הישרדות עבור חולי אי ספיקת כליות ברשימת המתנה המקבלים השתלה לעומת הישארות ברשימת המתנה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה Ⅰ

תַקצִיר

מטרות לחקור את היתרון ההישרדותי של השתלה לעומת דיאליזה עבור kחולי אי ספיקת כליותעם ריבוד אפריורי. עיצוב סקירה שיטתית ומטה-אנליזה.

מקורות נתונים נעשו חיפושים בבסיסי הנתונים המקוונים MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection ו-ClinicalTrials.gov בין תחילת מסד הנתונים ל-1 במרץ 2021.

קריטריוני הכללה כל המחקרים ההשוואתיים שהעריכו את כולםגורמי תמותה להשתלהלעומת דיאליזה בחולים עם אי ספיקת כליות שנכללו ברשימת המתנה לניתוח השתלה. שני סוקרים בלתי תלויים חילצו את הנתונים והעריכו את הסיכון להטיה במחקרים הכלולים. מטה-אנליזה נעשתה באמצעות מודל ההשפעות האקראיות של DerSimonian-Laird, כשההטרוגניות נחקרה על ידי ניתוחי תת-קבוצות, ניתוחי רגישות ומטה-רגרסיה.

תוצאות החיפוש זיהה 48 מחקרים תצפיתיים ללא ניסויים מבוקרים אקראיים (n=1245850 חולים). בסך הכל, 92% (n=44/48) מהמחקרים דיווחו על יתרון הישרדות ארוך טווח (לפחות שנה) הקשור להשתלה בהשוואה לדיאליזה. עם זאת, 11 מהמחקרים הללו זיהו שכבה שבה השתלה לא העניקה תועלת מובהקת סטטיסטית על פני הישארות בדיאליזה. ב-18 מחקרים המתאימים למטא-אנליזה, השתלת כליה הראתה יתרון הישרדותי (יחס סיכון 0.45, רווח בר סמך של 95% 0.39 עד 0.54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis. 

סיכוםהשתלת כליהנותרה שיטת הטיפול המעולה עבור רוב החולים עםאי ספיקת כליותכדי לצמצם את כל גורמי התמותה, אך תת-קבוצות מסוימות עשויות להיעדר תועלת הישרדותית. בהתחשב במחסור המתמשך באיברים תורמים, יש צורך בראיות נוספות כדי לתת מידע טוב יותר לקבלת החלטות עבור חולים עם אי ספיקת כליות.

רישום לימודי PROSPERO CRD42021247247.

כמה זמן לוקח ל-CISTANCHE לעבוד עבור חולי כליות?

מבוא

מושעה).2 זה מצביע על כך שלא כל חולה עם אי ספיקת כליות נחשב מתאים למצבים של הרדמה כללית, ניתוח השתלת כליה ו/או סיבוכים הקשורים לצורך ארוך טווח בדיכוי חיסוני.

סיכון תמותה הקשור להשתלת כליה ועלייה בגודל היחסי של תועלת ההישרדות לאורך זמן (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

למרות שלחולים רבים עם אי ספיקת כליות יש התוויות נגד שאוסרות עליהם להיחשב מועמדים להשתלת כליה, השוואת ההישרדות של חולים עם אי ספיקת כליות הרשומים ברשימת ההמתנה הממשיכים להשתלה לעומת אלו שנותרו בדיאליזה מאפשרת השוואה משמעותית. בתת-קבוצה של מחקרים (n=10), שהשוו בין מושתלים למטופלים ברשימת המתנה בדיאליזה, Tonelli ועמיתיו מצאו כי היתרונות של ההשתלה נותרו משמעותיים אך היו פחות בולטים.3 יתרה מכך, למרות שמחקרים מכל העולם היו כלולים, הנתונים לא היו מרובדים על סמך אזור גיאוגרפי, כלומר נותרו דאגות לגבי תוקף חיצוני.

בהקשר של פער מתמשך בהיצע ובביקוש לתורמים, ההבנה אילו תת-קבוצות של חולים עם אי ספיקת כליות עשויות שלא להשיג יתרונות הישרדות לאחר השתלת כליה חשובה לייעוץ וקבלת החלטות קלינית. כל המלצה לגבי הסיכון מול התועלת של ניתוח השתלת כליה עבור מועמדים מתאימים להשתלת כליה צריכה להתבסס על הראיות הטובות ביותר הזמינות. הושגו עדויות על פני מספר קבוצות, אך סקירה מקיפה ועכשווית באמצעות אנליטיות מומלצות

טכניקות חסרות. לכן, סקרנו באופן שיטתי את היתרון ההישרדותי של השתלת כליה לעומת הישארות בדיאליזה עבור מטופלים עם אי ספיקת כליות ברשימת ההמתנה, עם מטה-אנליזה של מחקרים שדיווחו על נתונים אמפיריים מתאימים.

שיטות

פרוטוקול המחקר נרשם באופן פרוספקטיבי במסד הנתונים של PROSPERO (CRD42021247247) ונערך על ידי PRISMA (פריטי דיווח מועדפים לבדיקות שיטתיות ומטה-ניתוחים).4

קריטריונים לזכאות

כללנו את כל המחקרים שהשוו תמותה בין חולים עם אי ספיקת כליות שנחשבו כמתאימים לניתוח השתלה (כלומר, ברשימת המתנה) שקיבלו השתלה לעומת אלו שנותרו בדיאליזה עם לפחות שנה של מעקב. לא כללנו מחקרים המבוססים רק על אוכלוסיות ילדים (גיל<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

למבוגרים בלבד). לא ניתן היה לבחור שני מחקרים עם נתוני מטופל חופפים פוטנציאליים יחד.

