השפעת סרקופניה על תוצאות השתלת לבלב וכליה בו זמנית: מחקר עוקבה תצפיתית רטרוספקטיבית

רפאל PH מאייר, MD, Ph.D.,1,2 Hiroshi Noguchi, MD,1,3 Yvonne M. Kelly, MD,1 Minnie Sarwal, MD, Ph.D.,1 Giulia Conti, MSc,1 Casey Ward, MD,1 Ran Halleluyan, MD,1 Mehdi Tavakol, MD,1 Peter G. Stock, MD, Ph.D.,1 וכריס E. Freise, MD1

רקע כללי.

סרקופניה זוהתה כמשתנה מנבא לתוצאות ניתוחיות. שיערנו שסרקופניה יכולה להיות מדד מפתח לזיהוי חולים תשושים ואפשר לחזות תוצאות גרועות יותר בקרב מקבלי לבלב בו-זמניתכִּליָה(SPK) השתלות. שיטות. הערכנו סרקופניה על ידי מדידת אינדקס מסת שריר psoas (PMI). PMI הוערך בסריקות perioperative computed tomography (CT) של מקבלי SPK. תוצאות. מתוך 141 חולים שזוהו בין 2010 ל-2018, ל-107 בוצעו סריקת CT זמינה ונכללו במחקר. חציון המעקב היה 4 שנים (טווח, 0.5-9.1 שנים). ל-23 חולים היה PMI נמוך, ול-84 חולים היה PMI תקין. מאפייני המטופל היו דומים בין 2 הקבוצות למעט אינדקס מסת הגוף, שהיה נמוך משמעותית בקבוצת PMI הנמוך (P<0.001). patient="" and="">כִּליָההישרדות השתל לא הייתה שונה סטטיסטית בין קבוצות (P{{0}}.851 ו-P=0.357, בהתאמה). ניתוח רגרסיה רב-משתני של Cox הראה שלמטופלים עם PMI נמוך יש סיכוי גבוה פי 6 לאבד את שתל הלבלב (יחסי סיכון, 5.4; רווחי סמך של 95 אחוזים, 1.4-20.8; P=0. 015). שלושה מתוך 6 מטופלים איבדו את השתלת הלבלב שלהם עקב דחייה בקבוצת ה-PMI הנמוך, בהשוואה ל-1 מתוך 9 מטופלים בקבוצת ה-PMI הרגילה. בקרב חולי PMI נמוך שעברו סריקת CT מעקב, 62.5 אחוזים (5/8) מאלה עם השתלת לבלב תפקודית שיפרו או פתרו את הסרקופניה, בעוד ש-75.0 אחוזים (3/4) מאלה שאיבדו את השתלת הלבלב המשיכו לחלוף לאבד מסת שריר.

סיכום.סרקופניה יכולה לייצג את אחד המנבאים של כשל בהשתלת הלבלב ויש להעריך ולבצע אופטימיזציה פוטנציאלית אצל מקבלי SPK.

למידע נוסף אנא צור קשר:emily.li@wecistanche.com

Cistanche tubulosa מונע מחלת כליות

מבוא

לבלב סימולטני וכִּליָההשתלת (SPK) נותרה האפשרות המרפאת הטובה ביותר עבור חולים עם סוכרת מסוג 1 וחולים נבחרים עם סוכרת מסוג 2 עםמחלת כליות כרונית.1 לאחר שהמטופלים מתגברים על 3-6 החודשים הראשונים שלאחר ההשתלה, התוצאות מצוינות: איכות החיים משוחזרת,כִּליָהתפקוד השתל נשאר שמור הודות למצב איגליקמי משוחזר ולמטופל

ההישרדות משתפרת באופן משמעותי.2,3 הסיבות לאובדן השתלת הלבלב הן רב-גורמיות, כולל סיבוכים טכניים וכלי דם, דליפה, דלקת לבלב, דחייה חריפה וכרונית והישנות סוכרת מסוג 1 או 2. בנוסף לגורמי הסיכון הקלאסיים שתוארו לאובדן השתל, כולל גיל התורם/הנמען ואינדקס מסת הגוף (BMI), זמן איסכמיה קרה וסוג הדיכוי החיסוני,4 ישנם מעט מנבאים שניתנים לשינוי להישרדות השתלת לבלב. בחולי סוכרת עם מחלת כליות סופנית, מדדים אובייקטיביים כגון סרקופניה צברו פופולריות כדי לחזות רזרבה תפקודית וסיכון לסיבוכים לאחר ההשתלה.5-8 סרקופניה מאופיינת באובדן מתקדם של מסת שריר השלד וניתן להעריך על ידי מדידת אזור שרירי ה-psoas בהדמיית חתך רוחב.9 זה הוכר כמנבא חשוב של רזרבה גרועה ונקשר לסיבוכים, תחלואה ותמותה לאחר ניתוח גדול.10-13 Fukuda וחב' ניתחו את תפקידה של סרקופניה ב-41 מקבלי SPK ודיווחו על מגמה לא מובהקת שקושרת אינדקס מסת שריר פסואז נמוך (PMI) והישרדות השתלת לבלב.6, עם זאת, הם הוכיחו קשר מובהק בין איכות שרירי השלד (מדד חלופי של סרקופניה) לבין הישרדות השתלת לבלב וגם סיבוכים לאחר הניתוח. להיפך, מחקר אחר הציע ש-PMI נמוך עשוי להיות מגן; עם זאת, המספרים היו קטנים מאוד וכפופים לשגיאה מסוג I.1

לכן, ביקשנו לבחון את השפעת הסרקופניה בקבוצה גדולה יותר של חולים שקיבלו שתל אלוגו SPK.

