טיפול חניכיים לא ניתוחי ב-CKD: ממצאי מחלת הכליות והחניכיים (KAPD) ניסוי אקראי מבוקר

רציונל ומטרה:מחקרים תצפיתיים העלו כי מחלת חניכיים עשויה להיות גורם סיכון שניתן לשינוי עבורמחלת כליות כרונית (CKD). הכִּליָהמחקר ומחלות חניכיים (KAPD) נועד לקבוע את כדאיות ביצוע ניסוי טיפול במחלות חניכיים בקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה (בעיקר עניים ומיעוט גזעי/אתני) ולהעריך את הגודל והשונות של רמות הסמנים הביולוגיים הכליות והדלקתיים בתגובה ל טיפול חניכיים אינטנסיבי.

ללמוד עיצוב:ניסוי פיילוט מרכזי, בלתי מוסווה, כוונה לטיפול, אקראי, מבוקר, עם הקצאה של 2:1 לקבוצות הטיפול וההשוואה.

הגדרות ומשתתפים:אנשים דוברי אנגלית וספרדית בגילאי 20 עד 75 שנים המקבלים טיפול ראשוני במסגרת רשת הבריאות הקהילתית של סן פרנסיסקו עם עדויות למחלת חניכיים בינונית עד חמורה וכןCKD.

התערבות:טיפול חניכיים אינטנסיבי לא ניתוחי מיידי לעומת טיפול הצלה במחלה המתקדמת בקו הבסיס וב-4, 8 ו-12 חודשים.

תוצאות:היתכנות ותוצאות תהליכים. רמות של סמנים ביולוגיים שלתפקוד כליות, פגיעה בכליות, ודלקת מערכתית התקבלה בקו הבסיס וב-4 ו-12 חודשים.

תוצאות:KAPD הקצתה באקראי 51 משתתפים לקבוצות המיידיות (34 משתתפים) או החילוץ (17 משתתפים). 14 אחוזים נשרו מהמחקר (4 מיידיים, 3 הצלות) ו-80 אחוז השלימו את כל 4 הביקורים בפרוטוקול 12-החודש (28 מיידיות, 13 הצלות). פחות ממחצית השיניים שהומלצו לעקירה נעקרו ו-40 אחוז מהביקורים המיידיים בקבוצה היו מחוץ לחלון הפרוטוקול. דימום בחיטוט ובעומק החיטוט השתפר יותר בקבוצה המיידית מאשר בקבוצת ההצלה; לא הייתה הפרדה משמעותית במצב החניכיים. רמות הסמנים של פגיעה אנדותל וכלי דם ומערכתית ירדו בשתי הקבוצות.

מגבלות:אין קבוצת ביקורת אמיתית.

מסקנות:12-החודש הזה, ניסוי פיילוט, אקראי ומבוקר הצליח לגייס אוכלוסייה בסיכון גבוה ושמר עליו בהצלחה, אך היה פחות מוצלח בתצפית על דבקות בטיפול, השפעת הטיפול והשונות של רמות הסמנים הביולוגיים. למרות ש-KAPD לא עמד בכל המטרות שלו, ניתן ליישם לקחים חשובים שנלמדו על מחקרים עתידיים.

מימון:המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות (Bethesda, MD; מענק מספר 1K23DK093710-01A1) ותוכנית פיתוח הפקולטה הרפואית של הרולד עמוס של קרן רוברט ווד ג'ונסון, פרינסטון, ניו ג'רזי. למממנים לא היה תפקיד בעיצוב הלימודים; איסוף, ניתוח או פרשנות של נתונים; כתיבת הדו"ח; או ההחלטה על הגשת הדוח לפרסום.

איש קשר:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistancheיכול להקלכִּליָהמַחֲלָה

מחלת כליות כרונית (CKD)ומחלות חניכיים הן בעיות בריאות הציבור המשפיעות באופן לא פרופורציונלי על אוכלוסיות עניות ומיעוטים. מחלת חניכיים חמורה נקשרה שוב ושוב לירידה מהירה יותר בתפקוד הכליות במחקרים תצפיתיים. מצאנו שמחלות חניכיים קשות היו שכיחות בקבוצות של אפרו-אמריקאים בגיל העמידה וגברים מבוגרים יותר, 1,2, והיו קשורות לשיעור גבוה פי 4.2- ו-2-של אירועיםCKDבמשך כ-5 שנים, בהתאמה. עם זאת, עד כה, לא פורסמו נתוני ניסויים קליניים אקראיים על ההשפעות הפוטנציאליות של טיפול חניכיים על תפקוד הכליות.

