ציון חיזוי קליני כדי להנחות הפניה של מטופלי דיאליזה קשישים להערכת השתלת כליה

לינג-שין צ'ן¹, מישל^Aet al

מבוא:חולי דיאליזה בגילאי 70 $ משיגים תוחלת חיים משופרתכִּליָההַשׁתָלָהcompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 שנים).

שיטות: חולי דיאליזה תקרית בשנים 2006-2009 בגיל 70 דולר זוהו ממסד הנתונים של מערכת הכליות של ארצות הברית וחולקו לקבוצות גזירה ואימות. באמצעות קבוצת הגזירה, משתנים מועמדים בעלי קשר גולמי מובהק לתמותה מכל הסיבות של 5-שנה נכללו במודל רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי ליצור מערכת ניקוד. שיטת הניקוד נבדקה בקבוצת התיקוף ובקבוצה של מושתלים קשישים.

תוצאות:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, מדד מסת הגוף<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 אחוז עבור קבוצת הסיכון הגבוהה ביותר (42 אחוזים מקבוצת האימות).

דִיוּן:ציון חיזוי קליני זה יכול להיות שימושי עבור רופאים כדי לזהות מועמדים מתאימיםכִּליָההַשׁתָלָה.

מילות מפתח:קשיש;כִּליָהלְהַשְׁתִילהפניה; תמותה; מבוגרים יותר; USRDS

איש קשר:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola מונעשֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה

מטופלים מעל גיל 70 מהווים חלק גדל במהירות של השלב הסופימחלת כליותאוכלוסיית (ESRD); עם זאת, אין הסכמה לגבי מי מהחולים הללו יש להפנותכִּליָההַשׁתָלָה. נכון לעכשיו, ההנחיות אינן כוללות כל המלצות לחיתוך גיל, והפרקטיקה של בחירת חולים באוכלוסיית הקשישים משתנה בין מרכזים.1 בדומה לעמיתיהם הצעירים, לחולים קשישים שהושתלו יש הישרדות גבוהה יותר בהשוואה לאלה שנותרו ברשימת ההמתנה, אם כי. תועלת ההישרדות מתעכבת בהשוואה לחולים צעירים יותר.2 חולים מושתלים מעל גיל 70 אינם משיגים הישרדות שווה בהשוואה לאלו ברשימת ההמתנה עד 4 חודשים לאחר ההשתלה ולא ישיגו זמן הישרדות שווה עד שנתיים מכִּליָההַשׁתָלָה.3 למקבלים מבוגרים נוטים להיות סיכון מוגבר לתופעות לוואי, במיוחד זיהום.4 בריאות הלב וכלי הדם הבסיסית של הנמענים משפיעה באופן משמעותי גם על ההישרדות לאחר ההשתלה.5 עם זאת, חולים מבוגרים מפגינים הטרוגניות ניכרת במחלות נלוות, מצב תפקודי ותוחלת חיים. לפיכך, נפרולוגים ומומחי השתלות מתמודדים עם הקושי לבחור מועמדים שייהנו מהשתלה מאוכלוסיה גדלה זו של מבוגרים.

בחינת עבודה קודמתהַשׁתָלָההמועמדות בקרב מבוגרים הוגבלה. Grams et al.6 יצרו מודל רב-משתני לבחינת הישרדות השתלות של 3-שנה במבוגרים מבוגרים. עם זאת, המודל שלהם התבסס על מבוגרים בני 65 ומעלה שהיו רשומים להשתלה, שהייתה אוכלוסייה שנבחרה מראש.6 כמו כן, ההתמקדות שלהם הייתה בתוצאות שלאחר ההשתלה, השונה מהישרדות בדיאליזה. לאחרונה, Dusseux et al.7 פיתחו ציון חיזוי קליני תוך שימוש במאפיינים בסיסיים של חולי דיאליזה מקריים בני 70 שנים ומעלה כדי לעזור לנפרולוגים לזהות את אותם חולי דיאליזה קשישים שיש להפנות להשתלה. באמצעות רישום אפידמיולוגיה של הכליות ורשתות המידע, Dusseux et al. בדק את הסיכון לתמותה של 3-שנה באוכלוסיה הצרפתית ויצר ציון שזיהה בערך 20 אחוזים מאוכלוסיית הקשישים הצרפתיים כבעלי תמותה של 3-שנה של 30 אחוז בלבד ולכן מתאים להפניה להשתלה. עם זאת, לא ניתן ליישם את עבודתם על אוכלוסיית הדיאליזה בארה"ב מכמה סיבות. ראשית, המודל אינו כולל גזע ואתניות מכיוון שצרפת אינה אוספת את הנתונים הללו. שנית, רוב אוכלוסיית ה-ESRD בצרפת משתמשת בדיאליזה פריטונאלית עם תוצאות שונות מאשר אוכלוסיית המודיאליזה ברובה בארצות הברית. הרישום האמריקאי של חולי דיאליזה. ולבסוף, הם בחנו 3-תמותה בשנה, בעוד זמן ההמתנה החציוני לתורם שנפטרכִּליָההוא 4.5 שנים בארצות הברית.9 לפיכך, יש צורך ליצור מערכת ניקוד עבור אוכלוסיית ארה"ב במטרה דומה לסייע לרופאים בהערכת מועמדות המטופל עבורכִּליָהלְהַשְׁתִילהפניה.

