שימוש בניטור רציף של גלוקוז בהערכה וניהול של חולים עם סוכרת ומחלת כליות כרונית

במדינות מפותחות, סוכרת היא הגורם העיקרימחלת כליות כרונית(CKD) וחשבונות עבור50% מהשכיחות של מחלת כליות בשלב סופי. למרות הירידה בשכיחות של סיבוכים מיקרו ומקרווסקולריים, יש מגמות עלייה בטיפול חלופי כליותבסוכרת. בקרת גליקמי אופטימלית עשויה להפחית אתסיכון להתקדמות של CKDומוות קשור. עם זאת, הערכת שליטה גליקמית בחולים עםCKD מתקדםובדיאליזה (G4-5) יכולים להיות מאתגרים. סמנים ביולוגיים מעבדתיים, כגון המוגלובין מסוכרר (HbA1c), עשויים להיות מוטים על ידי חריגות בהמוגלובין בדם, שימוש בטיפול בברזלוסוכנים מעוררי אריתרופואזיס, וכרוני בflאמציהעקב אורמיה. באופן דומה, אלבומין מסוכר ופרוקטוזאמין עשויים להיות מוטים על ידי תחלופה לא תקינה של חלבון.חולים עם CKD מתקדםהפגינו הטרוגניות בשליטה גליקמית, החל מתנגודת חמורה לאינסולין ועד'שרופה' תפקוד תאי בטא. היה להם גם סיכון גבוה להיפוגליקמיה עקבהגלוקוניאוגנזה הכלייתית מופחתת,שימוש תכוף באינסולין, וחוסר ויסות של הורמונים נגד ויסות. מערכות ניטור גלוקוז מתמשך (CGM) מודדות את הגלוקוז בטיפול בינייםflהשתמש כל כמה דקות וספק שיטה חלופית ואמינה יותר להערכה גליקמית, כולל היפוגליקמיה א-סימפטומטית וטיולים היפרגליקמיים. הנחיות בינלאומיות עדכניות המליצו על שימוש ב-CGM-derived Glucose Management Index (GMI) בחולים עםCKD מתקדםלמרות שהנתונים מועטים באוכלוסייה זו. באמצעות CGM,חולים עם CKDנמצאו לחוות גליקמיה ניכרתflתנודות עם היפוגליקמיה עקב אובדן גלוקוז ואינסולין במהלךהמודיאליזה(HD) ואחריו היפרגליקמיה בתקופה שלאחר ה-HD. מצד שני, במהלך דיאליזה פריטונאלית, מטופלים עלולים לחוות סטיות גליקמיות עםflux של גלוקוז מתמיסות דיאליזה. זֶהחשיפה לא רצויה לגלוקוזוהשונות עשויהלהאיץ את הירידה שלתפקוד כליות שיורי. למרות ש-CGM עשוי לשפר את איכות הניטור והבקרה הגליקמית באוכלוסיות עם CKD, יש צורך במחקרים נוספים כדי למנועfirm את הדיוק, המצב והתדירות האופטימליים של CGM, כמו גם את העלות-תועלת וקבילות המשתמש בחולים עםCKD מתקדם ודיאליזה.

השירות התומך של Wecistanche - יצואנית ה-cistanche הגדולה בסין:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

קנה לפרטי מפרטים נוספים:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

לחץ כאן כדי לקבל תמצית CISTANCHE אורגנית טבעית עם 25% אכינאקוסיד ו-9% אקטוזיד לזיהום בכליות

מבוא

מחלת כליות סוכרתית(DKD) הוא כעתהגורם המוביל למחלת כליות כרונית(CKD) ומחלת כליות סופנית (ESKD) במדינות רבות. בשנת 2014, DKD היווה 50% מהחולים עם ESKD בעולם המפותח (1). נתונים מארצות הברית (ארה"ב) הצביעו על ירידה איטית יותר בשכיחות ESKD בהשוואה לסיבוכי סוכרת אחרים כולל מחלות לב וכלי דם. רישום הכליות האמריקאי דיווח על עלייה מתמדת בשכיחות ESKD עקב סוכרת עד 47% בשנת 2017, בהשוואה ל-15% בשנת 1985 (2). ב-Hong Kong Renal Registry, סוכרת הייתה הגורם ל-ESKD ב-50% מהחולים שהחליפו גלומרולונפריטיס כגורם המוביל לטיפול חלופי כליות מאז 1998 (3).

