גירוי מגנטי טרנסגולגולתי ככלי אבחוני ותרפי בסוגים שונים של דמנציהⅠ

תַקצִיר:

דמנציה מוכרת כנטל בריאותי וחברתי ונשארת מאתגרת מבחינת אבחון וטיפול נכונים. גירוי מגנטי טרנסגולגולתי (TMS) הוא כלי אבחנתי ותרפויטי במחלות נוירולוגיות שונות אשר חוקר באופן לא פולשני את התרגשות וקישוריות קליפת המוח ויכול לעורר פלסטיות מוחית. מאמר זה סוקר ממצאים על TMS בסוגי דמנציה נפוצים וכן תוצאות טיפוליות. מחלת אלצהיימר (AD) מאופיינת בריגוש קליפת המוח מוגברת ועיכוב קליפת המוח מופחת, במיוחד בתיווך על ידי נוירונים כולינרגיים וכפי שמתועד על ידי פגיעה בעיכוב חביון קצר (SAI).

לחץ ל-cistanche herba למחלת אלצהיימר

בדמנציה וסקולרית, גם ההתרגשות מוגברת. ל-SAI עשויות להיות תוצאות שונות, מה שמשקף כנראה את החפיפה התכופה שלו עם AD. דמנציה עם גופי Lewy (DLB) קשורה לירידה ב-SAI. עוררות קליפת המוח המוטורית היא בדרך כלל תקינה, המשקפת את היעדר מעורבות של דרכי הקורטיקו-שדרה. DLB וסוגי דמנציה אחרים מתאפיינים גם בפגיעה בעיכוב תוך-קורטיקלי קצרי טווח. בדמנציה פרונטו-טמפורלית, התרגשות קליפת המוח מוגברת, אך SAI תקין. לגירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר יש פוטנציאל לשפר את התפקוד הקוגניטיבי. זה נחקר בהרחבה ב- AD, והראה תוצאות מבטיחות לאחר גירוי מרובה אתרים. TMS עם הקלטת אלקטרואנצפלוגרפיה פותחת אפשרויות חדשות לשיפור דיוק האבחון; עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים כדי לתמוך בנתונים הקיימים.

מילות מפתח: דמנציה; מחלת אלצהיימר; דמנציה וסקולרית; דמנציה עם גופי לואי; דמנציה פרונטומפורלית; מחלת פרקינסון; ליקוי קוגניטיבי קל; גירוי מגנטי טרנסגולגולתי; גירוי מגנטי טרנסגולגולתי בדופק זוגי; סמן ביולוגי

1. הקדמה

כאשר תוחלת החיים עדיין עולה, דמנציה הפכה לאחד המעמסות העיקריות בתחום הבריאות והחברתי במדינות המפותחות. בשנת 2015, היא השפיעה על כמעט 50 מיליון אנשים, והיא תשפיע על למעלה מ-130 מיליון בשנת 2050 [1]. עלויות גלובליות של דמנציה מוערכות ב-1 טריליון דולר [2]. דמנציה היא הגורם העיקרי לתלות ולמוגבלות בקרב אנשים מבוגרים ומשפיעה עמוקות על חיי קרוביהם [3]. מבין כ-50 סוגים ואטיולוגיות שזוהו של דמנציה, השכיחות שבהן הן מחלת אלצהיימר (AD), דמנציה וסקולרית (VAD) ודמנציה עם גופי Lewy (DLB). פחות שכיחות, אך עדיין עם השפעה על בריאות הציבור, הן דמנציה פרונטומפורלית (FTD) ודמנציה ממחלת פרקינסון (PDD) [4-7].

אוכלוסייה משמעותית עומדת בקריטריונים של ליקוי קוגניטיבי קל (MCI) - מצב המאופיין בירידה בביצועים קוגניטיביים שלא מפריעה לפעילויות היומיומיות, אלא מתקדמת יותר מאשר בקרב בני גילם בריאים וקשורה בסיכון לפתח דמנציה [8]. האבחנה המובהקת של דמנציה מבוססת על שינויים היסטופתולוגיים שנראו בנתיחה [9-11]. ברוב המקרים, האבחנה נעשית על סמך סימנים ותסמינים ראשוניים ותסמינים, גיל הופעה, היסטוריה משפחתית ונתונים דמוגרפיים וקליניים אחרים. למרות שהתמונה הקלינית של סוגי דמנציה שונים ואחרים תוארה בהרחבה, עדיין מדובר באתגר לזהות את האטיולוגיה הנכונה in vivo ואף להבדיל בין התהליך הפתולוגי להזדקנות רגילה.

