עמילואידוזיס ראשוני של מערכת גניטורינרית

לעוד information:ali.ma@wecistanche.com

ח'ליל א. אל-עוביידי, MD; דיוויד ג'יי גריניון, MD†

עמילואידוזיס היא קבוצה הטרוגנית של הפרעות הנגרמות על-ידי תצהיר של חלבונים מקופלים בצורה שגויה ברקמות החוץ-תאיות.1 חלבונים מקופלים באופן שגוי אלה נוצרים מפפטידים שונים של חומצות אמינו החולקים עמוד שדרה משותף של קונפורמציה של יריעת B. זה הופך אותם לבלתי מסיסים ועמידים בפני פעילות פרוטאוליטית.^2,3בהתבסס על הרכב חומצות האמינו, צורת הפקדת העמילואיד משתנה בחומרתה ובמעורבות האיברים. עד כה, יותר מ-25 חלבונים תוארו ככאלהאמילוידוגניכל אלה אינם ניתנים להבחנה על ידי אור או אלקטרון,מיקרוסקופייםבדיקה.^4,5

האטיולוגיה של עמילואידוזיס מקומי אינה ידועה. ההנחה היא שדלקת כרונית חוזרת ונשנית עם נדידה נלווית שללימפופלסמקיטיתאים עלולים לגרום להתפשטות חד-שבטית חריגה ולהפרשה מקומית של שרשראות אור. שרשראות אור אלה עשויות להצטבר ולהפוך לעמילואיד על ידי השפלה ליזוזומית.¹¹סקירה זו תדגיש את המצגות הקליניות והממצאים הפתולוגיים הקשורים לעמילואידוזיס ראשוני בכל איבר במערכת דרכי השתן. זה יכלול גם דגשים של אסוציאציות חריגות המבוססות על הניסיון המוסדי שלנו.

Cistanche UK למחלת כליות, לחץ כאן כדי לקבל את הדגימה

אבחון של עמילואידוזיס

מבחינה רדיולוגית, אין ממצא ספציפי לזיהויעמילואידוזיס; עם זאת, כמה דיווחים רדיולוגיים מצביעים על כך שיש לחשוד בעמילואידוזיס כאשר הנגע מוצג כהיפוטנסיביות בתמונות תהודה מגנטית משוקללת T2 ואין להעריך מסה ברורה, בעוד שאחרים רואים בנוכחות הסתיידויות סימן סריקה טומוגרפיה ממוחשב טיפוסי של עמילואידוזיס, למרות היותו לא ספציפי ומופיע בתנאים רבים אחרים.^12,13

האבחנה הסופית של עמילואידוזיס דורשת בדיקה היסטולוגית. באופן מיקרוסקופי, עמילואידוזיס מתרבה ברקמה כחומר ורוד חוץ-תאי, הומוגני, אמורפי וא-תאי. למרות המראה שלה עשוי להצביע על האבחנה, נוכחות של עמילואידוזיס דורש בדיקה מאשרת על ידי כתמים היסטוכימיים מיוחדים. הכתם האדום של קונגו, שבדרך כלל הופך את משקעי העמילואיד לצבע סלמוניפינק, הוא הכתם הנפוץ ביותר לגילויו. למרות המראה האופייני הזה של הכתם האדום של קונגו, יש לבחון אותו תחת אור מקוטב, המציג מרבצי דו-פרצופיים בירוק תפוחים.14 כל סוגי העמילואידים ניתנים לזיהוי על ידי כתם אדום של קונגו; עם זאת, הסוג המשני (עמילואיד A) מאבד את הזיקה לכתם באדום של קונגו כאשר הוא מטופל מראש באשלגן פרמנגנט.15,16 ניתן להשיג זיהוי עמילואיד גם בשיטות אימונוהיסטוכימיות. עם זאת, זה עשוי גם לחשוף תוצאות לא חד משמעיות הקשורות למאפיינים אפיטופיים או להכתמת רקע.