לחולים עם סוכרת ו-CKD יש סיכון מוגבר לתחלואה ולתמותה מוקדמת בהשוואה לאלו ללא סיבוכים כלייתיים. במרשם הסוכרת של הונג קונג, לחולים עם CKD היה סיכון גבוה ב-63% לתמותה מכל הסיבות בהשוואה לעמיתיהם שאינם CKD, לאחר התאמה לגורמים כמו גיל, מדד מסת הגוף (BMI), לחץ דם ושימוש בגלוקוז דרך הפה. -הורדת תרופות (OGLDs) (4). לחולים עם CKD היה סיכון גבוה לאירועים קרדיווסקולריים שהיוו 40-50% מהתמותה באלו עם קצב סינון גלומרולרי מוערך (eGFR) < 30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. הסיכון העודף הזה לא יכול להיות מוסבר על ידי גורמים נלווים כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה (5) ועשוי להיות מיוחס לגורמים נוספים כגון הסתיידות כלי דם, דלקת כרונית ופיברוזיס שריר הלב (6). חולים עם CKD נמצאים בסיכון מוגבר ופגיעים יותר לאפיזודות היפוגליקמיות (4). בקבוצה של למעלה מ-30,000 יוצאי ארה"ב עם סוכרת שעוברת לדיאליזה, התדירות של אשפוזים הקשורים להיפוגליקמיה הייתה קשורה לתמותה גבוהה יותר לאחר ESKD באופן תלוי מינון (7).

הוכח כי בקרת גליקמי אופטימלית מעכבת את התקדמות CKD ומפחיתה את שיעור התמותה בסוכרת. בניסוי בקרת סוכרת וסיבוכים, 1441 חולים עם סוכרת מסוג 1 (T1D) חולקו אקראית לקבלת טיפול אינטנסיבי או קונבנציונלי באינסולין. הסיכון למיקרואלבומינוריה הופחת ב-34% בקבוצת הטיפול האינטנסיבי לאחר לפחות ארבע שנות מעקב (8). ניסוי הפעולה בסוכרת ומחלות כלי דם: Preterax ו-Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) כלל מטופלים בסיכון גבוה עם משך ארוך של סוכרת מסוג 2, (T2D), שלרבים מהם הייתה היסטוריה קודמת של סיבוכים. ההפחתות במהלך הניסוי בסיכון ל-ESKD נשמרו במהלך תקופת מעקב כוללת של 9.9 שנים עם יחס סיכון של 0.54 (29 אירועים בקבוצת הטיפול האינטנסיבי ו-53 אירועים בקבוצת הטיפול הרגילה ) (9). במחקר אקראי מבוקר של חולים יפנים עם 110 T2D שנמשך 8 שנים, טיפול אינטנסיבי באינסולין הפחית את קצב ההתקדמות בנפרופתיה בהשוואה לטיפול קונבנציונלי (10). במחקר תוצאות דיאליזה ודפוס תרגול (DOPPS) כולל 9201 מטופלים בדיאליזה עם T1D או T2D, היה קשר בצורת U בין HbA1c ותמותה מכל סיבה. שימוש ב-HbA1c 7 - 8% כנקודת התייחסות, היה סיכון מוגבר של 38% לתמותה בחולים עם HbA1c גדול או שווה ל-9% ו-21% עבור אלו עם HbA1c<7% (11). Based on the available evidence, The Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) 2020 guideline recommended an optimal HbA1c target range of 6.5-8.0% for patients with diabetes and CKD, with emphasis on individualization of targets taking age, comorbidities, life expectancy and hypoglycemia risks into consideration (12).

