האם אנדרוגנים חשובים במצב של בריחת שתן במאמץ?

מבוא

בריחת שתן גברית יכולה להתחלק לבריחת שתן במאמץ (SUI), בריחת שתן בדחיפות (UUI) עקב פעילות יתר של שלפוחית ​​השתן (OAB), או בריחת שתן מעורבת. אלו עלולים להשפיע לרעה על איכות החיים של המטופל, לגרום למצוקה פסיכולוגית ולגרום לעומסים כלכליים. עלייה בלחץ התוך בטני יכולה לגרום ל-SUI. לפי ההמלצות של האגודה האמריקאית לאורולוגית, יש להעריך ולנהל חולים עם בריחת שתן מעורבת השולטת בדחיפות או UUI כפי שמצוין בהנחיית האגודה האמריקאית לאורולוגית שלפוחית ​​השתן (1). פרק זה יתמקד בהשפעה של אנדרוגנים על התערבות כירורגית לבריחת שתן במאמץ אצל גברים.

לחץ לצ'יסטנצ'ה הרבה לטסטוסטרון

בריחת שתן במאמץ של גבר

בריחת שתן במאמץ בחולים גברים היא בדרך כלל תוצאה של טיפול בסרטן הערמונית או בהיפרפלזיה שפירה של הערמונית (2). הנחיה לשנת 2019 של האיגוד האורולוגי האמריקאי (AUA)/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) לבריחת שתן לאחר טיפול בערמונית מכסה את הטיפול בחולים שפיתחו בריחת שתן לאחר מכן לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, טיפול בהקרנות וטיפול בשפיר היפרפלזיה של הערמונית (1).

בריחת שתן עלולה להיגרם גם מניתוח אגן או טראומה. חולים עם SUI מטריד עשויים להיות מטופלים כבר שישה חודשים לאחר טיפול בערמונית אם בריחת שתן אינה משתפרת למרות טיפול שמרני. אחרת, בריחת שתן משתפרת באופן כללי ב-12 חודשים לאחר הניתוח. אם זה עדיין קיים 12 חודשים לאחר הניתוח, אזי ניתן להציע טיפול באותו זמן. מתלים גברים יכולים להיות אופציה עבור מטופלים עם בריחת שתן קלה או בינונית שלא עברו קרינה (3).

לחולים עם בריחת שתן בינונית או חמורה ולמטופלים שעברו הקרנות, סוגר שתן מלאכותי (AUS) הוא אופציה. יש לציין, לחולים שיש להם SUI קל עד בינוני עלולים להיות בריחת שתן חמורה יותר, מה שמדגיש את החשיבות של בדיקה גופנית יסודית (4). מטופלים הבוחרים להציב AUS צריכים להיות בעלי יכולות פיזיות וקוגניטיביות מתאימות להפעלת השתל (1). חולים שיש להם זיהום או שחיקה של AUS או מתלה צריכים לעבור הסרה חריפה עם החלפה מאוחרת.

חשיבותם של אנדרוגנים על ריפוי פצעי השופכה

מחלוקת קודמת הייתה קיימת לגבי תוספי טסטוסטרון בחולים ילדים לפני תיקון היפוספדיאס בשל הרעיון שניתוח יכול להיות קל יותר במצב של עלייה בכלי הדם ברקמות ובאורך הפין (5). מודל חיה המבוסס על חולדות Sprague-Dawley פותח כדי לחקור עוד יותר את ההשפעות של אנדרוגנים על ריפוי השופכה לאחר ניתוח (5). מודל זה כלל חולדות מסורסות לפני גיל ההתבגרות כדי לשמור על סביבה טרום גיל ההתבגרות שטרם נחשפה לאנדרוגנים.

לקבוצת הניסוי של חולדות נוספה זריקה תוך שרירית של טסטוסטרון ציפיונאט (3 מ"ג/ק"ג) והושווה לקבוצת ביקורת של חולדות ללא תוספי תזונה. שתי הקבוצות עברו ניתוח שופכה. נמצא שנוכחות טסטוסטרון מגדילה את אורך הפין ומקצרת את זמן הניתוח. כמו כן, נמצא כי הוא מגביר את התגובה הדלקתית ומשך השלב הדלקתי אשר בעקבותיו גם שלב שגשוג ממושך ועיכוב בהחלמה כללית של השופכה (5). חולדות מסורסות שסופקו מחדש עם טסטוסטרון נמצאו בעלי עלייה בכלי הדם של הרקמות. לפיכך, נוכחות או היעדר אנדרוגנים יכולים לשנות את התחדשות הרקמות

