אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות הקשורה לנגע ​​קפסולרי פרירנל עקב מחלה הקשורה ל-IgG4-

תַקצִיר:

גבר יפני בן 71- עם אי ספיקת כליות מתקדמת הופנה לבית החולים שלנו. בדיקות מעבדה הראו רמות גבוהות של IgG4. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) חשפה רקמה רכה המקיפה את הכליה השמאלית ואת הכליה האטרופית הימנית. בדיקה היסטופתולוגית גילתה דלקת ופיברוזיס עם תאי IgG עשירים 4-חיוביים בקפסולת הכליה המעובה, אך לא בפרנכימה של הכליה. כמו כן נצפתה שיפור לקוי בכליה השמאלית ב-CT מוגבר ניגודיות וקמטוטים של נימים גלומרוריים ברקמות פתולוגיות. ממצאים אלו הצביעו על נגעים פרירנליים הקשורים ל-IgG4- המובילים לזלוף כליות נמוך ואי ספיקת כליות. הנגעים הפרירנליים ואי ספיקת כליות שופרו על ידי טיפול בקורטיקוסטרואידים.

על פי מחקרים רלוונטיים, Cistanche הוא עשב סיני מסורתי ששימש במשך מאות שנים לטיפול במחלות שונות. הוכח מדעית שהוא בעל תכונות אנטי דלקתיות, אנטי אייג'ינג ונוגדי חמצון. מחקרים הראו כי cistanche מועיל לחולים הסובלים ממחלת כליות. החומרים הפעילים של cistanche ידועים כמפחיתים דלקת, משפרים את תפקוד הכליות ומשחזרים תאי כליה לקויים. לפיכך, שילוב cistanche בתוך תוכנית טיפול במחלת כליות יכולה להציע יתרונות גדולים לחולים בניהול מצבם. Cistanche עוזר להפחית פרוטאינוריה, מוריד את רמות ה-BUN והקריאטינין, ומפחית את הסיכון לנזק נוסף לכליות. בנוסף, cistanche גם מסייע בהפחתת רמות הכולסטרול והטריגליצרידים שעלולים להיות מסוכנים לחולים הסובלים ממחלת כליות.

לחץ על Cistanche Tubulosa Adalah

למידע נוסף:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

מילות מפתח:

מחלה הקשורה ל4-IgG, קפסולה פרירנלית, אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות, פיברוזיס רטרופריטונאלי

מבוא

מעורבות כליות במחלה הקשורה ל4-IgG (IgG4-RD) יכולה להתבטא כ- tubulointerstitial nephritis (TIN), נגעים גלומרולריים המיוצגים על ידי נפרופתיה קרומית, נגעים המוניים ופיברוזיס רטרופריטוניאלי (1). דווחו מספר הפרעות הדמיה אופייניות (2). לעתים קרובות נצפו אזורים מרובים בצפיפות נמוכה בטומוגרפיה ממוחשבת מוגברת בניגודיות (CT). נגעים המוניים הם נדירים יחסית ויש להבחין בהם מגידולים ממאירים. הידרונפרוזיס הקשורה לפיברוזיס רטרופריטונאלית היא חריגה שכיחה נוספת. נגעים פרי-רנליים הם הצגה נדירה של IgG4-RD ומעט מחקרים דיווחו על המשמעות הקלינית שלהם בפירוט (3, 4).

אנו מדווחים על מקרה של אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות עם הפרעות הדמיה ייחודיות, כולל רקמה רכה סביב הכליה ופיברוזיס רטרופריטונאלי.

דיווח מקרה

גבר יפני בן 71- עם קוצר נשימה ותפליט פלאורלי הופנה לבית החולים שלנו. בתחילה אובחן אצלו אי ספיקת לב עקב רגורגיטציה מיטראלית חמורה. למרות שהתסמינים שלו השתפרו עם משתנים, הוא פיתח אי ספיקת כליות מתקדמת והופנה למחלקת הנפרולוגיה שלנו.

בהצגה, בדיקה גופנית העלתה את הדברים הבאים: לחץ דם, 150/61 מ"מ כספית; דופק, 85 פעימות/דקה; טמפרטורת גוף, 37-38 מעלות . לא הייתה לו פריחה, לימפדנופתיה או בצקת בגפיים.

