רפלקציה על האיכות המיקרוביולוגית של המים בהמודיאליזה בברזיל Ⅱ

מים מטופלים להמודיאליזה

מזהמים במשקל מולקולרי נמוך הקיימים בתמיסת דיאליזהעלול לחצות את קרום הסינון המגיע לזרם הדם ולגרום לסיבוכים חמורים למטופל, מסיבה זו, תמיסה זו חייבת להיות טהורה מבחינה כימית ומיקרוביולוגית למשך זמן ממושך, בשל כמות התמיסה הגדולה אליה נחשף המטופל במהלך הטיפול ( Pontoriero et al., 2003; Penne et al., 2009;

כמה זמן לוקח ל-CISTANCHE לעבוד?

בגלל שזה מוצר מתועש, התרכיז דיאליזה, באבקה או בתמיסה, כפוף לבקרת איכות קפדנית ולערנות של רשויות רגולטוריות, בעוד שאיכות המים המשמשים עבורהמודיאליזהבאחריות יחידת הדיאליזה (Daugirdas, Blake, Ing, 2016). איור 3 מציג מערכת טיפול למי דיאליזה, המשקפת את השכיחות של מערכות טיפול במים. עם זאת, מרכזים מסוימים מאמצים מערכות עם שינויים מסוימים, כגון אוסמוזה הפוכה כפולה. במחקר משווהמרכזי דיאליזה, נצפה שאיכות המים בזה עם אוסמוזה הפוכה יחידה לא הייתה נחותה מזו עם אוסמוזה הפוכה כפולה (Penne et al., 2009)

איור 3 - ערכת טיפול במים בדיאליזה. המים עוברים תחילה דרך מסנן ממברנה ומגיעים למסנן משקעי חול. לאחר מכן הוא עובר דרך שני מסנני פחם פעיל, לאחר מכן, המים עוברים דרך שרף חילופי היונים (מרכך או דה-יוניזר בהתאם למטרה). לאחר מכן המים עוברים דרך מסנן ממברנה נוסף, ולבסוף, הם עוברים באוסמוזה הפוכה (שיכולה להיות יחידה או כפולה). המים המטופלים מאוחסנים במיכלים נקיים ולאחר מכן מחולקים לנקודת השימוש.

ראשית, המים עוברים דרך מסנן ממברנה ומסנן משקעי חול, שניהם כדי לסלק חלקיקים. לאחר מכן המים עוברים דרך שני מסנני פחם פעיל, שבהם מוחזקים כלור וכלורמין ומפחיתים מזהמים אורגניים. לאחר מכן, המים עוברים דרך שרף חילופי היונים, מערכת המסלקת יונים, מרכך אם המטרה היא לחסל קטיונים, או דייוניזטור אם המטרה היא לחסל קטיונים ואניונים. בשלב זה, נדרש מסנן ממברנה נוסף כדי להסיר את כל החלקיקים שנותרו (Riella, 2018; Daugirdas, Blake, and Ing, 2016).

לבסוף, המים עוברים דרך אוסמוזה הפוכה, הפועלת כמחסום נגד חיידקים ואנדוטוקסינים. המים המטופלים מאוחסנים במיכלים נקיים ולאחר מכן מופצים לנקודת השימוש על ידי מערכת חלוקת המים (Pontoriero et al., 2003; Riella, 2018; Daugirdas, Blake, and Ing, 2016).

מזהמים שונים, שנמצאים בסופו של דבר במים שטופלו לצורך דיאליזה, כגון חיידקים הטרוטרופיים, אנדוטוקסינים וחומרים כימיים עשויים לעורר מדי פעם מספר סיבוכים, המתבטאים בסימנים ותסמינים כמו צמרמורת, בחילות, כאבי ראש, חום, המוליזה, אלח דם ואפילו מוות (Couliette, Arduino, 2013).

זיהום מיקרוביולוגי וביולוגי של מים מטופלים לדיאליזה

חיידקים ותוצרי הפירוק שלהם כמו אנדוטוקסינים נמצאים לעתים קרובות כמזהמים במים מטופלים לצורך דיאליזה, בסופו של דבר, ניתן למצוא גם פרוטוזואה, וירוסים ופטריות (Pontoriero et al., 2003). חיידקים גראם שליליים ומיקובקטריות לא שחפת הם הנפוצים ביותר שנמצאים כמזהמים, קיימת גם אפשרות שסוגים אחרים של מיקרואורגניזמים, כגון ציאנובקטריה, מגבירים את הסיכון הקשור לטיפול המודיאליטי (Silva et al., 1996; Lima et al., 2005; Gueguim et al., 2016).