חומרים ושיטות

חולים

בסך הכל 141 חולים עברו SPK בין אוקטובר 2010 ליולי 2018 באוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו. המטופלים היו במעקב עד דצמבר 2019. לא היו השתלות חוזרות בקבוצה זו. המטופלים ללא סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הזמינה (n=34) לא נכללו בניתוח. מאפייני המטופל, נתונים דמוגרפיים, לבלב וכִּליָהפוּנקצִיָה, הישרדות השתל והשרדות הכוללת של השתל (כלומר, הישרדות שתל לא מצונזר) ונתוני תורם מת נאספו מסקירת תרשים, מסדי נתונים אדמיניסטרטיביים ומסד הנתונים של United Network for Organ Sharing. מדד הסיכון של תורם הלבלב חושב כפי שתואר קודם.15 תפקוד שתל מושהה הוגדר כמטופלים הזקוקים להמודיאליזה בשבוע הראשון לאחר ההשתלה. זיהום הוגדר כסימפטומים קליניים של זיהום וצורך באשפוז בתוך 6 חודשים לאחר ההשתלה (כולל דלקות בדרכי השתן, זיהומים באתר הניתוח, מורסות, דלקת ריאות ואלח דם).כִּליָהודחייה של הלבלב הוגדרה על סמךכִּליָהותוצאות ביופסיה של הלבלב.כִּליָהכשל בשתל הוגדר כחזרה לדיאליזה או למוות של המטופל. כשל בהשתלת הלבלב הוגדר כהחזרה של טיפול באינסולין או מוות של חולה. המחקר אושר על ידי הוועדה לחקר האדם באוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו, ועמד בקריטריונים לוויתור על הסכמה.

חישוב מדד שרירי ה-Psoas

PMI was measured on a perioperative CT scan performed either within 2.8 years before transplant (n=31) or up to 2.3 months after transplant (n=76). Among the 31 patients with a preoperative CT, 22 (71%) had a CT >שנה לפני ההשתלה. מבין 76 החולים עם CT לאחר ניתוח, 41 (54 אחוזים) עברו CT בתוך 2-שבועות לאחר ההשתלה. תמונות CT ברמת החוליות המותניות הרביעית/חמישיות ותוכנת Image J (המכון הלאומי לבריאות, Bethesda, MD) שימשו למדידת שטח החתך של שרירי ה-psoas הימני והשמאלי. המדידות נעשו על ידי HN ו- RPHM, כשהם עיוורים למקצאה קבוצתית ולתוצאות. לאחר מכן, ה-PMI חושב על פי מוסכמות שתוארו בעבר6,14: PMI כשטח החתך של שריר psoas דו-צדדי2/גובה2 (cm2/m2). מכיוון שטווח PMI אצל גברים ונשים שונה, PMI נמוך הוגדר כרבעון הנמוך ביותר עבור גברים ונשים בנפרד. חילקנו את המקבלים ל-2 קבוצות תוך שימוש בערכי הרבעון התחתונים כסף המפריד בין חולים עם PMI תקין לאלו עם PMI נמוך (PMI תקין בגברים ונשים היה גדול או שווה ל-7.43 ומעלה או שווה ל-6.20cm2 / m2, בהתאמה; PMI נמוך בגברים ובנשים היה<7.43 and=""><6.20cm2 2,="" respectively).="" in="" patients="" with="" a="" low="" pmi,="" we="" identified="" those="" with="" a="" follow-up="" ct="" scan="" of="" the="" abdomen="" and="" measured="" a="" follow-up="" pmi="" in="" these="" patients="" (n="">

ניתוח סטטיסטי

התוצאות מוצגות כממוצע ± SD וכספירה ואחוז עבור משתנים קטגוריים, אלא אם צוין אחרת. ההבדלים בין הקבוצות נותחו באמצעות מבחן t עבור משתנים רציפים ומבחן צ'י ריבוע עבור משתנים בינאריים וקטגוריים. בוצעו ניתוחי הישרדות בשיטת קפלן-מאייר, והושוו קבוצות באמצעות מבחן ה-log-rank. כשלים טכניים ומוקדמים (בתוך 40 הד' הראשונות) לא נכללו בניתוח ההישרדות של הלבלב (n=2). רגרסיית סיכונים פרופורציונלית של Cox חד משתנים ורב משתנים שימשה לחישוב יחסי סיכונים. משתנים עם P<0.10 in="" the="" univariate="" analysis="" were="" included="" in="" the="" multivariate="" analysis.="" correlations="" and="" corresponding="" p="" values="" were="" assessed="" using="" linear="" regression.="" ninety-five="" percent="" confidence="" intervals="" were="" reported,="" and="" an="" exact="" 2-sided=""><0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" statistical="" data="" and="" graphs="" were="" generated="" using="" spss="" version="" 24.0="" (spss,="" chicago,="" il)="" and="" prism="" version="" 8="" (graphpad,="" san="" diego,="">

