מה אנחנו עושים ולא יודעים על נשים ומחלות כליות

למידע נוסף אנא צור קשר:Joanna.jia@wecistanche.com

מה אנחנו עושים ומה לא יודעים על נשים ומחלות כליות; שאלות ללא מענה ותשובות ללא עוררין: הרהור על יום הכליות העולמי ויום האישה הבינלאומי

ג'ורג'ינה ברברה פיקולי^1,2et al

תַקצִיר מחלת כליות כרוניתמשפיע על כ-10% מהאוכלוסיה הבוגרת בעולם: הוא נמצא ב-20 גורמי המוות המובילים בעולם, והשפעתו על החולים ובני משפחותיהם עלולה להיות הרסנית. יום הכליה העולמי ויום האישה הבינלאומי בשנת 2018 חופפים, ובכך מציעים הזדמנות להרהר בחשיבות בריאות האישה ובמיוחד שלהן.כִּליָהבריאות, על הקהילה ועל הדורות הבאים, כמו גם לשאוף להיות סקרנים יותר לגבי ההיבטים הייחודיים של מחלת כליות בנשים כדי שנוכל ליישם את הלמידה הללו בצורה רחבה יותר. בנות ונשים, המהוות כ-50% מאוכלוסיית העולם, תורמות חשובות לחברה ולמשפחותיהן. הבדלים בין המינים ממשיכים להתקיים ברחבי העולם בגישה לחינוך, טיפול רפואי והשתתפות במחקרים קליניים. הריון הוא מצב ייחודי לנשים, המציע הזדמנות לאבחון של מחלת כליות, אך גם מצב בו עלולות להתבטא מחלות כליה חריפות וכרוניות, ואשר עשויות להשפיע על הדורות הבאים בנוגע לבריאות הכליות. מצבים אוטואימוניים ואחרים נוטים יותר להשפיע על נשים עם השלכות עמוקות על הפוריות ועל העובר. לנשים יש סיבוכים שונים בדיאליזה מאשר לגברים ויש סיכוי גבוה יותר להיות תורמות מאשר מקבלי השתלות כליה. במאמר המערכת הזה, אנחנו מתמקדים במה שאנחנו עושים ולא יודעים על נשים,כִּליָהבריאות, ומחלות כליות, ומה אנו עשויים ללמוד בעתיד כדי לשפר תוצאות ברחבי העולם.

מילות מפתחנשים · גישה לטיפול ·כִּליָהבריאות · אקוטי וכרוניכִּליָהמחלה · אי שוויון

Cistancheכִּליָהפוּנקצִיָה

מבוא

מחלת כליות כרונית(CKD) משפיע על כ-10% מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם: הוא נמצא ב-20 גורמי המוות המובילים בעולם [1], והשפעתו על החולים ובני משפחותיהם עלולה להיות הרסנית. יום הכליה העולמי ויום האישה הבינלאומי בשנת 2018 חופפים, ובכך מציעים הזדמנות להרהר בחשיבות בריאות האישה ובמיוחד שלהן.כִּליָהבריאות, על הקהילה ועל הדורות הבאים; כמו גם לשאוף להיות סקרנים יותר לגבי ההיבטים הייחודיים של מחלת כליות בנשים, כדי שנוכל ליישם את הלמידה הללו בצורה רחבה יותר.

בנות ונשים, המהוות כ-50% מאוכלוסיית העולם, תורמות חשובות לחברה ולמשפחותיהן. מלבד הלידה, נשים חיוניות בגידול ילדים ותורמות לשמירה על בריאות המשפחה והקהילה. נשים במאה העשרים ואחת ממשיכות לשאוף לשוויון בעסקים, במסחר ובמאמצים מקצועיים תוך הכרה שבמצבים רבים, שוויון לא קיים. במקומות שונים ברחבי העולם, הגישה לחינוך וטיפול רפואי אינה שוויונית בין גברים ונשים; נשים נותרות בתת-ייצוג במחקרים קליניים רבים, ובכך מגבילות את בסיס הראיות שעליו ניתן להמליץ ​​על מנת להבטיח את התוצאות הטובות ביותר (איור 1).

במאמר מערכת זה, אנו מתמקדים במה שאנו עושים ואינו יודעים על בריאות הכליות של נשים ומחלות כליות, ובמה שאנו עשויים ללמוד בעתיד כדי לשפר את התוצאות לכולם.

מה אנחנו יודעים ומה אנחנו לא יודעים

הריון הוא אתגר ייחודי ומהווה גורם מרכזי לפגיעה בכליות חריפה (AKI) בנשים בגיל הפוריות; AKI ורעלת הריון (PE) עלולים להוביל ל-CKD שלאחר מכן, אך ישות הסיכון אינה ידועה לחלוטין [2-5]. CKD פוגע בהריון אפילו בשלבים מוקדמים מאוד [6, 7]. הסיכונים גדלים עם התקדמות CKD ובכך מציבים בעיות אתיות מאתגרות סביב התעברות ושמירת הריון [6-8]. אנחנו כן יודעים ש-PE מגביר את ההסתברות ליתר לחץ דם ו-CKD בשנים מאוחרות יותר, אבל לא הערכנו מעקב או אסטרטגיית הגנה מחדש כדי לקבוע אם ניתן להחליש אובדן מתקדם של תפקוד הכליות [9-12].