בשנת 1996, בקארוארו, מדינת פרנמבוקו, אירוע שנחשב כ"טרגדיה של המודיאליזה" התרחש, עם מותם של כ-60 אנשים, ואיכות המים המשמשים לסינון הדם של החולים צוינה כגורם למקרי המוות. יתרה מכך, התקבלה מסקנה שאנשים עברו דיאליזה על ידי מיקרוציסטין אשר השתחרר מציאנובקטריה כאשר כלור נוספה למשאית במרפאת ההמודיאליזה, המים עברו טיפול, שלא היה בו אוסמוזה הפוכה.

כמו כן, בשנת 1996 התרחשה התפרצות של בקטרמיה במרכז המודיאליזה בקמפינאס, במדינת סאו פאולו. לאחר פרק זה, נאספו דגימות מים ודיאליזה מאתרים שונים של ה-מערכת המודיאליזה. באוסף הראשון, 80% מהדגימות הציגו ספירות של Pseudomonas aeruginosa ו-Burkholderia cepacia, שניהם חיידקים גרם שליליים, ואילו באוסף השני, 100% מהדגימות הראו ספירות של שני החיידקים (Pisani et al., 2000). באוסף שהושג על ידי הפיקוח הסניטרי של Piracicaba, מדינת סאו פאולו, בשנת 2003, משני בתי חולים בשם A ו-B, נותחו 200 דגימות של מי דיאליזה מטופלים. יחידה A הראתה שמרים, Pseudomonas aeruginosa וחיידקים הטרוטרופיים מעל 200 יחידות יוצרות מושבות (CFU) / מ"ל ​​ב-5, 14 ו-52 דגימות, בהתאמה עבור כל אחד מהמזהמים. יחידה B הראתה שמרים, Pseudomonas aeruginosa וחיידקים הטרוטרופיים מעל 200 CFU/mL ב-20, 5 ו-36 מהדגימות, בהתאמה עבור כל אחד מהמזהמים (Simões, Pires, 2004).

בעיר רסיפה, מדינת פרנמבוקו, בודדו שלושה זנים של Burkholderia cepacia משניהםמטופל בדיאליזהדגימות מים שנאספו מאתרים שונים של מערכת המים ומדם החולים, שתיהן נאספו במהלך התפרצות של בקטרמיה בשנת 2001. דגימות שנאספו לאחר אוסמוזה הפוכה הראו ספירת חיידקים גבוהה בהרבה מהדגימות שנאספו לפני שעברו בה. מה שמציע התיישבות חיידקית אפשרית של קרום האוסמוזה ההפוכה. לאחר ניקוי מערכת המים והחלפת הממברנה הפסיקה ההתפרצות (Magalhães et al., 2003).

בעבר בוצעה מערכת חלוקת המים לנקודת השימוש על ידי צינורות ארוכים ובעלי קוטר גדול של פוליוויניל כלוריד (PVC), ובכך הפחיתה את זרימת המים, וכתוצאה מכך זיהום חיידקי מוגבר. כיום עדיפים צינורות בקטרים ​​קטנים יותר ועשויים מחומרים אחרים כמו נירוסטה, פוליווינילידן פלואוריד (PVDF) ופוליאתילן צולב (PEX) מכיוון שהם חומרים חלקים יותר, המונעים הידבקות מיקרוביאלית ומקלים על חיטוי. יש להימנע גם מנקודות עיוורות, אזורי קיפאון ומכלי מילואים, שכן הם מקורות פוטנציאליים לזיהום (Pontoriero et al., 2003; Silva et al., 1996).

למניעת זיהום במערכת זו, שגרת חיטוי של צינורות, מיכלים, ומכונות דיאליזההוא בעל חשיבות עקרונית (Silva et al., 1996). חומרים כימיים כמו חומצה פראצטית והיפוכלוריט, חום ואוזון נמצאים בשימוש נרחב לחיטוי מים למערכות טיפול בדיאליזה. חיטוי המקיף את כל המערכת, המתבצע לפחות פעם בחודש, יכול למנוע היווצרות של סרטי ביו-פילמים, אך ברגע שהוא נוכח במערכת קשה מאוד להסרה ולהפוך למקור לזיהום מתמיד (Pontoriero et al., 2003; Montanari et al. , 2009).

ניתן למצוא חיידקים בשתי דרכים, מבודדים כתאים עצמאיים הצפים בנוזל (פלנקטוני) או בקהילות מצטברות (בנתיות) הנצמדות למשטח מוצק הנקרא ביופילמים, כלומר 99% מהחיידקים הקיימים בטבע הם בצורה של ביופילמים. . בהגדרה, מדובר במטריצות פולימריות המכילות אגלומרטים של חיידקים ואפילו פטריות רב שכבתיות המקושרות זו לזו על ידי אקסופוליסכרידים (EPS), המיוצרים על ידי חיידקים. EPS מספק גם את ההידבקות של הביופילם אל פני השטח של מוצק, ברוב המקרים שקוע בתמיסה מימית (Norf, Arndt, Weitere, 2009; Tortora, Funke, Case, 2016).

