פקקת ורידי פורטל הנמשכת לוורידים המזנטריים והטחוליים העליונים משניים למצב קרישי יתר עקב ניתוחי בטן קודמים, טיפול הורמונלי חלופי וצריכת זרעי פשתן

תַקצִיר

זהו מקרה של גבר 50-בן שנה שאובחן עם פקקת דלת פורטל חריפה (PVT) ללא שחמת. PVT חריף הוא מצב נדיר המוצג בדרך כלל בחולי שחמת. לחולה זה לא היה היסטוריה רפואית בעבר של שחמת או מצב קרישיות יתר וללא היסטוריה משפחתית של הפרעה קרישת יתר.

לחץ ל-cistanche deserticola vs tubulosa

עם זאת, המטופל, שעבר טיפול חלופי בטסטוסטרון (TRT) יחד עם זרעי פשתן ללא מרשם (הידוע בדרך כלל כמכילים פיטואסטרוגנים), עבר לאחרונה ניתוח בטן שבעצם הכניס אותו למצב קרישי יתר שעלול לתרום להתפתחות של PVT חריף. מקרה זה הראה את החשיבות של להיות מודע לתורמים אפשריים למצבי קרישיות יתר שיכולים להוביל להתרחשות של אירועים אלה.

מבוא

פקקת וריד פורטל (PVT) מתרחשת בדרך כלל בחולים עם שחמת ו/או הפרעות פרוטרומבוטיות [{{0}}]. PVT בחולה ללא שחמת היא מחלה נדירה (מחקר נתיחה מיפן הראה שכיחות של 0.05 אחוז; עם זאת, מחקר זה כנראה העריך יתר על המידה את שכיחות PVT באוכלוסייה הכללית בגלל פקקת שלאחר המוות) [2].

PVT חריף נגרם על ידי פקקת החוסמת את הווריד הפורטלי באופן חלקי או מלא עם הרחבה לווריד המזנטרי ו/או הטחול. מצד שני, קיים חשד ל-PVT כרוני כאשר המטופל מפתח זרימת דם צדדית (למשל, טרנספורמציה של פורטל מערות) או יתר לחץ דם פורטלי [4]. יתרה מכך, כאשר אין מידע על הכרוניות של הקריש, ניתן להתייחס ל-PVT כאל עדכני ויכול להיות מנוהל כ-PVT חריף [1].

אבחון וניהול מהירים חיוניים כדי למנוע השלכות איומות כמו איסכמיה מזנטרית, טרנספורמציה כרונית של מערות וסיבוכים של יתר לחץ דם פורטלי. ההצגה הקלינית שלו משתנה בין אסימפטומטיים, לעתים קרובות מאובחנים במקרה עם מחקר הדמיה שנעשה מסיבה אחרת [1], לכאבי בטן פתאומיים או מתקדמים הקשורים לבחילות ותסמינים דיספפטיים.

באופן דומה, כאשר הווריד המזנטרי העליון מעורב, כאבי בטן כאבי בטן הקשורים לשלשול עלולים להיות נוכחים, וייתכן שיש חשד ל-PVT ספטי כאשר קיים חום גבוה. הבדיקה הגופנית עלולה להיות לא בולטת או עלולה להיות התנפחות בטן. בדיקות מעבדה עשויות להראות מגיבים גבוהים בשלב אקוטי.

PVT חריף מאובחן עם הדמיית בטן עם טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן (CT) מוגברת, אך ניתן לבצע אולטרסאונד דופלר אם החשד נמוך [5]. PVT אקוטי מנוהל באמצעות נוגד קרישה [6], כגון הפרין במשקל מולקולרי נמוך, כדי להשיג נוגד קרישה מהיר שניתן לעבור לנוגד קרישה פומי לאחר שמצבו של המטופל מתייצב.

הצגת מקרה

המטופל הוא גבר בן 58-שנכנס למחלקת המיון (ED) עם כאב אפיגסטרי שהתחיל בהדרגה יומיים לפני המצגת. המטופל דיווח על היסטוריה רפואית משמעותית בעבר של יתר לחץ דם המנוהל עם ליסינופריל, היפרליפידמיה המנוהלת עם atorvastatin, דום נשימה בשינה והיסטוריה של 10-שנה של אנמיה כרונית מסיבה לא ידועה המנוהלת עם טבליות ברזל סולפט דרך הפה. ההיסטוריה המשפחתית שלו לא הייתה רלוונטית עבור כל דיאתזה מדממת או הפרעות קרישיות יתר.

בנוסף, המטופל עבר פונדופליקציה חלקית עקב בקע היאטלי עם שחיקות קמרון חודש לפני המצגת. מעכב משאבת פרוטון (PPI) נקבע לאחר מכן, אך הוא הופסק עם שיפור הסימפטומים. בנוסף, המטופל דיווח על טיפול הורמונלי חלופי (HRT) עם טסטוסטרון במינון נמוך במשך למעלה מעשור וצרך זרעי פשתן (ידוע בדרך כלל כמכילים פיטואסטרוגנים) וחומצת שומן רב בלתי רווי אומגה-3.

הכאב היה לסירוגין, לא מקרין ומשתנה בעוצמתו, לא הוחמר או הוקל בשום אמצעי, כולל PPI, והיה קשור לבחילות קלות וחום סובייקטיבי.