ניהול גליקמי אופטימלי בחולים עם סוכרת ו- CKD יכול להיות מאתגר, במיוחד באלה עם CKD מתקדם. הסיבות כוללות ירידה מתקדמת בתפקוד תאי בטא ועלייה בתנגודת לאינסולין יחד עם הסיכון המוגבר להיפוגליקמיה חמורה ואפשרויות מוגבלות של OGLDs. ואכן, ההטרוגניות בשליטה הגליקמית בקרב חולים עם CKD מייצגת שינויים בין ותוך-אישיים בין מספר גורמים בעלי אינטראקציה, כולל הפרשת אינסולין, עמידות לאינסולין, פינוי כליות של אינסולין, גלוקונאוגנזה כלייתית ותפקוד כליות. תנגודת מוגברת לאינסולין בשלב מוקדם של CKD עשויה להיגרם על ידי חמצת מטבולית, רעלנים אורמיים ודלקת כרונית הקשורה לתפקוד כליות מופחת (13-16). עם התקדמות CKD, ההשפעות הממושכות של הורדת רמת הסוכר של תרופות להורדת גלוקוז דרך הפה (OGLD) כולל אינסולין, יחד עם הגלוקוניאוגנזה הכלייתית מופחתת, מעבירות את האיזון לכיוון מוגבר לסיכון להיפוגליקמיה (17, 18). בחולים עם ESKD, כ-30% סבלו מ"סוכרת שחיקה" שדרשה הפחתה או הפסקה של טיפול באינסולין ו- OGLDs (18). בחולים אלה, התחלת דיאליזה עשויה להסיר רעלים אורמיים עם החזרת הרגישות לאינסולין. מטופלים עם "סוכרת שרופה" זקוקים לעיתים קרובות לטיפול באינסולין במינון נמוך בלבד (19). מצד שני, משטר הדיאליזה ותכולת הגלוקוז בדיאליזה יכולים להשפיע באופן משמעותי על פרופילי הגלוקוז היומיומיים.

אחד האתגרים הגדולים ביותר באופטימיזציה של ניהול גליקמי הוא הערכה מדויקת של בקרת הגלוקוז. סמנים קונבנציונליים כגון המוגלובין מסוכרר (HbA1c), פרוקטוזאמין או אלבומין מסוכרר עשויים להיות פחות אמינים ב-CKD ו-ESKD מתקדמים. עם הופעתו של ניטור גלוקוז מתמשך (CGM), זו עשויה להיות חלופה מועילה בהערכה וניהול של חולי סוכרת עם CKD ו-ESKD מתקדמים. סקירה נרטיבית זו נועדה לסכם עדויות קליניות עדכניות על הדיוק והתועלת של CGM בחולי CKD. סקרנו את הספרות על דיווחים קליניים, מחקרים תצפיתיים וניסויים קליניים של שימוש ב-CGM ב-CKD. בשל בעיות פוטנציאליות של ביצועי חיישנים והשפעה של משטרי דיאליזה, הקדשנו תשומת לב מיוחדת לשימוש ב-CGM בחולים בדיאליזה המודיאליזה ודיאליזה פריטונאלית, קבוצה מאתגרת הנוטה להיפוגליקמיה והיפרגליקמיה כאחד.

