מטופלים עם אלדוסטרוניזם ראשוני נמצאים בסיכון מוגבר לנזק לאיברי המטרה של הלב והכליות? איך לטפל בזה?
May 06, 2024
אלדוסטרוניזם ראשוני (PA) הוא הגורם השכיח ביותר ליתר לחץ דם שניוני, אך לעיתים קרובות הוא אינו מזוהה ולא מטופל. בנוסף, חולים עם PA נמצאים בסיכון מוגבר משמעותית לנזק לבבי וכליות לאיברי מטרה. אנטגוניסטים לקולטני מינרלוקורטיקואידים סטרואידים (MRA) הם בעלי יעילות טובה בטיפול ב-PA ויכולים להפחית את הסיכון לנזק לאיברי המטרה. עם זאת, תרופות MRA סטרואידיות נרשמות לעתים קרובות בחסר והן נסבלות בצורה גרועה על ידי חלק מהחולים עקב תופעות לוואי. MRA לא סטרואידי מפחית תוצאות שליליות של הכליות והקרדיווסקולריות בחולים עם נפרופתיה סוכרתית ונסבל היטב. למרות שההשפעה נגד יתר לחץ דם של תרופות אלו אינה ברורה, הן עשויות למלא תפקיד פוטנציאלי במיקודנזק לאיברים בחולים עם PA.
מחקר אפידמיולוגי של השפעות PA על איברי מטרה של הלב והכליות
1. השפעות קרדיווסקולריות
PA קשור להיפרטרופיה של חדר שמאל, עלייה בנפח החדר ופגיעה בתפקוד סיסטולי ודיאסטולי. בנוסף להפגנת שיפוץ לב שלילי, לחולי PA יש גם נטל מחלות לב וכלי דם קליני משמעותי, עם הערכות שכיחות נעות בין 9.4% ל-35%. למרות הזיהוי של PA וטיפול ממוקד, חולים עם PA נמצאים בסיכון גבוה יותר לאירועים קרדיווסקולריים (CVE) בהשוואה לחולים שאינם בעלי יתר לחץ דם. מחלת עורקים כליליים (CAD), אי ספיקת לב, שבץ ופרפור פרוזדורים הם CVEs שכיחים בחולים עם PA.
2. תופעות כליות
בהשוואה ליתר לחץ דם שאינו PA, PA היה קשור עם סינון גלומרולרי ומיקרואלבומינוריה (OR=2.09; 95% CI: 1.40-3.12) ופרוטאינוריה גלויה (OR=2. 68; 95% CI: 1.89- 3.79) קשורים לסיכון גבוה יותר. ברישום יפני רטרוספקטיבי של 2366 חולים עם PA, המחברים דיווחו על שכיחות של פרוטאינוריה גלויה של 10.3%, אשר דומה לשכיחות שדווחה במחקר אירופאי קטן יותר. השכיחות של מיקרואלבומינוריה בחולי PA מוערכת ב-26.5% עד 42%.
ישנן עדויות מוגבלות לגבי האופן שבו ההשפעות הכליות של PA מתורגמות לנקודות קצה כליות קליניות. Hundemer וחב' העריכו את הסיכון למחלת כליות כרונית (CKD) ב-520 חולי PA ו-15,464 חולים תואמים שאינם בעלי יתר לחץ דם. תוצאות המחקר הראו כי חולי PA שקיבלו טיפול רפואי היו קשורים ל-55.6 אירועים של CKD לכל 1000 שנות אדם, בהשוואה ל-35.6 אירועים לכל 1000 שנות אדם בקבוצת יתר לחץ דם ללא PA, ושיעור הסינון הגלומרולרי (eGFR) ירד יותר בחולי הרשות הפלסטינית. מָהִיר.