מצבים מערכתיים ספציפיים כמו זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), דלקת מפרקים שגרונית (RA) וסקלרודרמה מערכתית (SS), נוטים יותר להשפיע על נשים מאשר גברים. איננו יודעים את התרומה היחסית של מצבים חריפים וכרוניים אלה על התקדמות למחלת כליות סופנית (ESRD) בנשים.

בקבוצות CKD, השכיחות בנשים היא תמיד פחותה מאשר בגברים, ויש להן התקדמות איטית יותר ל-ESRD [13-15]. איננו יודעים מדוע וכמה מזה נובע מהבדלים בזיהוי ליקוי בכליות, גישה שונה לטיפול או הבדל אמיתי בחומרת המחלה ובשכיחותן.

לנשים עם CKD יש סיכון קרדיווסקולרי גבוה יותר מאשר לנשים ללא CKD [16], אך הסיכון שלהן עדיין נמוך מזה של גברים עם דרגות דומות של פגיעה בכליות. בקבוצות המודיאליזה, ישנם הבדלים בסוגי הגישה לכלי הדם בנשים לעומת גברים, אשר עשויים לנבוע מגורמים ביולוגיים או מערכתיים. במקומות מסוימים, קיים שימוש דיפרנציאלי בצפק והמודיאליזה בנשים וגברים.

נשים נוטות יותר לתרום כליות להשתלה מאשר לקבל אותן. אנחנו לא יודעים אם זה בגלל השכיחות השונות של CKD אצל גברים לעומת נשים, גורמים תרבותיים או סיבות אחרות. נותרו הבדלים מגדריים בגישה לטיפול באזורים שונים בעולם, ואין לנו נתונים להעריך ישירות את היקף ההבדלים הללו, בפרט בחלקים העניים ביותר של העולם.

הריון, רעלת הריון, הפרעות יתר לחץ דם כתוצאה מהריון ובריאות העובר. חשיבות בריאות האישה לבריאות הכליות בהווה ובעתיד

מה שאנחנו יודעים

PE הוא הגורם העיקרי למוות AKI ומוות אימהי, במיוחד במדינות מתפתחות [2, 17]. הריון הוא הגורם השכיח ביותר ל-AKI בנשים בגיל הפוריות [10, 18, 19]. מספר מחלות ומצבים, מלבד PE, הפרעות יתר לחץ דם בהריון ו-CKD, עלולים להוביל ל-AKI הקשור להריון. הסיבות משתנות באזורים שונים. הפלה ספטית לאחר הליך לא חוקי היא הגורם המוביל ל-AKI מוקדם במדינות שבהן הפלות חוקיות אינן זמינות, בעוד PE לאחר הפריה בסיוע הופך לגורם מוביל במדינות מפותחות [12, 20-22].

הפרעות דלקתיות והפרעות לחץ דם בהריון מתרחשות ב-3-10 אחוזים מכלל ההריונות [2, 3, 18]; בהפרעות אלו הכליה היא המטרה העיקרית להפרעה פרו-אנגיוגנית ואנטי-אנגיוגנית לא מאוזנת, המובילה ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה ולנזק אנדותל נרחב. השכיחות של PE, גבוהה יותר במדינות בעלות הכנסה בינונית נמוכה (המשקפת אולי מחלות נטייה לא מאובחנות), מגיעה לשיא בקצוות של גיל הרבייה מסיבות שהוזכרו לעיל [12, 20-22].

הקשר בין כליה לשליה הוא חד משמעי, ונוכחות של CKD מהווה גורם סיכון להפרעות דלקתיות ולחץ דם גבוה בהריון (איור 2). מלבד CKD, מצבים אחרים המצוינים כגורמי סיכון ל-PE (סוכרת, מחלות אימונולוגיות, יתר לחץ דם בסיסי, השמנת יתר ותסמונת מטבולית), הם גם גורמי סיכון ל-CKD. בהתחשב בכך שאפילו שינויים קלים בתפקוד הכליות קיימים ברבות מהפרעות אלו, החשיבות של תפקוד הכליות מוכרת בעקיפין בהתפתחות PE. הגדרות חדשות יותר של PE מזהות הבדלים בין גורמים "שליה" ו"אימהיים" ל- PE, בהתבסס על סמנים אנגיוגניים-אנטי-אנגיוגניים חדשים [23, 24], אשר עשויים להיות חשובים לטיפול במהלך ואחרי ההריון.

ישנן השפעות ארוכות טווח של PE על בריאות האם והעובר גם יחד, אבל זה נשאר תחום של מחקר פעיל עם הרבה לא ידועים.

PE הוא גורם סיכון להתפתחות עתידית של CKD ו-ESRD אצל האם [3-5]. הסיבות אינן מובנות במלואן; אובדן פודוציטים הוא סימן היכר של PE, המצביע על נזק גלומרולרי קבוע [25]. אנדותליוזיס, הקשורה ל-PE, אך מצויה גם בהריונות רגילים, עשויה לבשר על גלומרולוסקלרוזיס; נזק צינורי וכלי דם עשויים להתקיים במקביל [26, 27].