תוצאות

מאפייני בסיס ותוצאות לטווח קצר

סך של 107 חולים הוקצו לקבוצת PMI הנמוך (הרבעון הנמוך ביותר, n=23) או לקבוצת PMI הרגילה (מעל הרבעון הנמוך ביותר, n=84). בממוצע, בוצעה בדיקת CT 2.0±5.9 ו-2.3±6.9 חודשים לפני הניתוח בקבוצות ה-PMI הנמוכות והגבוהות, בהתאמה (P=0.820). מאפייני המטופל והתורם מוצגים בטבלה 1. ה-BMI של הנמען היה נמוך משמעותית בקבוצת ה-PMI הנמוך בהשוואה לקבוצת ה-PMI הרגילה (22.5±3.8 לעומת 25.8±3.3 ק"ג/מ"ר, P<0.001), and="" a="" weak="" correlation="" was="" identified="" between="" pmi="" and="" bmi="" (r2="0.107,"><0.001) (figure="" 1a).="" all="" the="" other="" baseline="" characteristics="" were="" not="" statistically="" different="" between="" the="" 2="" groups.="" panel-reactive="" antibody="" (pra),="" hla="" mismatches,="" and="" preoperative="" donor-specific="" antibodies="" were="" not="" statistically="" different="" between="" groups;="" all="" recipients="" received="" thymoglobulin="" and="" steroids="" for="" induction,="" and="" baseline="" maintenance="" immunosuppression="" was="" similar="" between="" the="" 2="" groups.="" preoperative="" serum="" albumin="" was="" not="" correlated="" with="" pmi="" (figure="" 1b).="" diabetes="" duration="" and="" preoperative="" hba1c="" were="" also="" not="" different="" between="" the="" low="" and="" normal="" pmi="" groups.="" patient="" and="" transplant="" outcomes="" are="" presented="" in="" table="" 2.="" the="" median="" follow-up="" was="" 4="" years="" in="" both="" groups="" (p="0.365)." short-term="" outcomes="" including="" surgical="" complications="" (assessed="" using="" the="" clavien-dindo="" score16),="" delayed="" graft="" function,="" rejection,="" infection,="" and="" length="" of="" hospital="" stay="" were="" not="" statistically="" different="" between="">

הישרדות השתלת לבלב בסך הכל,

הישרדות השתלת לבלב הייתה 83.4 אחוזים לאחר 5 שנים. ראינו שמטופלים בקבוצת PMI הנמוכים הפחיתו את הישרדות השתלת הלבלב בהשוואה לחולים בקבוצת PMI הרגילה (P=0.031) (איור 2A). שיעורי ההישרדות היו 79.9 אחוזים ו-86.7 אחוזים לאחר 5 שנים בקבוצות ה-PMI הנמוכות והנורמליות, בהתאמה. בהתאם, ההמוגלובין A1c במעקב האחרון היה גבוה יותר בחולים עם PMI נמוך; עם זאת, ההבדל בין הקבוצות לא היה קיים יותר לאחר אי הכללה של חולים עם השתלת לבלב כושלת (טבלה 2). ניתוח רגישות שהשווה מטופלים עם ובלי סריקת CT לפני או אחרי הניתוח לא הראה הבדל במונחים של הישרדות השתלת לבלב (איור S1A ו-S1B, SDC, http://links.lww.com/TXD/A279). מבין 6 איבודי השתלות הלבלב בקבוצת ה-PMI הנמוכים, 3 נבעו מדחייה ו-2 נבעו מחזרת סוכרת, בעוד שבין 9 איבודי השתלות בקבוצת ה-PMI הרגילה, 3 נבעו מסיבוכים של כלי דם ו-1 נבעו מסיבוכים. דחייה (טבלה 3). המנבאים של תוצאות הישרדות הלבלב נותחו במודל רגרסיה של Cox (טבלה 4). בניתוח החד-משתני, מגדר נקבה, גזע שחור או אפרו-אמריקאי, PRA גבוה יותר ו-PMI נמוך היו קשורים לכישלון שתל בלבלב. יש לציין, BMI נמוך יותר של הנמען לא היה קשור לירידה בהישרדות השתלת לבלב (טבלה 4 ואיור S1C, SDC, http://links.lww. com/TXD/A279). כל המשתנים עם P<0.1 in="" the="" univariate="" analysis="" were="" then="" included="" in="" the="" multivariate="" cox="" regression.="" patients="" with="" a="" low="" pmi="" were="" 5="" times="" more="" likely="" to="" lose="" their="" pancreas="" allograft="" (hazard="" ratios,="" 5.4;="" 95%="" confidence="" intervals,="" 1.4-20.8;="" p="0.015)," and="" pmi="" was="" the="" only="" independent="" significant="" predictor="" in="" the="" multivariate="" analysis="" among="" the="" significant="" variables="" in="" the="" univariate="" analysis="" (ie,="" gender,="" race,="" pra,="" steroid="" use,="" pmi,="" and="">כִּליָהאינדקס פרופיל התורמים) (טבלה 4).