אתגרים בהערכה גליקמית ב-CKD

ניטור המצב הגליקמי בחולים עם סוכרת ו-CKDכולל ESKD הוא מאתגר. HbA1c, תקן הזהב כסמן גליקמי מעבדתי, יכול להיות מושפע ממספר גורמים ב-CKD. היווצרות HbA1c תלויה בעוצמה ובמשך של אינטראקציה לא אנזימטית בין גלוקוז בדם להמוגלובין. בכל זמן, חולים עשויים לסבול מתערובת של אריתרוציטים עם גילאים שונים ודרגות שונות של חשיפה לגלוקוז. לכן, חומרים המשנים אריתרופואיזיס ואת תוחלת החיים של תאי דם אדומים ישפיעו על HbA1c. לדוגמה, HbA1c יכול להיות מוטה לערכים גבוהים על ידי מחסור בברזל או ויטמין B12 עקב סינתזה מופחתת של כדוריות דם אדומות עם הכמות היחסית המוגברת של HbA1c. מצד שני, HbA1c יכול להיות מוטה לערכים נמוכים על ידי טיפול בברזל ושימוש בחומרים מעוררי אריתרופואטין (ESA) עם תחלופה מוגברת של תאי דם אדומים (20, 21). הסביבה האורמית בחולים עם CKD מתקדם יכולה לעורר קרבילציה של המוגלובין שעלולה להפריע למבחני HbA1c בשיטת חילופי יונים, אך ניתן להימנע מכך על ידי שימוש בשיטות אחרות כגון כרומטוגרפיה נוזלית בלחץ גבוה (22).

לאינדיקטורים גליקמיים חלופיים כמו אלבומין מסוכרר (GA) ופרוקטוזאמין יש מגבלות משלהם ב-CKD. GA חוץ תאי רגיש יותר לגליקציה מאשר המוגלובין תוך תאי (23). כמו כן, GA אינו מושפע מגורמים כגון טיפול בברזל ו-ESA בשימוש תכוף בחולים עם CKD אשר יכול להשפיע על HbA1c (21). בשל זמן מחצית החיים הקצר יותר של אלבומין, GA משקף בקרת גליקמי לאחרונה שנמשכת 2-3 שבועות. עם זאת, GA יכול להיות מושפע מחילוף החומרים של אלבומין. בחולים עם מצב אלבומין נמוך או תחלופת חלבון מוגברת עקב דלקת כרונית, GA יכול להיות נמוך או גבוה באופן שקרי (24). בחולים שטופלו בדיאליזה פריטונאלית (PD) עם אובדן חלבון מוגבר, ערך GA עלול לזלזל בגליקמיה אמיתית (25). למרות שניתן לתקן את GA עבור אלבומין בסרום כדי לשקף את ההפצה האמיתית (26), GA יכול להיות מושפע מסביבות חמצוניות ואורמיות, כמו גם פינוי כליות מופחת של תוצרי סופי של גליקציה מתקדמים, וכתוצאה מכך הטיה חיובית (27).

פרוקטוזמינים הם קטואמינים הנוצרים על ידי glycation של אלבומין וחלבונים אחרים בסרום פחות שופעים (28). למרות שסמן ביולוגי זה כולל ספקטרום רחב יותר של חלבונים מסוכררים, פרוקטוזאמין סובל מהטיה דומה לזו של GA עקב מטבוליזם לא תקין של אלבומין ואיבוד חלבון מוגבר בחולים עם CKD. בחולים עם סוכרת ללא CKD ורמת אלבומין תקינה בסרום, אלבומינוריה מוגברת הייתה קשורה לערך פרוקטוזאמין נמוך. חוץ מזה, פרוקטוזאמין רגיש לתנודות ברמות הסרום של אימונוגלובולינים ומולקולות במשקל מולקולרי נמוך (29). בחולים עם CKD, הסביבה האורמית עם רמות אימונוגלובולינים משתנות עשויה להשפיע על רמות פרוקטוזאמין (30).