שחיקת סוגר שתן מלאכותי והיפוגונדיזם

כפי שנדון לאחרונה, טסטוסטרון נמוך יכול להיות קשור לירידה בכלי הדם ברקמות. אנדרוגנים מעניקים תפקודים חיוניים של כלי הדם ונקשרו לוויסות של שיפוץ כלי דם ואנגיוגנזה לאחר אירועים איסכמיים (5). לפיכך היפוגונדיזם נחשב כמגביר את הסיכון לפתח שחיקת AUS. AUS מספק דחיסה היקפית של השופכה כדי לחסום אותה.

זה מונע דליפת שתן. יש לציין, הדחיסה מורמת רק למשך 60-90 שניות, כאשר המטופל רוצה לבטל. זה מביא רק כמה דקות בכל יום של הקלה בדחיסה. דחיסה זו עלולה להוביל לשחיקה. גורמי סיכון נוספים לשחיקה כוללים ניתוח שופכה קודם וטיפול בקרינה (6). קרינה גורמת למיקרואנגיופתיה וניתוח השופכה כרוך במעבר של ה-corpus spongiosum שקוטע את אספקת הדם השופכה.

בוצע מחקר תצפית רטרוספקטיבי בו הוערכו 53 חולים שעברו השתלת AUS (5). סטטוס הטסטוסטרון נקבע בתוך שנתיים מניתוח AUS בחולים אלה כנורמוגונדלי או היפוגונדאלי. נמצא כי טסטוסטרון נמוך הוא גורם הסיכון הבלתי תלוי היחיד לשחיקת שרוול AUS, מה שמקנה סיכון פי 16-(5).

90 אחוז מכל שחיקות ה-AUS התרחשו בחולי היפוגונד והסיכון לשחיקה עלה עם הזמן וכתוצאה מכך לשחיקה של כמעט כל החולים עם היפוגונדיזם תוך שמונה שנים. המנגנון המשוער הוא שטסטוסטרון נמוך מוריד את הקולטן לאנדרוגן אשר מווסת את ה-TIE-2 (קולטן מווסת קולטן אנדרוגן עבור אנגיופואטין 1 ו-2 הממוקם בתאי האנדותל המעודד אנגיוגנזה).

TIE-2 נחשב לקשר בין איתות קולטן אנדרוגנים ואנגיוגנזה. ירידה ב-TIE-2 מפחיתה אנגיוגנזה. הירידה באספקת כלי הדם לשופכה ולקורפוס ספונגיוסום פוגעת אפוא ביכולתה של השופכה לעמוד בשרוול AUS בלחץ. זה גורם לאטרופיה של השופכה ומגביר את הסיכון לשחיקת AUS.

השפעות של טסטוסטרון ואסטרוגן על ריפוי פצעי השופכה

תוספי טסטוסטרון ואסטרוגן עשויים לשחזר את כלי הדם הפרי-אורתליים הקשורים למחסור באנדרוגן. זה הוכח במודל חולדות שהשווה בין השופכה של חולדות שלא סורסו, חולדות מסורסים, חולדות מסורסים עם תוספת טסטוסטרון וחולדות מסורסים עם תוספת אסטרוגן (5). מחקר זה כלל שש לא מסורסים ו-18 חולדות ספראג-דאולי מסורסו. סירוס כירורגי בוצע לאחר 6.5 שבועות כדי לוודא שהם הגיעו לבגרות מינית.

שש חולדות בתוספת טסטוסטרון קיבלו תוך שרירית 3 מ"ג/ק"ג טסטוסטרון סיפיונאט ושש חולדות בתוספת אסטרוגן קיבלו אסטרדיול ולרט תוך שרירי 1 מ"ג/ק"ג. הם טופלו מחדש למשך 15 שבועות. חולדות מסורסות הדגימו ירידה בכלי הדם הפרי-אורתליים. חולדות מסורסות שסופקו מחדש עם אסטרוגן הראו כלי דם מוגברת בהשוואה לחולדות לא מסורסות, אם כי היא נותרה נמוכה משמעותית מאשר בחולדות מסורסים עם תוספת טסטוסטרון.