MRA סטרואידי ב-PA ויתר לחץ דם
1. יישום MRA סטרואידים ב-PA
MRA סטרואידי הוא הטיפול העיקרי הלא ניתוחי לחולים עם PA דו צדדי או לאלו שאינם מתאימים/לא מוכנים לעבור כריתת יותרת הכליה. למרות שלניתוח יותרת הכליה בחולים עם PA חד צדדי יש השפעה נוגדת יתר לחץ דם טובה יותר מטיפול MRA, MRA יכול להפחית ביעילות את לחץ הדם ולשפר היפוקלמיה בחולים עם PA.
מחקרים תצפיתיים הראו שטיפול ב-MRA קשור לירידה של 25% בלחץ הדם הסיסטולי, כאשר כמעט מחצית מהמטופלים משיגים שליטה נאותה בלחץ הדם עם פחות תרופות להורדת לחץ דם בסך הכל לאחר התחלת טיפול ב-MRA בהשוואה לפני הטיפול.
2. יישום MRA סטרואידי ביתר לחץ דם
ל-MRA יעילות טובה בבקרת לחץ דם, וראיות איכותיות תומכות בשימוש בו בטיפול ביתר לחץ דם עקשן. לאחר טיפול קו ראשון אופטימלי נגד יתר לחץ דם (עם חוסמי קולטן אנגיוטנסין או מעכבי אנזימים הממירים אנגיוטנסין, חוסמי תעלות סידן ומשתנים תיאזידים או תיאזידים), מומלצים כ-70% מה-MRA עקשן כתרופה המועדפת בחולים מבוגרים עם יתר לחץ דם, אפילו בהעדר הרשות. MRA אינו מומלץ רק בחולים עם או בסיכון להיפרקלמיה (למשל, חולים עם CKD מתקדם).
MRAs סטרואידיים לעומת לא סטרואידים: מנגנוני פעולה והשפעות שליליות
ל-MRA סטרואידיים (ספירונולקטון ואפלרנון) ול-MRA לא סטרואידיים (פנלידון) יש הבדלים בצורת הפעולה, התפלגות רקמות, פרמקוקינטיקה, השפעות על גיוס קו-פקטור וביטוי גנים. לפנלינון יש מבנה לא סטרואידי ותכונות קושרות ייחודיות למינרלוקורטיקואידים (MR), וכתוצאה מכך עוצמה וסלקטיביות גבוהות. התפלגות רקמת הכליה של MRA סטרואידית גבוהה מזו של הלב, בעוד שההפצה הכלייתית-לבבית של fenelidone זהה, מה שעשוי להסביר את ההשפעה הקטנה יותר של fenelidone על מאזן האלקטרוליטים בהשוואה ל-MRA סטרואידליים. בניגוד לספירונולקטון, הפנלינון הוא פחות ליפופילי ומופרש פחות על ידי הכליות. Finelidone חוסם גיוס קופקטור MR בצורה יעילה יותר מאשר אפלרנון.
גם ספירונולקטון וגם אפלרנון עלולים לגרום להיפרקלמיה ולהחמרה בתפקוד הכליות. השפעות אנטי-אנדרוגניות, כולל גינקומסטיה, כאבי חזה ותופעות לוואי מיניות, נראו עם ספירונולקטון ו-MRA לא סלקטיבי מהדור הראשון. הסיכון להיפרקלמיה דווח על 2% עד 7% בחולים המקבלים טיפול MRA בסטרואידים. גינקומסטיה וכאבים בשד דווחו ב-10% עד 14% מהחולים שקיבלו ספירונולקטון, בהשוואה ל<1% of patients receiving placebo or eplerenone.
