אבחוני עצירות ומערכת העיכול בילדים עם גידולים מוצקים: שכיחות וניהולⅢ

תוצאות

דמוגרפיה

זיהינו 13375 חולים ייחודיים (7953{{10}} אשפוזים ייחודיים) אשר אושפזו עם אבחנה של גידול מוצק מ-48 בתי חולים PHIS במהלך 4 השנים שהוערכו (טבלה 1). רוב החולים היו גברים (n=7465, 55.8%) עם גיל חציוני של 9.3 שנים (טווח: 0.0-21.9 שנים). סרטן מערכת העצבים המרכזית היו קבוצת הגידולים המוצקים המזוהים ביותר (24.4%), ואחריה NHL (14.4%), עצם (12.9%), לימפומה של הודג'קין (10.2%), כליות (8.3%), בטן/אגן (6.8%), יותרת הכליה (6.7%), כבד/מרה (5.1%) ורשתית (2.8%). גידולים מוצקים של מערכות איברים אחרות וסרקומות של רקמות רכות שלא מצוינות כאן היוו 8.3% מהקבוצה (קובץ משלים מקוון 1).

לחץ לתרופות טבעיות לעצירות

שכיחות של עצירות ואבחנות מערכת העיכול עצירות הייתה התלונה הנפוצה ביותר של מערכת העיכול שזוהתה בחולים עם גידולים מוצקים ייחודיים, כאשר 8658 (64.7%) אובחנו עם עצירות או קיבלו לפחות שתי תרופות לעצירות במהלך כל אשפוז בודד (טבלה 2) .

לסרטן העצמות היה השכיחות הגבוהה ביותר (79.7%) של חולים עם עצירות, בעוד שגידולי רשתית היו הנמוכים ביותר, 23.3% (איור 1). בחילות/הקאות (n=5439, 48.6%) וכאבי בטן (n=1044, 9.3%) היו האבחנות הבאות בתדירות השכיחה ביותר של מערכת העיכול. תסמינים אחרים של מערכת העיכול שדווחו בדרך כלל בחולים עם סרטן מוצק כללו רירית (n=3017, 26.9%) ומחלת ריפלוקס גסטרו-וושט (n=1419, 12.7%). דלקת רירית הייתה השכיחה ביותר בחולים עם NHL (42.7%), סרטן עצמות (41.7) וגידולי יותרת הכליה (38.5%), והכי פחות נראתה בגידולי כליות (10.4%) וגידולי בטן/אגן (10.2%). זיהומים במערכת העיכול היו נוכחים בכל האבחנות, עם גידולי יותרת הכליה (n=195, 21.8%) עם הכי הרבה, וחולים עם לימפומה של הודג'קין (n=101, 7.4%) עם הכי פחות זיהומים במערכת העיכול שדווחו.

מאפייני קבלה עם אבחנה של עצירות

אשפוזים באשפוז עם עצירות היו בסבירות גבוהה יותר להיות נשים (n=23420, 57.3%) ו/או להשתמש בתרופה נרקוטית (n=14044, 56.8%) (טבלה 3). בנוסף, לאשפוזים עם אבחנה של עצירות הייתה סבירות גבוהה יותר לחיובי OR (56.8% לעומת 39.9%; p<0.0001), TPN use (10.5% vs. 6.7%; p<0.0001) and abdominal/pelvic imaging compared with admissions without constipation.

ניהול עצירות ושימוש באופיואידים

תרופה לעצירות ניתנה ב-45.8% (n=36444) מכלל האשפוזים (טבלה 4). מבין המקבלים עם עצירות, 50.2% קיבלו לפחות אופיואיד אחד, בעוד ש-43.8% מהמקבלים ללא עצירות קיבלו לפחות אופיואיד אחד. תרופות אלו שימשו במסגרת אבחון עצירות ב-73.1% (n=11912) מהאישפוזים, בעוד ש-38.8% (n=24532) מהמקבלים השתמשו בתרופה לעצירות ללא נוכחות של קוד אבחון עצירות . מבין האשפוזים עם אבחנה של עצירות, 21.9% (n=3568) נזקקו לשתי תרופות שונות לעצירות, כאשר 18.2% מהמקבלים דורשים שלוש תרופות ייחודיות או יותר לעצירות.

In admissions without the presence of a constipation diagnosis, a single agent was used 24.1% of the time, whereas 13.3% (n=8413) received a combination of two or more different medications. The most commonly used constipation medication, regardless of the presence of a constipation diagnosis, was polyethyl glycol (n=25175, 31.7%), followed by docusate (n=11297, 14.2%), senna (n=10325, 13.0%) and lactulose (n=5501, 6.9%). These medications were used for a median of 2 to 3 days. A total of 45% (n=35903) of encounters received an opioid at some point during an admission: 4.5% (n=3598) received fentanyl only, 15.2% (12 068) received ≤2 days of a non-fentanyl opioid and 25.4% (n=20237) received >יומיים של אופיואיד שאינו פנטניל.