מטרת מחקר זה הייתה לפתח ציון חיזוי קליני המזהה חולי דיאליזה קשישים מקרים בני 70 ומעלה עם פרוגנוזה ארוכת טווח המתאימה לכִּליָהלְהַשְׁתִילהפניה בארצות הברית. הישרדות של חמש שנים נבחרה מכיוון שהיא מקרוב את זמן רשימת ההמתנה החציוני לתורם שנפטרכליותבארצות הברית.9

שיטות

אוּכְלוֹסִיָה

השתמשנו בנתונים מ-2014 של מערכת הנתונים הכליות של ארצות הברית, המכילה מידע על כל החולים עם ESRD בארצות הברית. המידע הבסיסי של המטופל שנאסף בזמן התחלת הדיאליזה נגזר מגרסה 2005 של טופס הוכחות רפואיות 2728.

הקבוצה שלנו כללה מטופלים עם ESRD במסד הנתונים של מערכת הכליות של ארצות הברית שהחלו בדיאליזה בין 2006 ל-2009 והיו בני 70 ומעלה בזמן התחלת הדיאליזה. טווח השנים נבחר כדי להבטיח שלכל החולים הנכללים בקבוצה הייתה אותה גרסה של הראיות הרפואיות.

טופס 2728 ומידע מעקב של 5 שנים לפחות זמינים במסד הנתונים לקביעת שיעור התמותה של 5-שנה. חולים לא נכללו אם לא היה להם טופס הוכחה רפואית 2728, נפטרו בתאריך התחלת הדיאליזה, או אם חסר להם מידע על מין, מדד מסת הגוף (BMI) או תאריך שירות הכליות הראשון (שהיה הבסיס של תאריך התחלת דיאליזה). לשאר המטופלים שנכללו בקבוצה לא היו נתונים חסרים נוספים. כל החולים שקיבלו השתלת כליה בין 2006 ל-2014, אך היו מתאימים אחרת לקבוצה, לא נכללו והוכנסו לקבוצת השתלות נפרדת. לאחר מכן, הקבוצה הראשית חולקה באמצעות הקצאת מספר אקראית לקבוצות גזירה ואימות. איור 1 מציג את תרשים הזרימה של אוכלוסיית המחקר עם הכללות ואי הכללות.

נתונים

מידע בסיס שהושג בתחילת הדיאליזה מטופס הראיות הרפואיות 2728 כלל מין, גזע/אתניות, BMI, הגורם העיקרי לאי ספיקת כליות, מצב תעסוקתי 6 חודשים לפני התחלת דיאליזה, טיפול מנפרולוג לפני התחלת דיאליזה, גישה/אופן לדיאליזה ו כל המצבים הנלווים המפורטים (נספח משלים S1). נוצרו ארבע קבוצות גיל: 70–74, 75–79, 80–84 ו-85 ומעלה. נוצרו ארבע קטגוריות BMI: פחות מ-18, 18 עד פחות מ-25, 25 עד פחות מ-35 ו-35 ומעלה. מצב התעסוקה לפני התחלת דיאליזה חולק ל-3 קטגוריות: גמלאים (בשל גיל/העדפה או נכות), מועסקים (מלא או חלקי), ואחרים (מובטל, עקרת בית, חופשה רפואית, סטודנט). גישה לדיאליזה ואופני דיאליזה שולבו כדי ליצור משתנה אינדיקטור אחד: דיאליזה פריטונאלית, המודיאליזה עם פיסטולה, המודיאליזה עם שתל והמודיאליזה עם קטטר.

תוֹצָאָה

תוצאת העניין היא תמותה מכל סיבה המתרחשת בתוך 5 שנים משירות הדיאליזה הראשון. נתוני תמותה והישרדות נאספים במערכת נתוני הכליות של ארצות הברית באופן פרוספקטיבי באמצעות דיווח ישיר או קישור עם נתונים מהמרכזים לשירותי רפואה ו-Medicaid, מקבצי אינדקס המוות הלאומי והרישום המדעי של מקבלי השתלות.