אסטרטגיית חיפוש

לשפר את טווח ההגעה שלהם (ראה טבלה משלימה א'). לא שמנו מגבלות על שפה או שנת פרסום.

מבחר לימודים

חילוץ נתונים ומדדי תוצאה

של מימון, מקור נתונים, תקופת הכללה, משך מעקב, גישה סטטיסטית שאומצה לניתוח הישרדות, גודל המדגם של חולים רשימת המתנה ומושתלים, ותתי קבוצות מיוחדות של אוכלוסייה), מאפייני אוכלוסייה (גיל, מין, מוצא אתני, גורם לכליה ראשונית מחלות ומחלות נלוות), מאפייני הטיפול (סוג דיאליזה, סוג תורם ומשטר טיפול מדכא חיסוני) ותוצאות. מדד התוצאה העיקרי היה תמותה מכל סיבה. בשל ההטרוגניות שהודגשה במהלך חיפושי היקפים, ראינו את כל סוגי נתוני ההישרדות של המטופלים קבילים, כולל אך לא רק יחסי סיכונים או יחסי סיכון לא מותאמים, יחסי סיכונים או יחסי סיכון מותאמים, עקומות הישרדות ושיעורי אירועים דיכוטומיים גסים. יחסי סיכון מותאמים ורווחי הסמך בהתאמה היו מדדי התוצאה העיקריים של עניין עבור המטה-אנליזה; ציינו וסיכמנו את האמצעים הנותרים כדי לסייע בסינתזה נרטיבית. כאשר מחקרים דיווחו על נתוני תת-קבוצות עבור מחלות נלוות, קבוצות גיל או סוגי תורמים שונים, חילצנו נתונים עבור כל שכבה.

סיכון של ניקוד איכות מוטה

שני סוקרים (DC ו-AC) העריכו את איכות המחקרים ואת הסיכון שלהם להטיה באופן עצמאי על ידי שימוש בסולם ההערכה של ניוקאסל-אוטווה (NOS) עבור מחקרים השוואתיים לא אקראיים (קוהורט או מקרה-בקרה).7 8 ה-NOS מורכב משלושה פרמטרים איכותיים: בחירת משתתפי המחקר (4 כוכבים), איכות ההתאמה לבלבול (2 כוכבים), ובירור החשיפה או תוצאת העניין (3 כוכבים). עבור הקריטריונים המבלבלים, כוכב אחד הוקצה אם הקבוצות היו דומות על משתני גיל ומין, וכוכב נוסף אם הקבוצות היו דומות על הגורם למחלת כליות ראשונית ונטל תחלואה נלווית. לכן, הציון המקסימלי הזמין היה 9, המייצג את האיכות המתודולוגית הגבוהה ביותר. למרות היעדר קריטריונים רשמיים לגבי איזה ציון מהווה "מחקר באיכות גבוהה", מאמרים רבים רואים בדרך כלל ציון NOS גדול או שווה ל-7 כסף.9 עבור מחקר זה, אימצנו גישה מחמירה יותר, עם סך כולל ציון של פחות או שווה ל-5 נחשב נמוך, 6-7 נחשב בינוני ו-8-9 נחשב לאיכותי. כל סתירה בין סוקרים נפתרה על ידי דיון או בוררות עם סוקר שלישי (AS).

סינתזת נתונים וניתוח סטטיסטי

סיכמנו את תוצאות הסקירה השיטתית הן מבחינה איכותית והן מבחינה כמותית. בהיעדר נתוני מטופלים בודדים, עקבנו אחר ההמלצות של Cochrane Handbook for Systematic Reviews של התערבויות ועשינו מטה-אנליזה של נתונים מזמן לאירוע על ידי איגום יחסי סכנת תמותה מדווחים לטווח ארוך ממחקרים.10

כיחסי סיכונים. כאשר יחסי סיכונים ורווחי הסמך של 95% שלהם לא היו זמינים, הערכנו את יחסי הסיכונים, בתנאי שהיה קיים מידע מספיק (לדוגמה, ערכי P של בדיקת דירוג לוג או עקומות קפלן-מאייר), תוך שימוש בהליכים הסטטיסטיים שתוארו על ידי Parmar et al. 1998 ו-Tierney et al. בשנת 2007.11 12 כדי לסייע בשלב מאוחר יותר זה, עקומות קפלן-מאייר עברו דיגיטליות באמצעות Digitizelt.13

וסיכון גבוה להטרוגניות היו<25%, 26-50%, and >50%, בהתאמה.15 הערכנו את הטיית הפרסום על ידי שימוש בניתוח חלקת משפך, עם הערכה של אסימטריה על ידי בדיקה ויזואלית ואחריה הבדיקה של אגר.16

לחקור את ההטרוגניות וההשפעה של מנהלי מחקר מתמשכים, תכננו גם מטה-רגרסיה (באמצעות גיל ממוצע, משך מקסימלי של מעקב ותקופה חציונית של גיוס מקרה כמשתנים).

השתמשנו ב-R 4.0·4 עבור כל הניתוחים, עם חבילות הכוללות tidyverse, meta ומטאפורה.19-21 הגדרנו מובהקות סטטיסטית לאפקט טיפול כ-P<0.05, and all tests were two-sided.

מעורבות מטופל ומעורבות ציבורית