עדכון הנחיות לתרגול קליני של ESMO על השימוש באימונותרפיה בשלב מוקדם וקרצינומה מתקדמת של תאי כליה
Feb 27, 2022
מבואמאמר זה מתמקד בעדכוני האימונותרפיה האחרונים לטיפול בשֶׁל הַכְּלָיוֹתסרטן תאים (RCC) כפי שניתן ב-RCC: ESMO Clinical Practice Guidelines לאבחון, טיפול ומעקב.
ניהול מחלות מקומיות/מקומיותטיפול משלים בתא שקוף שֶׁל הַכְּלָיוֹת קרצינומה של תאיםניסוי השלב השלישי של KEYNOTE{{0}} העריך את פמברוליזומאב (17 מחזורים של 20{{10}} מ"ג 3-טיפול שבועי) לעומת פלצבו כטיפול משלים עבור 994 חולים עם RCC צלולים (ccRCC) עם בינוני (pT2, דרגה 4 או sarcomatoid, N0 M0; או pT3, כל דרגה, N0 M{{26} }) או בסיכון גבוה (pT4, כל ציון, N0 M0; או כל pT כל ציון, Nþ M{0}}); או M1 וללא עדות למחלה (NED; לאחר גידול ראשוני בתוספת גרורות של רקמות רכות כריתה מלאה ?1 שנה מכריתת הכליה). 2 חציון המעקב, המוגדר כזמן משלב האקראי ועד לחיתוך הנתונים, עמד על 24.1 חודשים. נקודת הסיום העיקרית של הישרדות ללא מחלה (DFS) לפי הערכת חוקר הושגה [יחס סיכון (HR) 0.68, 95 אחוז ביטחון פנימי-כליות (CI) 0.53-0.87, P ¼ 0.001 ]. שיעור DFS המשוער של 24- חודש היה 77 אחוז לעומת 68 אחוז עבור פמברוליזומאב ופלסבו, בהתאמה. תועלת התרחשה על פני תת-קבוצות רחבות של חולים כולל אלו עם מחלת M1/NED לאחר כריתת גרורות. DFS שהוערך על ידי חוקר נחשב עדיף על DFS לפי סקירה מרכזית בשל ישימותו הקלינית. הישרדות כללית (OS) הראתה מגמה לא מובהקת סטטיסטית לקראת תועלת בזרוע ה-Pembrolizumab (HR 0.54, 95% CI 0.30-0.96, P ¼ 0.0164). המעקב היה קצר ומעט אירועים של מערכת ההפעלה התרחשו [2-שיעור מערכת ההפעלה לשנה של 97 אחוז (פמברוליזומאב) לעומת 94 אחוז (פלצבו)]. תופעות לוואי מכל הסיבות בדרגה 3-5 התרחשו ב-32% לעומת 18% מהחולים עם פמברוליזומאב ופלסבו, בהתאמה. פמברוליזומאב אדג'ובנטי צריך להיחשב אופציונלי עבור מטופלים עם ccRCC תפעול בסיכון בינוני וגבוה (מוגדר לפי מחקר), לאחר ייעוץ קפדני של מטופל לגבי מערכת הפעלה לא בשלה ותופעות לוואי פוטנציאליות ארוכות טווח [I, C]. הטיפול צריך להתחיל תוך 12 שבועות מהניתוח ולהמשיך עד שנה. האות המשמעותי של יעילות DFS, האות המוקדם אך המבטיח של מערכת ההפעלה ופרופיל הסבילות המקובל כולם תרמו להחלטה זו. המלצת רמה זו [I, C] מבדילה בין פמברוליזומאב אדג'ובנטי לבין ניסויים ממוקדי קולטן אנדותל גדילה כלי דם אדג'ובנטי (VEGFR), אשר נתן אותות DFS לא עקביים ולא הראה שום מגמה כלפי תועלת מערכת ההפעלה. 3
מילות מפתח:קרצינומה של תאי כליה, ccRCC, טיפול במעכבי PD-1, VEGFR TKI, RCC פפילרי, כליות