ניתוח סטטיסטי

קבוצות הגזירה והאימות הושוו עבור מאפייני הבסיס הרלוונטיים שלהן באמצעות בדיקת כי-ריבוע. קבוצת הגזירה שימשה לפיתוח ציון הסיכון. ראשית, קשרים גולמיים בין מאפייני בסיס ותמותה 5-שנה הוערכו באמצעות מודלים של רגרסיה לוגיסטית חד-משתנים עבור כל מאפיין בסיס. מאפיינים עם ערך P פחות מ-0.01 נכללו אז במודל רגרסיה לוגיסטית מרובה. משתנים במודל הרב-משתני עם ערכי P לא משמעותיים (המשמעות מוגדרת כ-P <0.005) לא="" נכללו="" עוד="">

לאחר מכן המודל נבדק עבור רב-קולינאריות באמצעות בחינת גורם האינפלציה השונות של מנבאים בתוך המודל הרב-משתני. אינטראקציות פוטנציאליות בין מנבאים הוערכו באמצעות הוספת מונחי אינטראקציה והוערכו על ידי ערך P בתוך המודל. תקפות המודל נבדקה באמצעות מבחני ה-Chi-Squad של Pearson ו-Hosmer-Lemeshow good-of-fit, ודרך עלילות של שאריות, שאריות סטנדרטיות ומינוף. לאחר שהוגדר מודל הרגרסיה הלוגיסטית המרובה הסופי, נוצרה מערכת ניקוד באמצעות מקדמי הבטא. זוהה מקדם הבטא המוחלט הקטן ביותר במודל. לאחר מכן חולק מקדם בטא של כל מנבא בערך המוחלט של מקדם בטא הקטן ביותר והתוצאה עוגלה למספר השלם הקרוב ביותר. 7,10 ציונים חיוביים של מספרים שלמים מגדילים את מצב הסיכון לתמותה, בעוד שציונים שליליים מפחיתים את מצב הסיכון לתמותה. הציונים של קבוצת הגזירה חולקו עוד יותר ל-5 קבוצות המייצגות 5 רמות של סיכון תמותה. חלוקת הניקוד התקבלה על סמך אחוזי תמותה כך ששיעור התמותה של 5-שנה היה 50 אחוז בקבוצת הציון הנמוך ביותר, 60 אחוז בקבוצת הניקוד השנייה, 70 אחוז בקבוצת הציון הבאה, 80 אחוז. בקבוצת הניקוד השני בגובהו, ו-90 אחוז בקבוצת הניקוד הגבוה ביותר.

לאחר מכן יושמה שיטת הניקוד על קבוצת האימות. נבדקו פרופורציות התמותה והשוו בכל אחת מ-5 שכבות ציון הסיכון כדי להעריך את יכולת השחזור של הציון לבניית עקומת כיול. כדי להעריך את יכולת ההבחנה של הציון, נתון ה-c חושב על סמך הציון החזוי והתמותה בפועל בקבוצות הגזירה והאימות. עקומות הישרדות של קפלן-מאייר נבנו על סמך נתוני הישרדות קטועים של 5-שנה כדי להעריך עד כמה הציון הפריד בין קבוצות הסיכון לאורך זמן. קבוצה נפרדת של חולים מושתלים שימשה גם כדי לבחון עד כמה ניקוד הסיכון תפקד בקבוצת חולים זו. התפלגות הציונים נבדקה באוכלוסיית מושתלים זו וכן אחוז התמותה של 5-שנה לפי קטגוריית ניקוד. מאפייני הבסיס של העוקבה המושתלת נבדקו עוד יותר על ידי קבוצת הניקוד כדי לקבוע אילו מנבאים היו המשפיעים ביותר בקבוצה זו. יש לציין, גישה חלופית לגזירת ציון החיזוי באמצעות מודל סיכונים פרופורציונליים של קוקס נוסתה להתייחס לזמן עד המוות כתוצאה. עם זאת, הנחת הסיכונים הפרופורציונליים הופרה על פני מספר מנבאים כמו גם במודל הרב-משתני, ולכן גישה זו לא אומצה ליצירת הציון הסופי.

כל הניתוחים הסטטיסטיים נעשו באמצעות Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

תוצאות

מאפייני בסיס

סך של 159,362 מטופלים היוו את העוקבה, שחולקה באופן אקראי ל-79,681 מטופלים הן עבור קבוצת הגזירה והן עבור קבוצת האימות (טבלה 1). 2 העוקות חולקו בצורה אקראית היטב למעט שכיחות של חולי דיאליזה פריטונאלית בקבוצת הגזירה. רוב החולים באוכלוסיית קשישים זו עם דיאליזה היו לבנים לא היספנים בגילאי 70-79 עם סוכרת או יתר לחץ דם כגורם העיקרי לאי ספיקת כליות. לרובם היה BMI בין 25 ל-34, פרשו והחלו בדיאליזה באמצעות קטטר. מחלות הנלוות העיקריות שלהם היו לב או יתר לחץ דם, ולמיעוט גדול לא היה טיפול נפרולוג עבורם לפני התחלת דיאליזה.

מנבאים של 5-תמותה בשנה

התמותה 5-שנתית התרחשה ב-80 אחוזים הן מקבוצת הגזירה והן מקבוצת האימות. ניתוחי הרגרסיה הלוגיסטית הגסה והרב-משתנית הביאו ל-22 מאפיינים שהיו מנבאים לתמותה של 5-שנה, המוצגים בטבלה 2. ניתן למצוא קשרים גולמיים לכל אחד מהמשתנים המועמדים בטבלה המשלימה S1.