אבולוציה של סרקופניה לאחר השתלה

זיהינו 12 חולים בקבוצת ה-PMI הנמוך שעבורם הייתה זמינה בדיקת CT מעקב של הבטן. סריקות CT מעקב התקבלו 3.0±2.8 שנים לאחר ההשתלה. מבין המטופלים שהתקדמו לעבר אי ספיקת לבלב, ל-75.0 אחוזים (3/4) הייתה ירידה ב-PMI, בהשוואה ל-37.5 אחוזים (3/8) בחולים שעברו השתלת לבלב מתפקדת בסוף של המעקב (איור 3). שני מטופלים שסבלו מ-PMI נמוך ראשוני ושלא איבדו את ההשתלה סבלו משיפור בסרקופניה שלהם לאחר ההשתלה והיו להם PMI תקין בסוף המעקב (איור 3, מטופלים 5 ו-7). מעניין לציין כי הבדלי BMI בין קבוצות PMI נורמליות ונמוכות שנצפו לפני ההשתלה תוקנו חלקית לאחר ההשתלה (טבלה 2). אין הבדל בכִּליָהאו הישרדות השתלת לבלב נצפתה בקרב חולים עם סריקת CT מעקב לעומת ללא ללא (איור S2A ו-S2B, SDC, http://links.lww.com/TXD/A279).

הישרדות השתלת כליה והישרדות כללית

באופן כלליכִּליָההישרדות השתל הייתה 91.7 אחוזים לאחר 5 שנים. רמות הקראטינין לא היו שונות בין הקבוצות בתום המעקב (טבלה 2). הכִּליָההישרדותהשיעור לא הושפע ממצב PMI ראשוני (איור 2B). ההישרדות הכוללת של המטופלים הייתה 95.4 אחוזים לאחר 5 שנים. לא נצפה הבדל מובהק סטטיסטית בהישרדות החולה בין קבוצות ה-PMI הנמוכות והנורמליות (איור 2C).

דִיוּן

במחקר הנוכחי, מדדנו מסת שריר אצל מושתלי SPK כדי לנתח קשרים פוטנציאליים בין סרקופניה ותוצאות לאחר ההשתלה. מצאנו ש-PMI נמוך אצל מקבלי SPK היה קשור לשיעורי הישרדות השתלת לבלב נמוכים משמעותית לטווח ארוך. דחייה וחזרה של סוכרת היו הגורמים העיקריים לאובדן השתלת לבלב אצל מטופלים עם אינדקס שרירי psoas נמוך.כִּליָההישרדות השתל והישרדות הכללית של החולה לא הושפעו ממצב PMI ראשוני.

סרקופניה מוגדרת כאובדן מסת שריר השלד ותפקוד17 והיא קשורה לשבריריות, תמותה ותוצאות גרועות הן בחולים כירורגיים והן בחולים שאינם ניתוחיים.18 שבריריות מוגדרת על ידי נוכחותם של 3 מהפריטים הבאים: כוח אחיזה נמוך, נמוך אנרגיה, מהירות הליכה מואטת, פעילות גופנית נמוכה וירידה לא מכוונת במשקל.19 גורמי הסיכון לסרקופניה כוללים גיל, מין, רמת פעילות גופנית, תת תזונה ומצבים נלווים שונים.17,18,20 מעניין שסוכרת מסוג 1 הייתה קשורה עם סרקופניה באמצעות הצטברות של תוצרי קצה מתקדמים של glycation.21 בעבר הוכח כי סרקופניה קשורה לשיעורי תמותה גבוהים יותר לאחר השתלת כבד, 5,22 השתלת כבד תורם חי,7 ותיקון מפרצת באבי העורקים בבטן,23 וכן סיכון גבוה יותר לזיהום לאחר ניתוח. ועיכוב החלמה מניתוח כריתת סרטן המעי הגס24 ולפרוטומיה.