CISTANCHE ישפר את תפקוד הכליות/כליות
מחברי מאמר זה מכירים בכך שהמתאם בין DFS למערכת ההפעלה אינו ודאי עבור ccRCC ניתן לניתוח ואינו מוכח עבור אימונותרפיה משלימה בסרטן הכליה. 4 לכן, יש לטפל במספר נושאים כדי לבסס המלצה זו לעתיד. ראשית, יהיה צורך באות מערכת הפעלה משמעותי ומשמעותי מבחינה קלינית. שנית, נדרשת חשיפה של ההשפעה של אוכלוסיות החולים השונות, כולל אוכלוסיית M1/NED, במחקר KEYNOTE-564 על מערכת ההפעלה. שלישית, המחברים של מאמר זה מכירים בכך שהמתאם בין DFS למערכת ההפעלה אינו ודאי עבור ccRCC ניתן להפעלה ואינו מוכח עבור אימונותרפיה משלימה בסרטן הכליה. 4 לכן, יש לטפל במספר נושאים כדי לבסס המלצה זו לעתיד. ראשית, יהיה צורך באות מערכת הפעלה משמעותי ומשמעותי מבחינה קלינית. שנית, נדרשת חשיפה של ההשפעה של אוכלוסיות החולים השונות, כולל אוכלוסיית M1/NED, במחקר KEYNOTE-564 על מערכת ההפעלה. שלישית, ניכר כי שיעור גבוה מהחולים, הנרפאים בניתוח בלבד, מקבלים טיפול מיותר ועלול להזיק. זה דורש תשומת לב דחופה עם סמנים ביולוגיים קליניים ומולקולריים לתוצאה ונטייה לרעילות, כמו גם נתוני איכות חיים. לבסוף, התוצאות של ניסויים אדג'ובנטיים אחרים עם מעכבי נקודת ביקורת חיסונית (ICIs) יהיו רלוונטיות, במיוחד אם זמינים נתוני מערכת הפעלה בוגרים יותר ממחקרים אחרים. מחקרים מטה-אנליזה צריכים להתרחש, אם כי המחברים מכירים בכך ש-ICIs שונים עשויים להיות בעלי יעילות שונה ב-ccRCC מתקדם, ויש לראות בהם נבדלים זה מזה. הכותבים היו רוצים באופן אידיאלי נתוני יעילות מתמשכים ותומכים בזמן ההמתנה לניתוח מערכת ההפעלה הסופי והחזק מבחינה סטטיסטית, אשר לא סביר שיתרחש בטווח הקצר.
המלצות
פמברוליזומאב אדג'ובנטי צריך להיחשב אופציונלי עבור מטופלים עם ccRCC בסיכון בינוני או גבוה (כפי שהוגדר במחקר) לאחר ייעוץ קפדני של מטופל לגבי מערכת הפעלה לא בשלה ותופעות לוואי פוטנציאליות ארוכות טווח [I, C]. נתונים נוספים נדרשים בעתיד כולל נתוני מערכת הפעלה חיוביים. הטיפול צריך להתחיל תוך 12 שבועות מהניתוח ולהמשיך עד שנה. לגבי אוכלוסיית M1 NED, טיפול סיסטמי עם חלבון מוות תאי מתוכנת 1 (PD-1) המבוסס על טיפול משולב הוא הסטנדרט לטיפול בחולים שהופכים הישנות תוך שנה אחת לאחר כריתת הכליה [I, A]. כריתת גרורות כחלופה לטיפול מערכתי זה בחולים עם מחלה סינכרונית או אוליגומטסטטית מוקדמת אינה מומלצת בדרך כלל [I, D] ודורשת החלטת צוות רב תחומית. ניתן להציע פמברוליזומאב אדג'ובנטי לחולים אלה לאחר כריתה מלאה של המחלה האוליגומטסטטית שלהם [II, B]. אין להציע כריתה לא מלאה לחולים עם מחלה אוליגומטסטטית [III, D].