יש לציין, ביטוי אנדרוגן זוהה רק בחולדות עם תוספת טסטוסטרון ובאלה שלא סורסו. זה מראה שהוא התבטא רק בנוכחות טסטוסטרון ולא בחולדות מסורסים או בחולדות בתוספת אסטרוגן. זה גם תומך ברעיון שביטוי קולטן אנדרוגן מווסת מטה בהיעדר טסטוסטרון. לא נראה הבדל בביטוי קולטן אנדרוגן בחולדות שלא סורסו ובחולדות עם תוספת טסטוסטרון.

זה מצביע על כך שתוספת טסטוסטרון משחזרת את הביטוי הפיזיולוגי של קולטן אנדרוגן.

טסטוסטרון ואסטרוגן במודל חיה כירורגי

כמו כן נצפו ההשפעות של תוספי טסטוסטרון ואסטרוגן על השופכה בחולדות מסורסים שעברו ניתוח השופכה (5). המחברים מצאו כי כלי הדם של רקמת השופכה גדלה בחולדות שאינן מסורסות, כמו גם בחולדות המסורסים שקיבלו תוספת של טסטוסטרון או אסטרוגן (5). כלי הדם של רקמת השופכה הייתה נמוכה משמעותית בחולדות המסורסים שלא קיבלו תוספת של טסטוסטרון או אסטרוגן.

זה תומך עוד יותר במחשבה שהיפוגונדיזם מגביל את פוטנציאל ההתחדשות של השופכה ומדגיש את החשיבות של טיפול הורמונלי חלופי לפני הניתוח.

מסקנות

תהליך הריפוי של השופכה הוא חיוני לניתוח משחזר. היפוגונדיזם יכול לעכב ריפוי השופכה שעלול לגרום לניוון השופכה. זה גורם לאחר מכן לסיבוכים כגון שחיקה ב-AUS. נראה כי תוספת עם טסטוסטרון, ובמידה פחותה, אסטרוגן, משחזרת אנגיוגנזה וכלי דם ברקמות.

ממצא זה תומך בהחלפת טסטוסטרון בגברים היפוגונאדליים העוברים ניתוחי שופכה, ובמיוחד, מיקום AUS. הבנת התפקיד שיש לאנדרוגנים יכולה לסייע באופטימיזציה של תוצאות ניתוחיות עבור חולים העוברים טיפול כירורגי עבור בריחת שתן במאמץ.

המנגנון של Cistanche מגביר את אפקט הטסטוסטרון

נמצא כי Cistanche מגביר את רמות הטסטוסטרון בכמה דרכים. ראשית, הוא מכיל תרכובות הידועות בשם echinacoside ו-acteoside, אשר הוכחו כמגבירות את הייצור של הורמון luteinizing (LH) בבלוטת יותרת המוח. LH מגרה את תאי ליידיג באשכים לייצר טסטוסטרון. Cistanche מכיל גם פוליסכרידים וגליקוזידים פנילתנואידים, אשר הוכחו כבעלי תכונות נוגדות חמצון ואנטי דלקתיות. זה יכול לסייע בהפחתת מתח חמצוני ודלקת באשכים, מה שעלול לפגוע בייצור הטסטוסטרון בנוסף, נמצא כי Cistanche מגביר את הביטוי של גנים המעורבים בסינתזה של טסטוסטרון ומפחית את הפעילות של אנזימים המפרקים טסטוסטרון, כגון {{1} }אלפא-רדוקטאז. באופן כללי, השילוב של מנגנונים אלה נחשב לתרום להשפעות מגבירי הטסטוסטרון של Cistanche.

הפניות

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. בריחת שתן לאחר טיפול בערמונית: הנחיות AUA/SUFU. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. בריחת שתן במאמץ לגבר. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. הקלע הגברי לבריחת שתן במאמץ: טיפים וטריקים להצלחה. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. בריחת שתן במאמץ אצל גברים מדווחת לעתים קרובות בחסר. Can J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. פרק 5 - גילוי תפקידם של אנדרוגנים בהומאוסטזיס של השופכה והתחדשות. בתוך: MD Hofer, עורך. התקדמות מדעית באורולוגיה משחזרת והנדסת רקמות. עיתונות אקדמית: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliot SP, et al. גורמי סיכון לשחיקה של סוגרי שתן מלאכותיים: מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי. אורולוגיה 2014;84:934-8.