מלבד סיכונים אימהיים, PE קשור למוות תוך רחמי וסביב לידתי, לידה מוקדמת והגבלת גדילה תוך רחמית; שני האחרונים מקושרים ל"תינוקות קטנים" [2, 3, 5]. לתינוקות קטנים ולפגים יש סיכון מוגבר מאוד לליקויים נוירולוגיים וסיבוכים לאחר לידה, במיוחד אלח דם [28-32]. הסיכונים עשויים להיות גבוהים יותר במדינות בעלות הכנסה נמוכה מכיוון שהישרדות והישרדות ללא גירעונות תלויים במתן טיפול נמרץ לאחר לידה [20, 21]. בטווח הארוך, תינוקות קטנים נמצאים בסיכון להתפתחות של סוכרת, תסמונת מטבולית, מחלות לב וכלי דם (CVDs) ו-CKD בבגרות [33-37]. מאחר שהתפתחות הכליות הושלמה בשלבים האחרונים של ההיריון, גדילת כליות מאוחרת, לא מספקת, וכתוצאה מכך מספר נפרונים נמוך, היא כנראה הבסיס לסיכון המוגבר ל-CKD ויתר לחץ דם בגיל הריון קטן, ופגים [33-37].

הריון במחלת כליות כרונית, דיאליזה והשתלה

מה שאנחנו יודעים

מחלת כליות כרונית

CKD הוא גורם סיכון לתוצאות שליליות בהריון מהשלבים המוקדמים שלו (טבלה 1) [6, 38, 39]. הסיכונים עולים משלב 1 ל-CKD לשלב 5 ואולי גבוה יותר בנפרופתיה גלומרולרית, מחלות אוטואימוניות ונפרופתיה סוכרתית [6, 7, 38-41]. תוצאות הריון לאחר תרומת כליה מצביעות על כך שהפחתת הפרנכימה של הכליה עשויה להיות קשורה לסיכון גבוה יותר ל- PE והפרעות יתר לחץ דם בהריון [42, 43].

יתר לחץ דם ופרוטאינוריה בקו הבסיס הם מאפננים חשובים של סיכונים הקשורים להריון; בין הסיכונים, אנו יודעים שהמומים אינם גדלים בכל האוכלוסייה (מתוך ההקשר של מחלות תורשתיות, כגון ריפלוקס נפרופתיה, מחלת כליות פוליציסטית או חריגות מולדות בכליות ובדרכי השתן), מוות אימהי הוא יוצא דופן (ב מדינות בעלות משאבים גבוהים), בעוד השכיחות של לידה מוקדמת וקטנה לתינוקות בגיל הריון, קשורה באופן מהותי, עולה בחולי CKD בשלב 1, ועולה עם החמרה בתפקוד הכליות. כמו כן, השפעת ההריון על התקדמות CKD אינה מובנת במלואה בגלל עיצובי מחקר שונים, מדיניות מיילדותית ומשך המעקב. בסך הכל, ירידה בטווח הקצר והארוך בתפקוד הכליות יוצאת דופן בשלב מוקדם של CKD, אך הסיכון עולה ככל שחומרת CKD עולה [6, 7, 38-41, 44-48].

הריון הוא הזדמנות אפשרית לאבחון ראשוני של CKD. במדינות בעלות משאבים דלים או לא אחידים, מחלת CKD מתקדמת עשויה להתגלות רק במהלך ההריון. ההשלכות של התחלת דיאליזה עשויות להציג סוגיות קליניות ואתיות חשובות; במדינות בעלות משאבים גבוהים עם טיפול טרום לידתי מבוסס, האבחנה של שלבים מוקדמים יותר של CKD עשויה להוביל לטיפול ומעקב אינטנסיביים יותר [49-51].

דיאליזה והשתלה

הפוריות מופחתת ב-ESRD; נתונים אוסטרליים ואירופים מצביעים על יחס של 1:10 מהאוכלוסייה הכללית להשתלה ומהשתלה לדיאליזה (הסתברות של 1:100 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית) [52, 53]. המקרים הספורדיים הראשונים של הריון מוצלח בדיאליזה תוארו בשנות ה-70, אך במילניום החדש, זה הפך לאפשרות קלינית אמיתית מוכרת [8, 54, 55].

יותר מ-1000 הריונות דווחו בחולי דיאליזה [55]. ההתקדמות החשובה ביותר הייתה הוכחה של קשר חזק בין עוצמת (תדירות ומשך) של פגישות הדיאליזה לבין תוצאות הריון חיוביות: לפיכך, הגברת דיאליזה עד יומית היא סטנדרט הטיפול הנוכחי [8, 54]. שינוי עמדות לגבי ייעוץ לנשים עם CKD מתקדם עשוי להיות מושפע, עם הידע על תוצאות חיוביות בדיאליזה לנשים ולצאצאיהן.