טבלה 2 מציגה את מערכת הניקוד שנוצרה על בסיס מודלים של רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית תוך שימוש במנבאים משמעותיים. נקודות חיוביות מצביעות על סיכון גבוה יותר לתמותה, בעוד שנקודות שליליות מצביעות על סיכון נמוך יותר לתמותה. המנבא עם הקשר החזק ביותר לתמותה מוגברת היה 85 ומעלה, מה שהביא ל-14 נקודות. גורמים אחרים הקשורים מאוד לתמותה מוגברת כללו גיל כרונולוגי 80 עד 84, BMI נמוך מ-18 וממוסד. הגורמים הקשורים ביותר לתמותה מופחתת היו כל גזע אחר מלבד לבן, גורם ראשוני ל-ESRD מלבד סוכרת, מועסק בתוך 6 חודשים מתחילת הדיאליזה, ויש לו פיסטולה עורקית בתחילת הדיאליזה. יתר לחץ דם נלווה (מלבד כגורם העיקרי ל-ESRD) נמצא גם קשור לעלייה בהישרדות של 5-שנה.

ניקוד ביצועי מערכת

טבלה 3 מציגה את מספר המטופלים ושיעור תוצאות התמותה של 5-שנה בכל קבוצת ציון הן בקבוצת הגזירה והן בקבוצת האימות. טווח הציונים בקבוצת הגזירה היה מ-25 עד þ5{{30}} עם חציון של 7 ו-SD של 9.86. טווח הציונים בקבוצת האימות היה מ-27 עד þ51 עם חציון של 7 ו-SD של 9.93. בקבוצת הגזירה, קבוצת ציון 1 (ציון מס' 9) היוותה 3.5 אחוזים מהקבוצה והייתה לה 51 אחוזי תמותה של 5-שנה. בקבוצת האימות, קבוצת הניקוד 1 היוותה 3.6 אחוזים מהקבוצה והייתה לה 47 אחוזי תמותה של 5-שנה. קבוצת ציון 5 (ציון $10) היוותה את השיעור הגדול ביותר של שתי העוקות (42 אחוזים) וחוותה את התמותה הגבוהה ביותר של 5-שנה (יותר מ-90 אחוזים). לשתי העוקות היה מספר דומה של חולים בכל קבוצת ניקוד וכן פרופורציות תמותה דומות, דבר המעיד על כיול טוב ותפקוד ניבוי של מערכת הניקוד. נתון ה-c עבור קבוצת הגזירה היה 0.71 (רווח בר סמך 95 אחוז 0.70-0.71), וסטטיסטיקת ה-c עבור קבוצת האימות היה 0.71

עלילת ההישרדות של קפלן-מאייר על פני 5-תקופת השנה לפי קבוצת העוקבה והניקוד (איור 2). לעוקבות הגזירה והאימות היו עקומות הישרדות דומות לפי קבוצת הניקוד.

מערכת ניקוד באוכלוסיית מושתלי הכליה

בסך הכל 2397 חולים בני 70 שנים ומעלה בין 2006 ו-2009 קיבלו השתלת כליה לפני 2014, רובם לפני 5 שנים של דיאליזה. מתוכם, 1624 (67.75 אחוזים) קיבלו השתלות כליה מתורם מת ו-603 מתוכם מתו תוך 5 שנים מתחילת טיפול חלופי כליות (בין אם מדובר בדיאליזה או השתלה). כאשר שיטת הניקוד יושמה על קבוצה זו של מושתלי כליה שאחרת היו מתאימים לקבוצת הגזירה או האימות, התפלגות הציונים שהתקבלו היו כפי שניתן למצוא בטבלה 4. טווח הציונים עבור קבוצה זו היה 26 עד þ28 עם חציון של 4 ו-SD של 6.42. יותר מ-50 אחוז מהחולים הללו היו ב-2 קבוצות הניקוד הנמוכות ביותר (כל התוצאות השליליות) ורק 2 אחוזים היו בקבוצת הניקוד הגבוה ביותר. סטטיסטיקת c לחיזוי התמותה של 5-שנה בקבוצת השתלות כליה זו היה 0.60 (רווח בר סמך של 95 אחוז 0.57-0.63). איור 3 מדגים את ההבדל בהתפלגות הציונים בין קבוצת ההשתלות לבין 2 העוקות האחרות. בעוד שההתפלגות של קבוצות הגזירה והתיקוף בעצם חופפות, ההתפלגות של קבוצת ההשתלות מוסטת שמאלה. לקבוצת המושתלים היו בדרך כלל פחות מחלות נלוות, היו צעירות יותר והיו לה פחות סוכרת משתי העוקות האחרות (טבלה משלימה S2). היו להם גם פרופורציות גדולות בהרבה שקיבלו טיפול נפרולוג לפני התחלת דיאליזה או עם יתר לחץ דם. איור 4 מציג את חלקת ההישרדות של קפלן מאייר בקבוצה המושתלת לפי קבוצת הניקוד, שהראתה הבדל הישרדות משמעותי בין קבוצות הניקוד לפי מבחן ה-log-rank (P <>