The extended use of non-fentanyl opioids (>יומיים) היה נפוץ יותר באשפוזים עם אבחנה של עצירות בהשוואה לאלו ללא אבחנה של עצירות (33.1% לעומת 23.5%; p<0.0001). Constipation management and opioid use in specific solid tumour diagnoses are detailed in online supplemental files 2 and 3.

דִיוּן

זיהינו 13375 חולים ייחודיים עם 79530 אשפוזים ייחודיים במחקר זה של חולים ילדים עם גידולים מוצקים שאושפזו ב-48 בתי חולים לילדים. רוב הילדים קיבלו תרופות לעצירות ללא קשרשל אבחון חיוב או לא. השכיחות של עצירות שזוהתה במחקר שלנו (64.7%) גבוהה באופן מרשים מהשכיחות שדווחה באוכלוסיית הילדים הכללית (נע בין 0.7% ל-29%10 11).

מסיבות לא ברורות, הוכח שלנקבות בילדים יש שכיחות גבוהה יותר של עצירות בהשוואה לגברים בילדים בריאים ובאוכלוסיית חולי ALL בילדים.9 12 בדומה, הנתונים שלנו הראו שנשים עם גידולים מוצקים נמצאות בסיכון גבוה יותר לחוות עצירות. במהלך האשפוז. בנוסף, הממצא שלנו שאופיואידים קשורים לעצירות נחקר היטב בספרות סרטן מבוגרים וילדים.13

אופיואידים מובילים לעצירות באמצעות פעולתם על קולטני אופיואידים במערכת העיכול, מה שמוביל להפחתת הנעת מערכת העיכול ולספיגה מוגברת של נוזלים.13 למרבה הצער, אופיואידים הם בדרך כלל הכרח לכאבי קרביים או עצם הקשורים לסרטן. בנוסף, חולים עם גידולים מוצקים יכולים לעבור התערבויות כירורגיות לצורך גידול, שלב או מיקום קו מרכזי, הכוללות הרדמה ושליטה בכאב לאחר ההליך.

טיפולים אימונותרפיים מסוימים, כגון דינוטוקסימאב בחולים עם נוירובלסטומה, עשויים לדרוש תרופות כאב תוך ורידי מתמשכות, מה שמוביל לשימוש ממושך באופיואידים. הטיפול בלימפומה של NonHodgkin ידוע לשמצה, ולעתים קרובות עלול לגרום לדלקת רירית ממושכת וכתוצאה מכך לשימוש ממושך באופיואידים לשליטה בכאב, מה שכנראה מתאם עם שיעורי העצירות הגבוהים שזיהינו. בדומה למטופלים עם ALL באינדוקציה, הדגמנו שונות רחבה בתרופות לעצירות שנרשמו, ללא קשר לאבחון עצירות, עדות נוספת להעדר פרקטיקה סטנדרטית כיצד לנהל עצירות במסגרת אונקולוגית ילדים.

מחקרים קודמים הראו שלילדים עם אבחנה של עצירות יש עלייה משמעותית בשימוש בשירותי הבריאות בהשוואה לילדים ללא עצירות.14 למרות שעצירות אצל ילדים בריאים מתפתחת בצורה ערמומית לאורך זמן ולמרבה המזל היא כמעט תמיד משנית לעצירות תפקודית, לחולים אונקולוגים ילדים יש סטרס פסיכולוגי תוצאה של האבחון שלהם ולקבל כימותרפיה ואחריםהתערבויות הגורמות להם נטייה לעצירות. בעוד שתסמינים של עצירות אינם מורגשים או מדווחים פחות עקב מבוכה ו/או חרדה של המטופל עם הצוות הרפואי, התסמינים והסיכונים של עצירות עלולים להחמיר.

מניעת צואה, הנגרמת על ידי יציאות קשות וכואבות, סדקים אנאליים ודלקת רירית, עלולה לשבש את איתות המוח-מעי הגס, מה שמוביל למתיחות מוגברת ועומס הצואה ולהחמרה בהדרגה של הצטברות צואה.15 שיבוש איתות זה עשוי להיות מסובך על ידי רירית, אנורקסיה וצריכה תזונתית לקויה וכתוצאה מכך ירידה בפריסטלטיקה. רוב משטרי המעיים זמינים ובמחיר סביר עבור חולים לקחת בבית החולים או בבית. בנוסף, קיימות אינטראקציות מינימליות עד ללא אינטראקציות בין תרופות לעצירות וטיפול מכוון סרטן.16 אמצעי מניעה ותשומת לב לתסמיני עצירות עלולים לבטל עיכובים בכימותרפיה ולהפחית הרגלי עצירות חמורה או עצירות כרונית בעקבות כימותרפיה.