פיתחנו את מחקר כליות ומחלות חניכיים (KAPD) כדי למלא את פער הידע הזה. מטרות המחקר היו לבחון את היתכנות ביצוע הניסוי בקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה (בעיקר עני ומיעוט גזעי/אתני) ולקבל הערכות ראשוניות של גודל ושונות השינוי ברמות של סמנים ביולוגיים של הכליות והדלקתיות בתגובה לפריודונטי אינטנסיבי. טיפול במהלך 12-תקופה של חודש בקרב המשתתפים עם שניהםCKDומחלות חניכיים. שיערנו שמחקר KAPD אפשרי ושהתערבות חניכיים אינטנסיבית תאט את התקדמות CKD כפי שנמדד על ידי סמנים ביולוגיים של כליות בהשוואה לקבוצת הטיפול הלא אינטנסיבי.

שיטות

ללמוד עיצוב

מחקר KAPD היה ניסוי פיילוט חד-מרכזי, בלתי-מסווה, אקראי ומבוקר עם 2 קבוצות כוונה-לטיפול: טיפול חניכיים אינטנסיבי לא ניתוחי מיידי (קבוצה מיידית) או טיפול הצלה רק להחמרה באתרי שיניים עם טיפול חניכיים אינטנסיבי בסוף המחקר (קבוצת הצלה; איור 1). הפרוטוקול אושר על ידי אוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו Institutional Review Board (IRB# 12-09801) ונרשם ב-clinicaltrials.gov (NCT01802216). פרטים של פרוטוקול המחקר מתוארים במקום אחר.3

בחירת משתתפים וזכאות

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >50 אחוזים בששת החודשים הקודמים), לא היו מתאימים מבחינה קלינית, סבלו מאלרגיה לטטרציקלין או למינוציקלין, היו להם היסטוריה של אנדוקרדיטיס זיהומית או שסתום לב הוחלף או תוקן בחומר תותב, או שרשימת התרופות כללה נוגדי קרישה (למעט אספירין, דיפירידמול, או clopidogrel) או תרופות מדכאות חיסון ארוכות טווח. חולים עם פגיעה כלייתית חריפה לאחרונה לא נכללו כדי למנוע ייחוס כוזב של שיפורים כלשהם ברמות הסמנים הביולוגיים של הכליות להתערבות החניכיים. מטופלים נחשבו בלתי מתאימים מבחינה קלינית אם ל-EMR היה מצב שאולי מנע מהם את האפשרות להשתתף בפרוטוקול מחקר של 12-חודש (למשל, נפטר, שימוש פעיל בסמים אסורים, פסיכוזה לא מטופלת, התנהגות תקיפה או ממאירות גרורתית ). חולים עם היסטוריה של אנדוקרדיטיס זיהומית או החלפת מסתם לב או תיקון עם חומר תותב לא נכללו מכיוון שהם היו צריכים טיפול אנטיביוטי מונע לעקירות שיניים, טיפול שלא היה חלק מפרוטוקול המחקר.

בינוני עד חמורCKDהוגדרה בבדיקה על ידי לפחות 2 מדידות eGFR (באמצעות משוואת המחקר של Modification of Diet in Renal Disease [MDRD] כפי שדווח על ידי המעבדה הקלינית של San Francisco Community Health Network) ב-12 החודשים האחרונים בין 15 ל-60 מ"ל/דקה/ 1.73 מ"ר. מחלת חניכיים הוגדרה באמצעות הגדרת הקונצנזוס של המרכז לבקרת מחלות ומניעתן/American Academy of Periodontology (CDC/AAP) משנת 20034 ועל פי מידת הדימום בבדיקה. הקריטריונים של CDC/AAP מגדירים מחלת חניכיים מתונה כשני אתרים אינטרפרוקסימליים או יותר עם אובדן התקשרות קליני גדול או שווה ל-4-מ"מ (לא על אותה שן) או 2 או יותר אתרים אינטרפרוקסימליים עם עומק חיטוט גדול יותר מ-5 מ"מ או שווה לו, גם לא על אותה שן. הקריטריונים מגדירים מחלת חניכיים חמורה כנוכחות של 2 אתרים אינטרפרוקסימליים או יותר עם אובדן התקשרות קליני גדול מ- או שווה ל-6- מ"מ (לא על אותה שן) ו-1 או יותר אתרים אינטרפרוקסימליים עם יותר מ- או שווה ל-5-מ"מ עומק חיטוט. בנוסף לעמידה בקריטריונים של CDC/AAP, למשתתפים היה דימום בעת בדיקה בלפחות 30 אחוז מהאתרים שנבדקו.

כל המשתתפים שנמצאו כבלתי כשירים להשתתפות במחקר קיבלו נדב של רופאי שיניים מקומיים והמלצות לטיפול לפי הצורך. הסכמה מדעת בכתב התקבלה לפני סקירה רפואית אישית ובדיקה בעל פה.