הפוריות משוחזרת בחלקה לאחר השתלת כליה [56-60]. עם זאת, גם במצב אידיאלי (תפקוד כליות תקין, ללא יתר לחץ דם או פרוטאינוריה, לפחות שנתיים לאחר ההשתלה, ללא אפיזודות דחייה לאחרונה), הסיכון לסיבוכים גבוה יותר בנשים עם כליות מושתלות מאשר באוכלוסייה הכללית. עם זאת, אם נמנעים מתרופות טרטוגניות (חומצה מיקופנולית ורפמיצין), תוצאות ההריון לאחר השתלת כליה חולקות את אותם גורמי סיכון כמו CKD (תפקוד כליות, יתר לחץ דם ופרוטינוריה) [59].

הניסיון בהריון בחולים עם תפקוד כליות מופחת או השתלת כליה כושלת מוגבל והייעוץ עדיין מבוסס על ניסיון אישי או ראיות עקיפות [61, 62]. טכניקות הפריה בסיוע הולכות ופופולריות במסגרות מסוימות, אך מחקרים ייעודיים בחולי CKD הם מעטים; הריונות מרובי עוברים עלולים לשאת בסיכון נוסף בחולי CKD, עם כליות מקומיות והן מושתלות.

מחלות אוטואימוניות, נשים ומחלות כליות

מה שאנחנו יודעים

מחלות אוטואימוניות כגון SLE, RA ו-SS משפיעות עדיפות על נשים ומאופיינות בדלקת מערכתית המובילה לתפקוד לקוי של איברי המטרה, כולל כליות. הבדלים בין המינים בשכיחות ובחומרת מחלות אלו נובעים מאינטראקציה מורכבת של גורמים הורמונליים, גנטיים ואפיגנטיים (טבלה 2). נטל בריאות הציבור של מחלות אוטואימוניות, המהוות ביחד גורם מוביל לתחלואה ותמותה בקרב נשים לאורך הבגרות, הוא משמעותי [63-65].

SLE היא מחלה אוטואימונית עם מעורבות מרובת איברים, המשפיעה על כחמישה מיליון אנשים ברחבי העולם; דומיננטי באופן לא פרופורציונלי בנשים (יחס נקבה לזכר 9:1) ובפרטים ממוצא אירופאי שאינו אירופי. הדומיננטיות הנשית הגבוהה ביותר (עד 15:1) היא בשיא שנות הרבייה. הביולוגיה של ההבדלים הללו נחקרה: הסבר אחד הוא מספר כרומוזומי X וגרסאות גנטיות על כרומוזום X [66–68]; הסבר אטיולוגי חשוב נוסף הוא תפקידו של האסטרוגן ב-SLE. ההשפעות העיקריות של האסטרוגן מתווכות על ידי פעילות שעתוק של קולטני האסטרוגן התוך תאיים, שהפרופיל שלהם משתנה בתאי T של חולות SLE נשיות [69, 70]. חלבון Cathepsin S זוהה לאחרונה כגורם פוטנציאלי לזאבת, הגורם למערכת החיסון לתקוף תאים בריאים, במיוחד אצל נקבות [71]. סמנים גנטיים רבים שאינם HLA עלולים לגרום לאנשים ממוצא אירופאי, היספני ואפרו-אמריקאי למחלת לופוס [72]. הרגישות ל-SLE במהלך ההריון היא גם רב-גורמית; גורם אחד הוא ה-upregulation של IFN-. IFN- מוגבר, המתבטא על ידי השליה, ממלא תפקיד פתוגני ב-SLE, תורם הן להצלחת רביית השליה והן לרגישות מוגברת ל-SLE [73]. לתאי T מווסתים (שעשויים להיות המפתח לסובלנות עוברית-אמהית מווסתת תאים) יש חריגות במבנה ובתפקוד ועשויים לתרום לפתולוגיה של ההריון בנשים עם SLE ולאתגרים בניהולם במהלך ההריון [74]. SLE משפיע על הכליות בכ-50 אחוז מהחולים, כולל נגעים גלומרולריים, אינטרסטיציאליים וכלי דם. לופוס נפריטיס היא גורם סיכון מרכזי לתחלואה ותמותה כללית ב-SLE, ולמרות טיפולים חזקים עדיין מובילה לפגיעה משמעותית בתפקוד הכליות עבור חולים רבים [75]. מחלת כליות מהווה דאגה קריטית בייעוץ לנשים עם זאבת השוקלת הריון, כאשר מעורבות כלייתית קודמת ורמות נמוכות יותר של C4 מעניקות סיכון גבוה לדלקת נפריטיס פעילה בהריון [76]. פערים סוציו-אקונומיים קשורים גם לבריאותם של חולי זאבת. עוני קשור לרמה ארוכת טווח מוגברת של נזקים הקשורים למחלה ועם סבירות מוגברת של פי 1.67- לחוות עלייה משמעותית מבחינה קלינית בנזק. תדירות תוצאות הריון שליליות בנשים עם זאבת גבוהה פי שניים בנשים שחורות והיספאניות מאשר בנשים לבנות. אצל שחורים, המצב הסוציו-אקונומי היה מכריע לתוצאות ההריון ותורם מרכזי לתוצאות הריון שליליות [77, 78].