דִיוּן

פיתחנו מערכת ניקוד להערכת סיכון לתמותה של 5-שנה בחולי דיאליזה בארה"ב בני 70 שנים ומעלה כדי לקבוע התאמה קלינית להפניה להשתלה. שיעור אירועי התמותה של 5-שנה באוכלוסיה היה 80 אחוזים, שהוא הרבה יותר גבוה מזה של אוכלוסיית הדיאליזה הכללית בארצות הברית, עם שיעור אירועי תמותה של 5-שנה של כ-60 אחוזים .11 עם זאת , אוכלוסיית ה-ESRD המבוגרת יותר הראתה שונות משמעותית בתמותה - 40 אחוזים מאוכלוסיה זו היו בעלי שיעור תמותה של 90 אחוזים 5-לשנים, בעוד שלכ-3 אחוזים היה שיעור תמותה של 50 אחוזים 5-שנה.

המטרה שלנו הייתה לזהות את קבוצת החולים המבוגרים שתפיק את התועלת הגדולה ביותר מהשתלה. ניתן להשתמש בציון של 4 או פחות כדי לזהות חולים להפניה להשתלה. חתך זה מזהה את 12 האחוזים העליונים (אלה בקבוצות הניקוד 1 ו-2) של חולי דיאליזה מבוגרים. הקבוצה הראשונה כוללת 3.5 אחוזים מאוכלוסיה זו עם סיכון לתמותה של 50 אחוזים ל5-שנה וקבוצה שנייה המכילה כמעט 9 אחוזים מאוכלוסיה זו עם סיכון לתמותה של כ-60 אחוזים ל5-שנה. סיכוני תמותה אלו דומים לסיכון התמותה של 5-שנה של אוכלוסיית ה-ESRD הכללית שהוא כ-60 אחוז עבור חולי המודיאליזה.11 מכיוון שציון זה הוא כלי סקר להפניה להערכת השתלות, עלינו לשאוף להיות יותר כוללניים. במקום בלעדי יותר. עבור אלה הנופלים מחוץ לקבוצות הציון הנמוך ביותר, שיקולים אינדיבידואליים עדיין עשויים לקבל עדיפות, במיוחד אם רוב הציון נובע מגיל כרונולוגי בלבד ולא ממחלות נלוות אחרות. מלבד השימוש בהפניה להשתלה, חישוב ציון חיזוי זה לכל פרט מאפשר למקצוען הבריאות לקבל מקום מוצא להשוואה ומסגרת איתה לפנות למטופלים וליזום דיונים בטיפול בחולה.

מצאנו שהמאפיינים עם הקשר החזק ביותר לתמותה של 5-שנה היו גיל כרונולוגי גבוה מ-80, BMI נמוך מ-18, נוכחות של אי ספיקת לב, מחלת ריאות חסימתית כרונית, חוסר תנועה או ממוסד. עלייה בגיל, אי ספיקת לב ומחלת ריאות חסימתית כרונית נמצאו בקורלציה עם עלייה בתמותה בשנה הראשונה בחולי דיאליזה מקריים במדינות אחרות.12,13 נמצא כי חוסר תנועה או מצב ממוסד קשורים לתמותה באוכלוסיית ESRD או קשישים. , והתחלת דיאליזה מעידה על החמרה במצב התפקודי בחולי דיאליזה ממוסדים.7,14 נמצא כי BMI נמוך נמצא בקורלציה עם סיכון מוגבר לתמותה באוכלוסייה הלבנה הכללית בארצות הברית ובשווייץ.15,16 ההשערה היא ש-BMI נמוך ב האוכלוסייה הכללית היא אינדיקטור למצבים נלווים כמו סרטן או מחלות בדרכי הנשימה, אם כי המחקר השוויצרי הראה כי התמותה בקבוצת ה-BMI הנמוכה נובעת בעיקר מסיבות חיצוניות ולא ממצבים נלווים.16 BMI פחות מ-18 נמצא גם במחקרים רטרוספקטיביים של חולי דיאליזה בארה"ב ובאירופה נמצא בקורלציה גבוהה עם תמותה מוגברת.17 באוכלוסיית המחקר שלנו יון, BMI נמוך מ-25, הנחשב בדרך כלל כנקודת הסף לנורמה, נמצא גם קשור לתמותה מוגברת של 5-שנה, אם כי חוזק הקשר היה חלש יותר מזה של BMI נמוך מ-18. הממצאים מרמזים על העובדה שה-BMI ה"נורמלי" או ה"בריא" של אוכלוסיית הדיאליזה עשוי להיות גבוה מזה של האוכלוסייה הכללית. ידוע כי חולי דיאליזה חווים שיעורים גבוהים יותר של תת-תזונה חלבון-קלוריות ובדרך כלל בעלי BMI נמוך יותר מאשר בקרת הגיל והמין שלהם באוכלוסיה הכללית.18 מבוגרים מבוגרים עשויים להיות פגיעים במיוחד לתת-תזונה ולפיכך להפגין הבדל תמותה בולט יותר ב- מה שנחשב BMI נמוך ותקין באוכלוסייה הכללית. יתר על כן, אלו עם BMI גבוה מ-35 במחקר שלנו לא הראו סיכון תמותה שונה באופן משמעותי מאלה עם BMI בטווח של 25-35. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם "פרדוקס ההשמנה" שנצפה בקרב חולים מבוגרים באוכלוסייה הכללית ואושר גם באוכלוסיית הדיאליזה.17,19 למעשה, מחקרים הראו כי חולים שסובלים מהשמנת יתר לפני ההשתלה אכן מצליחים טוב יותר לאחר ההשתלה מאשר אלו עם BMI נמוך, אם כי יש להם סיבוכים גבוהים יותר בפצע.20