אקראית

המשתתפים הוקצו באמצעות מחולל מספרים אקראיים ביחס של 2:1 לקבוצת הטיפול המיידי או ההצלה. לאחר ביצוע אקראי, המשתתפים הוערכו בתחילת המחקר ולאחר 4, 8 ו-12 חודשים לצורך הערכה חוזרת של חניכיים ומדידות של סמנים ביולוגיים שונים של כליות ודלקות. רנדומיזציה הייתה מרובדת על ידי נוכחות סוכרת כדי להבטיח שהקבוצות היו מאוזנות עבור גורם סיכון חזק זה לגרימת/האצה הן של CKD והן למחלות חניכיים. המשתתפים קיבלו מידע על הקצאת האקראיות שלהם בביקור הבסיס.

מדידות ואיסוף נתונים

דגימות דם ושתן נאספו בקו הבסיס ובביקורי המחקר של 4- ו12-חודשיים. מדדי תוצאה ראשוניים כללו סמן מסורתי של תפקוד הכליות (קריאטינין בסרום) וסמנים של מבנה הכליות (כפגיעה גלומרולרית [אלבומינוריה וליפוקלין הקשורים לג'לטינאז בסרום) ופגיעה צינורית (NGAL/קריאטינין בשתן), פגיעה באנדותל כלי דם ( דימתילארגינין א-סימטרי [ADMA]), ודלקת מערכתית (אינטרלוקין 6 וחלבון C-reactive [CRP]) כדי לחזות את השפעת הטיפול ולזהות את המנגנונים הספציפיים שדרכם עשוי הפתוגן החניכיים להפעיל את השפעותיו. ערכי קריאטינין שימשו להערכת GFR באמצעות משוואת CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).5 נתוני המחקר נאספו ונוהלו באמצעות REDCap (Research Electronic Data Capture) המתארח באוניברסיטת קליפורניה, סן פרנסיסקו.6,7

התערבויות

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >75 אחוז מהעצם התומכת, (2) עומקי חיטוט > 8 מ"מ, (3) מעורבות של התפרעות בדרגה III, (4) ניידות בדרגה III עם תנועת שיניים בכיוונים לרוחב (בוקולינגואלי או mesiodistal) ואנכי, (5) כתר לקוי יחסי שורשים, ו-(6) קרבת שורשים עם עצם אינטרפרוקסימלית מינימלית ועדות לאובדן עצם אופקית. שיניים חסרות תקווה נקבעו על ידי אחד מרופאי השיניים המכוילים ואושרו על סמך צילומי רנטגן של Ranorex בביקור הבסיס, ואם יש צורך קליני, ב4-, 8- ו/או {{10 שלאחר מכן }}ביקורי מחקר חודשיים.

ניקוי עמוק נוסף ומתן אנטיביוטיקה התרחשו בחודשי המחקר 4 ו-8 לפי הצורך עבור אתרים עם כיסים מתמשכים גדולים מ-5 מ"מ או שווה להם. פורמולציה אנטיביוטית זו נבחרה מכיוון שהיא פעילה נגד קשת רחבה של אנאירובים גראם-שליליים ו-גראם-חיוביים, כולל אלו המעורבים במחלות חניכיים של מבוגרים. יתרה מכך, פלטפורמת האספקה ​​המבוקרת שלו (מיקרוספרות) נותנת עד 21 ימים של ריכוזים גבוהים של מינוציקלין בכיסי החניכיים ללא חשיפה מערכתית ניתנת לזיהוי.8 ניקוי עמוק רק באתרים עם מחלה מתקדמת התרחש בחודש המחקר 12.

בהתחשב במשך ה12-חודש הארוך יחסית של הפרוטוקול, ה-IRB ראה שזה לא אתי שיש קבוצת ביקורת אמיתית שלא תקבל טיפול חניכיים עד סוף המחקר. לכן, למשתתפים בקבוצת טיפול ההצלה היו גם עקירת שיניים חסרות תקווה בביקור הבסיס והקצעת קנה מידה והקצעת שורשים ללא מתן אנטיביוטיקה בחודשי המחקר 4 ו-8 רק לאתרים עם מחלת חניכיים מתקדמת (כיסים שעלו בשיעור של יותר מ- או שווה ל-3 מ"מ בעומק גישוש ביחס לבדיקה קודמת). אבנית בפה מלא והקצעת שורשים עם מתן אנטיביוטיקה לכיסי חניכיים עמוקים יותר בוצעו בביקור המחקר של חודש 12-.

גודל מדגם וניתוח נתונים

יעד הצבירה שלנו של 51 משתתפים הוקצה 2:1 לטיפול אינטנסיבי (n=34) או הצלה (n=17). יעד זה נחשב אופייני למחקר פיילוט ואפשרי בהתחשב במשאבים הזמינים.