התוצאות שלנו עולות בקנה אחד עם אלה של מחקר קודם שקישר בין איכות שרירי השלד, שנכמתה לפי תכולת רקמת השומן התוך-שרירית (psoas), לסיכון גבוה יותר לסיבוכים לאחר ניתוח ולהישרדות שלילית של השתלות לבלב. היה שרידות לבלב תחתון; עם זאת, ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית, אולי בשל מספר המשתתפים הנמוך במחקר זה. עם קבוצה גדולה יותר, אנו מדגימים קשר משמעותי בין PMI נמוך להישרדות לא חיובית של השתלת לבלב. תצפית זו אושרה עוד יותר במודל הרב-משתני שלנו. ההבדלים נראו בהישרדות לטווח בינוני עד ארוך ומצביעים על כך שסרקופניה נמשכת לאחר ההשתלה. נתונים על אלו שעברו בדיקת CT מעקב לאחר ההשתלה מחזקים עוד יותר השערה זו: 62.5 אחוז (5/8) מהמטופלים עם PMI התחלתי נמוך ושתל מתפקד בסוף המעקב שיפרו את ה-PMI שלהם (37.5) אחוז ) או סרקופניה נפתרה (25.0 אחוזים ). מצד שני, 75.0 אחוזים (3/4) מהמטופלים עם PMI נמוך שאיבדו את שתל הלבלב המשיכו לאבד מסת שריר. בניתוח החד-משתני של Cox, סרקופניה, מין נקבה, גזע שחור או אפרו-אמריקאי,4 ו-PRA גבוה יותר היו קשורים להישרדות השתלת לבלב נמוכה יותר. המודל הרב-משתני של Cox הדגיש את התפקיד המשמעותי של PMI, שנותר המנבא היחיד להישרדות השתלת לבלב במודל שלנו. כמה גורמי סיכון ידועים אחרים לכשל בשתל לאחר SPK כוללים גיל צעיר, BMI מעל 30 ק"ג/מ"ר, גיל תורם מבוגר יותר וזמן שימור ארוך יותר.4 לא הצלחנו להדגיש את כולם באופן משמעותי בקבוצה שלנו, אולי בגלל חוסר של כוח. מעניין לציין שמצאנו מתאם חלש בין PMI של הנמען ל-BMI. אפשר לשאול האם ה-BMI של הנמען יכול להיות מנבא של הישרדות השתלת לבלב גם כן. במאגר הנתונים המדעי של מקבלי השתלות, בדומה לעודף משקל, תת משקל (BMI<18.5kg 2="" )="" was="" associated="" with="" unfavorable="" outcomes="" after="" spk.26="" this="" report="" is="" in="" line="" with="" our="" correlation="" between="" bmi="" and="" pmi,="" and="" the="" detrimental="" roles="" of="" sarcopenia="" and="" frailty="" as="" shown="" by="" us="" and="" others.27="" we="" could="" not="" highlight="" a="" significant="" association="" between="" low="" bmi="" and="" pancreas="" graft="" survival="" (possibly="" because="" only="" 3="" recipients="" had="" a=""><18.5kg 2="" in="" our="">

בהתחשב בממצאים שלנו, אנו מאמינים שסרקופניה עשויה לייצג גורם חיזוי חשוב שיש למדוד במועמדי SPK. נכון לעכשיו, כל חולה SPK הרשום במרכז שלנו מקבל בדיקת CT ללא ניגודיות למדידת PMI; אנו בתהליך של יישום מדידת חוזק האחיזה, מעמדי כיסא מתוזמנים ובדיקת שיווי משקל כדי להעריך שבריריות. לכך עשויה להיות השפעה חשובה מכיוון שזיהוי טרום-ניתוחי של סרקופניה יאפשר התערבות בגורמי הסיכון הניתנים לשינוי. יש לציין, אימוני התנגדות מתקדמים ושינויים תזונתיים מייצגים התערבויות מצוינות להיפוך סרקופניה.28 התערבויות מוצלחות בסרקופניה יהיו מותנות בשליטה של ​​גורמי סיכון מבוססים אחרים כמו גיל הנמען, BMI, גיל התורם וזמן השימור.

המנגנון שבו סרקופניה קשורה להישרדות הלבלב התחתון נותר להבהיר. בהתחשב במספר הנמוך של אירועים, קשה לשער לגבי הקשר הפוטנציאלי בין סרקופניה לאובדן השתלת לבלב. אובדן השתלת לבלב הוא לעתים קרובות רב גורמים, ותוצאה של אירועי לוואי המצטברים מרובים. יתכן שחולים סרקופניים סובלים מסיכונים עקיפים יותר (כולל סיבוכים חמורים יותר לאחר הניתוח, זיהומים תת-קליניים, דחיות וכו'), אשר מפחיתים יחד את תוחלת החיים של השתלת הלבלב. הצטברות מתקדמת זו של "מכות" עולה בקנה אחד עם הבדל ההישרדות האיטי וההדרגתי שנצפה בין קבוצות PMI נמוכות ונורמליות. הבדלים הדרגתיים אלה יכולים להיות מוסברים יותר על ידי העובדה שחולים יכולים לשמור על נורמוגליקמיה עד מאוחר מאוד בתהליך של אובדן השתל, לסבול אובדן של עד 80 אחוז ממסת תאי הבטא שלהם.29 בקבוצה שלנו, שיעורי הסיבוכים הכוללים לא היו סטטיסטית שונה בין הקבוצות. עם זאת, סיבוכים חמורים (כלומר, Clavien-Dindo גדול מ-3b או שווה לו) היו שכיחים יותר בקבוצת ה-PMI הנמוך (21.6 אחוזים לעומת 15.5 אחוזים). מצד שני, סיבוכים פחות חמורים היו שכיחים יותר בקבוצת ה-PMI הרגילה (59.4 אחוזים לעומת 39.1 אחוזים).

ראינו ש-3 מתוך 6 כשלים בלבלב נבעו מדחייה בקבוצת PMI הנמוך. זה תואם את מה שצפינו בעבר אצל מושתלי כבד, שאצלם שבריריות הייתה קשורה לשיעור מוגבר של דחייה תאית חריפה.30 מנגנונים פוטנציאליים לשיעורי דחייה גבוהים אלה מרמזים שלחולים תשושים יש מצב דלקתי מוגבר31 ונוטים לחוות שיעורים גבוהים יותר של הפחתה במינון של mycophenolate בהשוואה למקבלים שאינם שבריריים.30 במילים אחרות, ניתן לשער שחולי PMI נמוך מקבלים פחות דיכוי חיסוני מכיוון שצוות ההנהלה נוטה יותר להפחית מינונים כדי למנוע סיבוכים הקשורים לדיכוי יתר של מערכת החיסון בחולים תשושים אלו.

