכול להוביל להערכות של תיווך אפקטיבי הגבוהות מ-100 אחוז, וגם עשוי להרחיב את ה-CIs. השימוש במודלים לא ליניאריים חזק יותר להערכות יתר הנגרמות על ידי קוליניאריות.41
לצורך הערכת ההשפעות המתווכות של ההשפעות המוקדמות של קנאגליפלוזין, המודלים הסטטיסטיים הותאמו לערך הבסיסי של הסמן הביולוגי כדי לשלוט על נסיגה לממוצע. מודלים סטטיסטיים הבוחנים את ההשפעות המתווכות ארוכות הטווח על ידי שילוב רמת הסמן הביולוגי הממוצע לא הותאמו לערך הבסיס מכיוון שערך הבסיס כבר נכלל בחישוב ההשפעה הממוצעת. כדי להמשיך ולחקור את ההשפעה של ערכי הבסיס של המתווך הפוטנציאלי, ניתוחי התיווך חזרו על עצמם בתתי קבוצות של מטופלים שהוגדרו על ידי ערכי חציון או ספים רלוונטיים מבחינה קלינית.
כל הניתוחים בוצעו באמצעות SAS גרסה 9.4 (SAS; Cary, NC) ו-R studio גרסה 1.1.463 (RStudio, Boston, MA). ערכי P הנמוכים מ-0.05 נחשבו משמעותיים.
חשיפה
JL הוא עובד במשרה מלאה של מכון ג'ורג' לבריאות גלובלית. BN נתמך על ידי מלגת מחקר ראשית של המועצה הלאומית לבריאות ורפואה באוסטרליה; מחזיקה במענק מחקר עבור מחקר זה מאת Janssen; והחזיק במענקי מחקר עבור ניסויים אחרים בקנה מידה גדול של תוצאות קרדיווסקולריות מ- Roche, Servier ומרק Schering-Plough; והמוסד שלו קיבל ייעוץ, הוקרה או תמיכה בנסיעות עבור תרומות שהוא תרם לוועדות מייעצות ו/או לתוכניות ההשכלה הרפואית המתמשכת של אבוט, יאנסן, נוברטיס, פייזר, רוש וסרוויר. הסמנכ"ל קיבל עמלות עבור מועצות מייעצות, תפקידי ועדת היגוי או מצגות מדעיות מאת AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Baxter, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Dimerix, Durect, Eli Lilly, Gilead, GlaxoSmithKline, Mitsubishi, Merck, Tanabe, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, PharmaLink, Relypsa, Retrophin, Sanofi, Servier, Vifor ו-Tricida. DdZ כיהנה במועצות מייעצות ו/או כדובר עבור באייר, בוהרינגר אינגלהיים, פרזניוס, מונדיפמה ומיצובישי טנאבה; כיהן בוועדות היגוי ו/או כדובר עבור AbbVie ו-Janssen, וכיהן בוועדות בטיחות וניטור נתונים עבור באייר. BLN נתמך על ידי המלגה הלאומית לבריאות ורפואה של אוסטרליה לתואר שני ופרס לתואר שני מאוניברסיטת ניו סאות' ויילס, והוא קיבל תמיכה בנסיעות מיאנסן. CA הוא עובד של מכון ג'ורג'. RS הוא עובד במשרה מלאה של Janssen Research & Development, LLC. RO הוא עובד במשרה מלאה של Janssen Research & Development, LLC. KWM קיבלה תמיכה מחקרית מ-Afferent, Amgen, Apple, Inc, AstraZeneca, Cardiva Medical, Inc, Daiichi, Ferring, Google (Verily), Johnson &Johnson, Luitpold, Medtronic, Merck, National Institutes of Health (NIH), Novartis, Sanofi , סנט ג'וד וטנקס; ושימש כיועץ (דמי דובר עבור אירועי השתלמות רפואית בלבד) עבור Abbott, Ablynx, AstraZeneca, Baim Institute, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Elsevier, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MedErgy, Medscape, Mitsubishi Tanabe, Myokardia , NIH, Novartis, Novo Nordisk, Portola, Radiometer, Regeneron, Springer Publishing, ואוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו. HJLH נתמך על ידי מענק VIDI (917.15.306) מהארגון ההולנדי למחקר מדעי; שימש כיועץ עבור AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Gilead,Janssen, Merck, Mundipharma, Mitsubishi Tanabe ו-Retrophin; וקיבל תמיכת מענק מ-AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim ויאנסן. תוכנית CANVAS ניתנה בחסות Janssen Research & Development, LLC. סיוע עריכה טכני ניתן על ידי Kimberly Dittmar, PhD, ואליזבת Meucci, PhD, מ-MedErgy, ומומן על ידי Janssen Global Services, LLC.