מאפייני הבסיס של הקבוצות המיידיות וההצלה סוכמו תוך שימוש בממוצע וסטיית תקן (SD) או פרופורציה לפי המתאים והשוו תוך שימוש במבחנים מדויקים של t ופישר. השפעות התערבות על תוצאות רציפות, בינאריות ואורדינליות נאמדו תוך שימוש במודלים ליניאריים, לוגיסטיים ופרופורציונליים של אומדן כלליים, עם מתאם עבודה עצמאי, שגיאות תקן חזקות ומונחים לטיפול, חודש והאינטראקציה ביניהן; מודלים לתוצאות רציפות הותאמו לערך הבסיס. רמות הסמנים הביולוגיים, כולל NGAL בסרום ובשתן, אינטרלוקין 6 ו-CRP, שונו לוג לניתוח. הבדלים בין קבוצות עוצבו כקבועים או משתנים באופן שרירותי על פני ביקורי המעקב וגם כעלייה ליניארית. הבדלים בין קבוצות במגמה ליניארית הוערכו בהתבסס על ערך P עבור האינטראקציה בין הקבוצה לחודשים מאז הבסיס. מכיוון שזה היה מחקר פיילוט קטן, ערכי P לא נענשו על השוואות מרובות. כל הניתוחים יושמו באמצעות Stata, גרסה 15.1 (Stata Corp).

תוצאות

רישום משתתפים ומעקב

KAPD רשם משתתפים בין פברואר 2014 לספטמבר 2016. סקרנו 2,999 רשומות EMR כדי לזהות 101 משתתפים פוטנציאליים מתאימים שהוזמנו לבדיקה אישית. מתוך 2,333 משתתפים שלא היו כשירים לאחר בדיקת EMR, 1,503 (64 אחוזים) לא עמדו בקריטריונים של eGFR (לא סבלו מ-CKD או עברו דיאליזה) ו-649 (28 אחוז) נחשבו כלא מתאימים מבחינה קלינית. מתוך 663 המשתתפים שעשויים להיות זכאים, לא הצלחנו להגיע ל-359 (54 אחוז), 119 (18 אחוז) דחו את ההזמנות האישיות, ו-101 (15 אחוז) השתתפו בהקרנה האישית. יותר ממחצית (n=55; 54 אחוזים) מהמשתתפים בהקרנה האישית היו זכאים להשתתפות. מתוך 46 המשתתפים שאינם מתאימים, 41 (89 אחוזים) לא נכללו בשל אי עמידה בקריטריונים לחומרת מחלת החניכיים. פרטים נוספים מוצגים באיור 2.

55 משתתפים חולקו באופן אקראי (36 למיידי ו-19 לחילוץ), אך 4 אבדו למעקב לפני הביקור הבסיסי (2 מיידיות ו-2 חילוצים). שקלנו את המשתתפים שנרשמו אם הם השתתפו בביקור הבסיסי (n=51). שבעה משתתפים נשרו מהמחקר לאחר ההרשמה (4 מיידיות ו-3 הצלות), והותירו 44 (86.2 אחוזים) שהשלימו את המחקר. 80 אחוז מהמשתתפים השלימו את כל 4 ביקורי המחקר (28 ביקורים מיידיים ו-13 חילוצים), 6 אחוז השלימו 3 ביקורים (2 מיידיים ו-1 הצלה), 2 אחוז השלימו 2 ביקורים (0 מיידי ו-1 הצלה) ו-12 אחוזים. השלימו רק את הביקור הבסיסי (4 חילוצים מיידיים ו-2). רוב ביקורי המעקב במחקר הושלמו במסגרת הפרוטוקול (120 ± 14 ימים): 54 מתוך 90 ביקורים בקבוצה מיידית (60 אחוז) ו-29 מתוך 41 (71 אחוז) ביקורי קבוצת הצלה, P=0.2 . למשתתפי קבוצת החילוץ וההצלה היו בממוצע 143 (SD, 61) ו-137 (SD, 48) ימים בין ביקורי המחקר, בהתאמה, P=0.5.

מאפייני הבסיס של המשתתפים

מתוך 51 משתתפים שנרשמו, 34 (67.7 אחוזים) היו גברים, 24 (47.0 אחוזים) היו אפרו-אמריקאים, 10 (19.6 אחוזים) היו היספנים, 24 (47.0 אחוזים) סבלו מסוכרת. ו-5 (10 אחוזים) היו מעשנים נוכחיים (טבלה 1). הגיל הממוצע של משתתפי המחקר היה 59 (טווח, 34-73) שנים ול-71 אחוזים היו CKD שלב 3 (ממוצע eGFR, 43 [SD, 15] ו-46 [SD, 11] מ"ל/דקה/1.73 מ"ר בטווח המיידי וקבוצות חילוץ בהתאמה].