נזק לאיברי המטרה של MRA ו-PA סטרואידיים
בניסויים קליניים מבוקרים בקפידה, הן ספירונולקטון והן אפלרנון היו יעילים בשיקום לחץ דם תקין ואשלגן. עם זאת, נתונים ממספר מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים גדולים מצביעים על כך שלמינונים של MRA סטרואידיים המשמשים בתרגול קליני יש לעתים קרובות יעילות משתנה במניעת נזק לאיברי המטרה. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי של 107 חולים עם PA ו-894 חולים עם יתר לחץ דם חיוני הראה כי חולים עם PA שטופלו תרופתי היו בסבירות נמוכה יותר לפתח פרפור פרוזדורים בהשוואה לחולים עם PA שטופלו בניתוח או יתר לחץ דם חיוני. ההימור גבוה יותר.
בקבוצה מרכז יחיד בארה"ב של 602 חולים עם PA שטופלו בסטרואידים MRA ו-41,853 חולים תואמים לגיל עם יתר לחץ דם חיוני, שיעור שכיחות ה-CVE המצטבר של 10-שנה במטופלים עם PA היה 14.1 (95% CI: 10.1~18.0)/100 אנשים, הסיכון המותאם למוות חדש, סוכרת ופרפור פרוזדורים היה גבוה יותר. תוצאות מחקר על חולים עם יתר לחץ דם ללא מחלות לב וכלי דם ידועות הראו שהשכיחות המצטברת של פרפור פרוזדורים חדש ב10-שנה בחולים עם PA אשר טופלו ב-MRA הייתה 26.5 מקרים לכל 100 חולים, בהשוואה לבעלי יתר לחץ דם. קבוצת שליטה. הסיכון עלה פי 2.55. יש לציין כי הסיכונים הקרדיווסקולריים והכלייתיים בשני המחקרים הופחתו בחולי PA שטופלו רפואית שהרנין הפלזמה שלהם כבר לא מדוכא.
יחד, הנתונים הזמינים מצביעים על כך שכדי לצמצם את הסיכון הקרדיווסקולרי והכליתי המוגבר של PA, טיפול תרופתי צריך לכוון לנורמליזציה של רנין כחלופה לחסימת MR נאותה. עם זאת, רופאים מתמקדים לעתים רחוקות במטרות רנין לאחר התחלת טיפול ב-MRA.
MRA סטרואידים ונזק לאיבר מטרה ביתר לחץ דם חיוני
MR פועל כקולטן גרעיני המתבטא במספר סוגי רקמות/תאים שאינם אפיתל, כולל כליות, לב, תאי אנדותל, תאי שריר חלק של כלי הדם ותאי דלקת (במיוחד מקרופאגים ופיברובלסטים). ההשפעות הפיזיולוגיות של הפעלת אלדוסטרון מובילות לאגירת מלח ומים, ומשפיעות ישירות על לחץ הדם.
במודלים של בעלי חיים ובמודלים תרגום, הפעלת יתר של MR פתולוגית משפיעה גם על ביטוי גנים מטרה בנתיבי דלקת ופיברוזיס, מה שגורם ישירות לנזק לאיברי המטרה בלב, בכלי הדם ובכליות. יתר על כן, פגיעה לבבית וכלייתית בתיווך MR מתרחשת ללא תלות בהשפעות של לחץ דם מערכתי ומחמירה על ידי צריכת נתרן גבוהה.
גם ללא PA, MRAs סטרואידליים הופיעו כסוכנים מבטיחים לשיפור דלקת ופיברוזיס בחולים עם יתר לחץ דם עמיד, CKD ואי ספיקת לב, ולא רק כמשתנים חוסכי אשלגן.
למרות שראיות RCT תומכות בהשפעות המגן של MRA סטרואידליים על איברי מטרה, מחקרים תצפיתיים הראו שבפרקטיקה קלינית בעולם האמיתי, MRAs עלולים לגרום לתמותה מוגברת עקב פגיעה בכליות חריפה, היפרקלמיה והשפעות אנטי-אנדרוגניות של MRA סטרואידיות. יש אינרציה מרשימה משמעותית ושיעורי הפסקות גבוהים.