Cistancheיכול להקלכִּליָהמַחֲלָה

הקשרים החזקים ביותר להישרדות 5-שנה היו כל גזע אחר מלבד לבן, גורם ראשוני ל-ESRD מלבד סוכרת, מועסק בתוך 6 חודשים מתחילת הדיאליזה, ויש לו פיסטולה עורקית בזמן התחלת הדיאליזה. יתר לחץ דם ניבא גם את הישרדות השנים של 5-, מה שעולה בקנה אחד עם הממצאים של פרסומים אחרים שיתר לחץ דם, במיוחד במהלך דיאליזה, נמצא בקורלציה עם תוצאות גרועות יותר באוכלוסיית ה-ESRD.21 מחקר קנדי ​​הראה גם הוא משופר 1- תמותה בשנה בחולים עם יתר לחץ דם.13 יתרה מכך, יתר לחץ דם היה קיים בשיעור גבוה בהרבה מהקבוצה המושתלת, מה שמצביע גם על כך שיתר לחץ דם קשור לפרוגנוזה טובה יותר. ממצאים אלו של יתר לחץ דם באוכלוסיית הדיאליזה המבשרים למעשה תוצאות טובות יותר יצטרכו תיחום נוסף כדי להבחין במנגנון ההגנה האפשרי. חולים עשויים להיות מסוגלים יותר לסבול טיפולי דיאליזה מכיוון שיש להם לחץ דם גבוה יותר. חולים עם יתר לחץ דם עשויים להיות גם בתרופות ללחץ דם שעשויות להגן עליהם מפני מחלות קרדיווסקולריות. מצאנו גם שלחולים גזעני ומיעוטים אתניים מבוגרים עם ESRD יש הישרדות 5-שנתית גבוהה יותר מאשר חולים לבנים. העבודה שלנו עולה בקנה אחד עם מחקר קודם על מבוגרים שמראה שבהשוואה ללבנים, למיעוטים גזעיים ואתניים יש הישרדות גבוהה יותר בדיאליזה ושיפור ההישרדות לאחר ההשתלה. עם עמיתיהם הלבנים, לבנים עדיין יש ייצוג יתר בקבוצה המושתלת.

למחקר הזה יש כמה חוזקות. זה מבוסס על קבוצה גדולה של חולים הכוללת את כל אוכלוסיית הדיאליזה בארה"ב עם אחוז קטן מאוד שלא נכלל. המאפיינים הנבדקים נגזרים ממידע הזמין לנפרולוג על התחלת המטופל ביחידת הדיאליזה שלו, מה שהופך את הציון לחל על מטופלים היזמים דיאליזה וקל לשימוש על ידי נפרולוגים. הניקוד שפותח לוכד לא רק מידע דמוגרפי ורפואי בסיסי, אלא גם מידע מסוים על מצבו התפקודי של המטופל (ניידות, סיוע בפעילויות יומיומיות), המוכרים יותר ויותר כמנבאים חשובים לתוצאות באוכלוסיית הקשישים.25,26