RA משפיעה גם על נשים באופן מועדף (יחס 4:1 לגברים) עם שיא ההיארעות בגיל 45-55, במקביל לגיל המעבר. זה מצביע על קשר אפשרי בין מחסור באסטרוגן לבין הופעת המחלה. יחס ההיארעות בין נשים לזכר לאחר גיל 60 הוא בערך 1:1, מה שעלול להשפיע על שינויים בהורמוני המין בהתפתחות RA, ודפוס של שיפור סימפטומים של RA או אפילו הפוגה במהלך ההריון מוכר היטב [79-81] . מעורבות כלייתית ב-RA שכיחה יחסית ורב-גורמית ומהווה מנבא תמותה בחולי RA. הסיכון ל-CKD גבוה משמעותית בחולים עם RA מאשר באוכלוסייה הכללית. התפתחות CKD עשויה לנבוע מכמה תהליכים מתמשכים, כולל מעורבות כלייתית ספציפית הקשורה ל-RA (למשל, גלומרולונפריטיס, דלקת כליות אינטרסטיציאלית), דלקת כרונית, מחלות נלוות ותרופות אנטי-ראומטיות נפרוטוקסיות. הקשר החזק בין פעילות RA לבין עמילואידוזיס AA מגדיל יותר את העיר והוא הגורם העיקרי ל-ESRD עם RA ונפרופתיה. חשוב לציין, חלק מהטיפול התרופתי לאורך החיים והמשולב RA p יכולים להוביל לתופעות לוואי כליות שונות 2-84].

SS משפיעה בעיקר על נשים (יחסי נקבה לזכרים נעים בין 3:1 ל-14:1), עם שיא ההיארעות בעשורים החמישי והשישי. אסטרוגן עשוי למלא תפקיד בפתוגנזה של סקלרודרמה באמצעות השפעתו המעוררת על הפיכת קולטן לגורם גדילה-בטא 1 וקולטן לגורם גדילה שמקורו בטסיות [85]. וסקולופתיה היא ביטוי חשוב הקשור למחלה ב-SS, והמצב האסטרוגני הנמוך הקשור לגיל המעבר הוצע להחמיר ביטויי כלי דם בנשים מושפעות [86]. SS יכול להיות מסובך גם על ידי מספר צורות שונות של מחלת כליות, כולל סקלרודרמה משבר כליות, המייצג סוג של יתר לחץ דם ממאיר עם אי ספיקת כליות חריפה; או נפרופתיה איסכמית נפוצה יותר המובילה ל-CKD מתקדם באיטיות, המלווה ביתר לחץ דם ואלבומינוריה [78]. אי ספיקת כליות חריפה נורמוטנסיבית בחולים עם SS עשויה להיגרם על ידי דלקת כליות אינטרסטיציאלית או ANCA vasculitis, ישות נפרדת בסקלרודרמה עם תוצאות גרועות [87-89].

נשים, מחלת כליות כרונית וגישה לטיפולים חליפי כליות

מה שאנחנו יודעים

למרות שטיפול חלופי כליות (RRT), כולל דיאליזה והשתלה, הוא מקיים חיים, לא כל החולים מקבלים RRT. שיעור ESRD המטופל על ידי RRT שונה מאוד בין מדינות ואזורים ותלוי באופן מורכב בכלכלה של מדינה ומערכת בריאות [90, 91]. ברחבי העולם, רק 50 אחוז מהחולים הזקוקים ל-RRT מקבלים טיפול [92], ובמדינות ואזורים עם הכנסה נמוכה ובינונית, אפילו פחות; בחלקים גדולים של אפריקה שמדרום לסהרה, פחות מ-2 אחוזים מה-ESRD מטופלים על ידי RRT [93]. שוויון הגישה ל-RRT לנשים ונערות מעורר דאגה מיוחדת מכיוון שבחברות רבות הן מקופחות על ידי אפליה שמקורה בגורמים חברתיים-תרבותיים [94, 95].

הבדלים בין המינים בגישה לדיאליזה

ייתכן שלפחות 2.284 מיליון אנשים מתו בטרם עת עקב חוסר גישה ל-RRT, כאשר פערי הטיפולים גדולים בהרבה במדינות בעלות הכנסה נמוכה, עם הערכות שמרניות באסיה ואפריקה של 1.907 מיליון ו-432,{{6 }} אנשים שלא מקבלים RRT. עד 2030, המספר המוערך של RRT אמור להיות יותר מכפול ל-5.439 מיליון (3.899-7.640 מיליון), עם הצמיחה הגדולה ביותר באסיה [0.968 מיליון ל-2.162 מיליון (1.71-3.14 מיליון)] [92]. המספרים הללו נגזרים מסקירה שיטתית מקיפה.

