חלבון תזונתי עשירצריכה עלולה להוביל לעלייה בלחץ תוך-גלומרולרי ולהיפר-סינון גלומרולרי, אשר בטווח הארוך עלול להוביל ל-de novo או להחמרהמחלת כליות כרונית(CKD). לפיכך, אדיאטה דלת חלבון(LPD,

{{0}}.6 עד 0.8 גרם/ק"ג/יום) מומלץ לטיפול ב-CKD. ישנן עדויות לכך שהגבלת חלבון בתזונה מפחיתה את התקדמות CKD ומעכבת את התחלת הדיאליזה או מקלה על דיאליזה מצטברת. LPD מועיל גם לשלוט בהפרעות מטבוליות ב-CKD כגון חמצת מטבולית והיפרפוספטמיה. לאחרונה, מצטבר מידע הולך וגדל על היתרונות של דיאטה דלת חלבון דומיננטית בצמחים (PLADO), המורכבת מ-50 אחוזים ממקורות צמחיים. PLADO נחשב למועיל להקלה על העומס האורמי וסיבוכים מטבוליים ב-CKD בהשוואה לצריכה דומיננטית של חלבון מן החי. זה עשוי גם להוביל לשינויים חיוביים במיקרוביום המעי, שיכולים לווסת את יצירת הרעלנים האורמיים יחד עם הפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי. הקלה על עצירות ב-PLADO עשויה למזער את הסיכון להיפרקלמיה. יש לגבש גישה תזונתית מאוזנת ואינדיבידואלית לעמידה טובה ב-LPD תוך שימוש במקורות צמחיים שונים כהעדפות המטופלים לטיפול מיטבי ב-CKD. יש להצדיק הערכה תזונתית תקופתית בפיקוח של דיאטנים מיומנים כדי למנוע בזבוז אנרגיית חלבון.

מילות מפתח: אי ספיקת כליות, כרונית; דיאטה, מוגבלת בחלבון; היפרפילטרציה גלומרולרית;דיאטה דלת חלבון דומיננטית בצמחים; בזבוז אנרגיה של חלבון

למידע נוסף אנא צור קשר:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa מונע מחלת כליות, לחץ כאן כדי לקבל את הדגימה

מבוא

ישנה דאגה גוברת בעולם לגבי העלייה הפוטנציאלית לשעבר בשכיחות שלמחלת כליות כרונית(CKD), במיוחד באסיה ובכלל זה בקוריאה, בעלת שיעור ההיארעות הגבוה ביותר של מחלת כליות סופנית על פי נתוני מערכת הכליות של ארצות הברית (USRDS) [1]. טיפול תזונתי מאוזן יחד עם התערבויות תרופתיות מתאימות הם היבטים חיוניים בניהול חולי CKD לייצוב שלתפקוד כליותומניעת סיבוכים אחרים באיברי הקצה [2]. עם זאת, יש עדיין מחלוקות לגבי אסטרטגיות תזונתיות מסוימות, כגון שליטה בכמות ואיכות צריכת החלבון בחולי CKD. יתר על כן, המלצות לתזונה דלת חלבון (LPD) עשויות להיות שונות על פני שלבי CKD עקב פרופילי יחס סיכון-תועלת דיפרנציאליים. סקירה זו מתמקדת בתפקיד המגן על הנפרון של LPD בחולי CKD ומציגה סיכום של הנחיות פרקטיקה קלינית עדכניות ועדויות תומכות לניהול תזונתי לגבי כמות צריכת החלבון בחולים עם CKD.

נוֹכְחִיסטָטוּסשֶׁלשֶׁל דִיאֵטָהחֶלְבּוֹןהַכנָסָהודאגותלגבי כליהבְּרִיאוּת

הכמות החיונית של צריכת חלבון חושבה במקור כדי לפצות על אובדן חנקן חובה יומי באמצעות פירוק חלבון והפרשת חנקן. הדרישה הממוצעת (EAR) לצריכת חלבון במבוגרים הוצעה להיות {{0}}.46 עד 0.66 גרם/ק"ג/יום (גרם חלבון לק"ג משקל גוף אידיאלי ליום), התואם לכמות החלבון התזונתי הנדרשת כדי למנוע מאזן חנקן שלילי [3], בעוד אחלבון תזונתיצריכה נמוכה של עד {{0}}.46 גרם/ק"ג/יום תספיק כדי למנוע מאזן חנקן שלילי אם כל חומצות האמינו החיוניות מסופקות [4]. הכמות היומית המומלצת לצריכת חלבון הוערכה כ-0.8 גרם/ק"ג ליום כדי לעמוד בדרישות של 97% עד 98% מהאוכלוסייה (שתי סטיות תקן מעל ה-EAR) [5], שהפך לסף העליון ל-LPDs. למרות שרוב ההנחיות התזונתיות לחולי CKD ממליצות על LPD, נראה שיש פער משמעותי מצריכת החלבון בפועל. על פי מחקר המבוסס על סקר בחינת הבריאות והתזונה הלאומית (NHANES) בין השנים 2001 ל-2008, אמריקאי ממוצע צרך 1.3 עד 1.5 גרם/ק"ג חלבון ליום, וצריכת החלבון עלתה על 1 גרם/ק"ג ליום אפילו בגילאים. > 75 שנים או עם אי ספיקת כליות מתקדמת, כגון CKD שלב 4. דפוסי התזונה בדרום קוריאה השתנו גם הם לקראת צריכת כמויות גדולות יותר של חלבון. דו"ח המבוסס על סקר בדיקת הבריאות והתזונה הלאומי של Kore (KNHANES) הצביע על צריכת חלבון משוערת של 250 אחוז עד 300 אחוז מהכמות הנדרשת הממוצעת באוכלוסייה בין 10 ל-64 שנים, אשר ניתן להשוות לנתוני NHANES [ 6]. ההגדרות לטווח צריכת החלבון מסוכמות בטבלה 1 [7,8].

מגמות בהגברת צריכת החלבון עוררו חששות לגביבריאות הכליות. היו מספר מחקרים לגבי ההשפעה של צריכת חלבון גבוהה עלכִּליָה. נושא זה נחקר לראשונה בניסויים בבעלי חיים, אשר הראו כי ארוחות עתירות חלבון הביאו לעלייה תלוית מינון בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) [9], עם עלייה מקסימלית משוערת של כמעט 80 אחוזים. תוצאות דומות הוכחו במחקרים בבני אדם שהראו שתזונה עתירת חלבון (חלבון המכיל 25 אחוז מהקלוריות) העלתה את ה-GFR (eGFR) המשוער ב-3.8 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר בהשוואה לתזונה נמוכה יותר בחלבון (חלבון המכיל 15 אחוז מהקלוריות) לאחר 6 שבועות של טיפול [10]. היפרפילטרציה גלומרולרית מעוררת בסופו של דבר איתות של תאים מזנגיאליים להגברת רמת גורם הגדילה-b המתמר (TGF-b), אשר תורם לאחר מכן להתקדמות של פיברוזיס בכליות [11]. היפרפילטרציה גלומרולרית ארוכת שנים הנגרמת על ידי צריכת חלבון גבוהה עלולה לגרוםנזק לכליותוירידה שלתפקוד כליות, במיוחד באלה עם CKD קיים. ב-11-the year observational Nurses' Health Study, כל עלייה של 10-g בצריכת חלבון הייתה קשורה באופן מובהק להחמרה ב-eGFR של -1.69 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (95% CI, -2.93 עד −0.45) בקרב נשים עם אי ספיקת כליות קלה (מוגדר כ-eGFR של 55 עד 80 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר) [12].