הסבר מכניסטי פוטנציאלי חשוב נוסף הוא שלמסת השריר עצמה ולפעילות הגופנית יש השפעה מגנה ישירה על הישרדות ותפקוד התאים.32 יש לציין כי הוכח כי סרקופניה מחמירה תנגודת אינסולין הקשורה להשמנה ודיסגליקמיה.33,34 הפרשת אינטרלוקינים{ {5}} על ידי השריר הוצג כאחד המתווכים החשובים להשפעה זו.32,35,36 גורם חשוב נוסף הוא גורם גדילה פיברובלסט 21, גורם מגן תאים ידוע, המופרש על ידי השריר בתגובה לאינסולין .37 בתגובה לחומצות שומן רוויות, השרירים מייצרים גם איריזין, אשר, כאשר הוא מנוהל in vivo, מקדם הישרדות תאים והפרשת אינסולין מגורה גלוקוז מוגברת. 38 בהתחשב בהצלבה זו בין מיוציטים ותאים, מעניין גם לציין שבניגוד לתוצאות הקשורות ללבלב, סרקופניה לא הייתה קשורה באופן משמעותיכִּליָההישרדות השתלים בקבוצה שלנו. יכול להיות שזה קשור לעובדה שכִּליָהלהשתלות יש בדרך כלל שיעורי הישרדות טובים יותר בהשוואה להשתלות לבלב. הקשר בין קטבוליזם להומאוסטזיס של גלוקוז הופך את הלבלב לרגיש יותר בהשוואה ל-כִּליָה. לא ראינו הבדל משמעותי במונחים של הישרדות כללית של חולים בין PMI נמוך לחולי PMI רגילים. שיעור התמותה הכולל הנמוך בקבוצה שלנו אולי מנע מאיתנו לראות הבדל משמעותי.

למחקר הנוכחי יש כמה מגבלות. ראשית, אנו מדווחים על קבוצה קטנה של חולים ממרכז השתלות בודד, והאופי הרטרוספקטיבי של המחקר שלנו אינו מאפשר מסקנות סופיות על סיבתיות. עם מספר מצומצם זה של מקרים, יש לפרש בזהירות תוצאות, במיוחד בנוגע לגורמים לאובדן שתל לבלב. יש צורך במחקרים נוספים הכוללים נתונים רב-מרכזיים כדי לאשר את ההשפעה של סרקופניה בתחום זה. שנית, קיימת הטיית בחירה מוגבלת בקבוצת המחקר מכיוון שכללנו רק מטופלים עם בדיקת CT של הבטן בתקופה הפריא-ניתוחית (n=107), אם כי מטופלים שלא נכללו ייצגו אחוז מוגבל (19.9 אחוז, 28/ 141). עם ניתוח רגישות, מצאנו ששרידות השתלת לבלב לא הייתה שונה בין מטופלים עם ובלי סריקת CT. בנוסף, השווינו רק שיעורי הישרדות שתל בקרב חולים שעברו בדיקת CT של הבטן, ולכן המסקנות שלנו צריכות להישאר תקפות. אנו גם מכירים בעובדה שלא כל סריקות ה-CT נעשו מיד לפני הניתוח, מה שייצג את הזמן האידיאלי למדידה. עם זאת, רוב סריקות ה-CT בוצעו לפני או זמן קצר לאחר הניתוח, ולא היה הבדל בתאריכי סריקת CT בין קבוצות או הבדל בהישרדות השתלת לבלב עם תאריכי סריקת CT שונים. יתרה מכך, לסרקופניה לוקח זמן להתהפך,39 ובהעדר אימון התנגדות לפני/פרי-ניתוחי או התערבות תזונתית, לא סביר שהיא תשתפר לפני או מיד לאחר ההשתלה. לכן אנו מאמינים שהערכים שנצפו מייצגים אומדנים מקובלים של מסת השריר בהשתלה באוכלוסייתנו. חשוב גם לציין שבמחקר זה, אנו מתארים רק מרכיב אחד של שבריריות, דהיינו, סרקופניה, באוכלוסייה צעירה של חולים. אנו מכירים בכך שהמושג של סרקופניה פותח ומוערך בצורה הטובה ביותר באוכלוסיות גריאטריות. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים יוכלו לאסוף מדידות מעודנות יותר של סרקופניה ואפשר לכלול התערבות להתמודדות עם ההשפעה המזיקה של איבוד מסת שריר לפני ההשתלה.

