התקדמות ניטור עצבי והגנה על עצבים עבור ניתוח קשת אבי העורקים חלק 1

פגיעה נוירולוגית נותרה אחד הסיבוכים המפחידים ביותר של ניתוח קשת אבי העורקים. השכיחות המדווחת של שבץ מוחי לאחר ניתוח לאחר דיסקציה חריפה של אבי העורקים מסוג A נעה בין 8.1% ל-11.5%.

הקשר בין נזק נוירולוגי לזיכרון הוא נושא מדאיג מאוד. נזק עצבי יכול להוביל לאובדן זיכרון או לאובדן זיכרון, אך עלינו להיות פרואקטיביים כיצד להימנע ולפתור בעיה זו.

ראשית, עלינו לדעת את ההשפעה של נזק נוירולוגי על הזיכרון. נזק עצבי משבש לעתים קרובות את הקשרים בין נוירונים, וגורם לחסימה באיתות המשפיעה על היווצרות ושימור הזיכרון. המשמעות היא שכאשר אנו סובלים מנזק נוירולוגי, הזיכרון שלנו עלול להיפגע.

עם זאת, זה לא אומר שלא יכול להיות משהו שאנחנו עושים כדי להפחית את ההשפעה של נזק נוירולוגי על הזיכרון. להלן כמה צעדים יזומים:

1. לאכול בריא. צריכה נכונה של חלבון, ויטמינים ומינרלים יכולה לעזור להגן על נוירונים ולקדם התחדשות נוירונים.

2. פעילות גופנית. בנוסף לבריאות הגופנית, פעילות גופנית יכולה לקדם התחדשות עצבית ולשפר את היציבות והתפקוד הכולל של קשרים עצביים.

3. לישון מספיק. לשינה יש השפעה עצומה על הזיכרון. שינה יכולה לסייע בגיבוש ואחסון של זיכרונות ולספק כמות גדולה של אנרגיה המסייעת בשיקום נוירונים פגומים.

4. אתגר את המוח שלך. אימון מוח קבוע יכול לחזק את קשרי הנוירונים של המוח ולשמור על הזיכרון.

5. הפחת מתח. מתח ממושך עלול לגרום לנזק לנוירונים, אז למד להפחית לחץ ביעילות.

בחיי היומיום שלנו, עלינו לנקוט באופן אקטיבי באמצעים לעיל כדי לשמור על בריאות המוח ולהימנע מההשפעה השלילית של נזק עצבי על הזיכרון שלנו. אמנם לא ניתן להימנע לחלוטין מההשפעות של נזק עצבי, אך אנו יכולים למזער את הסיכון על ידי נקיטת צעדים יזומים. ניתן לראות שאנו צריכים לשפר את הזיכרון, ו-Cistanche deserticola יכולה לשפר משמעותית את הזיכרון, מכיוון של-Cistanche deserticola יש השפעות נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות ואנטי-אייג'ינג, שיכולות לסייע בהפחתת חמצון ותגובות דלקתיות במוח, ובכך להגן על בריאות מערכת העצבים. בנוסף, Cistanche deserticola יכול גם לקדם צמיחה ותיקון של תאי עצב, ובכך לשפר את הקישוריות והתפקוד של רשתות עצביות. השפעות אלו יכולות לעזור לשפר את מהירות הזיכרון, הלמידה והחשיבה, ועשויות גם למנוע התפתחות של הפרעות בתפקוד קוגניטיבי ומחלות ניווניות. ניתן לראות שאנו צריכים לשפר את הזיכרון, ו-Cistanche deserticola יכולה לשפר משמעותית את הזיכרון, מכיוון של-Cistanche deserticola יש השפעות נוגדות חמצון, אנטי דלקתיות ואנטי-אייג'ינג, שיכולות לסייע בהפחתת חמצון ותגובות דלקתיות במוח, ובכך להגן על בריאות מערכת העצבים. בנוסף, Cistanche deserticola יכול גם לקדם צמיחה ותיקון של תאי עצב, ובכך לשפר את הקישוריות והתפקוד של רשתות עצביות. השפעות אלו יכולות לעזור לשפר את מהירות הזיכרון, הלמידה והחשיבה, ועשויות גם למנוע התפתחות של הפרעות בתפקוד קוגניטיבי ומחלות ניווניות.