סקירה כללית של CGM

הקדמה של ניטור גלוקוז מתמשך (CGM) מציעה אלטרנטיבה להערכה גליקמית אמינה ומקיפה יותר בחולים עם CKD. הקפדה על ניטור עצמי של רמת הגלוקוז בדם (SMBG) לרוב לקויה עקב אי הנוחות של דקירת האצבעות. בסקר שנערך בסין, רק 40% מהמטופלים דבקו בתדרי ה-SMBG המומלצים (31). רוב מכשירי ה-CGM הזמינים באופן מסחרי הם פולשניים זעיר על ידי החדרת נימה קטנה לתוך רקמה תת עורית למדידת גלוקוז בנוזל בין-מערכתי. קיים שיווי משקל דינמי בין גלוקוז בין-תתי לגלוקוז בדם עקב דיפוזיה התלויה בשיפוע הריכוז. הגלוקוז הביניים נספג בחוט הלהט של מכשיר ה-CGM על ידי פעולה נימית. ריכוז הגלוקוז הבין-מערכתי נקבע על ידי תגובה אלקטרוכימית בחיישן (32). קריאות גלוקוז בין דקה לדקה מועברות למכשיר נייד ומוצגות בו, קורא או אפליקציה לסמארטפון.

באופן כללי, ניתן לסווג מערכות CGM לשלוש קטגוריות על סמך עקרונות הפעולה והשימוש הקליני שלהן. עבור מכשירי CGM מקצועיים, קריאות משמשות בעיקר להערכה גליקמית על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות במסגרות ניסויים קליניים, אשר עשויות להיות עיוורות או בלתי מסונוורות למשתמש. מכשירי CGM (rt-CGM) בזמן אמת מציגים קריאות למשתמש באופן רציף ויכולים לשלב התראות היפוגליקמיות או היפרגליקמיות וחיזוי מגמות. מכשירי CGM שנסרקו לסירוגין או מבזקים מציגים קריאות למשתמש רק כאשר המשתמש סורק את המשדר (33). CGM בזמן אמת ו-Flash CGM צוברים פופולריות כדי להקל על ניטור עצמי בסוכרת. במדינות מסוימות, מכשירי CGM מקבלים החזר או מימון על ידי מערכות בריאות ציבוריות עבור חולים עם T1D, כולל אלה בדיאליזה, וחלק מהחולים עם T2D המקבלים טיפול אינטנסיבי באינסולין (34).

ביצועים של חיישני CGM ב-CKD מתקדם ודיאליזה

הביצועים של חיישן CGM תלויים בתגובות האלקטרוכימיות האנזימטיות שעלולות להיות נתונות להפרעות מרובות (איור 1). במכשירי CGM מוקדמים, זוהה גלוקוז אינטרסטיציאלי בשיטת גלוקוז אוקסידאז-פרוקסידאז (36). שיטה זו ממשיכה להיות בשימוש על ידי מערכות CGM מסוימות בשל הגודל הקטן וזמן התגובה המהיר של החיישן. עם זאת, האלקטרודות דורשות לעתים קרובות טיפול מקדים כדי להיצמד למשטח האנזים. תגובות כימיות ממושכות עלולות לזהם את פני השטח של המתמר ולהשפיע על התגובה האלקטרוכימית (37). חומרים אנדוגניים ואקסוגניים כאחד עלולים לגרום להפרעה של החישה האלקטרוכימית של תגובת האוקסידאז פרוקסידאז.

איור 1|הפרעות אנזימטיות ואלקטרוכימיות פוטנציאליות על ידי חומרים שנתקלים בדרך כלל בחולים עם מחלת כליות כרונית באמצעות מערכות ניטור גלוקוז מתמשך (CGM). בנוכחות חמצן (O2), אנרגיה בגלוקוז (G) משתחררת בהדרגה בצורה של אלקטרונים בסדרה של שרשראות אלקטרוכימיות המזרזות על ידי גלוקוז אוקסידאז (GO), אנזים עם Flavin Adenine Dinucleotide (FAD) כקופקטור. האלקטרון המשוחרר נלכד על ידי קרום האלקטרודה כדי ליצור זרם חשמלי בין אלקטרודת פלטינה לאלקטרודת הכסף. פלטינה וכסף נבחרים בשל התאימות הביולוגית המצוינת שלהם, מוליכות החשמל ואי-רעילותם. חיצים כחולים מציינים את המצע הרגיל לשרשרת האלקטרוכימית. חיצים אדומים מצביעים על הפרעה פוטנציאלית של חיישני CGM על ידי למשל גלקטוז ומלטוז מנוזלי דיאליזה פריטונאלית. התערבות אנזימטית כוללת עיכוב תחרותי באתר הפעיל של GOx על ידי מעכבים. הפרעה אלקטרוכימית כוללת אינטראקציה בין האלקטרודה לבין כימיקלים מפריעים העוברים דרך הממברנה החדירה למחצה. GOx, גלוקוז אוקסידאז; FAD, Flavin Adenine Dinucleotide; H2O2, מי חמצן; Pt, פלטינה; אג, סילבר. עיבוד מתוך Boehm et al. (35).