הצהרת נתונים
נתונים מתוכנית CANVAS זמינים בנחלת הכלל באמצעות פרויקט גישה לנתונים פתוחים של אוניברסיטת ייל.
תודות
המחברים מודים לכל המשתתפים, החוקרים וצוותי הניסוי על השתתפותם בניסוי. תוכנית CANVAS ניתנה בחסות Janssen Research & Development, LLC, ונערכה בשיתוף פעולה על ידי נותן החסות, ועדת היגוי בראשות אקדמיה וארגון מחקר אקדמי, George Clinical. הניתוחים בוצעו על ידי George Clinical ואושרו באופן עצמאי על ידי נותן החסות. כל המחברים סיפקו מידע באמצעות פיתוח כתב היד הזה ואישרו את הגרסה הסופית להגשה. סיוע עריכה טכני ניתן על ידי Kimberly Dittmar, PhD, ואליזבת Meucci, PhD, מ-MedErgy, ומומן על ידי Janssen Global Services, LLC. Canagliflozin פותח על ידי Janssen Research & Development, LLC, בשיתוף פעולה עם Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.
חומר משלים
קובץ משלים (PDF)
טבלה S1. מספר המדידות במהלך הערכת מעקב של מתווכים פוטנציאליים.
טבלה S2. השפעות של canagliflozin על סמנים ביולוגיים שעשויים לתווך את ההשפעה של canagliflozin על תוצאת הכליות המרוכבת עבור סמנים ביולוגיים שנמדדו ב-CANVAS אך לא ב-CANVAS-R.
טבלה S3. השפעות של התאמה רב-משתנית עבור מתווכים פוטנציאליים של השפעת canagliflozin עלמחלת כליותכאשר מותאם כשינויים שנמדדו מיד לאחר נטילת התרופה.
טבלה S4. ניתוח של מתווכים פוטנציאליים של ההשפעה של canagliflozin עלכִּליָהתוצאה תוך שימוש בשינויים הנמדדים כרמות ממוצעות במהלך הערכת מעקב באמצעות שיטת המוצר במסגרת הקונטרה-עובדתית.
מאת: JW Li וחב': 'מתווכים שלהגנה על הכליותשל קנאגליפלוזין
---Kidney International (2020) 98, 769–777.
הפניות
1. זלניקר ת"א, וויוויוט ס"ד, רז א' ועוד. מעכבי SGLT2 למניעה ראשונית ומשנית של תוצאים קרדיווסקולריים וכליות בסוכרת מסוג 2: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויי תוצאות קרדיווסקולריות. אִזְמֵל. 2019;393:31–39.
2. Ferrannini E, DeFronzo RA. השפעת תרופות להורדת גלוקוז על מחלות לב וכלי דם בסוכרת מסוג 2. Eur Heart J. 2015;36:2288–2296.
3. DeFronzo RA, Norton L, Abdul-Ghani M. שיקולים כליות, מטבוליים וקרדיווסקולריים של עיכוב SGLT2. Nat Rev Nephrol.2017;13:11–26.
4. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin והתקדמות מחלת כליות בסוכרת מסוג 2. N Engl J Med. 2016;375:323–334.
5. Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A, et al. השפעות של dapagliflozin על התפתחות והתקדמות שלמחלת כליותבחולים עם סוכרת סוג 2: ניתוח מניסוי אקראי DECLARE-TIMI 58. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:606–617.
6. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. קנאגליפלוזין ותוצאות כליות בסוכרת מסוג 2 ונפרופתיה. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.