למרות אבחנה פשוטה יחסית זו של עמילואידוזיס, נדרש תת-טיפוס נוסף לטיפול. תת-טיפוס זה מושג על ידי מיקרו-דיסקציה של לייזר, ולאחר מכן ניתוח על ידי כרומטוגרפיה נוזלית / טכנולוגיית ספקטרומטריית מסה. למתודולוגיה זו יש את הערך שלה באישור האבחנה, כמו גם תת-טיפוס המבוסס על הרכב הפפטיד של החלבון האמילוידוגני עם רגישות גבוהה והבחנה.¹⁷

עמילואידוזיס ראשוני של הכליה

הכליההוא האיבר המעורב בתדירות הגבוהה ביותר במערכת העיכול הגניטורינרית. השכיחות המשוערת של עמילואידוזיס כלייתי היא 2% עד 3% בביופסיות כלייתיות, לרוב של שרשרת אור עמילואיד או סוגי עמילואיד A.5,18 כאשר הם סימפטומטיים, המטופלים נוכחים עם רמה משתנה של פרוטאינוריה, הנעה בין תת-נפרוטית לפרוטאינוריה מסיבית, יחד עם תכונות אחרות של תסמונת נפרוטית. חומרת הסימפטומים תלויה במספר גורמים, כולל התפלגות תוך-ורידית של הפיקדונות. לדוגמה, עמילואידוזיס בעל שרשרת אור עמילואידית הוא לרוב בעל משקע גלומרולרי ומציג פרוטאינוריה בעד 75% מהחולים, בעוד שעמילואיד A מדווח בדרך כלל בדלקת גלומרולונפריטיס סהר. הדמיה אינה ספציפית ועשויה להראות נורמלית או מוגדלתהכליות.^19–23עד כה, מקרה יחיד של עמילואידוזיס כלייתי מקומי (עמילואיד בשרשרת אור עמילואיד) דווח על ידי Fuah ו- Lim24 בחולה זכר בן 53 שהציג פרוטאינוריה.

באופן מיקרוסקופי, תצהיר עמילואיד יכול להיות גלומרולרי, ביניים, צינורי או כלי דם, עם או בלי נגעים כלייתיים קשורים.²⁵בסיווג המוצע על ידי Sxen ו- Sarsık,²⁶עמילואידוזים כלייתיים סווגו ל-7 מחלקות היסטומורפולוגיות (0–VI), כולל תצהיר ללא עמילואיד, תצהיר מוקדי או סגמנטלי מינימלי (,10%) מוקדי או סגמנטלי במדרון המסנגיום או בקוטב כלי הדם, תצהיר מסנגיאלי מינימלי (10%–25%), תצהיר עמילואיד נימי מוקדי מסנגיאלי (26%–50%), תצהיר מסנגיו-קפילרי מפוזר (51%–75%), תצהיר עמילואידי ממברני ועמילואידוזיס מתקדם.

למרות הניסיונות לאחד את הסיווג ההיסטומורפולוגי, הקשר בין מידת ודפוס המעורבות הפתולוגית הכליתית לבין התוצאה הקלינית עדיין אינו ברור. מתקדם לאט לאטמחלת כליות כרוניתנראה בחולים עם עמילואידוזיס וסקולרי וצינורי. עם זאת, ללא ספק, נראה כי הפקדה גלומרולרית היא הגורם החשוב ביותר הקובע את התוצאה הקלינית, במיוחד כאשר פרוטאינוריה מלווה בתכונות אחרות של תסמונת נפרוטית.25,27 בנוסף, משקעי עמילואיד תוך-טובולריים (יציקת עמילואיד) תוארו לאחרונה כגורם סיכון לעמילואידוזיס סיסטמי בשרשרת האור ועלולים לגרום לכךפגיעה חריפה בכליות.^5,22