כרבע (27 אחוז) מכלל המשתתפים דיווחו כי ראו רופא שיניים בשנה שלפני ההרשמה ללימודים. כמעט שני שלישים (65 אחוז) מהקבוצה המיידית סבלו ממחלת חניכיים חמורה, בעוד שכמחצית (53 אחוז) ממשתתפי קבוצת ההצלה סבלו ממחלת חניכיים חמורה. שאר המשתתפים סבלו ממחלת חניכיים בינונית, למעט משתתף אחד עם מחלת חניכיים קלה שנרשם והוקצה באקראי לקבוצת טיפול ההצלה עקב שגיאה בתכנות תוכנה.

התערבויות מומלצות ובוצעו

בביקור הבסיסי, רופאי השיניים קבעו ש-132 שיניים חסרות סיכוי והמליצו על עקירה (0-9 ו-0-7 שיניים בקרב משתתפי קבוצת ההצלה המיידית וההצלה, בהתאמה; P=0.2), אך רק 52 שיניים נעקרו. מספר עקירות השיניים היה בממוצע 0.8 בקו הבסיס בשתי הקבוצות, ולאחר מכן ירד באופן מהותי ולא דיפרנציאלי בביקורי המשך במחקר (P=0.34). לא נקבעו שיניים נוספות חסרות סיכוי בביקורים הבאים.

המינונים החציוניים של המינוציקלין HCl שיושמו לקבוצה המיידית היו 17 (טווח בין-רבעוני [IQR], 6, 28) בתחילת הדרך, 5 (IQR, 1, 17) לאחר 4 חודשים ו-4 (IQR, 0, 13 ) בגיל 8 חודשים. קבוצת ההצלה קיבלה 8 (IQR, 0, 23) מנות מינוציקלין HCl בביקור החודשי של 12-. דווח על אירוע לוואי אחד בלבד לאחר הביקור הבסיסי; "כתם חום על הלשון" אצל משתתף בקבוצה מיידית שנפתרה ללא התערבות. למרות ששינוי צבע הלשון אינו השפעה שלילית שפורסמה של minocycline HCl, המשתתף הורשה לדחות יישום נוסף של minocycline HCl.

חמישה משתתפי קבוצת הצלה נזקקו לטיפול הצלה עבור מחלת חניכיים מתקדמת. בסך הכל 16 אתרי שיניים בביקור ה4-בחודש ו-11 אתרים בביקור ה8-בחודש קיבלו טיפול הצלה.

11 משתתפי קבוצת הצלה מיידית ו-9 משתתפים דיווחו שהלכו לרופא שיניים, מנתח שיניים או שיננית מחוץ למחקר KAPD בין ביקורי המחקר. שני משתתפי קבוצת ההצלה ו-5 משתתפי הקבוצה המיידית דיווחו שראו ספק חיצוני לצורך ניקיון. משתתף הצלה אחד דיווח על ניקיון חיצוני בביקור של 8- חודש ואחר בביקור של 12-חודש. משתתף אחד מהקבוצה המיידית דיווח על ניקיון חיצוני בביקור ה4-בחודש, 2 בביקור החודשי של 8-ושני בביקור ה12-בחודש. סיבות אחרות שסופקו לפנייה לרופא שיניים חיצוני היו להתייעצויות (n=3), צילום רנטגן (n=2), ותיקונים לכתרים (n=2).

תוצאות

נראה כי מצב חניכיים לפי עומק בדיקה ודימום בבדיקה השתפר עבור הקבוצה המיידית יותר מאשר בקבוצת ההצלה, אך לא הייתה הפרדה מובהקת סטטיסטית בין הקבוצות עבור אף קריטריון; P-trend=0.9 ו-0.1, בהתאמה (איור 3). לאחר הביקור הבסיסי, אובדן ההתקשרות השתפר עבור הקבוצה המיידית והיה ללא שינוי יחסית עבור קבוצת ההצלה. אובדן ההתקשרות נשאר בערך זהה עבור שתי הקבוצות למשך שאר המחקר (P-trend=0.8).

בתחילת הדרך, כמחצית מהמשתתפים דיווחו על צחצוח שיניים לפחות פעמיים ביום (מיידית, 56 אחוז, והצלה, 41 אחוז), אך רק 21 אחוז ו-12 אחוז מהמשתתפים בקבוצות המיידיות וההצלה, בהתאמה, דיווחו. שימוש בחוט דנטלי לפחות פעמיים ביום. התנהגויות אלו של היגיינת הפה לא השתנו עם הזמן למרות הוראת היגיינת הפה בכל ביקור מחקר עבור כל המשתתפים; P > 0.2 (טבלה 2).