לבסוף, ילדים עם ממאירות המטולוגית ועצירות הגדילו את החשיפה להדמיית בטן.9 ארגוני תת-מומחים מרובים לילדים, כולל קבוצת הילדים האונקולוגית, פרסמו בעבר כי יש להימנע ככל האפשר מהחשיפה לקרינה מייננת מקרני רנטגן ו-CT עקב סיכונים. של ניאופלזמות ממאירות משניות.17 למרות שבמסגרת ילדים כללית, עצירות היא אבחנה קלינית המצריכה הדמיה לעיתים רחוקות, ילדים העוברים כימותרפיה יכולים לקבל פתופיזיולוגיה בסיסית או אבחנות מסכנות חיים כגון טיפליטיס שעלולות לחייב בדיקה נוספת כאשר הם מציגים הדמיית בטן או בחילות. הפחתת התסמינים הפיזיים של כאבי בטן, בחילות ונפיחות המלווים מטופלים רבים עם עצירות עלולה לגרום לירידה בחשיפה לצילומי בטן והסתובבות, להפחית את החשיפה המיותרת לקרינה מייננת.

המנגנונים הסיבתיים של עצירות משתנים, ויש להימנע מגישה אחידה לטיפול. שיטות עבודה מומלצות לניהול עצירות בילדים עם סרטן צריכות למקד את התסמינים הדומיננטיים הגורמים לפתופיזיולוגיה. טיפול בעצירות מותאם אישית צריך להתחשב בחומר הכימותרפי, השימוש באופיואידים, מצב הניידות ויכולתו של המטופל לסבול צריכה פומית ותרופות. ילדים המקבלים אופיואידים צריכים לקבל תרופות ממריצות עקב הנעה מופחתת במערכת העיכול, כאשר ספרות תומכת בסנה כקו ראשון לשניהםלמנוע ולהפחית עצירות בעייתית.18

עצירות עמידה הנגרמת על ידי וינקריסטין הדגימה שיפור עם לקטולוז, שלפי ההשערה מתאם עם הנזק האפשרי למקלעת המיאנטרית.19 יש להימנע מגנזיום אוקסיד כאפשרות טיפול בילדים הזקוקים לסותרי חומצה עקב אינטראקציות תרופתיות שליליות.20 חולים הסובלים מדלקת רירית. או קשיים בנטילת תזונה דרך הפה צריכים להימנע מיראלקס, מכיוון שהנפח עלול להיות בעייתי. מחקר עתידי צריך להתמקד בניסויים פרוספקטיביים בכל המטופלים האונקולוגיים בילדים כדי לזהות את הגישה המונעת והטיפול המותאמים אישית ביותר לילדים בסיכון לעצירות.

מגבלות

יש לפרש את הממצאים הללו לאור החוזקות והמגבלות של עיצוב המחקר ומקור הנתונים שלנו, כפי שתואר במחקר הקודם שלנו.9 מגבלות אלו מכירות בכך ש-PHIS הוא מסד נתונים רחב היקף המספק ייצוג רב-מוסדי, מגוון גיאוגרפית של מספר רב של נושאים.

הסתמכות על קידוד ואבחונים מדויקים באמצעות קודי ICD-10 היא מגבלה אינהרנטית של PHIS. איננו יכולים להעריך בוודאות באיזו תדירות נעשה שימוש בתרופות לעצירות כדי למנוע, ולא לטפל בעצירות; עם זאת, ניסינו להסביר זאת באופן שמרני על ידי דרישת אבחנה של עצירות לפני ששקלנו את הכוונה לטיפול. בהחלט יתכן שמטופלים המקבלים תרופות לעצירות ל'מניעה' על פי ההגדרה שלנו היו יכולים לחוות סימנים או תסמינים של עצירות, ובמקרה זה זלזלנו בשכיחות האמיתית של עצירות באוכלוסיית חולים זו.

באופן דומה, בחולים שקיבלו תרופות לעצירות, אין באפשרותנו להגיב אם מספר וסוג התרופות שנרשמו מתאימים לצרכיהם. באותם מטופלים המקבלים אופיואיד, איננו יכולים להעריך אם זה שימש למטרות הרגעה/הרדמה או שליטה בכאב. בניסיון להסביר זאת, הכנסנו מטופלים לארבע קבוצות אופיואידים בעלות סיכון משוער לעצירות.

אנו מוגבלים לקידוד ICD-10-CM כדי להגדיר את קבוצות הסרטן הספציפיות בהתבסס על מיקום הגידול ואין לנו פרטים לגבי סיווג הגידול הספציפי, שלב, היסטולוגיה או משטר טיפול ספציפי. לבסוף, מערך הנתונים של PHIS אינו מאפשר לנו להעריך את היקף העצירות או השימוש בתרופות לאחר השחרור.