טיפול במחלה גרורתית
טבלת ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS) עודכנה (טבלה 7). הציונים חושבו על ידי קבוצת העבודה של ESMO-MCBS ואומתו על ידי ועדת ההנחיות של ESMO. ESMO-MCBS v1.1 5 שימש לחישוב ציונים לטיפולים/אינדיקציות חדשות שאושרו על ידי סוכנות התרופות האירופית (EMA) מאז 1 בינואר 2016 או מנהל המזון והתרופות (FDA) טיפול מערכתי ב-ccRCC מתקדם/גרורתי טיפול קו ראשון ב-ccRCC. טיפול קו ראשון במעכבי PD-1 עם טיפול ממוקד VEGFR או עיכוב ציטוטוקסי T-lymphocyte antigen 4 (CTLA{16}}) שיפר את התוצאה הכוללת עבור חולים עם ccRCC מתקדם. 6-9 נתונים עדכניים מניסוי CLEAR מראים יתרון משמעותי במערכת ההפעלה עבור lenvatinibepembrolizumab (20 מ"ג ביום ו-200 מ"ג כל 3 שבועות, בהתאמה, עד להתקדמות) בהשוואה עם sunitinib בלבד (HR 0.66, 95 אחוז CI {{50}}.49-0.88, P ¼ 0.005) [חציון OS לא הגיע (NR)]. 6 שיעורי תגובה (RRs) והישרדות ללא התקדמות (PFS) גם העדיפו את lenvatinibepembrolizumab [RR 71 אחוז לעומת 36 אחוז; PFS HR 0.39, (95 אחוז CI 0.32-0.49), PFS חציוני 23.9 חודשים (20.8, 27.7) לעומת 9.2 חודשים (95 אחוז CI 6.0-11.0 חודשים), P < 0.001="" ].="" 6="" הפחתות="" מינון="" עבור="" רעילות="" הקשורה="" לטיפול="" היו="" שכיחות="" בזרוע="" המשולבת="" (68.8="" אחוז="" לעומת="" 50.3="" אחוז="" עבור="" sunitinib).="" 6="" תוצאות="" אלו="" הובילו="" לאישור="" ה-fda="" של="" lenvatinibepembrolizumab="" (לא="" אושרה="" על="" ידי="" ema).="" lenvatinibepembrolizumab="" מצטרף="" לשילובים="" אחרים="" ממוקדי="" מעכבי="" vegfrepd-1="" (axitinibepembrolizumab="" או="" cabozantinibenivolumab)="" המומלצים="" לטיפול="" קו="" ראשון="" ב-ccrcc="" מתקדם="" ללא="" קשר="" לקבוצות="" הסיכון="" של="" international="" metastatic="" rcc="" database="" consortium="" (imdc)="" [i,a].="" אין="" שילוב="" מועדף="" של="" מעכב="" טירוזין="" קינאז="" vegfr="" (tki)epd-1,="" והשוואות="" עקיפות="" בין="" ניסויים="" אינן="" מומלצות="" [i,="" d].="" 1,6,7="" ipilimumabenivolumab="" ממשיכה="" להיות="" מומלצת="" גם="" לטיפול="" קו="" ראשון="" במחלת="" imdc="" בסיכון="" בינוני="" ודל="" [i,="" a].="" 9="" sunitinib="" [i,="" a],="" pazopanib="" [i,="" a]="" ו-tivozanib="" [ii,="" b]="" הם="" חלופות="" לשילובי="" קו="" ראשון="" מבוססי="" מעכבי="" pd-1="" כאשר="" אימונותרפיה="" היא="" התווית="" נגד="" או="" אינה="" זמינה.="" 8-12="" cabozantinib="" [ii,="" a]="" היא="" אלטרנטיבה="" במחלת="" imdc="" בסיכון="" בינוני="" ודל="" לחולים="" שאינם="" יכולים="" לקבל="" טיפול="" המבוסס="" על="" pd-1="" קו="" ראשון,="" 13="" בעוד="" שמעקב="" עשוי="" להתאים="" עבור="" חולים="" נבחרים="" עם="" מחלת="" imdc="" בסיכון="" חיובי="" עם="" עומס="" גידול="" נמוך="" [iii,="" c].="" 14="" אותות="" מערכת="" ההפעלה="" בחולי="" imdc="" בסיכון="" חיובי="" שטופלו="" בשילובי="" vegfrepd-="" 1="" אינם="" בשלים="" ועדיין="" אינם="" עדיפים="" על="" sunitinib.="" עם="" זאת,="" נתוני="" תגובה="" טובים="" יותר="" ונתוני="" pfs="" תומכים="" בשימוש="" בשילוב="" בתת-קבוצה="" חקירה="" זו="" ובעלת="" כוח.="" ממתינים="" לנתוני="" מעקב="">