בחולים עם CKD מתקדם, היפוקסיה או היפרוקסיה עלולות להוביל לערכי גלוקוז שגויים בחיישן על ידי שינוי ריכוז החמצן בתחילת תגובת השרשרת של גלוקוז אוקסידאז (38). היו דיווחים על ההשפעות של המטוקריט בשינוי קריאות הגלוקוז של גלוקומטרים המשתמשים בשיטות גלוקוז-דהידרוגנאז או גלוקוז-אוקסידאז (39). חומרים אנדוגניים כגון חומצת שתן ואורמיה עשויים להשפיע על ביצועי החיישן. Ogawa et al. הדגימה הפרעה משמעותית של חומצת שתן, חומר מפחית, על גלוקומטרים בשיטת גלוקוז אוקסידאז בהשוואה להתייחסות מעבדתית לגלוקוזהקסוקינאז (40) עם זאת, חומצת שתן לא הפריעה באופן משמעותי לביצועי החיישנים של מערכת CGM מבוססת מיקרודיאליזה (41). אין מחקרים ייעודיים שמעריכים את השפעת ה-pH על ביצועי חיישן CGM ב-ESKD. בחולים קשים, pH קיצוני<6.95 may affect the performance of point-of-care glucometers but not within pH range 6.97-7.84 (42). One study evaluated the effect of pH on the accuracy of CGM in a group of pediatric intensive-care patients and did not observe any significant effect (43). It is unknown whether fluid status might affect CGM performance in CKD patients due to a lack of dedicated studies, however, a small study comparing hospitalized diabetes patients with and without congestive heart failure showed no differences in sensor accuracy (44).

בין חומרים אקסוגניים, לחומצה אסקורבית, אקמול, קסילוזה ואתנול יש פוטנציאל להפריע לחיישני גלוקוז אוקסידאז (45, 46) מטבוליטים אחרים של איקודקסטרין, כגון מלטוז, מפריעים גם לגלאים מבוססי גלוקוז דהידרוגנאז באמצעות פירולוקווינולין (HGD-quinone). PQQ) עקב חוסר סלקטיביות על גלוקוז (47). שימוש במדדי גלוקומטר GDH-PQQ עלול לגרום לקריאות גלוקוז מוגברות באופן שקרי בחולים עם PD המשתמשים בדיאליזה של icodextrin. מצד שני, גלוקומטרי דם נימיים מבוססי גלוקוז אוקסידאז אינם מושפעים לרוב מאיקודקסטרין (35). רוב מערכות ה-CGM הזמינות באופן מסחרי משתמשות בחיישני גלוקוז-אוקסידאז למרות שהפרעות חיישני CGM על-ידי icodextrin לא נחקרו.