יתר על כן, למרות שציון זה שימושי יותר עבור מועמדים פוטנציאליים להשתלת כליה תורם שנפטר, ניתן ליישם אותו על מטופלים מבוגרים יותר עם תורמים חיים פוטנציאליים, כמו גם כדי לסייע בחיזוי הישרדות לאחר ההשתלה. כאשר הוחל על העוקבה המושתלת, הציון שלנו היה סטטיסטיקת c של 0.60 עבור חיזוי התמותה לאחר ההשתלה, וזה לא מפתיע מכיוון שסיכון התמותה לאחר קבלת השתלת כליה כולל מנבאים שונים מאשר הדגם הנוכחי. סטטיסטיקת c זה דומה גם לביצועים של ציון ההישרדות האומדת לאחר ההשתלה המשמש כיום לריבוד סיכון של מקבלי כליות פוטנציאליים, אשר היה לו סטטיסטיקת c של 0.67 עד 0.69 במחקר אימות חיצוני.27 יתרה מכך. , מכיוון שניתוח ההשתלה עצמו אינו ללא סיכון, מערכת הניקוד עשויה לסייע בזיהוי חולים שאולי לא יוכלו לסבול את הניתוח. לדוגמה, מטופלים בקבוצת ציון הסיכון הגבוה ביותר עשויים להזדקק לבדיקה נוספת כדי לקבוע את כדאיותם להתערבות כירורגית ללא קשר לסוג התורם. השימוש בניקוד זה עשוי להיות מותאם גם באותם נמענים פוטנציאליים עם תורמים חיים, כך שאולי ניתן להשתמש בנתון כולל יותר כדי לזהות נמענים פוטנציאליים כדי למקסם את התועלת של השתלת השתלה ביחס לסיכון של ניתוח הן עבור הנמענים והן עבור התורמים. .

ביקורת פוטנציאלית אחת על מחקר זה היא ההדרה של מושתלי הכליה מקבוצות הגזירה והאימות מכיוון שהמידע שלהם יכול היה לתרום למערכת ניקוד טובה יותר ומפלה יותר. עם זאת, היה צורך להוציא מושתלים מכיוון שהשתמשנו במודלים של רגרסיה לוגיסטית לפיתוח ציון. למרות שגישת ניתוח הישרדות כמו מודל הסיכונים הפרופורציונליים של קוקס הייתה מאפשרת את הכללתם באמצעות צנזורה של חולים מושתלים בזמן שלהַשׁתָלָה, הנתונים הפרו את הנחת הסיכונים היחסית הבסיסית. בנוסף, רוב החולים שקיבלו השתלות היו בקטגוריות ה-2 הנמוכות ביותר. יתרה מזאת, בהתחשב במספר הקטן של חולים בעוקבת המושתלים (n ¼ 2297) בהשוואה למספר החולים בקבוצת הגזירה והאימות (n ¼ 159,362), אנו בטוחים כי לעוקבת ההשתלות הייתה השפעה קטנה מאוד על מודל הניקוד האולטימטיבי.

מחקר זה מוגבל בכך שהנתונים בהם נעשה שימוש נגזרים מטופס הוכחות רפואיות 2728, אשר בדרך כלל ממולא על ידי הרופא, האחות או העובדת הסוציאלית ביחידת הדיאליזה של המטופל. המחלות הנלוות שנבדקו מדווחות בצורה של תיבות סימון, העשויות להסתיים בדרגות שונות של דיוק.28 כמו כן, בגלל האופן שבו מחלות נלוות מופיעות בטופס הראיות הרפואיות, לא ניתן היה להגדיר את חומרתן של מחלות נלוות חשובות מסוימות. מוֹעֳרָך. לדוגמה, דרגת אי ספיקת לב לא מצוינת, וגם לא סוג או שלב הסרטן, שניהם עלולים למנוע השתלה באופן מיידי ללא התחשבות במאפיין אחר. טופס זה גם אינו כולל מידע פוטנציאלי רלוונטי כגון הפרעות התנהגות או מחלת כבד, אשר עשויות להשפיע על ההישרדות.7 היעדר פירוט במערך נתונים זה מונע יכולת הבחנה חזקה מאוד במערכת הניקוד. יתרה מזאת, מערכת ניקוד זו אינה כוללת מפלים כגון מהירות הליכה, שבריריות, פגיעה קוגניטיבית או תמיכה חברתית שניתן לקבל מהערכה גריאטרית מקיפה ונמצא בקורלציה עם תמותה.25,29,30

לסיכום, פיתחנו ציון סיכון מנבא כדי להעריך חולי דיאליזה קשישים ולקבוע את התאמתם להפניה להשתלת כליה. בהתחשב בהטרוגניות של קבוצת חולים זו, הציון יכול לסייע בהרחבת החלטות הפניה ולספק רציונל קליני לאי הפניה. הציון לא אמור להיות מקיף אלא נועד לספק הדרכה לרופאים מפנים ואנשי מקצוע להשתלות בעת קבלת החלטות קליניות חשובות באוכלוסייה הטרוגנית. עבודה נוספת להערכת הביצועים של ציון זה באופן פרוספקטיבי עדיין צריכה להיעשות.

Cistanche deserticola מונע מחלת כליות, לחץ כאן כדי לקבל את הדוגמה

חשיפה

כל המחברים הצהירו שאין להם אינטרסים מתחרים. MRS נתמך על ידי פרס לפיתוח קריירה מהמכונים הלאומיים לסוכרת ומחלות עיכול וכליות (NIDDK K23 DK103111). למממנים לא היה תפקיד בתכנון וביצוע המחקר; איסוף, ניהול, ניתוח ופרשנות של הנתונים; או הכנה, סקירה ואישור של כתב היד.