CISTANCHE ישפר מחלת כליות/כליות
השילוב של lenvatinibeeverolimus (18 מ"ג ליום ו-5 מ"ג ליום, בהתאמה, עד להתקדמות) נכלל גם כזרוע שלישית בניסוי CLEAR והושווה עם sunitinib בלבד. 6 שילוב זה השיג יתרון PFS משמעותי בהשוואה ל-sunitinib [HR 0.65, 95 אחוז CI 0.53-0.80, P < 0="" .001,="" pfs="" חציוני="" 14.7="" חודשים="" (95="" אחוז="" ci="" 11.1-16.7="" חודשים)="" לעומת="" 9.2="" חודשים="" (95="" אחוז="" ci="" 6.0-11.0="" חודשים)],="" אך="" לא="" להדגים="" יתרון="" במערכת="" ההפעלה="" (hr="" 1.15,="" 95%="" ci="" 0.88-1.50).="" הפחתת="" מינון="" עבור="" רעילות="" הקשורה="" לטיפול="" עם="" lenvatinibeeverolimus="" הייתה="" נפוצה="" (73.2="" אחוזים="" לעומת="" 50.3="" אחוזים="" עבור="" sunitinib),="" המשקפת="" את="" פרופיל="" תופעות="" הלוואי.="" לפיכך,="" אין="" לראות="" ב-lenvatinibe="" everolimus="" כטיפול="" קו="" ראשון="" סטנדרטי="" במחלה="" גרורתית="" [i,="" d].="" יתרון="" ה-pfs="" על="" פני="" sunitinib="" עומד="" בבסיס="" הפעילות="" של="" השילוב,="" עם="" זאת,="" שניתן="" להמליץ="" עליו="" כטיפול="" עוקב="" לאחר="" טיפול="" קו="" ראשון,="" יחד="" עם="" תרופות="" אחרות="" [iii,="">
טיפול קו שני ב-ccRCC.חסרים נתונים פרוספקטיביים פרוספקטיביים רק לאחר טיפול משולב המבוסס על מעכבי PD-1 קו ראשון. קיימים מערכי נתונים פרוספקטיביים עבור axitinib, pazopanib ו- sunitinib, אך הם כוללים אוכלוסיות מטופלים מעורבות ומספרים קטנים. 15-17
יש גם ניתוחים רטרוספקטיביים, חוקרים, תת-קבוצות ממחקרים עם נקודות קצה אחרות (cabozantinib, tivozanib, lenvatinibeeverolimus). 18-20 תגובות נראו (w20 אחוז ) בכל המחקרים הללו והתוצאה הייתה בקנה אחד עם הציפיות לטיפול ברצף. כל הסוכנים הללו קיבלו את אותה רמה של המלצה זהירה, בשל חוסר השלמות של מערכי הנתונים [III, B]. סביר להניח שלכל טיפול ממוקד VEGFR המאושר יש פעילות מסוימת ויש להתייחס אליו כסטנדרט הטיפול. תפקידם של ICIs נוספים לאחר טיפול משולב קו ראשון מבוסס מעכבי PD-1 נותר ניסיוני ואינו נחשב לטיפול סטנדרטי.
טיפול קו שלישי ב-ccRCC.חסרים נתונים פרוספקטיביים על קווי טיפול נוספים לאחר טיפול משולב במעכבי PD-1 וקו שני מבוסס VEGFR. סביר להניח כי רצף טיפולים ממוקדים שונים שאושרו ב-RCC מתקדם מועיל, כפי שהיה בעידן שלפני ICI [IV, B]. אתגר מחדש עם ICIs אינו מוכח, ואין לראות בו כאופציה סטנדרטית. אלגוריתמי הטיפול עבור טיפול מערכתי קו ראשון וקו שני ב-ccRCC עודכנו (איורים 1 ו-2 בהנחיה המקורית שפורסמה, בהתאמה). 1 אלה משולבים כעת לאלגוריתם אחד עבור עדכון זה (איור 1).