Cistanche deserticola מונע מחלת כליות

תוצאות סמן ביולוגי לפי ביקור מחקר וקבוצת טיפול מוצגות בטבלה 3 ובאיור 4. ממוצע ה-eGFR היה נמוך יותר בקו הבסיס בקבוצת הטיפול המיידי בהשוואה לקבוצת ההצלה וירד באופן דומה בשתי הקבוצות. יחס האלבומין-קריאטינין בשתן היה גבוה יותר בכל מדידה עבור קבוצת הטיפול המיידי בהשוואה לקבוצת ההצלה ועלה באופן דומה בשתי הקבוצות. רמת ה-NGAL החציונית בסרום עלתה בהתמדה מקו הבסיס בביקורים של 4- ו-12-חודשיים בקבוצה המיידית. זה היה גבוה יותר בביקור החודשי של 4-בקבוצת ההצלה, ואז ירד מעט לאחר 12 חודשים. הפרשת NGAL בשתן החציונית הייתה נמוכה יותר בתחילת המחקר בקבוצה המיידית מאשר בקבוצת ההצלה. הפרשת ה-NGAL בשתן 12-חודשית הייתה בערך זהה לקו הבסיס עבור הקבוצה המיידית, אך נמוכה משמעותית בקבוצת ההצלה. הבסיס אומר שרמת ADMA הייתה דומה בשתי הקבוצות וירדה באופן דומה עם כל ביקור. רמת ה-CRP החציונית הייתה גבוהה משמעותית בקו הבסיס בקבוצה המיידית מאשר בקבוצת ההצלה, אך הערכים ירדו באופן דומה בשתי הקבוצות בביקורים הבאים. רמת האינטרלוקין 6 החציונית בקו הבסיס הייתה כמעט פי שניים מזו בקבוצה המיידית מאשר בקבוצת ההצלה. הערכים ירדו מעט בקבוצה המיידית אך עלו בקבוצת החילוץ.

דִיוּן

למרות שמחקר KAPD היה ניסוי אקראי מבוקר פיילוט, למיטב ידיעתנו, זהו הניסוי האקראי הגדול והארוך ביותר שבוחן טיפול במחלות חניכיים בקרב משתתפים עם CKD שהושלם עד כה. המחקר נועד להראות את כדאיות ביצוע הניסוי בקרב אוכלוסיה בסיכון גבוה (בעיקר עניים ומיעוטים גזעים/אתניים) ולהשיג הערכות ראשוניות לגבי גודל ושונות השינוי ברמות הסמנים הביולוגיים הכליות והדלקתיות בתגובה לפריודונטלי אינטנסיבי. טיפול על פני תקופה של 12- חודשים. עם שיעור נשירה של 14 אחוזים ו-80 אחוז מהמשתתפים שהשלימו את כל 4 ביקורי המחקר, הניסוי היה אפשרי מבחינת גיוס ושימור אך הצליח פחות עם השלמת המלצות הטיפול (כלומר, ביקורים כל 4 חודשים ועקירות שיניים). , השפעת הטיפול והשונות של רמות הסמנים הביולוגיים. הדימום בחיטוט ובעומק החיטוט השתפר עם טיפול אינטנסיבי אך לא היה שונה משמעותית מהשיפור שנצפה בקבוצת ההצלה. למרות שראינו דפוס של ירידה ברמות ADMA ו-CRP, לא הצלחנו לקבוע הערכות ראשוניות לגודל ההשפעה של סמנים ביולוגיים שנמדדו בתגובה לטיפול חניכיים אינטנסיבי.

גורמים רבים תרמו לגיוס המוצלח שלנו ולשימור משתתפים עם CKD שנרשמו למחקר התערבות דנטלי. העסקנו צוות מחקר דו-לשוני, עדכנו את פרטי הקשר של המשתתפים בכל ביקור מחקר, תקשרנו עם המשתתפים על בסיס קבוע כדי לוודא שפרטי הקשר נכונים, ערכנו הגרלת מחקר ושילמו למשתתפים. משתתפים שהוזמנו להקרנה אישית קיבלו תשלום של $10 במזומן ללא קשר לתוצאות המיון. משתתפים שנרשמו קיבלו כרטיסי מתנה של ויזה בסכומים של 50 דולר ארה"ב לביקורי מחקר בסיסיים ו-12-חודשיים, 25 דולר ארה"ב לביקורי מחקר של 4- ו-8-חודשים, כרטיסי מתנה נוספים של ויזה בסך 25 דולר ארה"ב אם נדרשו עקירות, ו-50 דולר ארה"ב אם כל 4 ביקורי המחקר הושלמו. כל משתתף קיבל גם טיפול חניכיים חינם, צילומי פנורקס ועקירות, כמו גם שקית לדוגמא של פריטי היגיינת הפה בכל ביקור מחקר.