מסקנות

לסיכום, עצירות נפוצה מאוד בילדים עם גידולים מוצקים המקבלים כימותרפיה וסביר להניח שהיא מולטי-פקטוריאלית, ורוב הילדים מקבלים מגוון תרופות לטיפול בה. הנחיות לתרגול קליני והמלצות נוספות לטיפול תומך בעצירות חסרות באונקולוגיה של ילדים.

דו"ח זה מדגים את השכיחות הגבוהה של עצירות בחולים ילדים עם גידולים מוצקים ותומך בצורך בתשומת לב מוגברת לטיפול מניעתי וניהול באוכלוסייה זו כדי למנוע אי נוחות לחולים, למזער את ההשפעה הפוטנציאלית על טיפול בסרטן, כמו גם להפחית חשיפה ליקרים ועלולים בדיקות רדיולוגיות מזיקות להערכת תסמיני מערכת העיכול. הנחיות לטיפול תומך נחוצות מאוד בתחום זה, במיוחד עבור אוכלוסיות בסיכון גבוה כגון חולים עם גידולים מוצקים, ומחקרים פרוספקטיביים עתידיים צריכים לשאוף לקבוע את משטרי הטיפול הסטנדרטיים היעילים ביותר.

צמחי מרפא טבעיים להקלה על עצירות-Cistanche

Cistanche הוא סוג של צמחים טפילים השייך למשפחת ה- Orobanchaceae. צמחים אלו ידועים בסגולותיהם הרפואיות ושימשו ברפואה סינית מסורתית (TCM) במשך מאות שנים. מיני Cistanche נמצאים בעיקר באזורים צחיחים ומדבריים של סין, מונגוליה וחלקים אחרים של מרכז אסיה. צמחי ה- Cistanche מאופיינים בגבעולים הבשרניים והצהבהבים שלהם ומוערכים מאוד בשל היתרונות הבריאותיים הפוטנציאליים שלהם. ב-TCM, מאמינים כי ל-Cistanche יש תכונות טוניקות והוא משמש בדרך כלל להזנת הכליה, לשיפור החיוניות ולתמיכה בתפקוד המיני. הוא משמש גם לטיפול בבעיות הקשורות להזדקנות, עייפות ורווחה כללית. בעוד ל-Cistanche יש היסטוריה ארוכה של שימוש ברפואה מסורתית, המחקר המדעי על יעילותו ובטיחותו מתמשך ומוגבל. עם זאת, ידוע שהוא מכיל תרכובות ביו-אקטיביות שונות כגון פנילתנואידים גליקוזידים, אירידואידים, ליגנאנים ופוליסכרידים, אשר עשויים לתרום להשפעותיו הרפואיות.

של Wecistancheאבקת cistanche, טבליות cistanche, כמוסות cistanche, ומוצרים אחרים מפותחים באמצעותמִדבָּרcistancheכחומרי גלם, שלכולם השפעה טובה על הקלה על עצירות. המנגנון הספציפי הוא כדלקמן: ל- Cistanche מאמינים שיש יתרונות פוטנציאליים להקלה על עצירות בהתבסס על השימוש המסורתי שלו ותרכובות מסוימות שהוא מכיל. בעוד שמחקרים מדעיים ספציפיים על ההשפעה של Cistanche על עצירות מוגבלים, מניחים שיש לו מספר מנגנונים שעשויים לתרום לפוטנציאל שלו להקל על עצירות. אפקט משלשל: Cistanche כבר זמן רב בשימוש ברפואה הסינית המסורתית כתרופה לעצירות. מאמינים שיש לו השפעה משלשלת קלה, שיכולה לעזור לקדם תנועות מעיים ולגרום לעצירות. השפעה זו עשויה להיות מיוחסת לתרכובות שונות הנמצאות בCistanche, כגון פנילתנואידים גליקוזידים ופוליסכרידים. לחות המעיים: בהתבסס על שימוש מסורתי, Cistanche נחשבת לבעלת תכונות לחות, המכוונות במיוחד למעיים. קידום הידרציה ושימון המעיים עשוי לעזור לרכך כלים ולהקל על מעבר קל יותר, ובכך להקל על עצירות. השפעה אנטי דלקתית: עצירות יכולה לפעמים להיות קשורה לדלקת במערכת העיכול. Cistanche מכיל תרכובות מסוימות, כולל פנילתנואידים גליקוזידים וליגננים, אשר מאמינים שיש להם תכונות אנטי דלקתיות. על ידי הפחתת דלקת במעיים, זה עשוי לעזור לשפר את סדירות תנועת המעיים ולהקל על עצירות.

ג'ניפר בלסקי, 1,2 ג'וזף סטנק, 3 ניקולס ייגר, 3 דניאל רונקו 1,2