צריכה גבוהה של חלבון תזונתית עשויה להאיץ את האפופטוזיס של פודוציטים. מזונות עשירים בחלבון, כמו בשר מבושל בחום גבוה, מכילים רמות גבוהות של מוצרים סופיים של גליקציה מתקדמים (AGEs) [13], אשר פוגעים בפירוק חלבון המוביל לעיבוי קרום הבסיס והתרחבות מסנגיאלית בגלומרולוס שלמחלת כליות סוכרתית[14]. טיפול בחומצות אמינו ובגלוקוז גבוה עלולים להוביל לעצירת מחזור פודוציטים ותאי מזנגיאלי ולאפופטוזיסin vitro ניסויים. יתרה מכך, ספירת הפודוציטים הופחתה בעכברים סוכרתיים שניזונו בתזונה עתירת חלבון [15]. תגובה פתוגנית זו של AGEs יכולה להיות מתווך עם קולטן פרו-דלקתי ל-AGE (RAGE) המוצג על תאים גלומרולריים [14]. אותות מופעלים RAGE שהגיעו לשיא בדלקת תאית ומוות, ועיכוב של אפופטוזיס מוחלש RAGE וייצור ציטוקינים דלקתיים הנגרמים על ידי חומצות אמינו וטיפול בגלוקוז גבוה בפודוציטים ותאי mesangial [15]. הפגיעות של פודוציטים ל-AGEs מודגשת בהיפרטרופיה גלומרולרית מכיוון שפודוציט בודד חייב לכסות שטח פנים גדול יותר [16]. מנגנונים אפשריים של תזונה עשירה בחלבוןפגיעה בכליותסוכמו באיור 1.

היתרונות של דיאטה דלת חלבון

ל-LPD יש יתרונות רבים בטיפול בחולי CKD על ידי הפחתת תוצרי פסולת חנקן והפחתת עומס העבודה בכליות באמצעות הורדת לחץ תוך-גלומרולרי, בעל אפקט מגן על הכליות, במיוחד באלה עם ירידה במאגר בנפרונים מתפקדים. LPD מוביל גם להשפעות מטבוליות חיוביות שיכולות לשמרתפקוד כליותולעזור לשלוט בתסמינים אורמיים.

השפעות של דיאטה דלת חלבון על פרוטינוריה

סינון יתר גלומרולרי הנגרמת על ידי דיאטה עתירת חלבונים קשורה לנזק מבני גלומרולרי וללחץ מוגבר על הגלומרולי הנותרים, מה שעלול להוביל לסיכון מוגבר לחלבון פרוטאינוריה. למרות שהפתופיזיולוגיה המדויקת לא הובהרה, צריכת חלבון גבוהה מעורבת בעומס העבודה בהפרשת המומסים הכלייתים ובעומס יתר של חומצות אמינו צינוריות, וכתוצאה מכך הרחבת כלי הדם של העורקים הגלומרולריים האפרנטיים. הגורמים הפראקריניים והמתווכים הקשורים להמודינמיקה גלומרולרית, כגון גורם גדילה דמוי אינסולין 1, פרוסטנואידים, תחמוצת חנקן ומערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS), הוצעו להיות מעורבים בתגובה זו [17]. יתר על כן, ביטוי מוגבר של ציטוקינים פרו-דלקתיים על ידי דיאטה עתירת חלבון עשוי להיות קשור לנזק מבני ולסינון יתר על ידי הגלומרולי שנותרו [18]. תוצאה זו של דיאטה עתירת חלבונים הוכחה קלינית כקשורה לסיכון מוגבר לאלבומינוריה, בהשוואה לצריכת חלבון סטנדרטית במספר מחקרים תצפיתיים, גם לאחר שהתייחסו להשפעה של גורמים סוציו-דמוגרפיים, מחלות נלוות, גורמים אנתרופומטריים, התנהגויות בריאותיות ( למשל, פעילות גופנית, צריכת אנרגיה, מצב עישון) והיסטוריה תרופתית, אם כי מחקרים אחרים הניבו נתונים לא עקביים המצביעים על שום קשר או קשרים רק בחולים עם יתר לחץ דם וסוכרת. במחקר עם תכנון מוצלב בקרב חולים עם תסמונת נפרוטית בהשוואה תקופות סטנדרטיות לעומת תקופות LPD, הוכח שהגבלת חלבון הובילה להפחתה של עד 20 אחוזים בפרוטאינוריה בכל החולים, מה שתמך בתפקיד המועיל של LPD על פרוטאינוריה גם לאחר שחשב שהיא נערכה בקבוצה קטנה עם תקופת התערבות קצרה (שבועיים) [19]. LPD היה קשור גם לשליטה טובה יותר בלחץ הדם, אשר קשורה קשר הדוק לתוצאת הכליות [20]. במחקר בקרב מטופלים עם CKD IV ו-V, LPD מאוד בתוספת קטו אנלוגים (SVLPD) הביא להורדות משמעותיות בלחץ הדם של כ-10 אחוזים (143 ± 19/83 ± 10 עד 128 ± 16/78 ± 7 מ"מ כספית ; p < 0.001)="" [21].="" ההשפעות="" של="" lpd="" על="" פיזיולוגיה="" של="" הכליות="" הראו="" קווי="" דמיון="" רבים="" לאלו="" של="" עיכוב="" raas,="" ומחקר="" ניסיוני="" הראה="" שיש="" לו="" השפעה="" אנטי-פרוטאינורית="" מוסיפה="" עם="" עיכוב="" raas="" [17].="" בסקירה="" שנערכה="" לאחרונה="" על="" ידי="" koppe="" ו-fouque="" [17],="" הכותבים="" תיארו="" מנגנוני="" פעולה="" פוטנציאליים="" ויעילות="" תוספים="" של="" מעכבי="" lpd="" ו-raas="" ב-ckd,="" עם="" דגש="" מיוחד="" על="" רמות="" פוספט,="" ייצור="" רעלן="" אורמי,="" עומס="" חומצה="" וצריכת="" מלחים.="" לכן,="" טיפול="" משולב="" עם="" lpd="" וחסימת="" raas="" עשוי="" להיות="" מוצדק="" להשגת="" רמות="" חלבון="" נמוכות="" יותר="" בשתן="" וכדי="" להפחית="" עוד="" יותר="" את="" הסיכון="" להתקדמות="" ckd.="" לאחרונה,="" מעכבי="" סודיום-גלוקוז="" קוטרנספורטר-2="" (sglt2)="" הראו="" גם="" הגנת="" רינו,="" כולל="" הפחתה="" של="" אלבומינוריה="" והפחתת="" ירידה="" בתפקוד="" הכליות.="" מוצע="" כי="" ההשפעות="" המגוננות="" על="" הרינו="" של="" sglt2="" מתווכות="" אולי="" באמצעות="" היפרפילטרציה="" גלומרולרית="" באמצעות="" שיפור="" המשוב="" האבובי-גלומרולרי,="" החולק="" את="" מנגנוני="" ההגנה="" בחסימת="" lpd="" ו-raas="" [22,23].="" יש="" צורך="" במחקרים="" עתידיים="" כדי="" לבחון="" האם="" תהיה="" השפעה="" סינרגטית="" דומה="" אם="" מעכבי="" sglt2="" יינתנו="" בשילוב="" עם="" lpd="" ותזונה="" דומיננטית="" צמחית="">

