מגמות בקבלה חוזרת ובעלויות לאחר השתלת קטטר לעומת החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית בחולים עם הפרעה בתפקוד הכלייתי

איש קשר:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Yas Sanaiha, MD et al

חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתתִפקוּד לָקוּינמצאים בסיכון מוגבר לפתח פתולוגיה של מסתם אבי העורקים. בעידן הנוכחי של אספקת שירותי בריאות מבוססת-ערך, יש צורך בהשוואה בין ביצועי אשפוז חוזר של צנתר וביצוע החלפת מסתם אבי העורקים (SAVR) באוכלוסייה זו. כל החולים המבוגרים שעברו צנתר או SAVR מ-2011 עד 2014 זוהו באמצעות מסד הנתונים של ה-Nationwide Readmissions, המכיל נתונים של כמעט 50 אחוז מהאשפוזים בארה"ב. מטופלים התרחבו עוד יותר כמוכְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָהשלב 1 עד 5 וכן שלב סופישֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָהדורש דיאליזה. מודלים של רגרסיה של קפלן-מאייר, Cox Hazard ורב-משתנים נוצרו כדי לזהות מנבאים של אשפוז חוזר ועלויות. מתוך 350,609 תחליפים מבודדים של מסתם אבי העורקים, 4.7 אחוז מהחולים סבלו ממחלה כרוניתכִּליָהמַחֲלָהשלבים 1 עד 5 או שלב סופישֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה. חולי שסתום אבי העורקים טרנסקטטר עםכְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָהשלבים 1 עד 5/או שלב סופישֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָההיו מבוגרים יותר (81.9 לעומת 72.9 שנים, p<0.0001) with="" a="" higher="" prevalence="" of="" heart="" failure="" (15.2="" vs="" 4.3%,="" p="0.04)," and="" peripheral="" vascular="" disease="" (31.1="" vs="" 22.8%,="" p=""><0.0001) compared="" to="" their="" savr="" counterparts.="" transcatheter="" aortic="" valve="" replacement="" in="">כְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָהלמטופלים בשלב 1 עד 3 היה שיעור גבוה יותר של אשפוז חוזר עקב אי ספיקת לב ומיקום קוצב מאשר SAVR. החלפת מסתם אאורטלי טרנסקטטר הייתה קשורה בעלויות מוגברות בהשוואה ל-SAVR עבור כולםכשל כלייתיחולים. לסיכום, בקוהורט הלאומי הזה של שלב כרוני וסופישֶׁל הַכְּלָיוֹת מַחֲלָהמטופלים, השתלת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר הייתה קשורה לתמותה מוגברת, אשפוזים חוזרים למחלות כרוניותכִּליָהמַחֲלָהשלבים 1 עד 3, ומדד עלויות האשפוז.

© 2019 Elsevier Inc. כל הזכויות שמורות. (Am J Cardiol 2019;00:1-8)

Cistanchetubulosaמונעכִּליָהמַחֲלָה, לחץ כאן כדי לקבל את המדגם

חולים עם פינוי קריאטינין<20cc in="" or="" hemodialysis="" dependence="" have="" been="" excluded="" from="" all="" early="" pivotal="" clinical="" trials="" comparing="" transcatheter="" aortic="" valve="" implantation="" (tavi),="" surgical="" aortic="" valve="" replacement="" (savr),="" and="" medical="" treatment.1-3="" those="" with="" end-stage="">שֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה(ESRD) נוטים להסתיידות מוקדמת של מסתמים והוכחו כבעלי תמותה גרועה יותר עם טיפול רפואי של היצרות אבי העורקים בהשוואה לעמיתיהם שאינם ESRD.4,5 יתר על כן, נוכחות של מחלות נלוות עיקריות אחרות בחולים עם מתקדםשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָהתיאורטית הופך את TAVI לאופציה אטרקטיבית בהתחשב באופי הפחות פולשני מטבעו ובמניעת מעקף לב-ריאה.6 חולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה, במיוחד, מציגים קבוצה מאתגרת עם אשפוזים חוזרים לא מתוכננים תכופים יותר וניצול מוגבר של משאבים.7 עם ההתרחבות המהירה של TAVI והשימוש הגובר בשיעור האשפוזים מחדש לאחר הניתוח כסמן מחליף לאיכות הטיפול, אפיון התוצאות הקליניות ואשפוזים חוזרים בבתי חולים בחולים עם דרגות שונות שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתאִי סְפִיקָההכרחי כדי להבטיח אסטרטגיות מבוססות ערכים לטיפול במחלת מסתמים.שֶׁל הַכְּלָיוֹתכישלוןלעומת SAVR. השתמשנו ב-Nationwide Readmissions Database (NRD), מאגר האשפוזים החוזר הזמין הגדול ביותר בארצות הברית, כדי לספק נוף לאומי עכשווי של תוצאות תמותה ואשפוז חוזר להחלפה כירורגית ו-TAVI בחולים עםכְּרוֹנִיכִּליָה מַחֲלָהו-ESRD.