ביום ה-23 לאשפוז, תוצאות בדיקת המעבדה של המטופל גילו פגיעה בתפקוד כליות עם רמת קריאטינין (Cr) בסרום של 5.27 מ"ג/ד"ל, שהייתה 1.34 מ"ג/ד"ל בקבלה. ספירת תאי הדם הלבנים שלו הייתה 7,300/mm3 ורמת ההמוגלובין שלו הייתה 10.0 גרם/ד"ל. רמת ה-C-reactive protein (CRP) שלו עלתה במידה קלה (3.44 מ"ג/ד"ל). בדיקות שתן לא הראו פרוטאינוריה או המטוריה מיקרוסקופית. בדיקות אימונולוגיות גילו עלייה בנסיוב של IgG4, ללא עליית IgG (263 מ"ג/ד"ל ו-1,339 מ"ג/ד"ל, בהתאמה). רמות המשלים בסרום שלו (C3, C4 ו-CH50) היו בטווח התקין. בדיקות לנוגדנים עצמיים, לרבות נוגדנים אנטי-גרעיניים, אנטי-נויטרופילים ציטופלזמיים, אנטי-SS-A ואנטי-SS-B, היו שליליות. רמת הקולטן המסיס לאינטרלוקין-2 (sIL-2R) שלו עלתה (5,316 U/mL). תוצאות המעבדה של המטופל מסוכמות בטבלה.

CT משופר ניגודיות הראה חדירת רקמות רכות מפוזרות בחלל הפרירנלי השמאלי, כמו גם הסתננות קלה בחלל הפרירנלי הימני והידרונפרוזיס בצד ימין עקב פיברוזיס פריאורטיקה (איור 1). למרות שהכליה הימנית הייתה אטרופית והראתה הידרונפרוזיס, הכליה השמאלית הייתה פחות משופרת מהימנית. CT חזה חשף אטימות זכוכית טחונה קלה בריאות הדו-צדדית. לא הייתה הגדלה משמעותית של בלוטות הלימפה. בנוסף, לא נצפו הפרעות כליות ברורות בבדיקת CT מוגברת בניגוד שבוצעה 8 שנים לפני אשפוזו.

ביום ה-26 לאשפוז, אי ספיקת הכליות שלו החמירה עם רמות מוגברות של Cr ו-CRP (Cr 8.59 מ"ג/ד"ל, CRP 8.94 מ"ג/ד"ל) ותסמינים של אורמיה, כמו בחילות ועייפות. המודיאליזה החלה עם צנתרי גישה לכלי דם.

בהתבסס על ממצאים אלה, שקלנו שאי ספיקת כליות מתקדמת שלו נגרמה על ידי IgG4-RD. עם זאת, האטיולוגיה המדויקת לא הייתה ידועה. לפיכך, ביצענו ביופסיה לפרוסקופית של הכליה השמאלית והרטרופריטונאום.

הביופסיה של הכליה לא הראתה דלקת נפריטיס tubulointerstitial אלא קמטים קלים מפוזרים של ממברנות הבסיס של הנימים הגלומרולריים (איור 2a, ב). לא נצפו נגעים גלומרולריים אחרים, כגון נפרופתיה קרומית או גלומרולונפריטיס. מיקרוסקופיה אימונופלואורסצנטית לא הראתה שקיעה משמעותית של IgG, IgA, IgM, C3, C4 או C1q. מיקרוסקופיה אלקטרונית לא הראתה חריגות משמעותיות. רקמות קפסולת הכליה עובו עם חדירת דלקת של לימפוציטים ותאי פלזמה, בנוסף לפיברוזיס (איור 2ג, ד). צביעה אימונוהיסטוכימית הצביעה על ספירת תאי פלזמה חיובית IgG4- ממוצעת של כ-20/שדה כוח גבוה, ויחס תאים חיוביים ל-IgG4/IgG של 70 אחוז בכמוסות הכליה (איור 2e). ביופסיה רטרופריטונאלית גילתה רקמות חיבור צפופות שחדרו בלימפוציטים, מקרופאגים ותאי פלזמה, דבר העולה בקנה אחד עם פיברוזיס פריטוניאלי. לא היו סימנים לממאירות. ביחד, הנגעים הקפסולריים בכליות הקשורים ל-IgG4-RD נחשבו לגורם העיקרי לאי ספיקת כליות.

פרדניזולון (30 מ"ג; 0.5 מ"ג/ק"ג) ניתן ביום ה-32 בבית החולים, ולאחר מכן הפחתה במרווחים של 2- עד 3- שבועות. סימנים של דלקת שיטתית, כגון חום, ורמת ה-CRP שלו השתפרו במהירות. תפקוד הכליות שלו השתפר בהדרגה, והמודיאליזה הופסקה ביום ה-45 בבית החולים. תפקוד הכליות שלו נשמר היטב לאחר 6 חודשים (Cr 1.5-2.0 mg/dL). מעקב CT הראה שיפור בנגעים הקפסולריים הפרירנליים ובפיברוזיס retroperitoneal (איור 3).