השפעות של דיאטה דלת חלבון על פיגור בהתקדמות CKD ועיכוב של דיאליזה

מכיוון שהכליות אחראיות להפרשה של רוב תוצרי פירוק החלבון, תהיה הצטברות של תוצרי לוואי אלה, כגון p-cresyl sulfate, indoxyl sulfate, ו-trimethylamine oxide, בחולי CKD [25], מה שיגרום להתקדמות נוספת. פגיעה שלתפקוד כליות[26]. עם זאת, מחקר השינוי בתזונה במחלת כליות (MDRD), הניסוי המבוקר הגדול ביותר בחולי CKD עד כה, לא הצליח להוכיח את היעילות של LPD בעיכוב התקדמות CKD [27], במקום זאת, הוא הציע כי ל- LPD עשויות להיות השפעות שליליות ב הנהלת CKD. עם זאת, ניתוח משני של מחקר MDRD עם תקופת תצפית ארוכה יותר הראה שכל ירידה של 0.2 גרם/ק"ג/יום בצריכת חלבון קשורה לירידה איטית יותר של GFR ב-1.15 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר לשנה. , ועם חצי סיכון שלאי ספיקת כליותאו מוות [28]. יתרה מכך, מטה-אנליזות וסקירות מערכתיות עוקבות גם דיווחו על תוצאות דומות. סקירה מערכתית שניתחה נתונים של חולי CKD שאינם חולי סוכרת הראתה כי צריכת חלבון מוגבלת הפחיתה באופן משמעותי את מספר החולים שהחלו בטיפול דיאליזה בכ-32 אחוזים [26]. מטה-אנליזה עדכנית יותר, הכוללת שבעה מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) דיווחה על השפעות הגנה משמעותיות של LPD ו-SVLPD על הירידה ב-eGFR, בהשוואה לדיאטת חלבון רגילה [29]. סביבה אורמית מופחתת עם SVLPD הייתה מועילה גם לשמירה על נפח השתן ותפקוד כליות שיורי, מה שאיפשר יישום של תוכנית דיאליזה מצטברת שבועית. לאחר 24 חודשים של התוכנית, 40 אחוז מהחולים עדיין היו בטיפול דיאליזה שבועי, ללא הידרדרות במצב התזונתי, אנמיה מחמירה או הפרעה מטבולית [30].

האפקט המגן מחדש של LPD עשוי להתחזק ביחס למידת הגבלת החלבון. RCT שנערך לאחרונה הראה ש-SVLPD (0.3 גרם/ק"ג/יום) פחתהתפקוד כליותירידה והפחתת מספר החולים הזקוקים לטיפול חלופי כליות בהשוואה ל-LPD קונבנציונלי (0.6 גרם/ק"ג/יום) [31]. תוספת עם אנלוגים של קטו, שניתן להמיר ולנצל כחומצות אמינו חיוניות, עוזרת לשמור על מצב אנרגיית חלבון ללא עלייה ברמות של מוצרי פסולת חנקן עם עומס זרחן וחומצה מופחת ב-VLPD יחד עם ירידה בפירוק חלבון וסינתזת חלבון משופרת [32 ]. הוכח כי SVLPD מפחית את רמות הרעלים האורמיים העיקריים, כגון אינדוקסיל סולפט, בחולי CKD לפני דיאליזה [33]. ב-RCT אחר בקרב חולים עם GFR 5 עד 7 מ"ל לדקה, SVLPD אף עיכב את התחלת טיפול הדיאליזה ביעילות בתקופה ממוצעת של 10.7 חודשים ללא השלכות שליליות, מה שסיפק יתרונות כלכליים המוערכים ב-21,180 אירו לחולה בשנה הראשונה [34] ].

השפעות מועילות של דיאטה דלת חלבון על ההשלכות המטבוליות

לגבי חמצת מטבולית

חמצת מטבולית, תוצאה מטבולית שכיחה של CKD מתקדם, צריכה להיות מבוקרת כדי לעכב את התקדמות CKD ולמנוע סיבוכים אחרים, כגון תנגודת לאינסולין ומחלות לב וכלי דם [35]. מכיוון שחומצה נוצרת במהלך תהליך פירוק חלבון, כולל חומצות אמינו המכילות גופרית, צריכה גבוהה יותר של חלבונים ועומס חומצות בתזונה קשורים לירידה מהירה בתפקוד כליות[36], והיא קשורה באופן עצמאי לסיכון מוגבר לשלב סופימחלת כליותבחולי CKD [37]. לכן, ל-LPD, במיוחד אם הוא בעיקר ממקורות צמחיים (ראה להלן), מאמינים שיש לו השפעות חיוביות על חמצת מטבולית בחולי CKD. אכן, דווח כי LPD משפר את החמצת המטבולית בחולים עם CKD מתקדם. ב-RCT שחקר את השפעות הדיאטה על ביקרבונט בסרום למשך שנה, רמת הביקרבונט הממוצעת בסרום נותרה < 19="" mmol/l="" לאחר="" שנה="" של="" lpd,="" בעוד="" שהיא="" עלתה="" לרמה="" הנורמלית="" בקבוצת="" svlpd="" [31].="" במחקר="" אחר,="" כמות="" החלפת="" הביקרבונט="" דרך="" הפה="" כדי="" לשמור="" על="" רמה="" דומה="" של="" ביקרבונט="" בסרום="" (או="" דו-חמצני="" דו-חמצני="" בסרום="" [38])="" הייתה="" נמוכה="" יותר="" בקבוצת="" svlpd="" בהשוואה="" למשתתפים="" שצרכו="" רמות="" גבוהות="" יותר="" של="" חלבון="" [39].="" תיקון="" החמצת="" המטבולית="" על="" ידי="" שינוי="" תזונתי="" או="" על="" ידי="" תחליף="" נתרן="" ביקרבונט="" היה="" מועיל="" לעכב="" את="" הירידה="">תפקוד כליותבחולים עם CKD בשלב 4 [40].