התסמינים עשויים להיות עדינים וחופפים בין סוגים שונים, מה שגורם לרוב לאבחנה של דמנציה מעורבת [12]. כתוצאה מכך, מספר טכניקות רדיולוגיות, מעבדתיות ונוירופיזיולוגיות היו מעורבות כדי להגביר את המהימנות של אבחון in vivo וכן ליצור בדיקות סקר. מאז לפני כעשרים שנה, מספר מחקרים דיווחו על תוצאות מבטיחות לגבי השימוש בגירוי מגנטי טרנסגולגולתי (TMS) ככלי אבחון אדג'ובנטי המאפשר הערכה של התכונות המעוררות והמעכבות של הקורטקס המוטורי וכן קישוריות מוחית. TMS דופק מזווג (ppTMS) הוא שיטת TMS שעשויה לספק תובנה לגבי התכונות הנוירופיזיולוגיות של תת-סוגי דמנציה מסוימים ו-MCI ולאפשר ניטור של התקדמות המחלה [13-17].

יתרה מכך, הודות לפוטנציאל שלו לעורר פלסטיות מוחית, TMS מוכר כעת גם כאפשרות טיפולית חלופית למצבים נוירו-פסיכיאטריים שונים כולל דמנציה. האופציה הטיפולית של TMS מכונה TMS חוזרת (rTMS). בשיטה זו, סדרה של גירויים מגנטיים מייצרים שינויים ארוכי טווח בהתרגשות קליפת המוח המקומית, אשר - בהתאם לאתר, דפוס ועוצמת הגירוי - עשויים להיות קשורים לשיפור קוגניטיבי, ייצוב מצב הרוח והשפעות טיפוליות מועילות אחרות [18] –20].

1.1. TMS

השיטה משתמשת בפולסים קצרים של שדה מגנטי משתנה בזמן בעוצמה של עד סביבות 1.5 T, המופק על ידי הממריץ והסליל המצורף המוחזק על פני אזור הקרקפת שנבחר על ידי מפעיל ה-TMS. השדה המגנטי יכול לחדור לקליפת המוח ולעשות דה-פולריזציה של הנוירונים שמתחת לסליל. מבנים הממוקמים עמוק יותר ולצד הסליל אינם נרגשים ישירות, מכיוון שהשדה המגנטי יורד באופן אקספוננציאלי עם המרחק מהסליל.

עם זאת, ניתן להשפיע עליהם בעקיפין באמצעות רשתות עצביות [21]. בתחילת ה-TMS, שהיה ב-1985, נעשה שימוש בפולסים בודדים כדי לעורר את הקורטקס המוטורי הראשוני (PMC) ובתמורה, כדי לגרום למטחים יורדים במורד המסלול הפירמידיאלי והמסלולים המוטוריים ההיקפיים ולבסוף, כדי לגרום להתכווצות של שרירי השלד, אשר תועדו אלקטרופיזיולוגית כשהמוטורי מעורר פוטנציאל (MEP). טכניקה בסיסית זו שימשה ועדיין נמצאת, בעיקר בנוירולוגיה, כדי להעריך את ההולכה במסלולים מוטוריים מרכזיים [22]. במקרה של אבחון ומחקר על דמנציה, גירוי בפולסים בודדים עשוי לתרום להערכת הגירוי המוטורי והעיכוב בקליפת המוח על ידי הערכת הסף המוטורי (MT) והתקופה השקטה של ​​הקורטיקל (CSP).

MT מוגדר כעוצמה המינימלית של שדה מגנטי המסוגל לעורר באופן אמין חברי פרלמנט. הערכת MT מופעלת ברוב המחקרים, שכן העוצמה הנמוכה ביותר של השדה המגנטי - המתבטאת כאחוז של תפוקת הממריץ המקסימלית - מעוררת MEPs של אמפליטודות מעל 50 µV לאחר לפחות חמישה מתוך עשרה גירויים [23]. CSP היא התקופה של הרפיה לא רצונית של שרירי השלד, העוקבת אחר MEP כאשר TMS מוחל במהלך המאמצים הרצוניים של השרירים הללו. כאשר נבדק על פי ההנחיות שפורסמו על ידי הפדרציה הבינלאומית לנוירופיזיולוגיה קלינית (IFCN) [23], CSP נמשך בין 100 ל-200 אלפיות השנייה [ms] ומייצג עיכוב קליפת המוח ועמוד השדרה, שנוצר בחלקו על ידי מעגלי GABAB תוך קורטיקליים ובחלקו על ידי מנגנוני עמוד השדרה [24].