דִיוּן

IgG4-RD היא מחלה פיברו-דלקתית הפוגעת באיברים שונים, וכתוצאה מכך תפקוד לקוי של האיברים (5). מחלת הכליות הדומיננטית ביותר הנגרמת על ידי IgG4-RD היא tubulointerstitial nephritis, אשר מובילה לאי ספיקת כליות ללא פרוטאינוריה או המטוריה לכאורה (1). כמו כן דווחו נגעים גלומרולריים, כגון נפרופתיה קרומית עם פרוטאינוריה. נגעים באגן הכליה והפרי-אורטרילי או פיברוזיס רטרופריטונאלי גורמים לרוב לאי ספיקת כליות לאחר הכליה. לחלק מהחולים עם IgG4-RD יש תסמינים קלים מאוד או ללא תסמינים, מכיוון שהנגעים שלהם מתקדמים לאט.

The comprehensive diagnostic criteria for IgG4-RD are (i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 תאים/HPF בביופסיה (6). עם זאת, הרגישות והספציפיות של רמת IgG4 בסרום אינם מספקים. יש לפרש את הממצאים ההיסטופתולוגיים בהקשר של הממצאים הקליניים והרדיולוגיים, מכיוון שתאים חיוביים ל-IgG4- נראים גם במצבים רבים אחרים, כולל ממאירות, מחלת קאסלמן, גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס ותסמונת סיוגרן (7). לאחרונה, דווח על קריטריונים לסיווג של המכללה האמריקאית לראומטולוגיה/הליגה האירופית נגד שיגרון, כולל מאפיינים קליניים, סרולוגיים, רדיולוגיים ופתולוגיים אופייניים בעלי מהימנות מצוינת (8). מקרה זה עמד בקריטריונים אלה בצורה מספקת.

מחלת כליות מתקדמת במהלך החודש הראשון לאחר האשפוז במקרה זה הייתה לא טיפוסית ל-IgG4-RD. לפני הביופסיה של הכליה, חשדנו שהגורם העיקרי לאי ספיקת כליות הוא דלקת כליות אינטרסטיציאלית מכיוון שלמעט זיהוי של 2-מיקרוגלובולין בשתן, התוצאות של בדיקת שתן היו כמעט תקינות. עם זאת, המשמעות הפתולוגית של הנגע הקפסולרי הפרירנלי לא הייתה ברורה. הבדיקה ההיסטופתולוגית לא הראתה סימנים של דלקת כליות אינטרסטיציאלית או נגעים גלומרולריים, למעט קמטים קלים מפוזרים של ממברנות הבסיס של הנימים הגלומרולריים, דבר המצביע על איסכמיה כלייתית, אם כי ייתכן שנגעים הקשורים ל-IgG4- נעלמו במהלך הביופסיה. הקפסולה של הכליה הייתה מעורבת בדלקת ובפיברוזיס עם תאים חיוביים עשירים של IgG4-, דבר שעולה בקנה אחד עם IgG4-RD.

ב-CT מוגבר בניגוד, השפעת הניגוד של הכליה השמאלית הייתה חלשה יותר מזו של הכליה הימנית, למרות ניוון של הכליה הימנית. ממצא זה הצביע גם על ירידה בפרפוזיה של הכליה השמאלית. הרקמה הרכה של קפסולות הכליה הקיפה את הכליה השמאלית, כולל הילום הכלייתי.