לגבי היפרפוספטמיה

מכיוון שמזונות עשירים בחלבון הם המקור הטבעי העיקרי לצריכת זרחן (1 גרם חלבון מכיל כ-13 מ"ג זרחן) [41], ויש מתאם טוב בין חלבון תזונתי לצריכת זרחן, LPD יכול להיות מועיל לשליטה בהיפר-פוספטמיה ב חולי CKD, המהווה גורם סיכון ידוע למחלות לב וכלי דם ולהפרעות בחוזק העצם [42]. ב-RCT בחולים עם CKD IV ו-V, הוכח שהגבלת חלבון תזונתית הובילה לירידה ברמות הפוספט בסרום ובתוצר הסידן-זרחן [43]. היעילות של LPD להורדת רמות הזרחן בסרום הובילה גם להפחתה ברמות הסרום של הורמון פארתירואיד ופקטור גדילה פיברובלסט 23 [44,45], ושליטה טובה יותר בסמנים של הפרעת עצם מינרלית באמצעות הגבלת חלבון בתזונה עשויה להיות קשורה להאטת ההתקדמות של הסתיידות כלי דם ושיפור תוצאה קרדיווסקולרית [46].

לגבי נפרוליתיאזיס

דיאטות עתירות חלבון, במיוחד חלבון מהחי שאינו חלבי (עופות, בשר, דגים, ביצים), עם מזון דל אלקלי, נחשבים כקשורים להיווצרות אבנים בדרכי השתן. הוא נחשב כגורם לאיזון סידן שלילי, pH נמוך בשתן והפרשת שתן נמוכה של ציטראט, אשלגן ומגנזיום [47]. במיוחד, צריכת חלבון מן החי מגבירה את חילוף החומרים של פורין הגורמת להיפר-אוריקוזוריה, אשר תורמת הן לחומצת שתן והן לנפרוליתיאזיס של סידן [48,49]. הגבלת חלבון בתזונה מובילה לירידה משמעותית ברמות הסידן, חומצת שתן, אוקסלט והידרוקסיפרולין בשתן. מצד שני, דווח על עלייה של ציטראט בשתן לאחר אימוץ LPD יחד עם ירידה בהפרשת שתן של אוריאה [50]. יתכן שקיימות וריאציות אינדיבידואליות הגורמות להבדלים בהשפעות של גורמים תזונתיים על היווצרות אבנים. צריכת חלבון גבוהה מהחי הוכחה כקשורה להפרשת אוקסלט בשתן בחולים עם סידן נפרוליתיאזיס אידיופתי, בעוד שלא נצפתה השפעה כזו בנבדקים בריאים [51].

חשיבות המקור לצריכת חלבון (צמח לעומת חלבון מהחי)

בנוסף לכמות צריכת החלבון, אפשרות להשפעות שונות בהתאם למקור שלחלבון תזונתימשך עניין. צריכת חלבון מן החי, במיוחד בשר אדום מעובד, קשורה מאוד לשכיחות ולהתקדמות של CKD. מחקר הסיכון של טרשת עורקים בקהילות (ARIC), מחקר עוקבה פרוספקטיבי כתצפית על אוכלוסיית קהילת ארצות הברית ללא סוכרת ומחלות לב וכלי דם ב-eGFR > 60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר עם מעקב חציוני של 23 שנים, הראה עלייה הסיכון לשכיחות של CKD בקרב אלו שצרכו את החמישון הגבוה ביותר של בשר אדום/מעובד בהשוואה לאלו שצרכו הכי פחות [52]. הקשר המועיל של צריכת חלבון מהצומח עם שכיחות CKD היה ברור בתזונה צמחית בריאה הצורכת דגנים מלאים, פירות, ירקות, אגוזים וקטניות ולא בתזונה צמחית פחות בריאה עם דגנים מזוקקים, תפוחי אדמה, פירות מיץ ומשקאות ממותקים [53]. תוצאות דומות הוכחו במחקר שנערך באסיה; מחקר הבריאות הסיני של סינגפור, שהראה קשר חזק של צריכת בשר אדום עם סיכון ESRD באופן תלוי מינון [54]. ההשפעה המגן מחדש של צריכת חלבון מהצומח הייתה קשורה לתמותה נמוכה יותר בחולי CKD [55].

למרות המנגנון המפורט להשפעות השונות לגבי מקורות החלבון התזונתיים, הוכח במחקר קליני כי נצפתה היפרפילטרציה גלומרולרית גבוהה יותר באוכלוסיות עם יותר בשר ופחות חלבון צמחי [56]. תוצאה זו נתמכה על ידי מחקר תצפיתי אורכי אחר, מחקר הבריאות של האחיות עם תקופות מעקב של 11-שנה על 3,328 אוכלוסייה, שהוכיח שהרבעון הגבוה ביותר של שומן מן החי ושתי מנות או יותר של בשר אדום בשבוע היו קשור ישירות למיקרואלבומינוריה [57]. מאמינים כי דיאטת חלבון מן החי גורמת גם לחוסר איזון בהרכב המיקרוביום של המעי [58] וכתוצאה מכך לייצור כמויות גדולות יותר של אמוניה וחומרים מבוססי גופרית עם פרופיל פרו-דלקתי ובכך מוביל לעלייה בציטוקינים דלקתיים ולחץ חמצוני [ 59,60]. ניסוי אורך מבוקר בקרב חולים עם נפרופתיה סוכרתית הראה כי החלפת מחצית מצריכת חלבון מן החי בצריכת חלבון סויה במשך 4 שנים הורידה את מידת הפרוטאוריה והקריאטינין בשתן [61] יחד עם שיפור בסמנים של תסמונת מטבולית, הקשורה לסיכון מוגבר. של CKD [62].

יתרה מכך, מחקרים רבים הציעו שחלבון צמחי מועיל יותר לשליטה בחמצת מטבולית. חלבון על בסיס צמחי מכיל רמות גבוהות יותר של גלוטמט, חומצת אמינו אניונית הצורכת יוני מימן במטבוליזם, וכתוצאה מכך לשמור על pH ניטרלי. מזונות מהצומח מכילים גם רמות גבוהות יותר של מלחי אשלגן אנוני, אשר מביאים גם לירידה ברמות יוני המימן [63]. מחקר העוקב של אי ספיקת כליות כרונית הראה שצריכה של חלק גדול יותר של חלבון צמחי קשורה לרמות ביקרבונט גבוהות יותר [45]. כיוון שהזמינות הביולוגית של זרחן דרך הפה גבוהה יותר בחלבון מן החי, בהשוואה לחלבון מן הצומח, שהזרחן שלו בצורת פיטאט פחות זמין במעי האדם, צריכה יותר של חלבון מן החי עשויה להזיק גם לשליטה בהיפר-פוספטמיה בחולי CKD [64] .

בהתבסס על תוצאות מחקרים רבים על ההשפעה החיובית של צריכת חלבון מהצומח, ישנה תנועה להמליץ ​​על דיאטה דלת חלבון דומיננטית בצמחים (PLADO) בחולי CKD [7,60,65] . זה מוגדר כתזונה של צריכת חלבון תזונתית של 0.6 עד 0.8 גרם/ק"ג ליום עם לפחות 50 אחוז מקורות צמחיים, שאמורים להיות מזון מלא, לא מזוקק ולא מעובד. מאפיינים אחרים של PLADO כוללים צריכת נתרן נמוכה של פחות מ-3 עד 4 גרם ליום וסיבים תזונתיים גבוהים של לפחות 25 עד 30 גרם ליום, תוך הבטחת צריכת אנרגיה נאותה (30 עד 35 קלוריות/ק"ג ליום) [60]. למרות שהכנסת משטר ה-PLADO בחולי CKD אמורה להניב השפעות מועילות שונות כאמור לעיל, יש גם כמה חששות. רוב החלבונים מהחי הם חלבונים מלאים, המספקים את כל חומצות האמינו החיוניות המסופקות בהכרח ממזונות.