לחץ על Know כדי לשפר את הזיכרון לטווח קצר

1-3 אפילו בהחלפות כוללות אלקטיביות, שיעור השבץ נשאר מ-3.5% ל-8.6%.4,5 במרכזים בעלי נפח גבוה, תוצאות מצוינות אפשריות. בסדרה של 114 חולים שעברו החלפת אבי העורקים אלקטיבית (11% החלפת קשת כוללת, 75% החלפת המיארך),<1% stroke rate was reported.6 

למרות התחלואה של סיבוכים אלה, מחקרים פרוספקטיביים על אסטרטגיות להפחתת סיבוכים אלה מוגבלים, עם סקירות רטרוספקטיביות וחוות דעת מומחים הכוללות חלק גדול מהספרות הזמינה.

עם הזמן, עצירת דם היפותרמית (HCA) עם או בלי זלוף מוחי, ניטור נוירו-פיזיולוגי תוך ניתוחי ותוספות תרופתיות הפכו לעמודי התווך של הימנעות מפגיעה נוירולוגית במהלך ניתוח אבי העורקים (איור 1).

HCA בהחלפת קשת אבי העורקים תואר לראשונה על ידי Griep ועמיתיו7 בסדרה של 4 חולים. המטופלים צוננים לטמפרטורה ממוצעת של הוושט של 14 מעלות צלזיוס, וזמן איסכמיה מוחית היה בממוצע 43 דקות, ללא פציעות נוירולוגיות.

HCA בדרגות שונות הפך לאחר מכן לעמוד התווך של ניתוחי קשת אבי העורקים.8,9 התפתחו אסטרטגיות לשיפור תמותה ומניעת פגיעה נוירולוגית.

מחקר בינלאומי של רישום לדיסקציה של אבי העורקים שבחן דיסקציה חריפה בעליית העורקים בין השנים 1996 ו-2016 הדגים עלייה בשימוש בזלוף מוחין אנטגרדי (ACP) וזלוף עורקי בית השחי וירידה בצינורית עורק הירך, עם ירידה משמעותית בתמותה בבית חולים ל-17%. 12.2%, אם כי לא דווח על תוצאות נוירולוגיות.9

ניטור-תוך-ניתוחי נוירופיזיולוגי (NIOM)

אופנים שונים יושמו במהלך השנים כדי לפקח על מידת ההתאמה של HCA וזלוף מוחי.

נתונים פרוספקטיביים נותרו מוגבלים, ואין מחקרים משכנעים המשווים טכניקות ניטור. אוקסימטריה מוחית על ידי ספקטרוסקופיה קרובה אינפרא אדום (NIRS) ואינדקס ביספקטרלי (BIS), פלט רציף של נתוני אלקטרואנצפלוגרפיה דו-ערוצית (EEG) המעובדים באמצעות אלגוריתם קנייני, נותרו השיטות הנפוצות ביותר.

מבחינה היסטורית, נעשה שימוש ב-EEG רב-ערוצי בתדירות הגבוהה ביותר, אך זה הוחלף באופן נרחב ב-BIS (קובידיאן, בולדר, קולו).10 BIS מנטר רק את אזורי המוח הקדמיים, בניגוד ל-EEG הרב-ערוצי המסורתי, והשימוש בו מסתמך על האקסטרפולציה שהפרונטלי אזורים משקפים את מחזור הדם האחורי.

למרות ש-BIS לא אושר באופן נרחב באיתור איסכמיה מוחית, הוא נמצא כעת בשימוש תכוף, וללא ספק אמין יותר ליישום.11 מחקרים תצפיתיים הוכיחו ש-BIS יורד ל-0 בשיעורים משתנים בין חולים עם דיפיפותרמיה.12

מכיוון שגם EEG וגם BIS מושפעים מאוד מחומרי הרדמה (ואכן משמשים לניטור עומק ההרדמה), חשוב להעריך את קריאות הבסיס לאחר השראת ההרדמה ולפני קירור מערכתי.

כאשר המוח מתקרר, EEG משמש כמדד לפעילות מטבולית מוחית עד להשגת חוסר פעילות אלקטרו-מוחית. במרכז שלנו ובאחרים, קריאת aBIS של אפס או קרוב לאפס מנחים כאשר ניתן ליזום עצירה היפותרמית במחזור הדם (DHCA).