מעניין במיוחד שרמות ADMA (סמן לחוסר תפקוד אנדותל) ו-CRP (סמן של דלקת מערכתית) ירדו עם כל ביקור מחקר מכיוון שדפוס זה יהיה התוצאה הצפויה של טיפול במחלות חניכיים בהתחשב במנגנון המוצע לאופן שבו עלולים פתוגנים חניכיים להוביל לנזק לכליות והוא תואם מחקרים קודמים. פתוגנים חניכיים יכולים לגשת למחזור הדם הסיסטמי באמצעות הליכים נורמליים בבריאות הפה כגון צחצוח שיניים ואפילו לעיסה.9,10 כתוצאה מכך, ציפוי חיידקי במחזור הדם (ליפופוליסכריד) יכול להיקשר לקולטנים דמויי Toll (TLR4), הנמצאים בכל הכליה. 11-13 ברגע שנקשר לליגנד הליפופוליסכריד, ה-TLR4 מופעל כדי להשיק מפל דלקתי שעלול להוביל לתפקוד לקוי של האנדותל14,15 ולדלקת רקמות מקומית מתמשכת ופיברוזיס, עם הידרדרות בתפקוד הכליות.11,12 כמו כן, חמצן תגובתי. מינים, אשר מוגברים במחלות חניכיים,16 מהווים מסלול פוטנציאלי נוסף לתפקוד לקוי של האנדותל באמצעות הפעלת TLR417 ועיכוב פעילות כלי הדם בתיווך תחמוצת החנקן.18 Amar et al15 מצאו כי חולים עם מחלת חניכיים מתקדמת הפגינו תפקוד לקוי של האנדותל ודלקת מערכתית, אולי הצבת הם בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. יתרה מכך, Tonetti et al19 מצאו שטיפול חניכיים אינטנסיבי הביא לשיפור בתפקוד האנדותל לאחר 6 חודשים בהשוואה לקבוצת הביקורת.

חוסר היכולת שלנו לקבוע הערכות ראשוניות לגודל השינוי ברמות הביו-סמנים שנמדדו בתגובה לטיפול חניכיים אינטנסיבי הוא ככל הנראה רב גורמים. נוכחות של מחלת חניכיים חמורה יותר בקבוצת הטיפול המיידי שלנו והיעדר קבוצת ביקורת אמיתית בהחלט החלישו את יכולתנו לקבוע את ההשפעה המלאה של טיפול חניכיים. בנוסף לשליש ממשתתפי קבוצת ההצלה שקיבלו טיפול במחלת חניכיים מתקדמת, קבוצת ההצלה קיבלה גם הדרכה להיגיינת הפה, ניקוי מעל קו החניכיים, ועקירת שיניים חסרות תקווה - כל אלו היו יכולים להפחית את הנטל של מחלות חניכיים, ובכך הפחתת היכולת שלנו להשיג הפרדה משמעותית במצב החניכיים בין קבוצות ולזהות הבדלים בסמנים ביולוגיים.

יתר על כן, יותר משליש (40 אחוז) מהמשתתפים בקבוצה המיידית לא קיבלו טיפול כל 4 חודשים כמתוכנן, ויותר ממחציתם לא צחצחו והשתמשו בחוט דנטלי לפחות פעמיים ביום כפי שהומלץ לאחר הדרכה חוזרת והיו להם פחות ממחצית התרופות. המליץ ​​על עקירות שיניים חסרות תקווה גם דילל את ההפרדה בין קבוצות לפי מצב חניכיים. עם זאת, בעוד שדימום בבדיקה (סמן של דלקת פעילה) השתפר יותר בקבוצה המיידית בהשוואה לקבוצת ההצלה, המחקר הקודם שלנו הציע שנוכחות של מחלה חמורה יותר כפי שנמדדה על ידי עומק חיטוט כיס ואובדן התקשרות, ולא דלקת פעילה, היו קשורים באופן החזק ביותר להתקדמות CKD, דבר המצביע על כך שייתכן שיהיה צורך במעקב ארוך יותר כדי לראות שיפורים במחלות חניכיים חמורות יותר ולכן רמות הסמנים הביולוגיים.

למרות ש-KAPD לא עמד בכל המטרות שלו, ניתן ליישם לקחים חשובים במחקרים עתידיים כדי למקסם את הסבירות לקביעת ההשפעה של טיפול חניכיים אינטנסיבי על התקדמות CKD. לדוגמה, ביקורים תכופים יותר עשויים לגרום לשיפור גדול יותר במצב החניכיים, ואספקת שתלים דנטליים או תותבות להחלפת שיניים חסרות תקווה עשויות לשפר את ההקפדה על המלצות עקירה. לבסוף, עיצוב מחקר מדורג שבו ההתערבות מתגלגלת בשלבים יכול לספק קבוצת ביקורת אמיתית ומקובלת מבחינה אתית. תכנון כזה יאסוף דגימות דם ושתן בקו הבסיס עבור כל האתרים, אך בדיקות חניכיים וטיפולים ייעשו על ידי האתר מדי רבעון. עבור 4-מחקר אתר, המשמעות היא0, 3, 6 ו-9 חודשים של שליטה אמיתית עבור המשתתפים באתרים A, B, C ו-D, בהתאמה. מגבלה עיקרית כאן תהיה היעדר בדיקת חניכיים בסיסית עבור כל המשתתפים. עם שכפול מוצלח המשלב את השינויים הללו, מחקרים עתידיים עשויים להוביל לטיפול במחלות חניכיים כהתערבות חשובה ולא בשימוש כרגע להפחתת פערים בין אנשים עם CKD.