חשוב לציין שחלבונים מהצומח נחשבים לעתים קרובות כחסרי חלק מחומצות האמינו החיוניות ולכן בדרך כלל מסווגים כבעלי ערך ביולוגי נמוך בהשוואה לחלבונים המכונים "ערך ביולוגי גבוה" (HBV) שהם לרוב. ממקור מן החי, שבו יותר חומצות אמינו חיוניות זמינות ביולוגיות ונספגות דרך המעי האנושי. עם זאת, למרות דירוג ה-HBV המסורתי הנמוך יותר של חלבון מהצומח, אין להם "ציון חומצות אמינו מתוקן חלבון עיכול" (PDCAAS) נמוך משמעותית, שהיא השיטה המועדפת למדידת איכות חלבון, בהשוואה לחלבונים מהחי. . ואכן, מחקרים קליניים המשתמשים בתזונה מבוססת צמחים כמעט כוללת או בתזונה מבוססת צמחים בלעדית בחולי CKD לא הראו חסרונות תזונתיים כלשהם [66-68]. לפיכך, ניטור קפדני לגבי ההתאמה לכמות ואיכות באמצעות מגוון מזונות עשוי לאפשר שימוש בתזונה צמחית בחולי CKD ללא השפעות שליליות. מחקר לאומי שנערך לאחרונה בארצות הברית הראה שחלבון HBV גבוה יותר היה קשור לתוצאות גרועות באלה עם CKD [69].

דאגה נוספת עם תזונה צמחית היא הסיכון להיפרקלמיה. עם זאת, אשלגן תזונתי הסביר רק כ-2 אחוזים מהשונות באשלגן סרום טרום דיאליזה ממוצע רבעוני [70]. יתרה מכך, חמשת המקורות המובילים לאשלגן היו בשר בקר, עוף, אוכל מקסיקני, המבורגרים וקטניות [71]. אכן, דיאטה עשירה בסיבים עשויה לשפר את תנועתיות המעיים וככל הנראה למנוע ספיגה רבה יותר של אשלגן ממזונות. אספקת אלקלי עם מקורות תזונתיים מהצומח עשויה גם להוריד את הסיכון להיפרקלמיה [72,73]. ואכן, מחקר שנערך לאחרונה העלה כי הורדת אשלגן בתזונה קשורה לתמותה גרועה יותר בחולים עם CKD שעוברים דיאליזה [74]. היתרונות והאתגרים של PLADO מסוכמים בטבלה 2. מעקב צמוד אחר הקפדה על צריכת הכמות הנכונה של קלוריות, חלבון, מלח וסיבים, ויישום גמיש של מקורות חלבון וסוגי מזון בהתאם להעדפת החולים מועיל כדי להעביר את ההשפעה המועילה יותר של משטר PLADO עלבריאות הכליות.

סיכון לבזבוז אנרגיית חלבונים וניטור

המצב ההיפרקטבולי המושרה על ידי אורמיה, אנורקסיה עקב הצטברות של אנורקטים, דלקת ממצבים מערכתיים ומצבים אוטואימוניים בסיסיים כאטיולוגיות ל-CKD הוצע קשור לשכיחות גבוהה של בזבוז אנרגיה חלבון (PEW) [75] ב CKD חולים, הקשורים למסת שריר נמוכה ולתמותה מוגברת [76]. מכיוון שתת תזונה היא גורם הסיכון העיקרי ל-PEW, הגבלת צריכת חלבון עוררה חששות לגבי האפשרות להחמיר את ה-PEW בחולי CKD וירידה באינדקס מסת הגוף הוכחה כקשורה לתמותה גבוהה יותר של חולי ESRD שטופלו בדיאליזה [77,78]. ניתוח של מדידות הרכב הגוף שנערך במחקר MDRD הראה ירידות במשקל הגוף, באזור שרירי הזרוע והפרשת קריאטינין בשתן בקבוצות של צריכת חלבון נמוכה ונמוכה מאוד, בהשוואה לדיאטת הביקורת. עם זאת, צריכת הקלוריות ירדה גם בקבוצת הגבלת החלבון, והממוצעים של רוב המדדים האנתרופומטריים והביוכימיים למצב תזונתי נשארו בטווחים הנורמליים [79].

מחקר אחר שחקר את ההשפעות של SVLPD על הרכב הגוף בקרב חולי CKD V הראה ירידה קלה במסת הגוף הרזה במהלך 3 החודשים הראשונים לאחר ההתערבות בדיאטה. עם זאת, היא גדלה בהדרגה לאחר מכן, ונשארה יציבה לאחר 12 ו-24 חודשים, דבר המצביע על כך ש-SVLPD יחד עם צריכה קלורית נאותה בטוחים מבחינה תזונתית לתקופות ארוכות [80]. מטה-אנליזה של 14 מחקרים העריכה את ההשפעות של LPD על הרכב הגוף בחולי CKD, והיא הראתה שלא היו שינויים גדולים בהרכב הגוף לאורך זמן בחולי CKD עם LPD [81]. עם זאת, כמוחֶלְבּוֹןודרישות האנרגיה צריכות להיות מגוונות בהתאם למצבים קליניים ולרוחב חומרת המחלה, חיוני לעקוב אחר צריכת התזונה בפועל באופן קבוע ולהעריך את המצב התזונתי בקפידה ביישום של LPD [82,83]. ניתן להעריך את הצריכה התזונתית באמצעות ריקולים תזונתיים, ראיונות ושאלוני תדירות מזון, וניתן לאמת את כמות צריכת החלבון בפועל עם הופעת חנקן בשתן (UNA). עם זאת, ניתן להעריך יתר על המידה צריכת חלבון על ידי חישוב מבוסס UNA אם החולים נמצאים במצב היפרקטבולי, כולל תת תזונה, מצבים דלקתיים, תקופה שלאחר הניתוח ופציעת כוויות. לכן, יש לאמץ כלים אחרים להערכה תזונתית בתנאים אלה. [84]. בנוסף, טיפול בדיאליזה מעורר קטבוליזם של חלבון [85]. נראה כי חילוף החומרים של שרירי השלד בכל הגוף עולה, מה שעלול להוביל לאובדן נטו של חלבון שריר במהלך טיפול המודיאליזה [86]. ההנחיות ממליצות על צריכת חלבון גבוהה יותר בתזונה בחולי ESRD העובריםטיפול בדיאליזה(1.2 עד 1.4 גרם/ק"ג ליום), בהשוואה לתקופה שלפני הדיאליזה, כדי למנוע החמרה של PEW [87]. חינוך לניטור עצמי צמוד כדי להימנע מתת תזונה וייעוץ עקבי על ידי דיאטנית מתמחה ב-CKD, המספקת כלים פרגמטיים ומידע ומיומנויות תזונתיות מובנות, נחוצים כדי להפעיל את התפקיד של LPD על בריאות הכליות ללא הסיכון ל-PEW.