תרופות הרדמה מופסקות לעתים קרובות במהלך תהליך הקירור כדי למנוע פרשנות שגויה של EEG במהלך היפותרמיה.13 בוואריה ועמיתיו14 הוכיחו שרוב החולים משיגים שתיקת EEG לאחר 45 דקות של קירור פעיל ושמשך זמן זה (הגעה לטמפרטורה של האף-לוע בין 15 C ל-20 C) מספיק בדרך כלל בהיעדר נתוני EEG.

אוקסימטריה מוחית עברה התאמה נרחבת במהלך השנים. מבחינה היסטורית, חוסר רוויה של פקעת הצוואר על ידי מוניטורים פולשניים היה בקורלציה עם תוצאות קליניות, אך בעיות לוגיסטיות מנעו מהטכניקה להתפשט, והשימוש באוקסימטריה מוחית על ידי NIRS התפתח כפונדקאית.

למרות שקיים מחסור בנתונים אקראיים התומכים בשימוש בו, נעשה שימוש נרחב ב-אוקסימטריה מוחית ומהווה כלי חשוב ב-armamentarium של צוות ניתוחי אבי העורקים, אשר יכול לשמש כדי לסייע בהנחיית אסטרטגיות זלוף וקירור. אוקסימטריה מוחית, כמו גם EEG או BIS, יכול לעזור לעקוב אחר זלוף מוחי בחולים עם דיסקציה של אבי העורקים כדי לזהות דשים או צינוריות דינמיות שמתמקמות בצורה שגויה תוך ניתוחית.

בנוסף, נתונים המתקבלים על ידי NIRS,BIS או EEG עשויים להצביע על חוסר תקינות של פרפוזיה מוחית צדדית במקרים המבוצעים תחת פרפוזיה מוחית חד צדדית, כמו בחולים חסרי מעגל שלם של וויליס.13

מחקר של 71 מקרים שבוצעו תחת עצירת דם היפותרמית בינונית (MHCA) עם ACP מצא שמיד לאחר עצירת מחזור הדם, 45% מהחולים עברו אובדן פתאומי של פעילות אלקטרו-מוחית, דבר המצביע על איסכמיה מוחית.16

פעילות זו שוחזרה עם התחלה מהירה של ACP חד-צדדית ברוב החולים, אך אחד דרש ACP דו-צדדי כדי לשחזר את הפעילות האלקטרו-מוחית ואחר הוחזר למעקף לב-ריאה לצורך קירור נוסף. למרות שהתוצאות בקרב מטופלים במחקר זה היו שוות ערך, ניסיון זה מדגיש את הצורך ב-NIOM זהיר בעת שימוש בהיפותרמיה מתונה וב-ACP חד צדדי.16

פוטנציאלים מעוררים סומטו-סנסוריים (SEPs) הם אופציה נוספת שלעיתים משתמשים בה, אך העדויות ליישום של טכנולוגיה זו מוגבלות. כמו ב-EEG, ניתן לעקוב אחר SEPs במהלך תהליך הקירור כדי לעזור להעריך מתי הפעילות המטבולית המוחית מדוכאת, והוא יכול לשמש גם כדי לאתר פגיעה נוירולוגית תוך ניתוחית ואולי להוביל לאמצעי תיקון.13
לאחרונה, סקירה של 224 מקרים באמצעות NIOM מולטי-מודאלי (NIRS, SEP,EEG) מצאה מתאם טוב בין הפרעות NIOM ושבץ מוחי. עם זאת, חוסר רוויה על ידי NIRS לא היה מתאם עם שבץ, מה שמרמז על NIRS מעריך פתולוגיה שונה מאשר EEG ו- SEP.17

במוסד אחר, הטמעה של פרוטוקול דיסקציה של אבי העורקים מסוג A, שבו כל החולים עברו ניטור EEG ו-SEP מתמשך, אפשרה למנתחים לבצע התאמה תוך ניתוחית מיידית של צינוריות זלוף לפי הצורך; בסדרה זו, ל-15% מהמקרים היו שינויים תוך ניתוחיים.