לסיכום, סרקופניה הייתה קשורה לירידה בהישרדות השתלת לבלב בחולים שקיבלו השתלת SPK. התפקיד המגן הידוע של מסת שריר נאותה בתא עשוי להסביר את הממצאים הללו. הזיהוי השיטתי של סרקופניה במועמדי SPK יכול לסייע בזיהוי חולים עם חיץ פיזיולוגי מופחת. ניתן ליישם התערבות עם אימוני התנגדות ושינויים תזונתיים עבור חולים עם אובדן מסת שריר כדי להפוך את הסרקופניה ולשפר את התוצאות לאחר ההשתלה.

תודות

אנו מודים לאנה מלו על עזרתה בניהול מסד הנתונים של המטופלים.

הפניות

1. Gruessner RW, Gruessner AC. המצב הנוכחי של השתלת לבלב.Nat Rev Endocrinol. 2013;9:555–562.

2. Smets YF, Westendorp RG, van der Pijl JW, et al. השפעת השתלת לבלב-כליה בו זמנית על תמותה של חולים עם סוכרת מסוג-1 ואי ספיקת כליות סופנית.אִזְמֵל.1999;353:1915–1919.

3. Becker BN, Brazy PC, Becker YT, et al. השתלת לבלב-כליה בו זמנית מפחיתה תמותה עודפת בחולי סוכרת מסוג 1 עם מחלת כליות סופנית.כִּליָה Int. 2000;57:2129–2135.

4. Gruessner AC, Gruessner RWG. השתלת לבלב לחולים עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2 בארצות הברית: דוח רישום.Gastroenterol Clin North Am. 2018;47:417–441.

5. Englesbe MJ, Patel SP, He K, et al. סרקופניה ותמותה לאחר השתלת כבד.J Am Coll Surg. 2010;211:271–278.

6. Fukuda Y, Asaoka T, Eguchi H, et al. השפעה קלינית של סרקופניה לפני ניתוח על התוצאות שלאחר הניתוח לאחר השתלת לבלב.World J Surg. 2018;42:3364–3371.

7. Hamaguchi Y, Kaido T, Okumura S, et al. השפעת איכות כמו גם כמות שרירי השלד על התוצאות לאחר השתלת כבד.Transpl. 2014;20:1413–1419.

8. Kaido T, Uemoto S. ישיר סגמנטלי רב-תדרים ביו-אלקטרי ניתוח עכבה שימושי להערכת סרקופניה.אמ J לְהַשְׁתִיל.2013;13:2506–2507.

9. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al; קבוצת עבודה אירופית בנושא סרקופניה אצל אנשים מבוגרים. סרקופניה: קונצנזוס אירופי על הגדרה ואבחון: דו"ח של קבוצת העבודה האירופית בנושא סרקופניה אצל אנשים מבוגרים.גיל הְזדַקְנוּת. 2010;39:412–423.

10. Peng PD, van Vledder MG, Tsai S, et al. סרקופניה משפיעה לרעה על תוצאות קצרות טווח בחולים העוברים כריתת כבד בשל גרורות בכבד המעי הגס.HPB (אוקספורד). 2011;13:439–446.

11. Peng P, Hyder O, Firoozmand A, et al. השפעת סרקופניה על תוצאות לאחר כריתה של אדנוקרצינומה של הלבלב.J ניתוח גסטרו. 2012;16:1478–1486.

12. Hamaguchi Y, Kaido T, Okumura S, et al. תכולת רקמת שומן תוך שרירית לפני ניתוח היא מנבא פרוגנוסטי חדש לאחר כריתת כבד עבור קרצינומה כבדית.J הלבלב הכבדיSci. 2015;22:475–485.

13. Okumura S, Kaido T, Uemoto S. תגובה להשפעת הכמות והאיכות לפני הניתוח של שרירי השלד על תוצאות לאחר כריתה של ממאירות מרה חוץ-כבדית.כִּירוּרגִיָה. 2016;159:1695–1696.

14. Noguchi H, Miyasaka Y, Kaku K, et al. נפח השריר לפני הניתוח מנבא את הישרדות השתל לאחר השתלת לבלב: מחקר עוקבה תצפית רטרוספקטיבי.לְהַשְׁתִיל פרוק. 2018;50:1482–1488.

15. Axelrod DA, Sung RS, Meyer KH, et al. הערכה שיטתית של איכות שתל הלבלב, תוצאות ושונות גיאוגרפית בניצול.Am J Transplant. 2010;10:837–845.

16. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. סיווג סיבוכים ניתוחיים: הצעה חדשה עם הערכה בקבוצה של 6336 חולים ותוצאות סקר.אן סורג. 2004;240:205–213.

17. Santilli V, Bernetti A, Mangone M, et al. הגדרה קלינית של סרקופניה.Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11:177–180.

18. Friedman J, Lussier A, Sullivan J, et al. השלכות של סרקופניה בניתוח גדול.Nutr Clin Practic. 2015;30:175–179.

19. Xue QL. תסמונת השבריריות: הגדרה והיסטוריה טבעית.קלינ גריאטרMed. 2011;27:1–15.

20. Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, et al. הגדרת קונצנזוס של סרקופניה, קצ'קסיה ופרה-קכקסיה: מסמך משותף שפותח על ידי קבוצות אינטרסים מיוחדות (SIG) "קצ'קסיה-אנורקסיה במחלות כרוניות בזבוז" ו"תזונה בגריאטריה".קלינ נוטר. 2010;29:154–159.