שיטות

ה-NRD לשנים 2011 עד 2014, מסד הנתונים הגדול ביותר הזמין לציבור לשחרורים של כל משלמים, שנשמר על ידי הסוכנות למחקר ואיכות שירותי בריאות, שימש לזיהוי מטופלים מועמדים.10 פרקי אשפוז ב-NRD נצברים ממאגרי מידע אישיים לאשפוזים של המדינה המכילים מזהי מטופלים המאפשרים ביקורים מקושרים במתקני אשפוז, למעט שיקום ובתי חולים אקוטיים לטווח ארוך.10 ה-NRD מהווה עד 57.8 אחוז מכלל השחרורים בארה"ב. אומדנים לאומיים מתקבלים באמצעות משקלי פריקה המוקצים לכל מוסד שנדגם. מחקר זה נחשב לפטור מביקורת על ידי מועצת הביקורת המוסדית באוניברסיטת קליפורניה, לוס אנג'לס.

קבוצת המחקר נגזרה מכ-17 מיליון הפרשות שנתיות לא משוקללות ב-NRD באמצעות קידוד מנהלי של סיווג מחלות בינלאומי (ICD9). כל החולים המבוגרים (מעל או שווה ל-18 שנים) שעברו TAVI (ICD 35.05 ו-35.06) ו-SAVR (ICD9 35.21 ו-35.22) עם אבחנה של היצרות אבי העורקים (ICD9 39.50 , 39.52, 42.41 ו-74.63) בתוך ה-NRD זוהו. קידוד ICD9 שימש כדי לא לכלול חולים שעברו השתלת מעקף עורק כלילי במקביל, תיקון/החלפה של מסתם, התערבויות בקשת אבי העורקים, קשירת תוספת פרוזדורים שמאלית, ומכשיר עזר או השתלה לחדר במהלך אותו אשפוז. החומרה שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתאִי סְפִיקָההוגדר באמצעות הקרן הלאומית לכליותכִּליָהמַחֲלָהיוזמת איכות תוצאה.11 לאחר מכן חולקו מטופלים על סמך דרגת המחלה הכרוניתכִּליָהמַחֲלָהעבור כל הניתוחים כדלקמן: Non-CKD, Stage 1-3 (CKD1-3), Stage 4-5 (CKD4-5), ו-ESRD, המייצגיםשֶׁל הַכְּלָיוֹתתִפקוּד לָקוּידורש דיאליזה (איור 1). נעשה שימוש בהגדרות NRD עבור משתנים ברמת המטופל וברמת בית החולים, כולל גיל, מין, מחלות נלוות הקיימות בקבלה וגודל מיטת בית החולים. .13 מוסדות TAVI בנפח גבוה הוגדרו כמי שמבצעים לפחות 50 TAVI לשנת NRD. קבוצות הקשורות לאבחון (DRGs) שימשו כדי לסווג את האינדיקציה העיקרית לאשפוז חוזר.

התוצאה העיקרית של מחקר זה הייתה שיעור כל הסיבות 30- ויום 31-90 יום לאחר השחרור. תוצאות נוספות כללו מדד תמותה באשפוז, משך השהייה (LOS) ועלויות. העלויות חושבו מחיובי בתי החולים תוך שימוש ביחסי עלות לחיוב של NRD והתאמות של תוצר מקומי גולמי שפורסמו על ידי מדד המחירים לצרכן של הלשכה האמריקאית לסטטיסטיקה של העבודה.
כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות Stata 15 (StataCorp, College Station, Tx). בוצעו ניתוח צ'י ריבוע משוקלל בסקר של משתנים קטגוריים ו-Adjusted Wald Test למדידות רציפות. מבחן Kruskal-Wallis שימש עבור משתנים עם התפלגות מוטה שמאלה. נעשה שימוש בניתוחי סיכון פרופורציונלי של קוקס וקפלן-מאייר לזיהוי מטופל ואשפוזמאפיינים הקשורים לאשפוז חוזר. מודלים של רגרסיה ליניארית הכוללים תחלואה נלוות של המטופל, גיל, מין, סיבוכים perioperative, ריבוד בית חולים כנפח TAVI גבוה ובקרת בית חולים, כפי שסופקו על ידי NRD, נוצרו כדי להעריך את התוצאות הראשוניות והמשניות. מגמות התוצאה נקבעו באמצעות ניתוח TREND.14

תוצאות

מתוך 350,609 חולים שעברו החלפת מסתם אבי העורקים, 155,579 חולים עמדו בקריטריונים של הכללה (TAVI=36,070 ו-SAVR=119,509). ההיקף שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתאִי סְפִיקָהבקרב העוקבה הוצג באיור 1. בהשוואה ל-SAVR, למטופלי TAVI היה שיעור גדול יותר של CKD1-3 (12.1 לעומת 5.8 אחוזים, p<0.0001), ckd4-5="" (3.5="" vs="" 1.0%,="" p=""><0.0001), and="" esrd="" (2.9="" vs="" 1.5%,="" p=""><0.0001). on="" average,="" tavi="" patients="" with="" esrd="" were="" older="" and="" had="" higher="" rates="" of="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" and="" peripheral="" vascular="" disease="" than="" their="" savr="" counterparts.="" esrd="" tavi="" patients="" had="" lower="" rates="" of="" baseline="" neurologic="" dysfunction="" and="" chronic="" blood="" loss="" anemia="" without="" any="" significant="" difference="" in="" obesity="" and="" hematologic="" malignancies.="" differences="" between="" tavi="" and="" savr="" patients="" grouped="" by="" the="" extent="" of="">כִּליָהמַחֲלָה, כולל שיעורי אי ספיקת לב, היסטוריה של אוטם שריר הלב, מחלת כלי דם היקפית, ואינדקס חד משתני ותוצאות אשפוז חוזר מוצגים בטבלה 1.