במחקר זה, חריגות של ניטור עצבי הובילו למחקרי הדמיה לאחר ניתוח והתערבויות נוירולוגיות מבוססות צנתר במידת הצורך, אם כי לא נדונו תדירות ההתערבויות הללו או ההפיכות של פגיעה נוירולוגית משוערת. שיעורי שבץ לאחר ניתוח של 3.6% ו-3.3% נראו עבור החלפת המיארך והקשת הכוללת, בהתאמה, שהם נמוכים בהרבה ממחקרים אחרים שפורסמו.18

היפותרמיה וזלוף מוחי

היפותרמיה היא עמוד התווך להגנה מוחית במהלך עצירת מחזור הדם, מכיוון שהיא מפחיתה את הדרישה המטבולית. Stecker ועמיתיו19 הדגימו דיכוי התפרצות אלקטרואנצפלוגרמה בבני אדם בטמפרטורות אף של הלוע של 24.4 C 4 C, עם שקט אלקטרו-מוחי ב-17.8 C 4 C.

היפותרמיה עמוקה מקובלת בדרך כלל בטמפרטורות של עצירת מחזור של 14.1 C עד 20 C והיפותרמיה בינונית כמו 20.1 C עד 28 C. 20 יש שונות ניכרת באתר מדידת הטמפרטורה, בין אם נעשה שימוש במדידות אף, פי הטבעת או שלפוחית ​​השתן.19 למרות ש-HCA הוא לעתים קרובות בשילוב עם זלוף מוחי אנטגרדי או רטרוגרדי, DHCA לבדו היא גישה בטוחה במרכזים רבים.

Ziganshin ועמיתיו21 דיווחו על שיעורי תמותה ושבץ מקובלים עם DHCA כאסטרטגיית ההגנה המוחית היחידה שלהם, עם טמפרטורות ממוצעות של שלפוחית ​​השתן של 18.7 C ו-DHCA של עד 50 דקות.

מעבר ל-50 דקות, שיעור השבץ שנצפה טיפס מ-1.3% ל-16.7%. משך הזמן הבטוח המרבי של DHCA כאשר הוא משמש כאסטרטגיית ההגנה הסולנית שנויה במחלוקת, אך שיעורי הפגיעה הנוירולוגית מתחילים לטפס בין 25 ל-60 דקות. לטפס כאשר HCA לבד (ללא זלוף מוחי) חורג מ-30 דקות.23

שתי אסטרטגיות הופיעו לשחזורי קשת הדורשים זמני HCA ארוכים יותר: (1) עצירת מחזור היפותרמית מתונה עם זלוף מוחי אנטגרדי (MHCA þ ACP), או (2) עצירה היפותרמית עמוקה במחזור הדם עם זלוף מוחי רטרוגרדי (DHCA þ RCP). מחקרים בבעלי חיים הוכיחו תמיכה מטבולית מעולה מ-ACP בהשוואה ל-RCP במהלך DHCA (15 C).24

תחת HCA בינוני (28 C), מחקרים בבעלי חיים הראו ש-RCP אינו תומך בדרישות מטבוליות מוחיות; עם זאת, תומכי זלוף מוחין רטרוגרדי מדגישים כי זלוף רטרוגרדי יכול לשטוף את האוויר והתסחיפים החלקיקים.25A מטה-אנליזה משנת 2013 של 1783 חולים שעברו ניתוח אבי העורקים בהשוואה DHCA לבד עם MHCA þ ACP.

מחקר זה מצא כי DHCA ללא כל זלוף מוחי היה קשור לחסרים נוירולוגיים קבועים יותר באופן משמעותי (12.8% לעומת 7.3%, P ¼ .0007), שהוגדרו כשבץ או תרדמת.20 לא נמצאו הבדלים בתמותה או בחסר נוירולוגי זמני, וזמני עצירה חציוניים במחזור הדם. לא נותח במטה-אנליזה אלא בממוצע 30 עד 40 דקות.

באופן כללי, חל מעבר לשימוש ב-HCA מתון עם ACP (לעיתים קרובות באמצעות זלוף ביתי) במקרים ארוכים יותר. מידת ההיפותרמיה נותרה נקודת מחלוקת, שכן היפותרמיה עמוקה יותר דורשת זמני התחממות ארוכים יותר וקשורה לקרישיות נרכשת.

מחקר של 377 מטופלים שעברו תיקון אבי העורקים עולה (עם או בלי תיקון קשת) עם ACP נמוך (25 C-28 C) או עמוק (20 C-24.9 C) HCA לא הראה הבדל בשבץ, זמני הפרעה בתפקוד נוירולוגי, או מוות בבית חולים.26 עם זאת, טמפרטורה נמוכה יותר הייתה קשורה באופן מובהק לניתוח חוזר לדימום ולסממנים גדולים יותר של תגובה דלקתית לאחר ניתוח.

For more information:1950477648nn@gmail.com