דגימות מים דיאליזה שנאספו בעיר סאו לואיס, מדינת Maranhão, בשנת 2005, בשלושה בתי חולים, בשם A, B ו-C, הציגו אנדוטוקסינים ב-100% מהדגימות לפני הטיפול, ו-33.33% מאלה שנאספו לאחר הטיפול. לגבי ניתוח החיידקים בזני בית החולים B של Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Alcaligenes xylosoxidans ו-Stenotrophomonas maltophilia, כולם בודדו חיידקים גרם שליליים. בבית חולים C, זנים של Burkholderia cepacia, Ralstonia pickettii ו-Flavimonas oryzihabitans זוהו כל החיידקים הגראם-שליליים (Lima et al., 2005)

ישנם קשיים רבים הנגרמים מביופילם, הימצאותם במקומות לא ראויים עלולה לגרום לנזק חמור כמו סתימת צנרת עקב הצטברותם (Tortora, Funke, Case, 2016). סרטי ביולוגי הם הגורם להגבלה של דגימת מים כאשר החיידקים הנאספים הם בנטיים ולא פלנקטוניים (Sandle, 2015).

ביופילם הוא גורם ארסי של חיידקים בגלל יכולתו להיצמד חזק למשטחים. גורם ארסיות הוא אסטרטגיה המגבירה את יכולת החיידק לקדם זיהומים. חוץ מזה, בתוך הביופילם, המיקרואורגניזמים מוגנים מחומרי חיטוי, הגנת הגוף ואנטיביוטיקה באמצעות ביטוי של גנים ספציפיים (Pontoriero et al., 2003; Trabulsi, and Alterthum, 2015; Singh et al., 2017).

תהליכים זיהומיים יכולים להיחשב כגורם העיקרי לתחלואה ולתמותה בחולי דיאליזה, יחד עם תגובות פירוגניות, עקב האנדוטוקסינים הקיימים במהלך הטיפול הבלתי הולם במי דיאליזה (Roth, Jarvis, 2000).

אנדוטוקסינים קיימים בחיידקים גרם שליליים, אשר להם קרום חיצוני המורכב מליפופרוטאינים, פוספוליפיד וליפופוליסכריד (LPS). החלק השומני של LPS, הנקרא ליפיד A, מעניק לו רעילות כאשר הוא משתחרר במהלך התמוגגות של החיידק לאחר מותו, הוא עשוי להשתחרר גם במהלך ריבוי חיידקים (Trabulsi, Alterthum, 2015; Tortora, Funke, Case, 2016).

בגוף האדם, אנדוטוקסינים מעוררים ציטוקינים המשתחררים על ידי מקרופאגים, הם IL-1, IL-6 ו-TNF-, המעוררים חום בהיפותלמוס. חומרים הגורמים לחום נקראים פירוגנים. ישנם שני סוגים של פירוגנים: אנדוגניים ואקסוגניים. פירוגנים אקסוגניים הם חומרים זרים לגוף, כגון אנדוטוקסינים, אשר בעת הכניסה לגוף מפעילים פירוגנים אנדוגניים כגון IL-1, IL-6 ו-TNF- (Carvalho, 2002; Trabulsi , אלת'ום, 2015).

מחקר שנערך במדינת מאטו גרוסו דו סול בדק דוחות ניתוח מים משירות ההמודיאליזה לתקופה של 2012 - 2013, ו-1% עד 3% מהדגימות היו עם סך קוליפורמים, 1% עד 7% היו מעל המותר בחקיקה עבור חיידקים הטרוטרופיים ו-6% היו מעל המותר עבור אנדוטוקסינים. הניתוח הראה גם ש-1% מהדגימות היו מזוהמות על ידי Escherichia coli ו-1% על ידי Pseudomonas aeruginosa. מכיוון שהאיסוף התממש כ-15 יום לאחר הניקוי והחיטוי של מערכת הטיפול במים, הדבר הראה כי הליך הניקוי לא היה יעיל (Tristão, 2014).

דגימות מים נאספו מדי חודש בסקר שנערך בין 2015 ל-2016 בתשע מחלקות דיאליזה בבתי חולים באיטליה, שבהן הצינורות עברו חיטוי חודשי בחומצה פראצטית (0.5%). בכל הדגימות היו רמות אנדוטוקסין הנמוכות מ-0.03 יחידות אנדוטוקסין (EU)/mL, רמה הרבה מתחת למקסימום המותר והיעדר פטריות, אך בשניים מתוך תשע מחלקות הדיאליזה היו ספירת חיידקים. יש לציין כי באחת המחלקות בודד זן Burkholderia cepacia, ובמחלקה השנייה זן Pseudomonas aeruginosa. כדי להפסיק את הזיהום, בוצע תהליך חיטוי עם חומצה פראצטית (2%), ונתרן היפוכלוריט (2%) ולאחר מכן שטיפה במים (Totaro et al., 2017).