Of the 2,189 hospitals included in the study, 721 performed both SAVR and TAVI. Among all CKD1-5 and ESRD patients, 73% underwent TAVI at hospitals within major metropolitan (>1 מיליון תושבים) אזורים. בסך הכל שיעור ניצול ה-TAVI (PTREND < 0.0001)="">

עם צמיחה מהירה יותר בחולים עם CKD1-5 ו-ESRD (איור 2). כל דרגה שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתתִפקוּד לָקוּיהיה קשור לסיכויים מוגברים לתמותה בבית החולים עבור TAVI ו-SAVR (איור 3). TAVI היה קשור לסיכויים גבוהים משמעותית של תמותה מותאמת סיכון בבית חולים בהשוואה ל-SAVR בכל שלב שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתאִי סְפִיקָה. ל-CKD1-3 היו סיכויי תמותה נמוכים משמעותית בהשוואה ל-CKD4-5 ו-ESRD עבור TAVI ו-SAVR כאחד. עם זאת, ההבדלים בין תמותה בבית החולים עבור כל גישה כירורגית לא השתנו באופן משמעותי בין CKD4-5 לבין ESRD. גיל מעל 85 (יחס סיכויים [OR] 2.8, 95 אחוז CI 2.2 עד 39), מין נקבה (OR 1.9, 95 אחוז CI 1.6 עד 2.2), ואי ספיקת לב (OR 1.7, 95 אחוז CI 1.3 עד 2.2) היו כולם מנבאים משמעותיים של מדד תמותה באשפוז. רגרסיית תמותה ללא מנבאים אלה הדגימה קשר דומה בין TAVI לתמותה (תוספת א'). סיבוכים כירורגיים הגדילו את הסבירות לתמותה פי 13- (OR 12.9, 95 אחוז CI 11.1 עד 15.1) בעוד שסיבוכים זיהומיים היו קשורים לעלייה של פי 10- בתמותה (OR 10.2, 95 אחוז CI 7.8 עד 13.4).

בעקבות TAVI ו-SAVR, השיעורים הכוללים של שבץ מוחי עבור כלל האוכלוסייה, כולל חולים שאינם ESRD, היו 3.0 אחוזים ו-1.8 אחוזים, בהתאמה (p < 0.0001).="" לאלו="" עם="" שלב="" ckd="" 4-5="" היה="" הסיכון="" הגבוה="" ביותר="" לשבץ="" מוחי="" בבית="" חולים="" (2.9="" לעומת="" 3.8="" אחוזים,="" p="0.36)" עם="" שיעורים="" דומים="">
(2.3 לעומת 2.0 אחוז , p=0.73) ו-ESRD (1.8 לעומת 1.9 אחוז , p=0.91) אחרי TAVI ו-SAVR, בהתאמה. עם זאת, לאחר התאמת הסיכון הסיכויים לשבץ לא השתנו באופן משמעותי ב-שֶׁל הַכְּלָיוֹתכישלוןולא קבוצות התערבות של מסתמי אבי העורקים. עם זאת, התרחשותם של סיבוכים נוירולוגיים הגדילה משמעותית את הסיכויים לתמותה ממדד (OR 3.7, 95% CI 2.7 עד 5.1).

שיעורי השתלת קוצבי אשפוז היו גבוהים יותר באופן עקבי עבור חולים שעברו TAVI בהשוואה ל-SAVR (CKD{{0}}, 10.7 לעומת 5.0 אחוזים, p<0.0001; ckd4-5="" 12.6="" vs="" 5.1%,="" p=""><0.0001; esrd="" 10.6="" vs="" 5.7%,="" p="0.002)." risk-adjusted="" analysis="" of="" pacemaker="" implantation="" at="" the="" index="" hospitalization="" further="" demonstrated="" increased="" odds="" of="" this="" event="" with="" tavi="" for="" patients="" with="" ckd1-3="" (or="" 2.1="" 95%="" ci="" 1.5="" to="" 3.1),="" ckd4-5="" (or="" 2.7,="" 95%="" ci="" 1.4="" to="" 5.5),="" esrd="" (or="" 2.2,="" 95%="" ci="" 1.3-3.8)="" and="" those="" without="">שֶׁל הַכְּלָיוֹתb(OR 1.8, 95 אחוז CI 1.5 עד 2.1).

המדד הממוצע LOS היה ארוך יותר באופן משמעותי עבור SAVR בכלrenאלכישלוןקבוצות מלבד CKD1-3 בעוד שעלויות אינדקס לא מותאמות היו נמוכות משמעותית עבור SAVR CKD1-3 אך דומות עבור CKD4-5 ו-ESRD (טבלה 1). הניתוח מותאם הסיכון הראה עלות מצטברת מוגברת משמעותית עם טכנולוגיית TAVI וחומרה גוברת שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתכישלון(איור 4).