יש מעט נתונים להשוואה בין ההבדלים בין המינים לפערי הטיפול. מחקרים באפריקה מראים שגברים היו בעלי סיכוי גבוה יותר לקבל RRT מאשר נשים [96, 97]. ביפן, השכיחות של ESRD שטופלה בנשים הייתה פחות ממחצית מזו שבגברים (3287 בגברים לעומת 1764 נשים למיליון אוכלוסיה שטופלה) [91]: לא ניתן הסברים לממצא זה. מחקר אמריקאי אחד מדווח על נשים עם יחס סיכויים גבוה יותר באופן משמעותי של 1.70 להתחלה מאוחרת של דיאליזה בהשוואה לגברים [98]. רמות המודעות למחלת כליות קודמת בנשים דווחו נמוכות בהרבה מאשר אצל גברים (2.9±1.6 אחוז בנשים לעומת 17.9±5.9 אחוז בגברים), מה שעשוי לתרום להתחלה מאוחרת יותר של RRT [99].

שיעורי התמותה דומים בקרב גברים ונשים בדיאליזה, אך שיעורי האירועים של כמה סיבוכים ותחלואה הקשורים לדיאליזה גבוהים יותר בנשים. דו"ח אמריקאי על אשפוזים ב-111,653 חולים שעברו המודיאליזה תחזוקה מתאר שיעורי אשפוז גבוהים יותר בנשים וסיכון גבוה יותר לאשפוזים חוזרים ביום 30- [100].

בנוסף, השימוש הנפוץ בפיסטולה עורקית, הקשורה להפחתת תמותה, סיבוכים ועלויות, נמוך יותר בקרב נשים מאשר גברים חולות המודיאליזה [101]. זה עשוי לנבוע ממספר גורמים שונים, כולל בעיות אנטומיות/כירורגיות הקשורות לגודל כלי הדם, עיתוי הפניה והבדלי גישה. זה לא נחקר באופן שיטתי.

מינון דיאליזה, המוערך על ידי Kt/V עלול לגרום לתת-דיאליזה בנשים בעלות נפח ממוצע קטן יותר של פיזור אוריאה או כל מי הגוף מאשר גברים [102]. גם לנשים שקיבלו דיאליזה יש פרמטרים קליניים גרועים יותר, כולל אנמיה, תזונה ואיכות חיים [103]. הסיבות אינן בטוחות.

הבדלים בין המינים בגישה להשתלת כליה

השתלה מייצגת את הצורה הטובה ביותר של RRT בחולים ללא התוויות נגד. נתונים כלל עולמיים מתארים שנשים נוטות פחות מגברים להיות מושתלות כליה, בין אם מתורם חי או תורם חי, אך יש סיכוי גבוה יותר לשמש כתורמות חיות להשתלת כליה [104]. נתונים ממדינות שונות, כולל ארה"ב, צרפת, סין והודו, מאשרים שיעורי השתלות כליה דיפרנציאליים (נמוכים יותר בנשים מאשר גברים), פחות סבירות לנשים להירשם ברשימות ההמתנה הלאומיות להשתלות, וזמן ארוך יותר מתחילת הדיאליזה ועד לרישום. . אמהות נוטות יותר להיות תורמות, וכך גם בני זוג [91, 105-108]. אי שוויון בין המינים קיים גם באוכלוסיית הילדים. סקר מ-35 מדינות שהשתתפו ב-European Society for Pediatric Nephrology/European Renal Association-European Dialysis and Transplant Register, דיווח שלבנות הייתה גישה נמוכה יותר להשתלת כליה מאשר לבנים [109].

גורמים סוציו-אקונומיים ללא ספק משחקים תפקיד באי השוויון בהשתלות בין המינים, במיוחד במדינות ואזורים עם הכנסה נמוכה ובינונית. בדרך כלל, גברים מספקים את ההכנסה העיקרית למשפחתם, מה שעלול להרתיע אותם לתרום כליות. מצב תעסוקה והכנסה שונה בין מגדרים עשויים לתרום להבדלים בין המינים בהשתלה מכיוון שמצב תעסוקה והכנסה קשור בדרך כלל לביטוח בריאות טוב יותר המכסה את עלויות ההשתלה. גורמים פסיכו-סוציאליים וחינוך נשים הוצעו כתרומה לפער בין המינים. נתוני ארה"ב מצאו כי נשים שחורות נוטות פחות לרצות השתלת כליה תורם חי בהשוואה לגברים, על אף שיש סיכוי גבוה פי שניים מגברים לקבל הצעות לא רצויות עבור כליות. כמו כן, היה סיכוי נמוך יותר שהם הוערכו להשתלת כליה [110]. דיווחים אחרים מתארים פערים בגיל ובמין בגישה להשתלת כליה שמקורה בזמן דיונים לפני הפניה על השתלת כליה; ללא קשר לגיל, סביר יותר שנשים לא ניהלו דיונים עם אנשי מקצוע רפואיים. תוצאה זו עשויה לרמוז שיש צורך בהנחיות קליניות טובות יותר ובחינוך לנשים, לרשת החברתית שלהן ולספקיהן [111].