טיפול רפואי ב-RCC פפילרי מתקדם/גרורתי עד לאחרונה, הנחיות לטיפול בפפילרי מתקדםסרטן הכליהחולים התבססו במידה רבה על ניתוח תת-קבוצות ממחקרים קטנים ואקראיים שהשוו בין אוורולימוס ו- sunitinib, וכללו את כל החולים שאינם CCRCC. 21,22 תת-הקבוצות הפפילריות של החולים בניסויים אלו היו צנועים (ESPN n ¼ 27 ו-ASPEN n ¼ 70). ASPEN הראה RR ו-PFS משופרים עבור sunitinib בהשוואה לאוורולימוס [RR של 24 אחוזים לעומת 5 אחוזים; PFS חציוני 8.1 חודשים (80 אחוז CI 5.8-11.1 חודשים) לעומת 5.5 חודשים (80 אחוז CI 4.4-5.6 חודשים), HR 1.6, (80 אחוז CI 1.{{23 }}.3)], אך לא מערכת הפעלה. 21 לכן, sunitinib הפך לסוכן המועדף. מערכי נתונים קטנים בעלי זרוע אחת עבור axitinib (n ¼ 44) ו-pazopanib (n ¼ 18) דיווחו גם על תגובות צנועות בפפילריותשֶׁל הַכְּלָיוֹתסרטן, אך לא אומצו באופן נרחב. 23,24 עדויות מוקדמות הצביעו על כך ששינויים באקסון מזנכימלי-אפיתל (MET) מתרחשים ב-RCC פפילרי (סוג 1) ועשויים לשמש לבחירת חולים לטיפול המבוסס על תרופות מדויקות. 25 המלצות קו ראשון לטיפול ב-RCC פפילרי השתנו בהתבסס על שלושה מערכי נתונים עדכניים. ניסוי PAPMET של Southwest Oncology Group (SWOG), מחקר אקראי, שלב II, בחן קבוזנטיניב (n ¼ 44) לעומת sunitinib (n ¼ 46) לעומת savolitinib (n ¼ 29) לעומת crizotinib (n ¼ 28) בפפילרי מתקדםשֶׁל הַכְּלָיוֹתסרטן. 26 שתי הזרועות האחרונות של מחקר זה הופסקו עקב חוסר תועלת. PFS היה נקודת הסיום העיקרית. התוצאות הראו יתרון PFS ל-cabozantinib על פני sunitinib [9.0 חודשים (95 אחוז CI 6-12 חודשים) לעומת 5.6 חודשים (95 אחוז CI 3-7 חודשים), HR 0 .60, (95 אחוז CI 0.37-0.97), P ¼ 0.02]. Cabozantinib היה קשור גם עם RRs גבוה יותר (23 אחוז לעומת 4 אחוז עבור sunitinib). מערכת ההפעלה (נקודת קצה משנית נמוכה) לא הייתה שונה משמעותית בין הזרועות. מערכת ההפעלה החציונית של Cabozantinib ו- Sunitinib הייתה 20 חודשים (95 אחוז CI 19.3 חודשים-NR) לעומת 16 חודשים (95 אחוז CI 13-22 חודשים), בהתאמה. פרופילי אירועי הלוואי היו בקנה אחד עם דיווחים קודמים עבור גורמים אלה.