מסקנות

בטיפול בחולים עם CKD, ההשפעות המועילות של LPD דומיננטי בצמח כדי למנוע סינון יתר גלומרולרי ולהפחתת הצטברות של מוצרי פסולת חלבון נחשבות מועילות לשליטה טובה יותר בתסמינים אורמיים וסיבוכים מטבוליים, מה שמקל על עיכוב בהתחלת הדיאליזה טיפול (טבלה 3) [15,17-19,21,26-29,31,35,36,41,44,45,47,49,63,88-92]. עם זאת, חששות בנוגע ל-PEW הפריעו לאימוץ נרחב של אסטרטגיות אלו על ידי רופאים. יש להמליץ ​​על יישום של LPD כמשטר תזונתי יחד עם מעקב צמוד והערכה קבועה מדויקת של המצב התזונתי. יש לשקול גישות רב-כיווניות, כולל גישות תזונתיות, כדי להבטיח את התוצאה הטובה ביותר עבור חולי CKD.

ניגוד עניינים

לא דווח על ניגוד עניינים אפשרי הרלוונטי למאמר זה.

הפניות

1. Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. דוח נתונים שנתי לשנת 2013 של מערכת נתוני הכליות בארה"ב. Am J Kidney Dis 2014;63(1 משלים): A7.

2. Kim SM, Jung JY. ניהול תזונתי בחולים עםמחלת כליות כרונית. קוריאני J Intern Med 2020;35:1279-1290.

3. וולף RR, Cifelli AM, Kostas G, Kim IY. ייעול צריכת חלבון במבוגרים: פרשנות ויישום של הקצבה התזונתית המומלצת בהשוואה לטווח התפלגות המקרו-נוטריינטים המקובל. Adv Nutr 2017;8:266-275.

4. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. ניהול בזבוז אנרגיה של חלבון אצל שאינם תלויי דיאליזהמחלת כליות כרונית: התאמה בין צריכת חלבון נמוכה עם טיפול תזונתי. Am J Clin Nutr 2013;97:1163-1177.

5. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M; מועצת המזון והתזונה של המכון לרפואה, האקדמיות הלאומיות. צריכת התייחסות תזונתית לאנרגיה, פחמימות, סיבים, שומן, חומצות שומן, כולסטרול, חלבון וחומצות אמינו. J Am Diet Assoc 2002;102:1621-1630.

6. צ'אנג SO. צריכת התייחסות תזונתית לחלבון: דרישת חלבון ושיטת אומדן, AMDR (Amount of Macronutrient Distribution Range), לחלבון. קוריאני J Nutr 2011;44:338-343.

7. Kistler BM, Moore LW, Benner D, et al. הפרשנות של האגודה הבינלאומית לתזונה ולמטבוליזם של הכליות על הקרן הלאומית לכליות והאקדמיה לתזונה ודיאטה KDOQI מנחה לתרגול קליני לתזונה במחלת כליות כרונית. J Ren Nutr 2021;31:116-120.

8. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. הנחיות לתרגול קליני של KDOQI לתזונה ב-CKD: עדכון לשנת 2020. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1): S1-S107.

9. Moustgaard J. שינויים בתפקוד הכליות בכלבים רגילים וחד צדדיים שעברו כליות. Am J Vet Res 1947;8:301-306.

10. Juraschek SP, Appel LJ, Anderson CA, Miller ER 3rd. השפעת תזונה עתירת חלבון על תפקוד הכליות במבוגרים בריאים: תוצאות מניסוי OmniHeart. Am J Kidney Dis 2013;61:547-554.

11. Kitada M, Ogura Y, Monno I, Koya D. דיאטה דלת חלבון למחלת כליות סוכרתית: השפעתה והמנגנון המולקולרי שלה, גישה ממחקרים בבעלי חיים. תזונה 2018;10:544.

12. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC. ההשפעה של צריכת חלבון על ירידה בתפקוד הכליות בנשים עם תפקוד כליות תקין או אי ספיקת כליות קלה. Ann Intern Med 2003;138:460- 467.

13. Goldberg T, Cai W, Peppa M, et al. מוצרי קצה מתקדמים של גליקוקסידציה במזונות הנצרכים בדרך כלל. J Am Diet Assoc 2004;104:1287-1291.

14. Yamagishi S, Matsui T. מוצרים סופיים של גליקציה מתקדמים, עקה חמצונית ונפרופתיה סוכרתית. Oxid Med Cell Longev 2010;3:101-108.

15. Meek RL, LeBoeuf RC, Saha SA, et al. מוות ודלקת של תאי גלומרול עם דיאטה עתירת חלבון וסוכרת. Nephrol Dial Transplant 2013;28:1711-1720.

16. קרמר ה. דיאטה ומחלת כליות כרונית. Adv Nutr 2019;10(Suppl_4):S367-S379.

17. Koppe L, Fouque D. התפקיד להגבלת חלבון בנוסף למעכבי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון בניהול CKD. Am J Kidney Dis 2019;73:248-257.

18. Tovar-Palacio C, Tovar AR, Torres N, et al. ביטוי גנים פרו-דלקתי וליפוגנזה כלייתית מווסתים על ידי תכולת חלבון בתזונה בחולדות צוקר פא/פא שמנות. Am J Physiol Renal Physiol 2011;300:F263-E271.

19. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I, Jones H, Hutchison FN. השפעת צריכת חלבון בתזונה על הומאוסטזיס אלבומין בחולים נפרוטיים. Kidney Int 1986;29:572- 577.

20. Son HE, Ryu JY, Go S, et al. קשר של ניטור לחץ דם אמבולטורי עם תוצאה כלייתית בחולים עםמחלת כליות כרונית. Kidney Res Clin Practice 2020;39:70-80.

21. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, et al. דיאטה דלת חלבון בתוספת אנלוגי קטו משפרת את בקרת לחץ הדםמחלת כליות כרונית. Kidney Int 2007;71:245-251.

22. Fioretto P, Zambon A, Rossato M, Busetto L, Vettor R. SGLT2 מעכבי והכליה הסוכרתית. Diabetes Care 2016;39 Suppl 2:S165-S171.

23. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. השפעה המודינמית כלייתית של עיכוב נתרן-גלוקוז קוטרנספורטר 2 בחולים עם סוכרת מסוג 1. Circulation 2014;129:587-597.

24. Kalantar-Zadeh KJT, Nitsch D, Neuen B, Perkovic V. Pre-serving allian function in people withמחלת כליות כרונית(סמינר מוזמן). אִזְמֵל. 2021 בעיתונות.

25. Park JS, Choi HI, Bae EH, Ma SK, Kim SW. Paricalcitol מחליש אפופטוזיס המושרה על ידי אינדוקסיל סולפט באמצעות עיכוב של הפעלת MAPK, Akt ו-NF-kB בתאי HK-2. קוריאני J Intern Med 2019;34:146-155.