הווה ועתיד מה שאיננו יודעים

בהתחשב בנתונים שהוצגו לעיל לגבי הריון, AKI, מחלות אוטואימוניות, CKD, דיאליזה והשתלות, ישנן שאלות רבות ללא מענה. במדינות בעלות הכנסה גבוהה עם העלייה בגיל האם והפריה בסיוע, תיתכן עלייה ב-PE שעלולה להשפיע על הדורות הבאים אם היא קשורה לתוצאות שליליות של העובר. העלייה בטכניקות של הפריה חוץ גופית עבור אלה בגיל אימהי מתקדם עלולה להוביל להריונות מרובי עוברים, מה שעלול להוביל אותם ל- PE, הגבלה בגדילה תוך רחמית או שניהם. האם זה יוביל לעלייה ב-CKD ו-CVD עבור נשים בעתיד?

בשל ההטרוגניות הגבוהה של CKD, איננו יודעים אם וכיצד תוצאות ההריון מווסתות על ידי נפרופתיות האנט השונות, שכן מלבד אלו הנפוצות ביותר כגון IgA או לופוס נפרופתיה, נפרופתיה סוכרתית ונפרופתיה ריפלוקס, העדויות הן מעטות [ 44, 45, 112–114]. כיצד עלינו להגדיר סיכוני קדם-קונספציה של הריון בהתייחס לנתונים נוכחיים של פרוטאינוריה? אינדיקציות לגבי מתי להתחיל בדיאליזה בהריון אינן מבוססות היטב, וגם לא התפקיד הספציפי של תדירות ומשך. באלה עם השתלות כליה, לאור השינוי במדיניות המורחבת של התורמים, גיל גבוה יותר בהשתלה ופוריות מופחתת בנשים מבוגרות, ייתכנו שינויים בגישה להריון עם תפקוד כליות פחות מאופטימלי [56, 60]. לא ברור כיצד זה ישפיע על תוצאות קצרות וארוכות טווח של אמהות ותינוקותיהן.

הריונות של בני נוער נפוצים מאוד בחלקים מסוימים של העולם ולעתים קרובות קשורים להכנסה נמוכה ולרמות תרבותיות. הכללים המשפטיים הלא אחידים להפריה בסיוע והיעדר הערכה שיטתית של תפקוד הכליות מצביעים על הצורך במחקר נוסף.

למרות הדגמות אלגנטיות לתפקידם של הורמוני המין בבריאות כלי הדם ובוויסות חיסוני, הדומיננטיות הבולטת אצל נשים עם SLE, RA ו-SS נותרה בלתי מוסברת ביחס למחלות מערכתיות אחרות כמו ANCA וסקוליטיס ותסמונת המוליטית-אורמית. שימו לב כי לארגמן תרומבוציטופני תרומבוטי יש שכיחות גבוהה יותר בנשים, אם כי זה כנראה נובע מהקשר עם מצבים אחרים השכיחים יותר בנשים. השכיחות של מעורבות כליות ב-SLE במהלך ההיריון ודמיון/הבדלים באלה עם PE לא נחקרו היטב. גם תפקידן של תרופות שונות ותגובות לתרופות למחלות אוטואימוניות ביחס למין לא נחקר היטב.

תשומת לב רבה יותר לדמיון בין מצבים, חשיבותם של הורמוני המין בדלקת, אפנון חיסוני ובריאות כלי הדם, עשויה להוביל לתובנות חשובות ולפריצות דרך קליניות לאורך זמן. אם נשים נוטות יותר להיות תורמות חיות, בגילאים שונים, האם זה משפיע גם על הסיכון ל-CVD וגם על הסיכון ל-ESKD: האם למדנו את זה מספיק טוב, בעידן הנוכחי, עם קריטריונים אבחוניים מודרניים ל-CKD וכלים מתוחכמים להבנת הרזרבה הכלייתית ? האם החשיפות הנוספות שיש לנשים לאחר תרומת חיים מורכבות משינויים הורמונליים בכלי הדם ככל שהן מתבגרות? והאם הסיכונים ל-CKD ו-PE גדלים בתורמת הכליה הצעירה יותר?

בהקשר של טיפולים ספציפיים לטיפול או עיכוב של התקדמות CKD, האם אנו יודעים אם יש הבדלים בין המינים בתגובות טיפוליות ל-ACEi/ARB? האם עלינו להסתכל על מציאת מינון/התאמות לפי מין? אם הביולוגיה של כלי הדם והחיסון מושפעת מהורמוני המין כפי שתואר קודם לכן, האם אנו יודעים את ההשפעה של טיפולים שונים לפי רמה או יחס של הורמוני המין? במדינות עם הכנסה בינונית נמוכה, כיצד משפיעים שינוי תרבויות כלכליות וחברתיות על בריאות האישה, ומהי ההשפעה התזונתית על CKD של השכיחות הגוברת של השמנת יתר, סוכרת ויתר לחץ דם?

סיכום

לנשים יש סיכונים ייחודיים למחלות כליה: למחלות כליה, כמו גם לנושאים הקשורים לגישה לטיפול, יש השפעה עמוקה הן על הדור הנוכחי והן על הדור הבא. תמיכה בשיפור הגישה לטיפול בנשים היא קריטית לשמירה על בריאותן של משפחות, קהילות ואוכלוסיות.