Pembrolizumab נחקר בניסוי חד-זרוע שכלל ספקטרום של חולים שאינם CCRCC (Keynote 427). 27 נתונים על 118 חולי סרטן פפילרי דווחו. RR היה 29 אחוזים, PFS היה 5.5 חודשים (95 אחוז CI 3.{{10}}.1 חודשים) ומערכת ההפעלה הייתה 31.5 חודשים (95 אחוז CI 25.5 חודשים-NR). פרופילי אירועי הלוואי היו תואמים למחקרים של פמברוליזומאב עם חומר יחיד. ניסוי SAVOIR חקר את savolitinib (מעכב MET) כטיפול קו ראשון בגידולים המונעים על ידי MET [מוגדר כעלייה בכרומוזום 7, הגברה של MET, שינויים בתחום MET kinase או הגברה של גורם גדילת הפטוציטים (HGF) על ידי ניתוח שינוי DNA (w3{{ 38}} אחוז מהמטופלים שנבדקו היו חיוביים ל-MET)]. 25 Savolitinib (n ¼ 27) הושווה עם sunitinib (n ¼ 33). המשפט הופסק מוקדם, בעיקר בגלל בעיות צבירה. נראה כי נתוני היעילות מעדיפים את savolitinib [חציון PFS 7.0 חודשים (95 אחוז CI 2.8 חודשים-NR) לעומת 5.6 חודשים (95 אחוז CI 4.1-6.9 חודשים), PFS HR {{ 44}}.71 (95 אחוז CI 0.37-1.36), OS HR 0.51 (94 אחוז CI 0.21-1.17), RR 27 אחוז לעומת 7 אחוז, עבור savolitinib ו- sunitinib, בהתאמה]. מערכת ההפעלה החציונית של savolitinib הייתה NR. Savolitinib נסבל היטב בהשוואה ל- Sunitinib, עם 42 אחוזים של תופעות לוואי בדרגה 3 או יותר (לעומת 81 אחוז עם Sunitinib).
נתונים חזקים עם אות מערכת הפעלה מובהק סטטיסטית נותרו חמקמקים במחלה זו, בעיקר בשל האתגרים של ביצוע ניסויים גדולים ואקראיים בסוגי סרטן נדירים. מחברי ההנחיות התמקדו אפוא בנתונים האקראיים הזמינים או במחקרים גדולים יותר בשלב II כדי לתמוך בהמלצותיהם . נדרשים ניסויים קליניים במחלה זו. חסרים נתונים מוצקים גם עבור טיפול קו שני בפפילרישֶׁל הַכְּלָיוֹתסרטן. כל טיפול ממוקד או טיפול אימונו מומלץ בקו ראשון שלא ניתן קודם לכן מומלץ בזהירות [IV, B]. העדויות ליתרון מערכת ההפעלה בטיפול קו שני ועיקרון הטיפול ברצף לא הוכחו במחקרים אקראיים. הטיפול התומך הטוב ביותר לבדו עשוי להיחשב אצל אנשים נבחרים [IV, C]. אלגוריתם טיפול חדש לטיפול קו ראשון ושני מערכתי בפפילרישֶׁל הַכְּלָיוֹתסרטן נוסף (איור 5); איור זה מחליף חלק מאיור 4 בהנחיה המקורית שפורסמה.
המלצות
טיפול קו ראשון ב-ccRCC מתקדם Lenvatinibepembrolizumab [I, A; ציון ESMO-MCBS v1.1: 4] מאושר כעת על ידי ה-FDA אך אינו מאושר על ידי EMA ומצטרף לשילובים אחרים ממוקדי מעכבי VEGFRePD-1 (axitinibepembrolizumab [I, A; ESMO-MCBS v1.1 ציון: 4] או cabozantinibenivolumab [I, A; ציון ESMO-MCBS v1.1: 4]) מומלץ לטיפול קו ראשון ב-ccRCC מתקדם, ללא קשר לקבוצות הסיכון של IMDC. אין שילוב מועדף של מעכבי VEGFR TKIePD-1 והשוואות עקיפות בין ניסויים אינן מומלצות [I, D].