7. MacKinnon DP, Fairchild AJ, Fritz MS. ניתוח גישור. עננו ר' פסיכולוג. 2007;58:593–614.
8. Fleming TR, DeMets DL. נקודות קצה פונדקאיות בניסויים קליניים: האם מטעים אותנו? אן מתמחה מד. 1996;125:605–613.
9. Li J, Woodward M, Perkovic V, et al. מתווכים של ההשפעות של canagliflozin על אי ספיקת לב בחולים עם סוכרת סוג 2. JACC אי ספיקת לב. 2020;8:57–66.
10. Heerspink HJL, Perkins BA, Fitchett DH, et al. מעכבי סודיום-גלוקוז קוטרנספורטר 2 בטיפול בסוכרת: השפעות קרדיווסקולריות וכליות, מנגנונים פוטנציאליים ויישומים קליניים. מחזור. 2016;134:752–772.
11. Inzucchi SE, Zinman B, Fitchett D, et al. כיצד אמפאגליפלוזין מפחית תמותה קרדיווסקולרית? תובנות מניתוח תיווך של משפט EMPA-REG OUTCOME. טיפול בסוכרת. 2018;41:356–363.
12. Faucon AL, Flamant M, Metzger M, et al. נפח הנוזל החוץ תאי קשור לשלב הסופי של האירועמחלת כליותותמותה בחולים עםמחלת כליות כרונית.כליות אינט. 2019;96:1020–1029.
13. Tsai YC, Tsai JC, Chen SC, et al. קשר של עומס נוזלים עםמחלת כליותהתקדמות ב-CKD מתקדם: מחקר עוקבה פרוספקטיבי. Am J Kidney Dis. 2014;63:68–75.
14. Firth JD, Raine AEG, Ratcliffe PJ, et al. אנדותלין: גורם חשוב באי ספיקת כליות חריפה? אִזְמֵל. 1988;332:1179–1182.
15. Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Wie L, et al. Dapagliflozin תרופה מווסתת גלוקוז בעלת תכונות משתנות בנבדקים עם סוכרת מסוג 2. סוכרת Obes Metab. 2013;15:853–862.
16. Dekkers CCJ, Petrykiv S, Laverman GD, et al. השפעות של מעכב SGLT-2 dapagliflozin על סמני פגיעה גלומרולרית וצינורית.Diabetes Obes Metab. 2018;20:1988–1993.
17. van Bommel EJM, Muskiet MHA, van Baar MJB, et al. ההשפעות ההמודינמיות הכליות של מעכב SGLT2 dapagliflozin נגרמות על ידי הרחבת כלי דם פוסט-גלומרולרית ולא מכיווץ כלי דם טרום-גלומרולרי בחולים שטופלו במטפורמין עם סוכרת מסוג 2 בניסוי האקראי, הכפול-סמיות RED. כליות אינט. 2020;97:202–212.
18. Solini A, Giannini L, Seghieri M, et al. Dapagliflozin משפר בצורה חריפה תפקוד לקוי של האנדותל, מפחית את נוקשות אבי העורקים ואינדקס ההתנגדות הכלייתית בחולי סוכרת מסוג 2: מחקר פיילוט. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:138.
19. Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, et al. שינוי באלבומינוריה כנקודת קצה פונדקאית להתקדמות שלמחלת כליות: מטה-אנליזה של השפעות הטיפול בניסויים קליניים אקראיים. Lancet Diabetes Endocrinol.2019;7:128–139.
20. Remuzzi G, Bertani T. פתופיזיולוגיה של נפרופתיה מתקדמת. N Engl J Med. 1998;339:1448–1456.
21. Neuen BL, Ohkuma T, Neal B, et al. השפעת קנאגליפלוזין על תוצאות כליות וקרדיווסקולריות על פני רמות שונות של אלבומינוריה: נתונים מתוכנית CANVAS. J Am Soc Nephrol. 2019;30:2229–2242.
22. Sato Y, Feig DI, Stack AG, et al. המקרה לטיפול בהורדת חומצת שתן בחולים עם היפר-אוריצמיה ו-CKD. נט ר' נפרול. 2019;15:767–775.