1.2. Paired Pulse TMS

ppTMS נותן תובנה מפורטת וממדית יותר לגבי התרגשות ועיכוב של הקורטקס המוטורי. בשיטה זו, לפני הגירוי המגנטי המופק כדי לעורר תגובה מוטורית יש גירוי התניה. גירוי התניה זה עשוי להיגרם על ידי אותו סליל מגנטי, ובמקרה זה, חוזקו בדרך כלל מתחת ל-MT. בנוסף, זה עשוי להיות גירוי חשמלי המופעל כדי לעורר את העצב ההיקפי. גירוי מבחן הוא שני, ועוצמתו מותאמת כדי לעורר תגובות מוטוריות של משרעת מסוימת, למשל, 0.2 mV כאשר מופעל ללא גירוי ההתניה.

בהתאם לאורך המרווח, לגירוי ההתניה עשוי להיות השפעה מעכבת, כלומר, הוא עשוי להקטין את משרעת ה-MPP שמעורר גירוי הבדיקה, או שהוא עשוי להשפיע בצורה הפוכה [25]. בשיטה הנקראת טכניקת מעקב הסף, שזוכה לעניין הודות לשונות המופחתת של תוצאותיה, פולסים זווגים מתקבלים שוב ושוב, כל כמה שניות.

האלגוריתם המובנה מכוונן אוטומטית את עוצמת גירויי הבדיקה, ושומר על משרעת תגובת MEP ללא שינוי לגבי התגובות לאחר גירוי הבדיקה בלבד. לאחר מכן, העיכוב וההקלה בקליפת המוח על ידי גירוי ההתניה מתבטאים במעקב אחר סף כעלייה וירידה בעוצמתו של גירוי הבדיקה, בהתאמה [26]. הפרמטרים המתקבלים עם ppTMS המתוארים להלן הם, בינתיים, המדידות המבוססות העיקריות של עוררות קליפת המוח.

1.4. הנחייה תוך קורטיקלית

עבור סיוע תוך-קורטיקלי (ICF), מרווח האינטרבול (ISI) הוא בין 7 ל-20 אלפיות השנייה, ומשרעת ה- MEP עשויה אפילו להכפיל פי ארבעה [28,29]. המנגנון של ICF אינו מובהר. ICF מופחת על ידי מתן האנטגוניסט לקולטן NMDA dextromethorphan [30]. לפיכך, סביר להניח שהוא מתווך על ידי שידור גלוטמטרגי.

1.5. עיכוב תוך קורטיקלי ארוך מרווח

עיכוב תוך קורטיקלי ארוך-מרווח (LICI) דורש גירוי התניה על-סף ו-ISI בין 50 ל-300 אלפיות השנייה [31-33]. זה מתווך בעיקר על ידי קולטני GABAB [34,35].

1.6. עיכוב אפרנטי קצר-השהייה

ב-short-latency afferent inhibition (SAI), לפני הגירוי המבחן הגירוי החשמלי לעצב הקונטרה-צדדי, ההיקפי, בדרך כלל העצב המדיאני, בשורש כף היד. ISI תלוי בהשהיה של התגובות שנרשמו על פני קליפת המוח התחושתית הראשונית כפוטנציאל מעורר סומטו-סנסורי לאחר גירוי חשמלי באותו אתר כמו גירוי ההתניה. בדרך כלל, זמן האחזור הוא בסביבות 20 אלפיות השנייה, וה-ISI המתאים הוא 22 אלפיות השנייה.

מתווספות שתי מילישניות, מכיוון שזהו משך הזמן הדרוש לשידור באמצעות תחזיות סנסומוטוריות. בנבדקים רגילים, גירויי ההתניה צריכים לעכב את תגובות הבדיקה [36].