26. Fouque D, Laville M. Lowדיאטות חלבוןלמחלת כליות כרוניתבמבוגרים שאינם חולי סוכרת. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD001892.

27. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. ההשפעות של הגבלת חלבון תזונתית ושליטה בלחץ הדם על התקדמות מחלת כליות כרונית. שינוי התזונה בקבוצת המחקר למחלות כליה. N Engl J Med 1994;330:877- 884.

28. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. הגבלת חלבון תזונתית והתקדמותמחלת כליות כרונית: מה הראו כל התוצאות של מחקר MDRD? שינוי התזונה בקבוצת מחקר למחלות כליה. J Am Soc Nephrol 1999;10:2426-2439.

29. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. השפעת דיאטת חלבון מוגבלת בתוספת אנלוגים קטו במחלת כליות כרונית: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Int Urol Nephrol 2016;48:409-418.

30. Caria S, Cupisti A, Sau G, Bolasco P. הטיפול המצטבר ב-ESRD: דיאטה דלת חלבון בשילוב המודיאליזה שבועית עשויה להועיל לחולים נבחרים. BMC Nephrol 2014;15:172.

31. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. דיאטה צמחונית דלת חלבון בתוספת קטאנאלוג והתקדמות CKD. J Am Soc Nephrol 2016;27:2164-2176.

32. Shah AP, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. האם יש תפקיד לתוספי חומצת קטו בניהול CKD? Am J Kidney Dis 2015;65:659-673.

33. Marzocco S, Dal Piaz F, Di Micco L, et al. דיאטה דלת חלבון מאוד מפחיתה את רמות האינדוקסיל סולפט במחלת כליות כרונית. Blood Purif 2013;35:196-201.

34. סקאלון L, Borghetti F, Brunori G, et al. ניתוח עלות-תועלת של דיאטה דלת חלבון בתוספת דיאטה לעומת דיאליזה בחולי CKD5 קשישים. Nephrol Dial Transplant 2010;25:907-13.

35. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. ניהול תזונתי שלמחלת כליות כרונית. N Engl J Med 2017;377:1765-1776.

36. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, et al. ייצור חומצה אנדוגנית נטו משוער וביקרבונט בסרום באפרו-אמריקאים עםמחלת כליות כרונית. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1526-1532.

37. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, et al. עומס גבוה של חומצות תזונתיות מנבא ESRD בקרב מבוגרים עם CKD. J Am Soc Nephrol 2015;26:1693-1700.

38. Hirai K, Minato S, Kaneko S, et al. קירוב ריכוז דו-קרבונט באמצעות ריכוז הפחמן הדו-חמצני הכולל בסרום בחולים ללא דיאליזהמחלת כליות כרונית. Kidney Res Clin Practice 2019;38:326-335.

39. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S, et al. דיאטה דלת חלבון (VLPD) מפחיתה חמצת מטבולית אצל נבדקים עםמחלת כליות כרונית: "אות האור התזונתי" של עומס החומצות הכליות. תזונה 2017;9:69.

40. Gaggl M, Silber C, Sunder-Plassmann G. השפעת תוספת אלקלי פומי על התקדמותמחלת כליות כרונית. Curr Hypertens Rev 2014;10:112-120.

41. Fouque D, Aparicio M. 11 סיבות לשלוט בצריכת החלבון של חולים עםמחלת כליות כרונית. Nat Clin Practice Nephrol 2007;3:383-392.

42. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. ניהול עומס זרחן טבעי ותוספת תזונתית במחלת כליות. Semin Nephrol 2013;33:180-190.

43. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capua C. השפעות של דיאטת היפו חלבון משלימה במחלת כליות כרונית. J Ren Nutr 2007;17:179-188.

44. Di Iorio B, Di Micco L, Torraca S, et al. השפעות חריפות של דיאטה דלת חלבון על רמות FGF23: מחקר אקראי. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:581-587.

45. Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, et al. צריכת חלבון צמחי קשורה לגורם גדילה פיברובלסט 23 ולרמות בי-קרבונט בסרום בחולים עםמחלת כליות כרונית: מחקר העוקבה של אי ספיקת כליות כרונית. J Ren Nutr 2012;22:379-388.

46. ​​Fouque D, Horne R, Cozzolino M, Kalantar-Zadeh K. איזון תזונה וזרחן בסרום בדיאליזה תחזוקה. Am J Kidney Dis 2014;64:143-150.

47. פרארו PM, Bargagli M, Trinchieri A, Gambaro G. Risk ofכִּליָהאבנים: השפעה של גורמים תזונתיים, דפוסי תזונה ותזונה צמחונית-טבעונית. תזונה 2020;12:779.

48. Park JH, Jo YI, Lee JH. השפעות כליות של חומצת שתן: היפראוריצמיה והיפואוריצמיה. קוריאני J Intern Med 2020;35:1291-1304.

49. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. מזונות עשירים בפורין, צריכת חלב וחלבון, והסיכון לשגדון אצל גברים. N Engl J Med 2004;350:1093-1103.

50. Giannini S, Nobile M, Sartori L, et al. השפעות חריפות של הגבלת חלבון תזונתית מתונה בחולים עם היפרקלציוריה אידיופטית ונפרוליתיאזיס של סידן. Am J Clin Nutr 1999;69:267-271.

51. Nguyen QV, Kalin A, Drouve U, Cases JP, Jaeger P. רגישות לצריכת חלבון בשר והיפרוקסלוריה ביוצרי אבני סידן אידיופטיים. Kidney Int 2001;59:2273- 2281.

52. Haring B, Selvin E, Liang M, et al. מקורות חלבון תזונתיים וסיכון לתקריתמחלת כליות כרונית: תוצאות ממחקר סיכון טרשת עורקים בקהילות (ARIC). J Ren Nutr 2017;27:233-242.

53. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, et al. תזונה מבוססת צמחים ותפקוד כליות תקרית. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:682-691.

54. Lew QJ, Jafar TH, Koh HW, et al. צריכת בשר אדום וסיכון ל-ESRD. J Am Soc Nephrol 2017;28:304-312.

55. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. הקשרים של צריכת חלבון צמחי עם תמותה מכל הסיבות ב-CKD. Am J Kidney Dis 2016;67:423-430.

56. Kontessis P, Jones S, Dodds R, et al. תגובות כליות, מטבוליות והורמונליות לבליעה של חלבונים מן החי והצומח. Kidney Int 1990;38:136-144.

57. Lin J, Hu FB, Curhan GC. קשרים של תזונה עם אלבומינוריה ותפקוד כליות יורדים. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:836-843.

58. Kim SM, Song IH. ההשפעה הקלינית של מיקרוביוטה של ​​המעי במחלת כליות כרונית. קוריאני J Intern Med 2020;35:1305-1316.

59. Ko GJ, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Joshi S. ההשפעות של דיאטות עתירות חלבון על בריאות הכליות ואריכות ימים. J Am Soc Nephrol 2020;31:1667-1679.

60. Kalantar-Zadeh K, Joshi S, Schlueter R, et al. דיאטה דלת חלבון דומיננטית בצמחים לניהול שמרני שלמחלת כליות כרונית. תזונה 2020;12:1931.