אחרת, הוא הכחיש כאבים בחזה, דפיקות לב, קוצר נשימה, הקאות, שלשולים, עצירות ודימום פי הטבעת. הוא קיבל את המנה הרביעית שלו של החיסון נגד COVID שבועיים לפני ההצגה. בדיקה גופנית בלטה רק לבקע טבורי קטן, אך הבטן הייתה רכה, לא מפושטת עם קולות מעיים תקינים וללא אורגנומגליה. תוצאות מעבדה (טבלה 1) היו רלוונטיות עבור רמות המוגלובין ו-INR של 18 גר'/ד"ל ו-1.1, בהתאמה.

בנוסף, טרופונין היה שלילי; א.ק.ג. היה שלילי גם לשינויים איסכמיים. לאחר מכן, טומוגרפיה ממוחשבת עם ניגודיות של הבטן והאגן (איור 1) הדגימה קריש נרחב בווריד השער המשתרע לוורידים הטחולים והמזנטריים העליונים, אשר אושר על ידי אנגיוגרפיה CT עם ניגודיות (איור 2).

כתוצאה מכך, הוחל בטפטוף הפרין, ונבדקה המטולוגיה; הם המליצו להתחיל את Eliquis, להפסיק טיפול הורמונלי ולשחרר את המטופל. לאחר השחרור, בוצע בדיקת קרישיות יתר והייתה שלילית לגבי פעילות אנטיתרומבין III, מוטציה של פקטור II, מוטציית פקטור V Leiden, פעילות חלבון C, פעילות תפקודית של חלבון S ומוטציה פרוטרומבין. בנוסף, JAK2 היה שלילי, ואריתרוציטוזה נורמלה לאחר הפסקת הטסטוסטרון.

דִיוּן

דוח מקרה זה מציג מקרה נדיר של זכר 50-בן שנה שפיתח פקקת ורידים פורטליים (Portal vein thrombosis (PVT) המתפשטת לוורידים הטחולים והמזנטריים. PVT נראה בדרך כלל בחולים שחמת; עם זאת, לחולה זה לא הייתה היסטוריה של מחלת כבד. יתר על כן, המטופל לא דיווח על כל היסטוריה משפחתית של הפרעה קרישת יתר כמו פקטור V Leiden; עיבוד קרישי יתר היה שלילי, כולל עבור JAK2, שדווח כתורם ל-PVT [7].

עם זאת, החולה נמצא ב-TRT כבר למעלה מעשור. באופן דומה, המטופל הזכיר צריכת זרעי פשתן (Linum usitatissimum) הידועים כמכילים פיטואסטרוגנים הנקראים ליגנאנים שיש לחקור עוד כתורם למצב קרישי יתר. לפיכך, התברר, לאחר שלילת כל גורם נטייה כגון היסטוריה של שחמת או הפרעה קרישת יתר, שצריכת TRT וזרעי פשתן מילאו תפקיד בהגברת הסיכון לפקקת בחולה זה.

כתוצאה מכך, ניתוח הבטן האחרון שלו היה טריגר להתפתחות מצב זה. בהתחשב בהכל, ניתן להסיק ששימוש ב-TRT יכול להוות גורם סיכון ל-PVT במסגרת של עלבון בטן כמו, במקרה זה, ניתוח בטן. מסיבה זו, דוח מקרה זה יכול לעזור לרופאים להיות מודעים לגורמי סיכון פרו-טרומבוטיים פוטנציאליים שבדרך כלל מתעלמים מהם ולסייע בהחלטה על התחלת או הארכת טיפול מונע אנטי-טרומבוטי כדי למנוע השלכות איומות כמו במקרה זה.

מסקנות

מקרה זה הראה את החשיבות של הכרת גורמי סיכון פוטנציאליים בעלי קרישיות יתר כמו היותם לאחר ניתוח, שימוש ארוך טווח בתחליף טסטוסטרון, וצריכת תוספי מזון ללא מרשם שיכולים לתרום להתפתחות של PVT חריף. זה גם מעלה את השאלה לגבי תפקידה של נוגד קרישה מניעתי בהפחתת הסיכון ל-PVT. לכן, חשוב שניתן יהיה לזהות את ה-TRT כגורם סיכון פרו-טרומבוטי פוטנציאלי כדי למנוע תוצאות איומות.

הפניות

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: אבחון, פיתוח וטיפול בפקקת וריד השער בחולים עם וללא שחמת. גסטרואנטרולוגיה. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al.: הפרעות בכבד כלי דם, פקקת ורידים פורטליים ודימום פרוצדורלי בחולים עם מחלת כבד: הנחיות תרגול לשנת 2020 על ידי האגודה האמריקאית לחקר מחלות כבד. הפטולוגיה. 2021, 73:366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Portal vein thrombosis. Am J Med. 2010, 123:111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: סיווג רציונלי של פקקת וריד השער והמשמעות הקלינית שלה. PLoS ONE. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: פקקת וריד פורטל: תכונות הדמיה ואטיולוגיות קשורות. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21:115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-ו

6. Harris M, Thachil J: Portal vein thrombosis - פריימר לרופא הכללי. קלינ מד (לונדון). 2017, 17:212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: פקקת וריד פורטל חריפה בזכר בן 59- עם מוטציה JAK2 V617F. Radiol Case Rep. 2018, 13:1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023