הביצועים של מערכות CGM מבוססות אנזימים זמינות מסחרית אומתו במספרים קטנים של חולים בדיאליזה. לדוגמה, Yajima et al. העריך את הדיוק של שתי מערכות CGM, Freestyle Libre Pro ו-Medtronic iPro2™עם חיישן Enlite™ לעומת גלוקוז נימי בדם בחולים שעברו HD. עבור Freestyle Libre, 49% מהקריאות נפלו באזור רשת השגיאות של Parkes A ו-51% באזור B. חיישן Medtronic Ipro2™ הציג סטיות קטנות יותר עם 93% מהקריאות בתוך אזור A ו-6.3% באזור B הנחשבות כקלינית קָבִיל. ההבדל היחסי הממוצע (MARD) היה 19.5% ± 13.2% עבור Freestyle Libre לעומת 8.1% ± 7.6% עבור Medtronic iPro2 (48). במחקר בן שלושה שבועות שהשווה את הדיוק של Freestyle Libre לעומת גלוקוז בדם נימי ב-12 מטופלים בהמודיאליזה, נמצא שה-MARD גבוה יותר מאשר אצל אנשים ללא ESKD (49). רק מחקר אחד העריך את הדיוק של Medtronic iPro2™ עם חיישן Enlite™ ב-40 חולים עם PD. בהשוואה לגלוקוז בדם נימי, MARD היה 14%-19% (50). הדיוק של חיישני Dexcom בהמודיאליזה נחקר בניסויים מתמשכים (NCT04217161). יש צורך במחקרי הערכה גדולים יותר של גלוקוז בחיישנים מול ערכים שנמדדו על ידי מנתחי מעבדה סטנדרטיים בחולים במשטרי דיאליזה שונים.

שימוש במדדי CGM בהערכה גליקמית ב-CKD

מספר מחקרים ניתחו את המתאם בין HbA1c, פרוקטוסאמין, GA וגלוקוז חיישן ממוצע על פני שלבי CKD שונים (טבלה 2). באופן כללי, המתאם בין HbA1c וערכי הגלוקוז הממוצעים בחיישן נוטה לרדת בשלב CKD G4-5, בחלקו מבולבל על ידי הבדלים בשימוש בברזל ו-ESA והמוגלובין בדם. Lo ועמיתיו דיווחו על מתאם טוב של CGM-גלוקוז ממוצע עם HbA1c (r= 0.79) בחולים עם eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 אך ירד (r=0.34) במשתתפים (n=43) עם eGFR מתחת ל-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (51). במחקר אחר שכלל 25 חולים עם סוכרת, הכותבים דיווחו על מתאם חלש (r=0.38) בין CGM-גלוקוז ממוצע ל-HbA1c בחולים עם eGFR<30ml/min/1.73m2 (52).

Nathan et al. first estimated HbA1c by linearly regressing mean sensor glucose with HbA1c in intensively treated patients with T1D in the Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) (53). Bergenstal et al. later proposed the use of a glucose management index (GMI) to reflect the relationship between CGM glucose and HbA1c (54). However, these equations were derived predominantly from T1D and T2D patients with normal renal function and the reliability of the current GMI equation is unknown in patients with CKD (55). In one cohort, Zelnick and colleagues reported similar correlations between GMI and HbA1c of 0.78 in patients with eGFR >30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (n=80) ו-0.76 באלה עם<30 ml/min/1.73m2 (n=24) (56). Nevertheless, the 2020 KDIGO guideline suggested GMI might be an alternative index for guiding treatment in patients with CKD G4-5 or dialysis where HbA1c had been shown to be less reliable (12). (Table 1).

Of equal if not greater importance is the use of time-in-ranges which describes the proportion of time the patient spent in the hyperglycemia or hypoglycaemia range. In 2019, at the Advanced Technology and Treatment for Diabetes (ATTD) Conference, there was consensus on using a series of CGM-derived metrics as clinical targets for glycemic management. The recommended target in an adult patient with T2D and without complications was >70% Time in range (TIR, % time sensor glucose >3.9 ו<10 mmol/L), <25% time in Time above range reflecting significant hyperglycemia (TAR, % time sensor glucose >10 ממול/ליטר),<5% time below target suggesting hypoglycemia (TBR, % time sensor glucose <3.9 mmol/L) with a Coefficient of Variation < 36% (%CV = SD (standard deviation) of sensor glucose/mean sensor glucose) (57). However, the validity of TIR targets and the prognostic values of CGM-derived metrics on complications and death need to be confirmed in clinical trials involving patients with advanced CKD and dialysis (12).