1.7. גירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר

ב-rTMS, סדרה של גירויים מגנטיים מוחלים על מנת לבטל שוב ושוב נוירונים ממוקדים. דפולריזציה חוזרת ונשנית גורמת לפלסטיות סינפטית, אשר מתמשכת לאורך הגירוי. בהתאם לדפוס הגירוי, הפלסטיות המושרה עשויה להיות מכוונת לפוטנציציה ארוכת טווח (LTP) עם שיפור השידור הסינפטי וירי וחילוף חומרים נוירונים מוגברים או דיכאון ארוך טווח (LTD) עם שינויים הפוכים. rTMS עם תדרים גבוהים, כלומר חמישה או יותר גירויים בשנייה, ודפוס מורכב יותר הנקרא גירוי תטא מתפרץ לסירוגין (iTBS), כמו גם מספר דפוסים אחרים בשימוש פחות תכוף, גורמים בעיקר ל-LTP, בעוד שגירוי בתדר נמוך (גירוי אחד) או פחות לשנייה), גירוי מתפרץ תטא מתמשך (cTBS) ומספר פרוטוקולים אחרים מביאים בעיקר ל- LTD [37].

אחד הביטויים הנוירו-פיזיולוגיים הידועים של פלסטיות מושרית הוא העלייה במשרעת ה-MEP לאחר גירוי בתדר גבוה [38]. מתאם קליני הוא עלייה בכוח השרירים או במיומנות השרירים והפחתה של ספסטיות בחולים לאחר שבץ מוחי ומצבים נוירולוגיים אחרים [39-44]. גירוי על פני אזורים לא מוטוריים בקליפת המוח יגרום להשפעות אחרות, אשר עשויות להביא גם הן לתועלת טיפולית [19]. בעוד שההשפעות של מפגש rTMS אחד, המורכב בדרך כלל מכמה מאות עד כמה אלפי גירויים, נמשכות דקות, שעות או ימים נדירים, מפגשים חוזרים עלולים לגרום להשפעות ארוכות טווח, ולהביא לשינויים משמעותיים בחומרת המחלה הפסיכיאטרית או הנוירולוגית. שיפור איכות החיים [19].

המשך יבוא......

מדוע אכילת cistanche יכולה לטפל במחלת אלצהיימר ובמחלת פרקינסון?

Cistanche מכיל תרכובות פעילות שונות כגון echinacoside, acteoside ו-phenylethanoid גליקוזידים. תרכובות אלו הוכחו כבעלי השפעות נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות ונוירו-הגנה. מחלת אלצהיימר ומחלת פרקינסון הן שתיהן הפרעות נוירודגנרטיביות הקשורות ללחץ חמצוני, לדלקת ולפגיעה בתאי המוח. התרכובות הפעילות ב-cistanche עשויות לסייע בהגנה על תאי המוח מפני נזק חמצוני, להפחית דלקת ולשפר את התפקוד הקוגניטיבי, מה שעלול לסייע בהקלה על הסימפטומים של מחלות אלו.

התייחסות

1. ארגון הבריאות העולמי. האפידמיולוגיה וההשפעה של דמנציה. מצב נוכחי ומגמות עתידיות. . 2015. זמין באינטרנט: http://www.who.int/mental_health/neurology/dementia/en (נגישה ב-30 במרץ 2021).

2. מחלת אלצהיימר בינלאומית. סטטיסטיקה של דמנציה. זמין באינטרנט: https://www.alz.co.uk/research/statistics (לגישה ב-30 במרץ 2021).

3. Van Der Geugten, W.; Goossensen, A. היבטים מכובדים ולא מכובדים של טיפול באנשים עם דמנציה: סקירה נרטיבית. סקנד. J. Caring Sci. 2020, 34, 818–838. [CrossRef]

4. בריין, סי; גיל, ג; Huppert, FA; בארקלי, סי; גהלהאר, ע.; Girling, DM; O'Connor, DW; Paykel, ES שכיחות של תת-סוגים מאובחנים קלינית של דמנציה באוכלוסייה מבוגרת. בר. J. Psychiatry 1995, 167, 255–262. [CrossRef]

5. Hendrie, HC אפידמיולוגיה של דמנציה ומחלת אלצהיימר. אמ. י.גריאטר. פסיכיאטריה 1998, 6, S3–S18. [CrossRef]

6. Savica, R.; בוב, ב.; Logroscino, G. Epidemiology of alpha-synucleinopathies: ממחלת פרקינסון ועד דמנציה עם גופי לואי. Handb. קלינ. נוירול. 2016, 138, 153–158. [CrossRef]

7. Van Swieten, JC; רוסו, SM היבטים אפידמיולוגיים של דמנציה פרונטומפורלית. Handb. קלינ. נוירול. 2008, 89, 331–341. [CrossRef]

8. Panza, F. אפידמיולוגיה נוכחית של ליקוי קוגניטיבי קל ותסמונות פרדמנציה אחרות. אמ. י.גריאטר. פסיכיאטריה 2005, 13, 633–644. [CrossRef]