מחקרים ממוקדים על התרומה הייחודית של הורמוני המין, או האינטראקציה של הורמוני המין ופיזיולוגיה אחרת, חשובים לשיפור ההבנה שלנו לגבי התקדמות מחלות כליה. מצבים אימונולוגיים כגון הריון (שנתפסים כמצב של סובלנות לא-עצמי) וכן SLE ומצבים אוטואימוניים ומערכתיים אחרים הנפוצים בנשים, שנחקרו טוב יותר עשויים גם הם להוביל לפריצת דרך בפרדיגמות ההבנה והטיפול. יש צורך ברור במודעות גבוהה יותר, אבחון בזמן ומעקב נכון של CKD בהריון. בתורו, הריון עשוי להיות גם הזדמנות חשובה לאבחון מוקדם של CKD, המאפשר תכנון של התערבויות טיפוליות. בהזדמנות זו, יום הכליה העולמי ויום האישה הבינלאומי 2018 מונצחים באותו יום, ומציעים לנו את ההזדמנות להדגיש את החשיבות של בריאות האישה ובמיוחד את בריאות הכליות שלהן. במלאת 13 שנים להיווסדו, יום הכליות העולמי מקדם גישה נוחה ושוויונית לחינוך בריאות, שירותי בריאות ומניעה עבור כל הנשים והבנות בעולם. במקביל ליום הכליות העולמי ויום האישה הבינלאומי, מציעים הזדמנות לפתח ולהגדיר שיטות עבודה מומלצות ואג'נדות מחקר עתידיות, ובסופו של דבר, לייעל את התוצאות של כל האנשים החיים עם או בסיכון למחלת כליות.

תודות

חברי ועדת ההיגוי של יום הכליה העולמי הם פיליפ קם טאו לי, גיירמו גרסיה-גרסיה, מוחמד בנגאנם-גרבי, קמיאר קלנטר-זאדה, צ'ארלס קרנהאן, לאטה קומרסוואמי, ג'ורג'ינה ברברה פיקולי, גמאל סעדי, לואיז פוקס, אלנה זכרובה ושרון אנדראולי.

עמידה בתקנים אתיים

ניגוד עניינים

כל המחברים תרמו לכתב היד באופן שווה. לאף אחד מהכותבים אין ניגוד עניינים ישיר עם מאמר זה ועם החומר הכלול בו; גילויים מלאים מפורטים בטפסי ניגוד עניינים של מחברים בודדים.

אישור אתי מאמר זה אינו מכיל מחקרים עם משתתפים אנושיים שבוצעו על ידי אף אחד מהכותבים.

הפניות

1. GBD 2015 Disease, Incident I and Prevalence Collaborators (2016) שכיחות גלובלית, אזורית ולאומית, שכיחות ושנים חיים עם מוגבלות עבור 310 מחלות ופציעות, 1990–2015: ניתוח שיטתי עבור מחקר הנטל העולמי של מחלות 2015 Lancet 388(10053):1545–1602

2. פון Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Côté AM et al (2011) חיזוי של תוצאות אימהיות שליליות ברעלת הריון: פיתוח ואימות של מודל העמיתים המלא. Lancet 377(9761):219–227

3. Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, de Groot CJM, Hofmeyr GJ (2016) רעלת הריון. Lancet 387(10022):999–1011

4. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM (2008) רעלת הריון והסיכון למחלת כליות סופנית. N Engl J Med 359(8):800–809

5. Theilen LH, Fraser A, Hollingshaus MS, Schliep KC, Varner MW, Smith KR, et al (2016) תמותה מכל-סיבה וסיבה ספציפית לאחר מחלת יתר לחץ דם של ההריון. Obstet Gynecol 128(2):238–244

6. Piccoli GB, Cabiddu G, Attini R, Vigotti FN, Maxia S, Lepori N et al (2015) סיכון לתוצאות הריון שליליות בנשים עם CKD. J Am Soc Nephrol 26(8):2011–2022

7. Zhang JJ, Ma XX, Hao L, Liu LJ, Lv JC, Zhang H (2015) סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של תוצאות הריון בתוצאות CKD ו- CKD בהריון. Clin J Am Soc Nephrol 10(11):1964–1978

8. Alkhunaizi A, Melamed N, Hladunewich MA (2015) הריון במחלת כליות כרונית מתקדמת ומחלת כליות סופנית. Curr Opin Nephrol Hypertens 24(3):252–259

9. Piccoli GB, Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, Santoro D, Moroni G, et al (2017) הצהרת עמדה של שיטות עבודה מומלצות על תפקידו של הנפרולוג במניעה ומעקב אחר רעלת הריון: קבוצת המחקר האיטלקית על כליות והריון. J Nephrol 30(3):307–317

10. Liu Y, Ma X, Zheng J, Liu X, Yan T (2017) תוצאות הריון בחולים עם פגיעה חריפה בכליות במהלך ההריון: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. BMC הריון לידה 17(1):235

11. Jim B, Garovic VD (2017) פגיעה חריפה בכליות בהריון. Semin Nephrol 37(4):378–385

12. Acharya A (2016) ניהול פגיעה כלייתית חריפה בהריון לרופא המיילד. Obstet Gynecol Clin North Am 43(4):747–765