עקומות קפלן-מאייר לחופש מאשפוז חוזר מוצגות באיור 5 כאשר TAVI מתפקד גרוע יותר בחולים עם CKD1-3 בהשוואה ל-SAVR אך באופן דומה עבור כל הקטגוריות האחרות. בשנה אחת לאחר השחרור, 34.6 אחוזים ממטופלי TAVI ו-32.7 אחוזים מחולי SAVR עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתהתקבלו מחדש לפחות פעם אחת (עמ'=0.51). לחולי ESRD היה שיעור האשפוזים החוזר הגבוה ביותר בהשוואה ל-CKD1-3 (46.7 לעומת 29.6 אחוזים, p<0.0001) and="" ckd4-5="" (46.7="" vs="" 32.7%,="" p="0.002)." the="" median="" days="" to="" the="" first="" readmission="" did="" not="" differ="" significantly="" (all="" p="">0.5) בין חולי TAVI ו-SAVR בכל השלבים שלשֶׁל הַכְּלָיוֹת כישלון(CKD1-3: 21 לעומת 26 ימים; CKD45: 26 מול 25 ימים; ESRD 26 לעומת 22 ימים). לאחר שנה, למטופלי SAVR היו פחות אפיזודות אשפוז חוזר בהשוואה ל-TAVI רק עבור קבוצת CKD4-5 (1.4 לעומת 1.8 ביקורים, p=0.008). ניתוח קפלן-מאייר לפי חומרתשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָההניב יחס דומה עבור CKD1-3 (log-rank p<0.0001) but="" not="" for="" ckd4-5="" or="" esrd="" patients="" (figure="" 5).="" after="" adjusting="" for="" patient="" co-morbidities,="" discharge="" disposition,="" and="" index="" complications,="" savr="" was="" associated="" with="" a="" significantly="" lower="" readmission="" hazard="" ratio="" (hazard="" ratio="" [hr]="" 0.72,="" 95%="" confidence="" interval="" [ci]="" 0.60="" to="" 0.85,="" p=""><0.001) compared="" with="" tavi="" for="" patients="" with="" ckd1-3.="" this="" association="" was="" not="" significant="" for="" ckd4-5="" (hr="" 0.79,="" 95%="" ci="" 0.58="" to="" 1.07,="" p="0.12)" nor="" esrd="" (hr="" 0.93,="" 95%="" ci="" 0.74="" to="" 1.18,="" p="0.57)">

הסיכויים מותאמי סיכון לאשפוז חוזר מוקדם היו גבוהים משמעותית עבור TAVI בקרב כולםשֶׁל הַכְּלָיוֹתכישלוןקבוצות (איור 6). גם לאחר הרחקה של חולים שחוזרים לקבל קוצב לב או עם סיכון היסטורי גבוה יותר לאשפוזים חוזרים כגון קשישים (גיל מעל או שווה ל-85, מין נקבה ולב
כישלון), לחולי TAVI היו סיכויים גבוהים יותר לאשפוז חוזר של 30-יום (מוסף B). ב-90 יום לאחר השחרור מבית החולים, TAVI היה קשור באופן עקבי עם סיכויים גבוהים יותר לאשפוז חוזר בהשוואה ל-SAVR (איור 7) בעוד שהסיכויים לאשפוז חוזר עלו עם החמרת המחלה. עלויות מצטברות של עד 2 ביקורי אשפוז חוזר במהלך 90 הימים הראשונים לאחר השחרור הוכיחו נטל כלכלי גדול יותר עם TAVI למעט קבוצת ESRD (CKD1-3 -$69,442 לעומת $58,911; CDK4-5 - $77,001 לעומת $69,062, ESRD $8 לעומת $8. 90,439 דולר). מדי שנה, אשפוזים חוזרים לאחר החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית עלו בממוצע 8.6 מיליון דולר (TAVI 6.2 מיליון דולר, SAVR 2.4 מיליון דולר).

אבחנות הקשורות ללב היו הסיבות השכיחות ביותר לאשפוז חוזר בכולםכִּליָהמַחֲלָהשלבים וטכניקות החלפת מסתם אבי העורקים. אשפוז חוזר תוך {{0}}ימים עקב החמרה באי ספיקת לב הייתה תכופה עבור TAVI וגם עבור SAVR בשלב CKD 1 עד 5 (4.6 לעומת 3.6 אחוזים, p=0.2) ו-ESRD (4.9 לעומת 3.1 אחוז , p=0.13). עבור CKD שלבים 1 עד 3, חולי SAVR הופיעו בשכיחות גבוהה יותר עם הפרעות קצב (1.4 לעומת 0.25 אחוז , p=0.004). עם זאת, חולי CKD1-3 TAVI אושפזו בשכיחות רבה יותר תוך 30 יום לצורך מיקום קוצב לב (1.1 לעומת 0.16 אחוזים, p=0.0001). לעומת זאת, אשפוז חוזר בשל שבץ איסכמי או דימומי התרחש בתדירות גבוהה יותר עבור חולי TAVI מאשר עם SAVR ESRD במהלך 30 הימים הראשונים (0.98 לעומת 0.34 אחוז, p=0.0001).
מאז הצגתו בסוף 2011, התמותה בבית החולים עבור TAVI עלתה ל-14 אחוזים אך ירדה ל-2.3 אחוזים בשנה האחרונה של המחקר (עמ'<0.0001) while="" 30-day="" readmissions="" rates="" remained="" steady="" between="" 23%="" and="" 28%="" (p="0.47)." savr="" in-hospital="" mortality="" (5.1%="" to="" 1.9%,="" p="0.43)" and="" 30-day="" readmission="" rates="" (26.1%="" to="" 31.2%,="" p="0.19)" were="" stable="" during="" the="" study="">