עמילואידוזיס ראשוני של השופכן

בשופכן, עמילואידוזיס הוא נדיר ומתפרסם בעיקר כדיווחי מקרה.²⁸הוא מופיע בעיקר אצל נקבות, עם יחס נקבה לזכר של 1.9:1. הגיל הממוצע באבחון הוא 58 שנים (טווח, 17-81 שנים), ורוב החולים הנוכחים עםכאבים באגףואחריו המטוריה.13 בדו"ח של דינג ואחרים,28 עד 60% מהמעורבות בשופכה נצפתה בשופכן התחתון, ואחריה בחלק העליון.,

קשר יוצא דופן בין עמילואידוזיס שופכן מקומי לבין אדנומה נפרוגנית צוין באחד הנגעים שזוהו במוסד שלנו. לומן השופכה הצטמצם באופן היקפי על ידי חומר היאלין תאי, מעורבב עם מספר רב של צינוריות בגודל משתנה (PAX-8 חיובי) ברקע של דלקת לימפופלזמטית שופעת. לחומר ההיאלין התאי היה צבע ורוד-סלמון על הכתם האדום של קונגו והראה בירוק תפוח על הקיטוב (איורים 1, A עד D, ו-2, A ו-B). זה יצר מסה פוליפואידית שחסמה עוד יותר את לומן השופכן. לא ברור איזה נגע מקדים את השני, אך ייתכן שהדלקת הכרונית והחוזרת הובילה לעמילואידוזיס מקומי עם לכידה מאוחרת יותר של תאי צינור כליות והתפתחות אדנומה נפרוגנית, מה שסיבך עוד יותר את חסימת השופכה.

עמילואידוזיס ראשוני של שלפוחית השתן

עמילואידוזיס מקומי ראשוני בתוך שלפוחית השתן מתרחש בדרך כלל אצל גברים מבוגרים (גיל ממוצע, 55 שנים), ורוב המטופלים נמצאים עם המטוריה גסה, גירוי בשתן או תסמינים חסימתיים בשתן.29,30 היא כוללת בעיקר את הדופן האחורית, ואחריה את כיפת שלפוחית השתן, בהתפלגויות בודדות או מרובות.²⁹שלפוחית השתן עשויה להיראות תקינה בבדיקה ציסטוסקופית, עשויה להראות אזורים אדמטיים מרובים או עשויה להראות נגע מוצק. בנוסף, אין זה נדיר עבור עמילואידוזיס מקומי להציג כתהליך neoplastic עם אפקט המוני המחקה ממאירות.^31–34גם מאפייני ההדמיה אינם ספציפיים ועשויים להראות נגע המוני, עיבוי דופן שלפוחית השתן או אזורים של הסתיידות.34,35 מצגת זו עלולה להוביל לכריתה רוחבית של שלפוחית השתן. באופן מיקרוסקופי, עמילואידוזיס נראה בלמינה פרופריה כחומר חוץ-תאי רב-תאי בעל הילר. אורותל פני השטח הוא שפיר ועשוי להראות שינויים תגובתיים. כתם היסטוכימי אדום של קונגו אמור להראות צבע של ורוד-סלמון ולתת בירוק תפוח-ירוק דו-פרצופיות על הקיטוב.

אדנומה נפרוגנית פיברומיקסואידית היא נגע שפיר שיש לקחת בחשבון באבחנה הדיפרנציאלית של עמילואידוזיס, במיוחד בשלפוחית השתן. הוא מופיע כצינוריות דחוסות ותאים מסובבים במטריצה חוץ-תאית אאוזינופילית פיפיברומיקסואידית בולטת.³⁶במקרים אלה, PAX-8 immunostain מועיל כדי לבסס את האבחנה.³⁷קרצינומה אורותליאלית פלזמציטואידית עשויה להיות בעלת מראה ציסטוסקופי דומה לעמילואידוזיס. הרירית בנגע זה עשויה להיראות נורמלית או אדמטית ללא נגעים על פני השטח. מבחינה היסטולוגית, תאי הגידול אינם מבישים, בעלי מראה פלסמציטואידי, והם נראים מסתננים לסטרומה אדמטית ומיקסואידית. מרכיב קרצינומה אורותליאלית בדרגה גבוהה משויך נראה בדרך כלל במקרים אלה.³⁸

עמילואידוזיס ראשוני של שלפוחית השתן הוא בעל שיעור הישנות גבוה, המגיע ל -54% כפי שדווח על ידי Tirzaman et al,²⁹למרות שחולים רבים עשויים להישאר ללא הישנות למשך פרק זמן ממושך.