23. Chang YH, Lei CC, Lin KC, et al. רמת חומצת שתן בסרום כאינדיקטור לרגרסיה והתקדמות CKD בחולים עם סוכרת מסוג 2 - מחקר עוקבה בן 4.6- שנים. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:557–564.
24. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. הורדת אוראט בסרום עם אלופורינול ותפקוד כליות בסוכרת מסוג 1. N Engl J Med. 2020;382:2493–2503.
25. Badve SN, Pascoe EM, Tiku A, et al. השפעות של אלופורינול על התקדמות המחלה הכרוניתמחלת כליות. N Engl J Med. 2020;382:2504–2513.
26. Ferrannini E, Mark M, Mayoux E. Protection CV במשפט EMPA-REG OUTCOME: השערת "מצע חסכן". טיפול בסוכרת. 2016;39:1108–1114.
27. Daniele G, Xiong J, Solis-Herrera C, et al. Dapagliflozin משפר את חמצון השומן וייצור קטון בחולים עם סוכרת מסוג 2. טיפול בסוכרת. 2016;39:2036–2041.
28. Petrykiv S, Sjöström CD, Greasley PJ, et al. השפעות דיפרנציאליות של dapagliflozin על גורמי סיכון קרדיווסקולריים בדרגות שונות של תפקוד כליות. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:751–759.
29. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. השפעות של מעכבי סודיום-גלוקוז קוטרנספורטר 2 לטיפול בחולים עם אי ספיקת לב: הצעה למנגנון פעולה חדשני. JAMA קרדיול. 2017;2:1025–1029.
30. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S, et al. Canagliflozin מפחית סמנים ביולוגיים של דלקת ופיברוזיס: מנגנון פעולה פוטנציאלי להשפעות מועילות של מעכבי SGLT2 בחולי סוכרתמחלת כליות.סוכרת. 2019;62:1154–1166.
31. Mulder S, Heerspink HJL, Darshi M, et al. השפעות של dapagliflozin על מטבוליטים בשתן אצל אנשים עם סוכרת מסוג 2. Diabetes Obes Metab.2019;21:2422–2428.
32. Lim VG, Bell RM, Arjun S, et al. מעכב SGLT2, canagliflozin, מחליש אוטם שריר הלב בלב הסוכרתי והלא סוכרתי. JACC Basic Transl Sci. 2019;4:15–26.
33. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. קנאגליפלוזין ואירועים קרדיווסקולריים וכליות בסוכרת מסוג 2. N Engl J Med. 2017;377:644–657.
34. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, et al. רציונל, עיצוב ומאפיינים בסיסיים של Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) - ניסוי אקראי מבוקר פלצבו. Am Heart J. 2013;166: 217–223.e11.
35. Neal B, Perkovic V, Matthews DR, et al. רציונל, עיצוב ומאפיינים בסיסיים של CANagliflozin CardioVascular Assessment Study– Renal (CANVAS-R): ניסוי אקראי מבוקר פלצבו. סוכרת השמנת יתר Metab. 2017;19:387–393.
36. מקינון ד. מבוא לניתוח תיווך סטטיסטי. ניו יורק, ניו יורק: Routledge; 2012. זמין בכתובת: https://www.taylorfrancis.com/books/9780203809556. נגיש ב-20 בפברואר 2020.
37. Richiardi L, Bellocco R, Zugna D. ניתוח תיווך באפידמיולוגיה: שיטות, פרשנות והטיה. Int J Epidemiol. 2013;42:1511–1519.
38. Vansteelandt S, Vanderweeele TJ. השפעות טבעיות ישירות ועקיפות על החשופים: פירוק אפקט בהנחות חלשות יותר.ביומטריה. 2012;68:1019–1027.
39. הפמן DM. "פרופורציה מוסברת": פרשנות סיבתית למדדים סטנדרטיים של השפעה עקיפה? Am J Epidemiol. 2009;170:1443–1448.
40. Valeri L, VanderWeele TJ. מאקרו SAS לניתוח תיווך סיבתי עם נתוני הישרדות. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. 2015;26:e23–e24.
41. Yu Q, Wu X, Li B, et al. ניתוח תיווך מרובה עם תוצאות הישרדות: עם יישום לחקור פער גזעי בהישרדות סרטן השד. סטט מד. 2019;38:398–412.