דִיוּן

בהתחשב בנטל שלהם של מחלות קרדיווסקולריות נלוות, חולים עם שלב כרוני או סופיכִּליָהמַחֲלָהמייצגים קבוצת סיכון גבוהה במיוחד עבור SAVR. הספרות הקיימת המשווה את התוצאות של SAVR ו-TAVI מספקת מעט נתונים לגבי מדדי האיכות היחסיים של שיטות אלו בחולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה. במחקר ארצי זה, ערכנו מספר תצפיות. ראשית, TAVI היה קשור לסיכון גבוה יותר לאשפוז חוזר בהשוואה ל-SAVR עבור חולי CKD1-3 ב-30 ו-90 ימים לאחר השחרור. שנית, בעוד שה-SAVR LOS היה ארוך יותר, הוא היה קשור בעלויות מותאמות נמוכות משמעותית עבור CKD1-5 ו-ESRD בהשוואה ל-TAVI. ולבסוף, ירידות פנימהשֶׁל הַכְּלָיוֹת פוּנקצִיָההיו קשורים לתמותה גרועה יותר, ועלויות מוגברות, LOS וכניסות חוזרות באופן צעד צעד.

מספר קבוצות בחנו בעבר תוצאות חריפות בחולי TAVI ומצאו שכיחות גבוהה יותר של ESRD ועלייה בגיל בהשוואה ל-SAVR. באמצעות מדגם מייצג ארצי, מצאנו התפלגות גיל דומה בקבוצות אך נתקלנו בשכיחות נמוכה יותר של ESRD בקבוצת ה-TAVI. כצפוי, חולים עם CKD שעברו TAVI היו בעלי עומס מוגבר של מחלות נלוות בהשוואה ל-SAVR. זה עולה בקנה אחד עם מספר מחקרים קודמים המאששים את התנאים הנלווים הבסיסיים הנבדלים בקבוצות,
לייחס לתהליך הבחירה. יחד, תוצאות האשפוז החוזר הנחותות שהתקבלו עם TAVI ו-SAVR בחולים עם מתקדםכִּליָהמַחֲלָהעשוי לנבוע מהבדלים בפרופילי סיכון נלווים ולא אשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָהלפי ראות עיני.

במחקר הנוכחי, התמותה מותאמת הסיכון הייתה גדולה יותר באופן משמעותי עם חולי TAVI בכל השלבים שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתאִי סְפִיקָה. ממצאים אלו עומדים בניגוד לניתוח תואם נטייה לאחרונה של 195 זוגות חולים עם ציוני תמותה דומים של החברה למנתחי חזה ושיעורי סינון גלומרולרי, אשר לא הראו הבדל משמעותי בין TAVI ו-SAVR ביחס למוות בבית חולים, פגיעה בכליות או הצורך בדיאליזה.15 בהרחבת ניתוח זה, Korbin et al. הראה תמותה דומה של 30-ימים ותופעות לוואי perioperative עבור חולי ESRD שקיבלו TAVI ו-SAVR.16 למרות שהמחקר הנוכחי היה מוגבל בהערכת משתנים קליניים רבים, הוא מספק את הניסיון הגדול ביותר לאחר השוק עם TAVI ו-SAVR בחולים עםשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה, ארצית. למרות השימוש בנפח תוכנית TAVI בניתוחים המותאמים שלנו, לא הצלחנו לזהות ניסיון ברמת הספק הפרטני במחקר הנוכחי, אשר הוכח כקשור מאוד לתוצאות בבית החולים.17,18 עם זאת, חולים שעברו TAVI במהלך תקופת המחקר היו בעיקר חולים עם סיכון SAVR אוסר. הטיית בחירת טיפול אפשרית זו, שלא תוקנה במלואה על ידי התאמת סיכון רב-משתני באמצעות משתנים מנהליים, עשויה להסביר את תוצאות התמותה שנצפו במחקר הנוכחי