9. Galvin, JE; סדובסקי, CH הנחיות מעשיות להכרה ואבחון של דמנציה. ריבה. המועצה Fam. Med. 2012, 25, 367–382. [CrossRef]

10. הורט, ג'; O'Brien, JT; גיינוטי, ג'; פירטילא, ט.; Popescu, BO; Rektorova, I.; סורבי, ש; שלטנס, פ.; מטעם פאנל המדענים של EFNS בנושא דמנציה. הנחיות EFNS לאבחון וניהול של מחלת אלצהיימר. יורו J. Neurol. 2010, 17, 1236–1248. [CrossRef]

11. McKeith, IG; Dickson, DW; Lowe, J.; אמר, מ.; אובריאן, ג'יי; פלדמן, ה.; קאמינגס, ג'יי; דודא, JE; ליפה, ג; פרי, EK; et al. אבחון וניהול של דמנציה עם גופי לואי: דוח שלישי של קונסורציום DLB. נוירולוגיה 2005, 65, 1863–1872. [CrossRef] [PubMed]

12. זקרי, ד.; Hauw, J.-J.; גולד, ג' דמנציה מעורבת: אפידמיולוגיה, אבחון וטיפול. ריבה. גריאטר. Soc. 2002, 50, 1431–1438. [CrossRef]

13. קנטון, מ.; די פינו, ג.; קפון, פ.; פיומבו, מ.; Chiarello, D.; צ'ירן, ​​ב.; פניסי, ג.; Di Lazzaro, V. התרומה של גירוי מגנטי טרנסגולגולתי באבחון וניהול דמנציה. קלינ. Neurophysiol. 2014, 125, 1509–1532. [CrossRef] [PubMed]

14. ווצ'יץ', ש.; Kiernan, MC גירוי מגנטי טרנסגולגולתי להערכת מחלות נוירודגנרטיביות. נוירותרפיה 2017, 14, 91–106. [CrossRef] 15. Lanza, G.; ברמנטי, פ.; קנטון, מ.; פניסי, מ.; פניסי, ג.; Bella, R. ליקוי קוגניטיבי כלי דם דרך המראה של גירוי מגנטי טרנסגולגולתי. התנהג. נוירול. 2017, 2017, 1–16. [CrossRef]

16. Rawji, V.; לטור, א.; שארמה, נ.; Rothwell, JC; Rocchi, L. על השימוש ב-TMS כדי לחקור את הפתופיזיולוגיה של מחלות נוירודגנרטיביות. חֲזִית. נוירול. 2020, 11, 584664. [CrossRef]

17. בנוסי, א.; גרסי, מ.; פלוצי, פ.; Cantoni, V.; Cotelli, MS; פרמי, ע.; די לורנצו, פ.; Pellicciari, MC; ראניירי, פ.; Musumeci, G.; et al. דיוק סיווג של TMS לאבחון של ליקוי קוגניטיבי קל. גירוי מוחי. 2021, 14, 241–249. [CrossRef] [PubMed]

18. אלדר, ג"י; טיילור, J.-P. גירוי מגנטי טרנסגולגולתי וגירוי זרם ישר טרנסגולגולתי: טיפולים לתסמינים קוגניטיביים ונוירופסיכיאטריים בדמנציה נוירודגנרטיבית? רפואת אלצהיימר ת'ר. 2014, 6, 74. [CrossRef] [PubMed]

19. Lefaucheur, J.-P.; אלמן, א.; Baeken, C.; בנינגר, ד"ה; ברולין, ג'; Di Lazzaro, V.; Filipovi´c, SR; גרפקס, סי; חסן, א.; הומל, FC; et al. הנחיות מבוססות עדויות על שימוש טיפולי בגירוי מגנטי טרנסגולגולתי חוזר (rTMS): עדכון (2014–2018). קלינ. Neurophysiol. 2020, 131, 474–528. [CrossRef]

יעקב אנטצ'אק, גבריאלה רוזין * ואגניישקה סלוביק

המחלקה לנוירולוגיה, המכללה לרפואה של אוניברסיטת Jagiellonian, Jakubowskiego 2, 30-688 קרקוב, פולין; jakub.antczak@uj.edu.pl (JA); slowik@neuro.cm-uj.krakow.pl (AS) * התכתבות: grusin@su.krakow.pl; טל.: פלוס 48-12-400-2550