עמילואידוזיס ראשוני של הערמונית ושלפוחיות הזרע

עמילואידוזיס ראשוני של הערמונית הוא נדיר ביותר, עם פחות מ -10 מקרים שדווחו בספרות בשפה האנגלית. הוא נמצא בעד 1.5% מכרומי הערמונית (n 1/4 4 מתוך 262) כפי שדווח על ידי Lupovitch.39 בחולים עם מצבים מערכתיים בעלי נטייה מוקדמת כגון מיאלומה נפוצה, Wilson et al40 דיווחו כי עד 47% מהערמונית היו מעורבות בעמילואידוזיס. המגמה הגוברת של ביופסיות הערמונית צפויה להשפיע על שכיחות זו לאורך זמן, אם כי אין דיווחי תחלואה מעודכנים זמינים. בבדיקה, מטופלים עשויים להופיע עם נודלאריות הערמונית הערמונית ובדרך כלל יש רמות אנטיגן ספציפיות לערמונית בסרום, ככל הנראה בשל דלקת הקשורה.^41,42באופן מיקרוסקופי, תצהיר עמילואיד נראה בעיקר בסטרומה ולעיתים סביב כלי הדם.⁴²בשכיחות גבוהה יותר, עמילואידוזיס נראה כמשפיע על שלפוחית הזרע. זה מייצג את איבר השתן השני בשכיחותו להיות מעורב על ידי עמילואידוזיס, לאחרהכליות. עמילואידוזיס של שלפוחיות הזרע ותעלות שפיכה היא מקרית ברוב המכריע של המקרים, והאבחנה נעשית על דגימות כריתת ערמונית שבוצעו עבור אדנוקרצינומה הערמונית. ההערכה היא כי שלפוחית הזרע וצינורות השפיכה מעורבים על ידי עמילואידוזיס בעד 16% מסדרות הנתיחה ו -1.1% עד 4.7% מדגימות כריתת הערמונית שנכרתו.^43–46

מחקרי הדמיה של שלפוחית הזרע עשויים להראות עוצמת אותות נמוכה המחקה מעורבות ניאופלסטית של אדנוקרצינומה.^47,48זה עשוי להשפיע על החלטות הטיפול בחולים עם אדנוקרצינומה הערמונית, שכן זה יכול להתפרש כהרחבת קרצינומה הערמונית לתוך שלפוחית הזרע. באופן מיקרוסקופי, עמילואידוזיס מערבת לעתים קרובות את הבועיות הזרעיות באופן דו-צדדי, בהתפלגות תת-אפיתלית עם דחיסה והיצרות משתנות של לומינליות. מעורבות כלי דם ושריריים נעדרת בדרך כלל, מה שמסביר כנראה את היעדר הפגיעה התפקודית וההצגה הסימפטומטית.

עמילואידוזיס ראשוני של האשכים והרקמה הפארא-טסטיקולרית

מעורבות האשכים על ידי עמילואידוזיס היא נדירה ביותר, וכל המקרים המדווחים היו תוצאה של מעורבות משנית על ידי עמילואידוזיס מערכתי.^42,49,50עד כה לא דווח על עמילואידוזיס מקומי ראשוני של אדנקסה האשכים.

תקציר

עמילואידוזיס של מערכת העיכול גניטורינרית היא מחלה נדירה שעשויה לחקות תהליך ניאופלסטי הן מבחינה קלינית והן מבחינה רדיולוגית. רמה גבוהה יותר של מודעות לישות זו נדרשת על ידי פתולוגים וקלינאים לאבחון מדויק ולמטופל.