בהשוואה ל-SAVR, TAVI הביא לשיעורים דומים של שבץ מוחי באשפוז, אך לסיכון גבוה משמעותית להשתלת קוצב לב. למרות שהשיעור המוגבר של השתלת קוצב עם TAVI דווח בעבר, ממצאי השבץ שלנו אינם עולים בקנה אחד עם הספרות.19 בניגוד לניתוח תואם נטייה לאחרונה, SAVR היה קשור לשיעור מוגבר של שבץ מוחי פרי ניתוח ותמותה מכל סיבה. 19 יש לציין, פרסום זה מאת דושי דיווח על שיעור כמעט כפול של השתלת קוצב במהלך השהות במדד בהשוואה למחקר הנוכחי.19 אי התאמה זו ביחס לגישת החלפה ושיעור מוחי מוגבר עשוי להיות מיוחסת להבדלים בתחלואה והיבטים אופרטיביים, כגון כמו הסתיידות מסתמית, לא נלקח בחשבון בניתוחים תואמים רגרסיה או נטייה. ללא תלות באיזו גישה קשורה לאירועים מוחיים מוגברים, הצורך המוגבר בהשתלת קוצב לב לאחר TAVI הוקם היטב בעבר ואושר במחקר הנוכחי, מה שגרם לאופטימיזציה נוספת של מתן המסתם, המיקום והניטור לאחר הניתוח כדי להמתין לחזרתה של ההולכה הפנימית. -פונקציית המערכת.
באופן מעניין, החמרה בתפקוד הכליות הגדילה את הסיכויים לאשפוז חוזר באופן ליניארי עבור קבוצות SAVR ו-TAVI בחקירה הנוכחית. מספר מחקרים בחנו תוצאות אשפוז חוזר בטווח הקצר והארוך בחולי TAVI לעומת חולי SAVR.20,21 Hannan וחב' מצאו ששיעורי ה30-ימים של אשפוז חוזר לאחר TAVI ו-SAVR היו דומים, גם לאחר התאמת נטייה.21 יתרה מכך, מספר מחקרים עדכניים הוכיחו עלייה בתחלואה ובתמותה של TAVI מוקדמת וארוכת טווח עם החמרהשֶׁל הַכְּלָיוֹתתִפקוּד לָקוּי, אם כי מעטים בדקו באופן ספציפי אשפוזים חוזרים לאורך הספקטרום של CKD.22,23 ממצאים אלו עומדים בניגוד להשוואה מותאמת הסיכון שלנו של אשפוזים חוזרים TAVI ו-SAVR, אשר מצאו סבירות גבוהה יותר לאשפוז חוזר עבור TAVI ולא SAVR בחולים ללא CKD ו אלה עם CKD1-3.6 חוסר קשר משמעותי בין TAVI וסיכויים לאשפוז חוזר בקבוצת CKD4-5 ו-ESRD עשוי להיות מיוחס לגודל המדגם הקטן יחסית בתתי קבוצות אלה ולדומיננטיות של CKD{{6} } ו-ESRD על סוג נוהל בהנחיית ביצועי הקבלה חוזרת. יתרה מכך, למטופלי TAVI במחקר הנוכחי היה אינדקס LOS קצר יותר באופן משמעותי, גורם שעלול לגרום לקבוצה זו להגברת האשפוזים מחדש.24
למחקר שלנו יש מספר מגבלות חשובות הגלומות באופיו הרטרוספקטיבי ובשימוש במאגר מידע ניהולי. למרות שהשתמשנו במודלים של רגרסיה חזקים כדי להסביר את חומרת המחלה, משתנים כמו חומרת אי ספיקת לב והיצרות אבי העורקים, בין היתר, לא היו זמינים ועשויים להגביל את ישימות התוצאות שלנו. בהתחשב בכך שמספרי ההצמדה אינם אחידים לאורך כל שנת ה-NRD, משך המעקב מוגבל עבור פעולות שהתרחשו לקראת סוף השנה. כמו כן, לא הצלחנו לאפיין את השכיחות של אירועי דימום לאחר הניתוח עקב שכיחות מוגבלת בקרב כל אחד מהמחלות.שֶׁל הַכְּלָיוֹת כישלוןתת קבוצות. יתר על כן, שימוש בקודים מנהליים להגדרת כרוניכִּליָהמַחֲלָהבמקום סינון גלומרולרי משוער, בחירה מועדפת של חולים עם חמורים יותרכִּליָהמחלותייתכן שהתרחש.

לסיכום, אשפוזים חוזרים לאחר TAVI ו-SAVR הראו עלייה מצטברת עם התקדמותשֶׁל הַכְּלָיוֹתתִפקוּד לָקוּי. TAVI היה קשור עם סיכויי תמותה מוגברים בכל השלבים שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתכישלוןואשפוז חוזר רק לחולים עם CKD1-3. ולבסוף, העלייה ב90-כניסות חוזרות ביום עם TAVI הביאה להוצאות של כמעט 6 מיליון דולר בשנה בארצות הברית.

גילויים

ד"ר ריצ'רד ג'יי שמין: יועץ למועצה המייעצת למדעי החיים של אדוארדס, חוקר שותף במשפט PARTNER II. הכותבים הנותרים אינם מדווחים על עניין קנייני או מסחרי במוצר כלשהו שהוזכר או מושג שנדון בכתב היד הזה.

חומרים משלימים

ניתן למצוא חומר משלים הקשור למאמר זה בגרסה המקוונת בכתובת https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2019.01.047.

מתוך: "מגמות בקבלה חוזרת ועלויות לאחר השתלת קטטר לעומת החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית בחולים עם הפרעה בתפקוד כליות" מאתYas Sanaiha, MD et al

---The American Journal of Cardiology, 123(9) ISSN 0002-9149 DOI 10.1016/j.amjcard.2019.01.047

1. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb GM, Gleason TG, Buchbinder M, Hermiller J, Kleiman NS, Chetcuti S, Heiser J, Merhi W, Zorn G, Tadros P, Robinson N, Petrossian G, Hughes GC, Harrison JK, Conte J, Maini B, Mumtaz M, Chenoweth S, Oh JK. החלפת שסתום אבי העורקים-טרנסקטטר עם תותבת מתרחבת עצמית. N Engl J Med 2014;370:1790–1798. זמין בכתובת: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1400590. נגיש ב-15 באפריל 2018.
2. Mack MJ, Leon MB, Smith CR, Miller DC, Moses JW, Tuzcu EM, Webb JG, Douglas PS, Anderson WN, Blackstone EH, Kodali SK, Makkar RR, Fontana GP, Kapadia S, Bavaria J, Hahn RT, Thourani VH, Babaliaros V, Pichard A, Herrmann HC, Brown DL, Williams M, Davidson MJ, Svensson LG, Akin J. 5-תוצאות שנה של החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר או החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית עבור חולים בסיכון ניתוחי גבוה עם היצרות אבי העורקים (PARTNER 1): ניסוי אקראי מבוקר. Lancet 2015;385:2477–2484. זמין בכתובת: HTTP:// www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673615603087. נגיש ב-5 בינואר 2018.
3. Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR, Tuzcu EM, Svensson LG, Kodali S, Webb JG, Mack MJ, Douglas PS, Thourani VH, Babaliaros VC, Herrmann HC, Szeto WY, Pichard AD, Williams MR, Fontana GP, Miller DC, Anderson WN, Akin JJ, Davidson MJ, Smith CR. חוקרי משפט PARTNER. 5-תוצאות שנה של החלפת מסתם אאורטלי טרנסקטטר בהשוואה לטיפול סטנדרטי בחולים עם היצרות אבי העורקים בלתי ניתנת לניתוח (PARTNER 1): מחקר אקראי מבוקר. Lancet 2015;385:2485–2491. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/Pubmed/25788231. נגיש ב-15 באפריל 2018.
4. Hamilton P, Coverdale A, Edwards C, Ormiston J, Stewart J, Webster M, Zoysa Jde. השתלת שסתום אבי העורקים טרנסקטטר בשלב סופישֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה. Clin Kidney J 2012;5:247–249. זמין בכתובת: https://academic.oup.com/ckj/article-lookup/doi/10.1093/ckj/sfs039. נגיש ב-15 באפריל 2018.
5. Kajbaf S, Veinot JP, Ha A, Zimmerman D. השוואה בין מסתמי לב שהוסרו בניתוח של חולים עם ESRD לאלו של האוכלוסייה הכללית. Am J Kidney Dis 2005;46:86–93. זמין בכתובת: HTTP:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0272638605005561. נגיש ב-15 באפריל 2018.
6. Gargiulo G, Capodanno D, Sannino A, Perrino C, Capranzano P, Stabile E, Trimarco B, Tamburino C, Esposito G. טרום ניתוח בינוני וחמורכְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָהלהחמיר את התוצאות הקליניות לאחר השתלת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002220. זמין ב:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25652319. ניגש ב-15 בינואר 2019.
7. Caughron H, Condado JF, Babaliaros V. הסתיידות כלי דם וסתמים בכְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָה: פתוגנזה ותוצאות קליניות. בתוך: קרדיו-נפרולוגיה. Cham: Springer International Publishing 2017; 8:11–20. זמין בכתובת: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-56042-7_2. נגיש ב-28 במרץ 2018.

8. Coresh J. עדכון על נטל CKD. 8. Coresh J. עדכון על נטל CKD. J Am Soc Nephrol 2017;28:1020–1022. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28302756. נגיש ב-15 באפריל 2018.

9. Kolte D, Khera S, Sardar MR, Gheewala N, Gupta T, Chatterjee S, Goldsweig A, Aronow WS, Fonarow GC, Bhatt DL, Greenbaum AB, Gordon PC, Sharaf B, Abbott JD. אשפוזים חוזרים של 30 יום לאחר החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר בארצות הברית: תובנות ממאגר הנתונים של ה-Readmissions Nationwide. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e004472. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28034845. נגיש ב-5 בינואר 2018.
10. HCUP: סקירה כללית של מסד הנתונים הארצי לקליטות חוזרות (NRD): 2014.
11. National Kidney Foundation ASCoresh J, Bolton K, Culleton B, Harvey KS, Ikizler TA, Johnson CA, Kausz A, Kimmel PL, Kusek J, Levin A, Minaker KL, Nelson R, Rennke H, Steffes M, Witten B, Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman RJ, Schwartz G, Lau J, Balk E, Perrone RD, Karim T, Rayan L, Al-Massry I, Chew P, Astor BC, Vine Dde, Eknoyan G, Levin N, Burrows-Hudson S, Keane W, Kliger A Latos D, Mapes D, Oberley E, Willis K, Bailie G, Becker G, Burrowes J, Churchill D, Collins A, Couser W, DeZeeuw D, Garber A, Golper T, Gotch F, Gotto A, Greer J, Grimm R, Hannah RG, Acosta JH, Hogg R, Hunsicker L, Klag M, Klahr S, Lewis C, Lowrie E, Matas A, McCulloch S, Michael M, Nally JV, Newmann JM, Nissenson A, Norris K, Owen W, Patel TG, Payne G, Rivera-Mizzoni RA, Smith D, Star R, Steinman T, Valderrabano F, Walls J, Wauters JP, Wenger N, Briggs J. K/DOQI הנחיות לתרגול קליני לכְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָה: הערכה, סיווג וריבוד. Am J Kidney Dis 2002;39:S1–266. זמין ב:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11904577. ניגש ב-14 באפריל, 2018.
12. דוח תיעוד תוכנה נלווית של שיטות HCUP Series #2004-1. זמין ב:http://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/תחלואה נלווית/תחלואה נלווית.JSP. נגיש ב-14 באפריל, 2018.
13. Elixhauser A., ​​Steiner C., Harris D. Robert, Coffey RMP. אמצעי תחלואה נלווים לשימוש עם נתונים מנהליים: טיפול רפואי.
זמין ב:http://journals.lww.com/lww-medicalcare/Abstract/1998/01000/Comorbidity_אמצעים_ל_שימוש_עם_ Administrative.4.aspx.נגיש ב-21 בדצמבר 2017.
14. Royston P. PTREND: מודול סטטה לניתוח מגמות לפרופורציות. Stat Softw Components 2014. זמין ב:https://ideas.repec.org/c/boc/bocode/s426101.html. נגיש ב-15 בינואר 2018.
15. Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Srivali N, Harrison AM, Gunderson TM, Kittanamongkolchai W, Greason KL, Kashani KB. AKI לאחר טרנסקטטר או החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית. J Am Soc Nephrol 2016;27:1854–1860. זמין ב:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Pubmed/26487562. נגיש ב-15 באפריל 2018.
16. Kobrin DM, McCarthy FH, Herrmann HC, Anwaruddin S, Kobrin S, Szeto WY, Bavaria JE, Groeneveld PW, Desai ND. טרנסקטטר והחלפת מסתם אבי העורקים כירורגית בחולי דיאליזה: השוואה תואמת נטייה. Ann Thorac Surg 2015;100:1230–1236. דיון 1236-7. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26271581. נגיש ב-15 באפריל, 2018.
17. Salemi A, Sedrakyan A, Mao J, Elmously A, Wijeysundera H, Tam DY, Franco Adi, Redwood S, Girardi LN, Fremes SE, Gaudino M. ניסיון ותוצאות של מפעיל אינדיבידואלי בהחלפת מסתם אאורטלי טרנסקטטר. JACC Cardiovasc Interv 2019;12:90–97. זמין בכתובת: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879818321381. נגיש ב-15 בינואר 2019.
18. Wassef AWA, Rodes-Cabau J, Liu Y, Webb JG, Barbanti M, Mu~ nozGarcıa AJ, Tamburino C, Dager AE, Serra V, Amat-Santos IJ, Alonso Briales JH, San Roman A, Urena M, Himbert D, Nombela-Franco L, Abizaid A, Brito FSde, Ribeiro HB, Ruel M, Lima VC, Nietlispach F, Cheema AN. עקומת הלמידה ותקני נפח ההליך השנתי לתוצאות מיטביות של החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר. JACC Cardiovasc Interv 2018;11:1669–1679. זמין בכתובת: HTTP:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1936879818313888. ב-15 בינואר 2019. נגיש