בהתבסס על ממצאים אלו, חשבנו שהנגע הדלקתי סביב הכליה השמאלית הפחית את הזילוף של הכליה המוביל לאי ספיקת כליות. Page kidney הוא מצב פתולוגי בו דחיסה חיצונית של הכליה עקב המטומה או נגעים מסתיים גורמת לאיסכמיה כלייתית, המובילה ליתר לחץ דם ואי ספיקת כליות (9). בהתחשב בכך שפיברוזיס רטרופריטונאלי גורמת לדחיסה של השופכן ופוגעת במעבר השופכן, היה סביר לשקול שדלקת פרירנלית ופיברוזיס עקב מחלה הקשורה ל-IgG 4-גרמו זלוף כליות נמוך ואי ספיקת כליות באותו מנגנון כמו ב-Page kidney . חדירת רקמות רכות פרירנל הקשורות ל-IgG4-RD היא נדירה (2). צ'ו ואח'. וחן ואח'. דיווח על חדירת כמוסה פרירנלית עקב IgG4-RD (3, 4). אי ספיקת כליות הייתה קלה ולא מתקדמת במהירות במקרים אלו, והמנגנון המפורט העומד בבסיס התפתחות אי ספיקת כליות לא הוסבר. לא דווח על מקרים של אי ספיקת כליות מתקדמת במהירות הדורשת דיאליזה זמנית, כפי שהתרחש במקרה הנוכחי. בדרך כלל, בחולים עם IgG 4-RD, רמות ה-CRP נמוכות והתסמינים מתקדמים לאט. דווח כי עלייה ב-CRP קשורה לדלקת קרום העורקים או פרי העורקים בחולים עם IgG4-RD, ולמטופל הנוכחי היו גם נגעים פרי-אורטליים (10). ה-CRP המוגבר או החום בדרגה נמוכה במקרה הנוכחי עשויים לשקף דלקת כלי דם פעילה יחסית. למרות שרוב המקרים של כליות פייג' מראים יתר לחץ דם או נזק קל לכליות, דווחו מקרים בודדים של אי ספיקת כליות חמורה בחולים עם כליה בודדת, כמו חולים שעברו השתלת כליה (11). במקרה זה, הכליה הימנית נפגעה על ידי ניוון והידרונפרוזיס. עם זאת, בשל חוסר מידע על מצבו של החולה לפני המצגת הנוכחית שלו, עדיין לא ברור אם ניוון זה של הכליה הימנית נגרמה או לא ממצבים אחרים מלבד הידרונפרוזיס. בהתבסס על ממצאים אלה, בנוסף לפגיעה בכליות הימנית, המשך הדחיסה של הכליה השמאלית על ידי נגעים פרירנליים נחשבה כגרמה לזילוף כליות נמוך ואי ספיקת כליות מתקדמת. למיטב ידיעתנו, זהו הדו"ח הראשון המתאר בפירוט אי ספיקת כליות מתקדמת הנגרמת על ידי נגעים פרירנליים הקשורים ל-IgG4-RD.

IgG4-RD יכול להשפיע על איברים מרובים שונים ועלול לגרום לדלקת ופיברוזיס, וכתוצאה מכך לתסמינים קליניים שונים. לימפומה ממאירה יכולה להיחשב כאבחנה מבדלת בחולים המציגים מסות רקמות רכות פרירנליות או רטרופריטונאליות. במקרה זה, ביצענו ביופסיה כלייתית כדי לא לכלול לימפומה ממאירה, בהתחשב ברמות הגבוהות של IL-2R בסרום. עם זאת, ביופסיה כלייתית היא הליך פולשני ולעיתים בלתי אפשרי אם מצבו הכללי של המטופל ירוד. ממצאי הדמיה לא טיפוסיים ותסמינים קליניים יכולים להוביל להבנה טובה יותר של IgG4-RD, המאפשרים גישה יעילה יותר לאבחון ולטיפול בו. מקרה לא טיפוסי זה מדגיש את המגוון הקליני של IgG4-RD.

המחברים מצהירים שאין להם ניגוד אינטרסים (COI).

הפניות

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-מחלת כליות הקשורה. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. מחלת כליות הקשורה לאימונוגלובולין G4-: סקירה ציורית מקיפה של ספקטרום ההדמיה, מחקים ומאפיינים קלינקופתולוגיים. קוריאן J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. מעורבות קפסולה פרירנלית ומעורבות האשכים במחלת כליות הקשורה לאימונוגלובולין G4-: סקירה מבוססת מקרה. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. חדירת רקמות רכות פרירנליות ממחלה הקשורה לאימונוגלובולין G4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. מחלה הקשורה ל4-IgG. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. קריטריונים אבחוניים מקיפים למחלה הקשורה ל4-IgG (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. הצהרת קונצנזוס בינלאומית על ניהול וטיפול במחלה הקשורה ל-IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. קריטריוני הסיווג של ה-American College of Rheumatology/הליגה האירופית נגד שיגרון לשנת 2019 למחלות IgG4-. Arthritis Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. דופסון SJ, Jayakumar S, Velez JC. כליית עמוד כגורם נדיר ליתר לחץ דם: דיווח מקרה וסקירת הספרות. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. מאפיינים ופרוגנוזה של IgG4- periarteritis/periarteritis: סקירת ספרות שיטתית. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. אובדן אלוגרפט מכליית Page חריפה משנית לטראומה לאחר השתלת כליה. World J Transplant 7: 88-93, 2017.

הרפואה הפנימית הוא כתב עת עם גישה פתוחה המופץ תחת הרישיון הבינלאומי Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0.

למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501