MRA לא סטרואידי ונזק לאיברי מטרה בנפרופתיה סוכרתית
שני מחקרי RCT עדכניים (ניסוי FIDELIO-DKD וניסוי FIGARO-DKD) העריכו את ההשפעה של fenelidone על התקדמות CVE ונפרופתיה סוכרתית בחולים עם סוכרת מסוג 2.
ניסוי FIDELIO-DKD הוא מחקר RCT כפול סמיות שכלל 5734 חולים עם CKD וסוכרת מסוג 2 אשר חולקו באופן אקראי לקבל fenelinone או פלצבו ביחס של 1:1. תוצאות המחקר הראו שהסיכון לאירועי קצה ראשוניים (אי ספיקת כליות, הפחתה מתמשכת של eGFR ב-40% לפחות מהבסיס, או מוות מסיבות כליות) בקבוצת fenelidone ובקבוצת הפלצבו היה 17.8% ו 21.1% בהתאמה, והסיכון לאירועים מרוכבים משניים (מחלות לב וכלי דם) היה 17.8% ו-21.1% בהתאמה. הסיכונים למוות מסיבות, אוטם שריר הלב לא קטלני, שבץ מוחי לא קטלני או אשפוז בשל אי ספיקת לב היו 13.0% ו-14.8%, בהתאמה.
ניסוי FIGARO-DKD היה דומה לניסוי FIDELIO-DKD. סך של 7437 חולים עם נפרופתיה סוכרתית נכללו במחקר והוקצו אקראית לקבלת fenelidone או פלצבו. הסיכון לנקודת הסיום הראשונית (מוות מסיבות קרדיווסקולריות, אוטם שריר הלב לא קטלני, שבץ לא קטלני או אשפוז לאי ספיקת לב) היה 12.4% בקבוצת הגדר ו-14.2% בקבוצת הפלצבו, והסיכון לנקודת הסיום המשנית המשנית (כלייתית) כישלון, ירידה מתמשכת ב-eGFR של לפחות 40% מהבסיס, או מוות מסיבות כליות) היו 9.5% ו-10.8% בהתאמה.
בשני המחקרים, הסיכון לתופעות לוואי (כולל פגיעה חריפה בכליות) היה דומה בשתי הקבוצות, והסיכון להיפרקלמיה היה גבוה יותר בקבוצת הגדר מאשר בקבוצת הפלצבו, אך לא היו אירועים קטלניים בשני המחקרים. היפרקלמיה. בהתבסס על מחקרים אלה, האגודה האמריקאית לסוכרת עדכנה לאחרונה את הנחיותיו כדי להמליץ על שימוש בפנלידון (דרגה A) בחולים עם CKD שנמצאים בסיכון מוגבר ל-CVE או CKD או שאינם מסוגלים להשתמש ב-sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT{ {2}}) מעכבים.
סיכום
חולים עם PA נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה באיברי מטרה כגון הלב והכליות, ודורשים זיהוי מוקדם וטיפול ממוקד. MRA סטרואידי יכול להפחית ביעילות את לחץ הדם בחולים עם יתר לחץ דם עקשן ו-PA ויכול להפחית את הסיכון לנזק לאיברי המטרה. למרות זאת, MRA סטרואידי לא נוצל במלואו. MRA לא סטרואידי נסבל טוב יותר והוכח כמפחית באופן משמעותי את הסיכון לתופעות לוואי כליות וקרדיווסקולריות בחולים עם נפרופתיה סוכרתית.
כיצד Cistanche מטפל במחלת כליות?
Cistancheהיא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כוללכִּליָהמַחֲלָה. הוא נגזר מהגבעולים המיובשים שלCistanche מדברית, צמח שמקורו במדבריות סין ומונגוליה. המרכיבים הפעילים העיקריים של cistanche הםפנילתנואידגליקוזידים, echinacoside, ואקטאוזיד, אשר נמצאו כבעלי השפעות מועילות עלכִּליָהבְּרִיאוּת.