19. Doshi R, Shah J, Patel V, Jauhar V, Meraj P. Transcatheter או החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית בחולים עם מתקדםכִּליָהמַחֲלָה: ניתוח תואם ציון נטייה. Clin Cardiol 2017;40:1156–1162. זמין בכתובת: http://doi.wiley.com/10.1002/clc.22806. נגיש ב-28 במרץ 2018.
20. Kolte D, Khera S, Sardar MR, Gheewala N, Gupta T, Chatterjee S, Goldsweig A, Aronow WS, Fonarow GC, Bhatt DL, Greenbaum AB, Gordon PC, Sharaf B, Abbott JD. אשפוזים חוזרים של 30 יום לאחר החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר בארצות הברית: תובנות ממאגר הנתונים של ה-Readmissions Nationwide. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e004472. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28034845. נגיש ב-12 באפריל, 2018.
21. חנן EL, Samadashvili Z, Jordan D, Sundt TM, Stamato NJ, Lahey SJ, Gold JP, Wechsler A, Ashraf MH, Ruiz C, Wilson S, Smith CR. אשפוזים חוזרים של שלושים יום לאחר השתלת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר לעומת החלפת מסתם אבי העורקים כירורגית בחולים עם היצרות חמורה של אבי העורקים במדינת ניו יורק. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002744. זמין בכתובת: http://circinterventions.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002744. נגיש ב-18 באפריל, 2018.
22. Codner P, Levi A, Gargiulo G, Praz F, Hayashida K, Watanabe Y, Mylotte D, Debry N, Barbanti M, Lefevre T, Modine T, Bosmans J, Windecker S, Barbash I, Sinning JM, Nickenig G, ברששת א, קורנובסקי ר. השפעתשֶׁל הַכְּלָיוֹתתִפקוּד לָקוּיעל תוצאות של החלפת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר בקבוצה רב-מרכזית גדולה. Am J Cardiol 2016;118:1888–1896. זמין בכתובת: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed/27726854. נגיש ב-15 בינואר 2019.
23. Levi A, Codner P, Masalha A, Gargiulo G, Praz F, Hayashida K, Watanabe Y, Mylotte D, Debry N, Barbanti M, Lefevre T, Modine T, Bosmans J, Windecker S, Barbash I, Sinning JM, Nickenig G, Barsheshet A, Kornowski R. מנבאים של 1-תמותה בשנה לאחר השתלת מסתם אאורטלי טרנסקטטר בחולים עם וללא מתקדםכְּרוֹנִיכִּליָהמַחֲלָה. Am J Cardiol 2017;120:2025–2030. זמין בכתובת: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28965713. נגיש ב-15 בינואר 2019.
24. Sud M, Yu B, Wijeysundera HC, Austin PC, Ko DT, Braga J, Cram P, Spertus JA, Domanski M, Lee DS. קשרים בין משך השהייה הקצר או הארוך לבין 30-יום אשפוז חוזר ותמותה בחולים מאושפזים עם אי ספיקת לב. JACC Hear Fail 2017;5:578–588. זמין בכתובת: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221317791730255X. נגיש ב-18 באפריל, 2018.