ניהול.

הפניות

1. מולי פ', רנאוט פ', גוטליב ד', גודמן ה'. כיצד לאבחן עמילואידוזיס. מתמחה Med J. 2014;44(1):7–17.

2. רמבראן RN, סרפל LC. סיבי עמילואיד: הרכבה לא תקינה של חלבונים. פריון. 2008;2(3):112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. מבנה הליבה הנפוץ של סיבי עמילואיד על ידי עקיפת קרני רנטגן סינכרוטרונית. J Mol Biol. 1997; 273(3):729–739.

4. וסטרמרק P, בנסון MD, Buxbaum JN, et al. פריימר של נומנקלטורה עמילואידית. עמילואיד. 2007;14(3):179–183.

5. דמבר ל.מ. מחלת כליות הקשורה לעמילואידוזיס. ג'יי אם סוק נפרול. 2006;17(12):3458–3471.

6. פפיס MB. פתוגנזה, אבחון וטיפול בעמילואידוזיס סיסטמי. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; דיון 210– 211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. סיווג עמילואידוזיס על ידי מיקרודיסקציה של לייזר וניתוח פרוטאומי מבוסס ספקטרומטריית מסה בדגימות ביופסיה קלינית. דם. 2009;114(24): 4957–4959.

8. סקוט PP, סקוט WW ג'וניור, סיגלמן SS. עמילואידוזיס: סקירה כללית. סמין רונטגנול. 1986;21(2):103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. הספקטרום של עמילואידוזיס מקומי: סדרת מקרים של 20 חולים וסקירה של הספרות. עמילואיד. 2006;13(3):135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. עמילואידוזיס מקומי של מערכת גניטורינרית: דו"ח של 5 מקרים חדשים וסקירה של הספרות. רפואה (בולטימור). 2011;90(3):212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. עמילואידוזיס מקומי ראשוני של השופכן. עבדום הדמיה. 2011;36(5):609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. ממצאים רדיולוגיים של עמילואידוזיס מקומי ראשוני של השופכן. ג'יי מאגן תהודה הדמיה. 2012;35(2):431–435.

13. קוואשימה A, אלמן WG, טקהאשי N, קים B, קינג BF ג'וניור, לירוי AJ. הערכת הדמיה של עמילואידוזיס של דרכי השתן ורטרופריטונאום. רדיוגרפיקה. 2011;31(6):1569–1582.

14. Picken MM. עמילואידוזיס – איפה אנחנו עכשיו ולאן אנחנו הולכים? Arch Pathol Lab Med. 2010;134(4):545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. השלכות של עמילואידוזיס על ביופסיה של הערמונית. Int J Urol. 2004;11(10):925–927.

16. רייט ג'וניור, קלקינס E, המפרי RL. אשלגן permanganate תגובה עמילואידוזיס: שיטה היסטולוגית כדי לסייע בהבחנה צורות של מחלה זו. מעבדה להשקיע. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. ספקטרומטריית מסה הקלדת עמילואיד ניתנת לשחזור על פני אתרי איברים מרובים. Biomed Res Int. 2019;2019:3689091.

18. דייוויסון AM. רישום הגלומרולונפריטיס של המועצה למחקר רפואי בבריטניה. קונטריב נפרול. 1985;48:24–35.

19. קייל RA, Greipp PR. עמילואידוזיס (AL): תכונות קליניות ומעבדתיות ב -229 מקרים. Mayo Clin Proc. 1983;58(10):665–683.

20. מורוני G, בנפי G, מקאריו M, מרגטי M, פונטיצ'לי C. גלומרולונפריטיס חוץ-קפילרית ועמילואידוזיס כלייתי. Am J Kidney Dis. 1996;28(5):695–699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-עמילואידוזיס: קשר ספציפי למרכיבי רקמה של תת-מינים שונים של חלבון AA וראיות לתוצר גן SAA רביעי. אם ג'יי פאתול. 1990;137(2):377–383.