21. Mori H, Kuroda A, Araki M, et al. תוצרי קצה מתקדמים של גליקציה מהווים סיכון לחולשת שרירים בחולים יפנים עם סוכרת מסוג 1.J Diabetes Investig. 2017;8:377–382.

22. van Vugt JL, Levolger S, Metselaar HJ, et al. תגובה להשוואת השונות בין מדידות עבור סרקופניה באמצעות הדמיית תהודה מגנטית והדמיית טומוגרפיה ממוחשבת.אמJ לְהַשְׁתִיל. 2016;16:2768.

23. Lee JS, He K, Harbaugh CM, et al; Michigan Analytic Morphmics Group (MAMG). שבריריות, גודל שרירי הליבה ותמותה בחולים העוברים תיקון מפרצת באבי העורקים בטני פתוחה.J Vasc Surg. 2011;53:912–917.

24. Lieffers JR, Bathe OF, Fassbender K, et al. סרקופניה קשורה לזיהום לאחר הניתוח ולהתאוששות מאוחרת מניתוח כריתת סרטן המעי הגס.בר ג'יי סרטן. 2012;107:931–936.

25. Lee JS, Terjimanian MN, Tishberg LM, et al. זיהום באתר ניתוח והערכה מורפומטרית אנליטית של הרכב הגוף בחולים העוברים לפרוטומיה בקו האמצע.J אמ קול Surg. 2011;213:236–244.

26. Bédat B, Niclauss N, Jannot AS, et al. השפעת מדד מסת הגוף של הנמען על הישרדות לטווח קצר ולטווח ארוך של השתלות לבלב.הַשׁתָלָה. 2015;99:94–99.

27. Parsons R, Wolosyn J, Lynch R. קורלציות מורפומטריות ומטבוליות של שבריריות אצל מושתלי לבלב.Am J Transplant.2018;18:432.

28. Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider SM, et al. שכיחות והתערבויות של סרקופניה במבוגרים מזדקנים: סקירה שיטתית. דוח יוזמת הסרקופניה הבינלאומית (EWGSOP ו-IWGS).גילהְזדַקְנוּת. 2014;43:748–759.

29. Ris F, Niclauss N, Morel P, et al. השתלת איים אוטומטית לאחר כריתת לבלב ממושכת למחלה שפירה מוקדית של הלבלב.הַשׁתָלָה. 2011;91:895–901.

30. Fozouni L, Mohamad Y, Lebsack A, et al. שבריריות קשורה לשיעור מוגבר של דחייה תאית חריפה בתוך 3 חודשים לאחר השתלת כבד.Transpl. 2020;26:390–396.

31. Marcos-Pérez D, Sánchez-Flores M, Maseda A, et al. שבריריות בקרב מבוגרים קשורה לריכוזי פלזמה של מתווכים דלקתיים אך לא עם תת-אוכלוסיות לימפוציטים.אימונול קדמי.2018;9:1056.

32. Christensen CS, Christensen DP, Lundh M, et al. דיבור צולב בין שרירי שלד ללבלב: ההשפעה של מתווכים הומוראליים המשוחררים על ידי התכווצות שרירים ופעילות גופנית חריפה על אפופטוזיס של תאים.J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:E1289–E1298.

33. Srikanthan P, Hevener AL, Karlamangla AS. סרקופניה מחמירה תנגודת לאינסולין הקשורה להשמנה ודיסגליקמיה: ממצאים מסקר בחינת הבריאות והתזונה הלאומית III.PLoS אחד.2010;5:e10805.

34. Atlantis E, Martin SA, Haren MT, et al; חברים במחקר ההזדקנות הגבר של פלורי אדלייד. קשרים הפוכים בין מסת שריר, כוח ותסמונת מטבולית.חילוף חומרים.2009;58:1013–1022.

35. Ellingsgaard H, Hauselmann I, Schuler B, et al. Interleukin-6 מגביר את הפרשת האינסולין על ידי הגברת הפרשת פפטיד דמוי גלוקגון-1 מתאי L ותאי אלפא.נאט מד. 2011;17:1481–1489.

36. Barlow J, Carter S, Solomon TPJ. בדיקת ההשפעה של ריכוזים פיזיולוגיים של IL-6 על הפרשת אינסולין על ידי INS-1 832/3 תאי אינסולינומה בתנאים דמויי סוכרת.Int J מול Sci. 2018;19:1924.

37. Hojman P, Pedersen M, Nielsen AR, et al. גורם הגדילה של פיברובלסטים-21 מושרה בשרירי השלד האנושיים על ידי היפראינסולינמיה.סוכרת.2009;58:2797–2801.

38. Natalicchio A, Marrano N, Biondi G, et al. ה-Myokine Irisin משתחרר בתגובה לחומצות שומן רוויות ומקדם את הישרדות תאי הלבלב והפרשת אינסולין.סוכרת. 2017;66:2849–2856.

39. Tsien C, Shah SN, McCullough AJ, et al. היפוך של סרקופניה מנבא הישרדות לאחר סטנט פורטוסיסטמי טרנס-גואלרי תוך-כבדי.יורוJ Gastroenterol Hepatol. 2013;25:85–93.