Ipilimumabenivolumab ממשיכה להיות מומלצת כטיפול קו ראשון במחלת IMDC בסיכון בינוני ודל [I, A; ציון ESMO-MCBS v1.1: 4]. טיפול מבוסס ICI פעיל במיוחד בסרקומטואידשֶׁל הַכְּלָיוֹתגידולים ויש להמליץ בחום על VEGFR TKI עם סוכן יחיד [II, A]. סוניטיניב [א, א], פזופניב [א, א] וטיבוזניב [ב, ב; ציון ESMO-MCBS v1.1: 1] הם חלופות לשילובי קו ראשון מבוססי מעכבי PD-1 כאשר אימונותרפיה היא התווית נגד או אינה זמינה. Cabozantinib [II, A] היא גם חלופה במחלת IMDC בסיכון בינוני ודל לחולים שאינם יכולים לקבל טיפול המבוסס על מעכבי PD{10}}. Sunitinib או Pazopanib הם חלופות פוטנציאליות לטיפול משולב המבוסס על מעכבי PD-1 במחלת IMDC בסיכון מועדף עקב היעדר עליונות ברורה לשילובים מבוססי PD-1- על פני Sunitinib בתת-קבוצה זו של חולים. יעילות לא נחותה של sunitinib ו-pazopanib הוכחה על ידי ניסוי COMPARZ [I, B]. מעקב הוא גישה חלופית בתת-קבוצה קטנה של חולים. הדבר מצריך שיקול זהיר [ג,ג]. רק שילובים מבוססי ICI עם יתרון הישרדותי מומלצים בהגדרת הקו הראשון. Axitinibe
avelumab ו-bevacizumabeatezolizumab עדיין אינם קשורים ליתרון מערכת ההפעלה ולכן אינם מומלצים [I, D]. יש לשקול הפסקת ICIs לאחר שנתיים של טיפול [IV, C]. אין לראות ב-Lenvatinibeeverolimus כטיפול קו ראשון סטנדרטי במחלה גרורתית [I, D] אך ניתן להמליץ עליו כטיפול עוקב לאחר טיפול קו ראשון, יחד עם תרופות אחרות [III, B].
לאחר התקדמות המחלה בטיפול משולב המבוסס על מעכבי PD-1 עבור ccRCCרצף טיפול ב-VEGFR TKI לאחר טיפול קו ראשון מבוסס מעכבי PD-1 קשור ל-RRs מתון ויש להתייחס אליו כסטנדרט הטיפול [III, B]. נתונים אלו נגזרים ממחקרים לא אופטימליים. הסוכן הנבחר צריך להיות סוכן ממוקד VEFGR שהם לא קיבלו בעבר [III, B]. חסרים נתונים אקראיים כדי לתמוך בהמשך ICIs לאחר התקדמות בטיפול מבוסס ICI קו ראשון וטיפול זה אינו מומלץ [IV, D].
טיפול רפואי ב-RCC פפילרי מתקדם/גרורתיCabozantinib הוא חומר הקו הראשון המועדף עבור RCC פפילרי מתקדם ללא בדיקות מולקולריות נוספות [II, B]. אפשרויות חלופיות כוללות sunitinib [II, B], pembrolizumab [III, B] ללא בדיקות מולקולריות נוספות ו- savolitinib (כאשר זמין) בגידולים המונעים על ידי MET [III, C]. טיפול קו שני צריך להתמקד באותם תרופות קו ראשון שלא נעשה בהן שימוש בעבר [IV, C]. ניתן לשקול את הטיפול התומך הטוב ביותר בחולים נבחרים בשל היעדר נתונים לטיפול מערכתי [IV, C].
תודותועדת ההנחיות של ESMO מכירה ומודה לאנשים הבאים שפעלו כסוקרים עבור מאמר זה: איגנסיו דוראן מרטינז, Ravindran Kanesvaran וברנאדט Szabados, פקולטה של ESMO (גידולים גניטורינאריים, שאינם ערמונית). תמיכה בעריכת כתבי יד ניתנה על ידי לואיז גרין, קתרין אוונס וג'ניפר לאמאר (צוות הנחיות ESMO). נתן צ'רני, יו"ר קבוצת העבודה ESMO-MCBS, Urani Dafni ESMO-MCBS Working Member/Frontier Science Foundation Hellas וגיוטה Zygoura מ-Frontier Science Foundation Hellas סיפקו סקירה ואימות של ציוני ESMO-MCBS. Nicola Latino (צוות ESMO Scientific Affairs) ואנג'לה Corstorphine מ-Kstorfin Medical Communications Ltd סיפקו תיאום ותמיכה בציוני ESMO-MCBS והכנת טבלת ESMO-MCBS.