61. Azadbakht L, Atabak S, Esmaillzadeh A. צריכת חלבון סויה, מדדי לב וחלבון C-reactive בסוכרת מסוג 2 עם נפרופתיה: ניסוי קליני אקראי אורכי. Diabetes Care 2008;31:648-654.

62. Park S, Lee S, Kim Y, et al. סיכון מופחת עבורמחלת כליות כרוניתלאחר החלמה מתסמונת מטבולית: מחקר ארצי מבוסס אוכלוסייה. Kidney Res Clin Practice 2020;39:180-191.

63. Snelson M, Clarke RE, Coughlan MT. מערבבים את הסיר: האם שינוי תזונתי יכול להקל על העומס של CKD? תזונה 2017;9:265.

64. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. חזרה לעתיד: צריכת חלבון מוגבלת לניהול שמרני של CKD, מטרות משולשות של הגנה מפני רינו, הפחתת אורמיה ובריאות תזונתית. Int Urol Nephrol 2016;48:725-729.

65. Joshi S, McMacken M, Kalantar-Zadeh K. דיאטות צמחיות למחלות כליה: מדריך לרופאים. Am J Kidney Dis 2021;77:287-296.

66. Joshi S, Shah S, Kalantar-Zadeh K. נאותות של חלבונים על בסיס צמחי במחלת כליות כרונית. J Ren Nutr 2019;29:112-117.

67. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Meola M, Dani L, Giovan Netti S. דיאטה דלת חנקן דלת זרחן טבעונית לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. Nephron 1996;74:390- 394.

68. Soroka N, Silverberg DS, Greenland M, et al. השוואה בין תזונה דלת חלבון מבוססת ירקות (סויה) ובעלי חיים בחולי אי ספיקת כליות כרונית לפני דיאליזה. Nephron 1998;79:173-180.

69. Narasaki Y, Okuda Y, Moore LW, et al. צריכת חלבון בתזונה, תפקוד כליות והישרדות בקבוצה מייצגת ארצית. Am J Clin Nutr 2021 19 במרץ [Epub]. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab011.

70. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. צריכת אשלגן בתזונה ותמותה בחולי המודיאליזה ארוכת טווח. Am J Kidney Dis 2010;56:338-347.

71. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. אי שוויון רכיבים תזונתיים: האם הגבלת מזון צמחי עתיר אשלגן עוזרת למנוע היפרקלמיה בחולי המודיאליזה? J Ren Nutr 2016;26:282-287.

72. Xu H, Huang X, Riserus U, et al. סיבים תזונתיים, תפקוד כליות, דלקת וסיכון לתמותה. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:2104-2110.

73. קלנטר-זאדה ק, איקיזלר ת.א. תן להם לאכול במהלך דיאליזה: הזדמנות שהתעלמה ממנה לשיפור התוצאות בחולי המודיאליזה תחזוקה. J Ren Nutr 2013;23:157-163.

74. Narasaki Y, Okuda Y, Kalantar SS, et al. צריכת אשלגן בתזונה ותמותה בקבוצת המודיאליזה פרוספקטיבית. J Ren Nutr 2021;31:411-420.

75. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. גישה מעשית לתזונה, בזבוז אנרגיה של חלבון, סרקופניה וקכקסיה בחולים עם מחלת כליות כרונית. Blood Purif 2020;49:202-211.

76. Kim JK, Kim SG, Oh JE, et al. השפעת סרקופניה על תמותה ארוכת טווח ואירועים קרדיווסקולריים בחולים העוברים המודיאליזה. קוריאני J Intern Med 2019;34:599-607.

77. Hwang SD, Lee JH, Jhee JH, Song JH, Kim JK, Lee SW. השפעת מדד מסת הגוף על ההישרדות בחולים העוברים דיאליזה פריטונאלית: ניתוח נתונים ממרשם ה-Insan Memorial End-Stage Renal Disease Registry של קוריאה (1985-2014). Kidney Res Clin Practice 2019;38:239-249.

78. Kim S, Jeong JC, Ahn SY, Doh K, Jin DC, Na KY. השפעות משתנות בזמן של מדד מסת הגוף על תמותה בקרב חולי המודיאליזה: תוצאות ממרשם קוריאני ארצי. Kidney Res Clin Practice 2019;38:90-99.

79. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. השפעת הגבלת חלבון תזונתית על המצב התזונתי בשינוי התזונה במחקר מחלות כליה. Kidney Int 1997;52:778-791.

80. Chauveau P, Vendrely B, El Haggan W, et al. הרכב הגוף של מטופלים בדיאטה דלת חלבון: סקר בן שנתיים עם DEXA. J Ren Nutr 2003;13:282-287.

81. Eyre S, Atman PO. הגבלת חלבון והרכב הגוף במחלת כליות. J Ren Nutr 2008;18:167-186.

82. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Bross R, et al. עיצוב ופיתוח שאלון תדירות מזון בדיאליזה. J Ren Nutr 2011;21:257-262.

83. Kalantar-Zadeh K, Tortorici AR, Chen JL, et al. הגבלות תזונתיות בחולי דיאליזה: האם נשאר מה לאכול? חיוג סמינר 2015;28:159-168.

84. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. צריכת חלבון בתזונהמחלת כליות כרונית. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2017;20:77-85.

85. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, et al. דיאטות ותוספי אנטרל לשיפור התוצאות במחלת כליות כרונית. Nat Rev Nephrol 2011;7:369-384.

86. Obi Y, Kader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. קונצנזוס ועדכון אחרונים על בזבוז אנרגיה של חלבון במחלת כליות כרונית. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18:254-262.

87. לוין A, Stevens PE. סיכום הנחיית KDIGO 2012 CKD: מאחורי הקלעים צריך הדרכה ומסגרת להתקדם. Kidney Int 2014;85:49-61.

88. Ticinesi A, Nouvenne A, Chiusi G, Castaldo G, Guerra A, Meschi T. Calcium oxalate nephrolithiasis ומיקרוביוטה של ​​המעי: לא רק ציר מעי-כליה: פרספקטיבה תזונתית. תזונה 2020;12:548.

89. Lai S, Molftno A, Testorio M, et al. השפעת דיאטה דלת חלבון ואינולין על מיקרוביוטה ופרמטרים קליניים בחולים עםמחלת כליות כרונית. תזונה 2019;11:3006.

90. Kalantar-Zadeh K, Moore LW. האם אריכות ימים בכליות פירושה אוכל טבעוני בריא ופחות בשר או האם כל דיאטה דלת חלבון טובה מספיק? J Ren Nutr 2019;29:79-81.

91. Pignanelli M, Bogiatzi C, Gloor G, et al. ליקוי כליות מתון ומטבוליטים רעילים המיוצרים על ידי המיקרוביום של המעי: השלכות תזונתיות. J Ren Nutr 2019;29:55-64.

92. Rigalleau V, Blanchetier V, Combe C, et al. דיאטה דלת חלבון משפרת את הרגישות לאינסולין של ייצור גלוקוז אנדוגני בחולים אורמיים לפני דיאליזה. Am J Clin Nutr 1997;65:1512-1516.