Cistanche deserticola מונע מחלת כליות, לחץ כאן כדי לקבל את הדוגמה

הפניות

1. Grubbs V, Vittinghoff E, Beck JD, et al. הקשר בין מחלת חניכיים וירידה בתפקוד הכליות אצל אפרו-אמריקאים: מחקר הלב ג'קסון. J Periodontol. 2015;86(10):1126-1132.

2. Grubbs V, Vittinghoff E, Taylor G, et al. הקשר של מחלת חניכיים עם ירידה בתפקוד הכליות: ניתוח רטרוספקטיבי אורכי של מחקר השיניים MrOS. השתלת חוגה של Nephrol. 2016;31(3):466-472.

3. Grubbs V, Garcia F, Jue BL, et al. מחקר כליות ומחלות חניכיים (KAPD): ניסוי אקראי מבוקר פיילוט בודק את ההשפעה של טיפול חניכיים לא ניתוחי על מחלת כליות כרונית. Contemp Clin Trials. 2016;53:143-150.

4. Eke PI, Page RC, Wei L, Thornton-Evans G, Genco RJ. עדכון של הגדרות המקרה למעקב מבוסס אוכלוסייה של פריודונטיטיס. J Periodontol. 2012;83(12):1449-1454.

5. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. משוואה חדשה להערכת קצב הסינון הגלומרולרי. אן מתמחה מד. 2009;150(9):604-612.

6. Harris PA, Taylor R, Minor BL, et al. קונסורציום REDCap: בניית קהילה בינלאומית של שותפי פלטפורמת תוכנה. J Biomed Inform. 2019;95:103208.

7. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. מחקר לכידת נתונים אלקטרונית (REDCap) - מתודולוגיה ותהליך עבודה מונע מטא-נתונים למתן תמיכה באינפורמטיקה מחקרית. J Biomed Inform. 2009;42(2):377-381.

8. Williams RC, Paquette DW, Offenbacher S, et al. טיפול בפריודונטיטיס על ידי מתן מקומי של מיקרוספירות מינוציקלין: ניסוי מבוקר. J Periodontol. 2001;72(11):1535- 1544.

9.Christensen PJ, Kutty K, Adlam RT, Taft TA, Kampschroer BH. תסחיף ריאתי ספטי כתוצאה ממחלת חניכיים. חזה. 1993;104(6):1927-1929.

10. פישר MA, Taylor GW, Papapanou PN, Rahman M, Debanne SM. סמנים קליניים וסרולוגיים של זיהום חניכיים ומחלת כליות כרונית. J Periodontol. 2008;79(9):1670-1678.

11. Anders HJ, Banas B, Schlondorff D. איתות סכנה: קולטנים דמויי אגרה ותפקידיהם הפוטנציאליים במחלת כליות. J Am Soc Nephrol. 2004;15(4):854-867.

12. אנדרס HJ, Schlondorff D. קולטנים דמויי אגרה: מושגים מתעוררים במחלת כליות. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007;16(3):177-183.

13. Summers SA, Hoi A, Steinmetz OM, et al. TLR9 ו-TLR4 נדרשים לפיתוח אוטואימוניות ודלקת זאבת בנפרופתיה בתולית. J אוטואימונית. 2010;35(4): 291-298.

14. Chen J, John R, Richardson JA, et al. קולטן דמוי אגרה 4 מסדיר הפעלה מוקדמת של האנדותל במהלך פגיעה כלייתית איסכמית חריפה. כליות אינט. 2011;79(3):288-299.

15. Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. מחלת חניכיים קשורה להפרעה בתפקוד האנדותל של העורק הברכיאלי ודלקת מערכתית. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(7): 1245-1249.

16.D'Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Patel K, Suvan J, Donos N. מתח חמצוני, דלקת מערכתית ודלקת חניכיים חמורה. J Dent Res. 2010;89(11):1241-1246.

17. Kong X, Thimmulppa R, Kombairaju P, Biswal S. NADPH חמצן תגובתי תלויי חמצן מתווכים איתות TLR4 מוגבר ותמותה הנגרמת אלח דם בעכברים חסרי Nrf2-. J Immunol. 2010;185(1):569-577.

18. קוק JP. דימתילארגינין א-סימטרי: סמן Uber. מחזור. 2004;109(15):1813-1818.

19. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. טיפול בפריודונטיטיס ובתפקוד האנדותל. N Engl J Med. 2007;356(9): 911-920.