הכרה

גרסה קודמת של עבודה זו הוצגה כתקציר בעל פה בקונגרס ההשתלות האמריקאי בבוסטון, MA, ביוני 2016.

הפניות

1. Abramowicz D, Chat P, Claas FHJ, et al. הנחיה אירופית לשיטות עבודה מומלצות לכליות בנושא הערכה של תורם ומקבל כליה וטיפול פרי ניתוחי. השתלת חוגה של Nephrol. 2015;30:1790–1797.

2. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, et al. השוואה בין התמותה של כל החולים בדיאליזה, חולים בדיאליזה הממתינים להשתלה, ומקבלי השתלת גופות ראשונה. N Engl J Med. 1999;341:1725–1730.

3. Rao PS, Merion RM, Ashby VB, et al. השתלת כליה בחולים מבוגרים מעל גיל 70: תוצאות מהמרשם המדעי של מושתלים. הַשׁתָלָה. 2007;83:1069–1074.

4. Meier-Kriesche H, Ojo A, Hanson J, et al. חסינות מוגברת - אין פגיעות מדכאת אצל מושתלי כליה קשישים. הַשׁתָלָה. 2000;69:885–889.

5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, et al. כימות הסיכון המוקדם למוות בקרב מושתלי כליה קשישים. Am J Transplant. 2013;13:427–432.

6. Grams ME, Kucirka LM, Hanrahan CF, et al. מועמדות להשתלת כליה של מבוגרים. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1–7. LX Chen et al.: Prediction Score for Elderly Transplant Referral מחקר קליני

7. Dusseux E, Albano L, Fafin C, et al. כלי קליני פשוט ליידע את תהליך קבלת ההחלטות להפנות חולי דיאליזה קשישים להערכת השתלת כליה. כליות אינט. 2015;88:121–129.

8. Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, et al. איגוד מצבים ותמותה נלוות בחולי המודיאליזה באירופה, יפן וארצות הברית: מחקר תוצאות הדיאליזה ודפוסי תרגול (DOPPS). J Am Soc Nephrol. 2003;14:3270–3277.

9. Matas AJ, Smith JM, Skeans MA, et al. דוח נתונים שנתי OPTN/SRTR 2013: כליה. Am J Transplant. 2015;15 (תוספת 2): 1–34.

10. Pavlou M, Ambler G, Seaman SR, et al. כיצד לפתח מודל חיזוי סיכון מדויק יותר כאשר יש מעט אירועים. BMJ. 2015;351:h3868.

11. מערכת הנתונים הכליות של ארצות הברית. דוח נתונים שנתי USRDS לשנת 2015: אפידמיולוגיה של מחלת כליות בארצות הברית. Bethesda, MD: המכונים הלאומיים לבריאות, המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות; 2015.

12. Chua HR, Lau T, Luo N, et al. חיזוי תמותה בשנה הראשונה בחולי דיאליזה מקריים עם מחלת כליות סופנית - מחקר UREA5. טיהור דם. 2014;37:85–92.

13. Quinn RR, Laupacis A, Hux JE, et al. חיזוי הסיכון לתמותה של 1-שנה בחולי דיאליזה מקריים: אחראי על חומרת תמהיל המקרים במחקרים המשתמשים בנתונים מנהליים. Med Care. 2011;49:257–266.

14. Kurella Tamura M, Covinsky KE, et al. מצב תפקודי של קשישים לפני ואחרי התחלת דיאליזה. N Engl J Med. 2009;361:1539–1547.

15. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. מדד מסת גוף ותמותה בקרב 1.46 מיליון מבוגרים לבנים. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.

16. Roh L, Braun J, Chiolero A, et al. סיכון לתמותה הקשור בתת משקל: עוקבה מקושרת למפקד של 31,578 אנשים עם עד 32 שנות מעקב. BMC בריאות הציבור. 2014;14:1–9.

17. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, et al. אינדקס מסת גוף ותמותה אצל 'בריאים' יותר בהשוואה לחולי המודיאליזה 'חולים' יותר: תוצאות ממחקר תוצאות דיאליזה ודפוסי תרגול (DOPPS). השתלת חוגה של Nephrol. 2001;16:2386–2394.

18. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. יחסי משקל לגובה מנבאים תמותה בחולי המודיאליזה תחזוקה. כליות אינט. 1999;56:1136–1148.

19. Oreopoulos A, Kalantar-Zadeh K, Sharma AM, Fonarow GC. פרדוקס ההשמנה בקשישים: מנגנונים פוטנציאליים והשלכות קליניות. Clin Geriatr Med. 2009;25:643–659.

20. Chung H, Lam VWT, Yuen LPK, et al. השתלת כליה: עדיף שומן מאשר רזה. J Surg R. 2015;194:644–652.