CISTANCHE ישפר אי ספיקת כליות/כליות
מימוןלא התקבל מימון חיצוני להכנת מאמר זה. עלויות הייצור כוסו על ידי ESMO מקרנות מרכזיות.
חשיפהTP מדווח על מימון מחקר מ- Merck Serono, Merck Sharp & Dohme (MSD), Roche, Bristol Myers Squibb (BMS), AstraZeneca, Astellas, Novartis, Johnson and Johnson, Seattle Genetics, Pfizer, Exelixis ו-Eisai וכבוד מ- Merck Serono, MSD , Roche, BMS, AstraZeneca, Astellas, Novartis, Johnson and Johnson, Seattle Genetics, Pfizer, Exelixis ו-Eisai; LA מדווחת על מימון מחקר מ-BMS (מוסד) ותפקידי ייעוץ (מוסד) עבור Astellas, AstraZeneca, BMS, Corvus Pharmaceuticals, Ipsen, Janssen, Merck & Co, MSD, Novartis, Pfizer ו-Eisai; AB דיווחה על מענק חינוכי מוגבל עבור ניסוי יזום של חוקר בטיפול ניאו-אדג'ובנטי בסיכון גבוהשֶׁל הַכְּלָיוֹתסרטן מפייזר, חבר ועדת היגוי וחוקר מקומי בניסוי אדג'ובנטי ל-BMS, חבר ועדת ההיגוי וחוקר ראשי בניסוי משלים עבור Roche/Genentech, חבר ועדת היגוי רפואית כדי לייעץ לקבוצת הסברה למטופלים בנושאים רפואיים ואסטרטגיה עבור בינלאומיסרטן כליותחבר קואליציה וועדת היגוי רפואית לייעץ לקבוצת הסברה למטופלים בנושאים רפואיים ואסטרטגיה עבורסרטן כליותאִרגוּן; VG דיווחה על תפקידי ייעוץ עבור BMS, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Merck-Serono, Nanobiotix, Pfizer ו-Roche, כבוד הדובר עבור AstraZe neca, BMS, MSD, EISAI, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Serono, Pfizer ו-Roche. , מניות ב-AstraZeneca, BMS, MSD וסיאטל ג'נטיקס, חבר ועדת היגוי עבור BMS, EISAI, Ipsen, Novartis ו-PharmaMar ומענקי מחקר מאסטרזנקה, BMS, MSD, Ipsen ו-Pfizer; CP מדווח על הוקרה על יועץ/דובר מאנג'ליני פארמה, AstraZeneca, BMS, Eisai, EUSA Pharma, General Electric, Ipsen, Janssen, Merck, MSD, Novartis ו-Pfizer, עדות מומחים עבור EUSA Pharma ו-Pfizer ותמיכה בנסיעות מ-Roche ו-Protocol. חבר ב-BMS, Eisai ו-EUSA Pharma; GP מדווח על הוקרה לוועד מייעץ/יועץ/דובר מ-AstraZeneca, Bayer, BMS, Eisai, Janssen, Ipsen, Merck, MSD, Novartis ו-Pfizer ומענקי מחקר מאיפסן ונוברטיס; MS מדווחת על הוקרה על יועץ/דובר מפייזר, BMS, Merck, MSD, EISAI, EUSA Pharma, Ipsen ואלקרמס, תמיכת נסיעות מפייזר ורוש וחבר ועדת ההיגוי של פרוטוקול עבור פייזר ו-Merk; CSR מדווחת על הוקרה למועצה המייעצת לאסטלס פארמה, באייר, BMS, EUSA Pharma, Ipsen, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, MSD והופמן-לה רוש בע"מ ושכר דוברים עבור Astellas, BMS, Ipsen, Pfizer והופמן-לה רוש ומענק מחקר מאיפסן; GdV מדווח על מועצות מייעצות עבור Astellas, Bayer, BMS, EUSA Pharma, Ipsen, MSD, Pfizer ו-Merk, דובר מוזמן עבור Astellas, BMS, Ipsen, MSD, Pfizer, Roche ו-Merk ומענק מחקר מוסדי מ-Roche.