מחלת כליות, המכונה גם מחלת כליות, מתייחסת למצב בו הכליות אינן פועלות כראוי. זה יכול לגרום להצטברות של חומרי פסולת ורעלים בגוף, מה שמוביל לתסמינים וסיבוכים שונים. Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות באמצעות מספר מנגנונים.
ראשית, ל-cistanche נמצאה תכונות משתנות, כלומר היא יכולה להגביר את ייצור השתן ולסייע בסילוק חומרי פסולת מהגוף. זה יכול לעזור להקל על העומס על הכליות ולמנוע הצטברות של רעלים. על ידי קידום משתן, cistanche עשוי גם לסייע בהפחתת לחץ דם גבוה, סיבוך שכיח של מחלת כליות.
יתרה מכך, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות נוגדות חמצון. מתח חמצוני, הנגרם מחוסר איזון בין ייצור רדיקלים חופשיים לבין ההגנה נוגדת החמצון של הגוף, ממלא תפקיד מפתח בהתקדמות מחלת כליות. הן עוזרות לנטרל רדיקלים חופשיים ולהפחית מתח חמצוני, ובכך להגן על הכליות מנזק. הגליקוזידים הפנילאתנואידים המצויים ב-cistanche היו יעילים במיוחד בניקוי רדיקלים חופשיים ובעיכוב חמצון שומנים.
בנוסף, ל-cistanche נמצאה השפעות אנטי דלקתיות. דלקת היא גורם מפתח נוסף בהתפתחות והתקדמות של מחלת כליות. התכונות האנטי דלקתיות של Cistanche מסייעות בהפחתת ייצור ציטוקינים מעודדי דלקת ומעכבות את ההפעלה של מסלולי דלקת חובה, ובכך מקלות על דלקת בכליות.
יתר על כן, ל-cistanche הוכח כבעל השפעות אימונומודולטוריות. במחלת כליות, המערכת החיסונית יכולה להיות לא מווסתת, מה שמוביל לדלקת מוגזמת ולנזק לרקמות. Cistanche עוזר לווסת את התגובה החיסונית על ידי ויסות הייצור והפעילות של תאי חיסון, כגון תאי T ומקרופאגים. ויסות חיסוני זה מסייע בהפחתת דלקת ומניעת נזק נוסף לכליות.
יתר על כן, נמצא כי cistanche משפר את תפקוד הכליות על ידי קידום התחדשות של צינורות כליה עם תאים. תאי אפיתל צינורי כליה ממלאים תפקיד מכריע בסינון ובספיגה מחדש של מוצרי פסולת ואלקטרוליטים. במחלת כליות, תאים אלו עלולים להינזק, מה שמוביל לפגיעה בתפקוד הכליות. היכולת של Cistanche לקדם את התחדשות התאים הללו מסייעת בשיקום תפקוד כליות תקין ושיפור בריאות הכליות הכללית.
בנוסף להשפעות הישירות הללו על הכליות, ל-cistanche נמצאה השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות בגוף. גישה הוליסטית זו לבריאות חשובה במיוחד במחלת כליות, מכיוון שהמצב משפיע לעיתים קרובות על מספר איברים ומערכות. הוכח כי ל-che יש השפעות הגנה על הכבד, הלב וכלי הדם, המושפעים בדרך כלל ממחלת כליות. על ידי קידום בריאותם של איברים אלה, cistanche מסייע לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולמנוע סיבוכים נוספים.
לסיכום, cistanche היא רפואת צמחים סינית מסורתית המשמשת במשך מאות שנים לטיפול במחלת כליות. לרכיבים הפעילים שלו השפעות משתנות, נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות, אימונומודולטוריות והתחדשות, המסייעות בשיפור תפקוד הכליות ומגן על הכליות מנזק נוסף. , ל-cistanche השפעות מועילות על איברים ומערכות אחרות, מה שהופך אותה לגישה הוליסטית לטיפול במחלת כליות.
