ניהול סיבוכים בחולים עם מחלת כליות

בנוסף להזכרת המאמצים להפחתת זיהום ויראלי ולשלוט בתגובות דלקתיות, הניהול הנוכחי של נגיף הקורונה-19 מתמקד בניהול סיבוכים נשימתיים, קרדיווסקולריים ופקקת בחולים קשים. חשוב לציין, אמצעים אפשריים להגנה על איברים לפני התפתחות של אי תפקוד איברים עשויים להפחית את השכיחות הגבוהה של אי תפקוד איברים, כלומר ליקוי כליות והשפעתו המזיקה על הפרוגנוזה.

לחץ ליתרונות הרבה Cistanche למחלת כליות

בהקשר זה, חוסמי רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) בשימוש נרחב דורשים תשומת לב מיוחדת. ACE2, קולטן תאי המשמש את SARS-CoV-2, הוא אנזים הממיר אנגיוטנסין II לאנגיוטנסין 1-7, בניגוד לאנגיוטנסין II והשפעותיו הדלקתיות (50). לאנגיוטנסין 1-7 יש השפעות מרחיבות כלי דם ואנטי דלקתיות באמצעות אינטראקציה עם קולטני Mas (51). מחקרים קודמים הראו שעכברי נוקאאוט ACE2 מושפעים בצורה חמורה יותר מ-ARDS המושרה על ידי חומצה, אנדוטוקסין ואלח דם בהשוואה לעכברים מסוג פרא. חומרה מוגברת של ARDS הייתה קשורה לעלייה בחדירות כלי הדם, בצקת ריאות וחדירת נויטרופילים. באופן דומה, מתן חלבון רקומביננטי ACE2 שיפר את תסמיני הפציעה בריאות הן בעכברים נוק-אאוט של ACE2 והן בעכברים מסוג פרא, מה שמאשר את התפקיד המגן של ACE2 בפגיעה בריאות (51).

כמו כן, ל-ACE2 יש תפקיד מגן מחדש במחלות כליה שונות, כולל פגיעה כלייתית חריפה (52, 53), אולי באמצעות ההשפעות המרחיבות כלי הדם, האנטי דלקתיות והנוגדות יתר לחץ דם של אנגיוטנסין 1-7.

חסימה של RAAS באמצעות מעכבי ACE, חוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARB) או חוסמי קולטן מינרלוקורטיקואידים הגדילה את הביטוי והפעילות של ACE2 בחולדות (54-56). כמו כן, רמות גבוהות של אנגיוטנסין 1-7 בפלזמה שנצפו בחולים הנוטלים מעכבי ACE באופן כרוני (57) לא נראו מיד לאחר התחלת מעכבי ACE (55, 58). ההשפעה של ACEI/ARBs על COVID-19 עשויה להיות חשובה אם חסימת RAAS מגבירה את מספר ופעילות קולטני ACE2. ההשערה היא שפעילות ACE2 יכולה לשפר את ההיפוקסיה הנגרמת על ידי דלקת ריאות וכיווץ כלי דם; מצד שני, זה עשוי להגדיל את נקודות הכניסה הוויראליות. בהתבסס על נתונים זמינים, קבוצות בסיכון גבוה ל-COVID{12}} חמורות כוללות חולים עם מחלות כרוניות בסיסיות כגון יתר לחץ דם וסוכרת (13), המשתמשים בדרך כלל ב-ACE/ARBs.

לכן, ההשפעה של ACEI/ARB על מהלך הקורונה{{0}} היא שאלת מפתח שיש להתייחס אליה בניסויים קליניים אקראיים. עם זאת, ישנם כמה נתונים ראשוניים על RAS ו-COVID-19, ומנצ'יה וחב' ערכו מחקר מקרה-ביקורת מבוסס-אוכלוסיה על 6272 חולים עם זיהום ב-COVID-19 כדי לחקור את הסיכון של חוסמי RAS ו-COVID -19. המחקר לא הראה קשר בין שימוש במעכבי ARB או ACEI לבין COVID-19 בקרב כל החולים (יחס סיכויים מותאם, 0.95 [רווח בר-סמך 95% {CI} 0.{{ 12}} עד 1.05 עבור ARBs] ו-0.96 עבור מעכבי ACEI [95 אחוז CI, 0.87 עד 1.07]) או חולים עם מהלך מחלה חמור או קטלני (יחס סיכויים מותאם, ARBs 0.83 [95 אחוז CI, 0.63 עד 1.10], מעכבי ACE 0.91 [מגבלת 95 אחוז CI, 0.69 עד 1.21]) , אין מתאם מגדרי בין משתנים אלו. הכותבים הגיעו למסקנה שאין ראיות לכך שמעכבי ACE או ARB קשורים לסיכון ל-COVID-19 (59). ריינולדס וחב' חקרו את הקשר בין מעכבי RAS והסיכון ל-COVID-19 במחקר תצפיתי. מתוך 12,594 חולים שנבדקו ל-COVID-19, סך של 5,894 (46.8 אחוזים) היו חיוביים; 1,002 חולים (17.0 אחוזים) סבלו ממחלה קשה.

מתוך 4357 חולים (34.6 אחוזים) עם היסטוריה של יתר לחץ דם, 2573 (59.1 אחוזים) נבדקו חיוביים; 634 חולים (24.6 אחוזים) סבלו ממחלה קשה. לא נמצא קשר בין קבוצת תרופות בודדת, כולל מעכבי RAS, לבין סבירות מוגברת לבדיקה חיובית. בקרב חולים שנבדקו חיוביים, אף אחת מהתרופות לא הייתה קשורה לסיכון מוגבר למחלה קשה. לכן, המחברים לא הוכיחו שום קשר בין שימוש במעכבי RAS, חיוביות COVID-19 וחומרה (60). מחקרים אלו הם תצפיתיים. למרבה המזל, ישנם גם מספר ניסויים קליניים מתמשכים הבודקים את ההשפעות הטיפוליות האפשריות של ARBs על COVID-19 בחולים אשר אינם זקוקים לאשפוז בבית חולים (clinicaltrials.gov NCT04335123, NCT04312009, NCT00431177, NCT00143CT{11} }}, NCT0 4355429), בעוד שניסויים אחרים בודקים את התוצאות של הפסקה או שמירה על מעכבי ACE/ARBs או מעבר לתרופות חלופיות בחולים עם יתר לחץ דם (clinicaltrials.gov NCT04364893, NCT04330300, NCT04230300, NCT04230300, N901 T9043, 801 T9043, N901 T9043, 901 T9043, NCT04230300, NCT04364893). קבוצה פוטנציאלית תדגים תוצאות COVID-19 בחולים המשתמשים ב-ACEI/ARBs (clinicaltrials.gov NCT04357535). למרות שההשפעה של חסימת RAAS על המהלך הקליני של COVID-19 אינה ידועה, ידוע כי הפסקת הטיפול ב-ACEI/ARB באוכלוסיות רגישות מחמירה מחלות לב וכליות נלוות, מה שמוביל לתחלואה ותמותה מוגברת (55,61). ההנחיות העדכניות ממליצות על המשך שימוש בחומרים אלו במהלך נגיף הקורונה-19 אלא אם יש צורך בהפסקה מסיבות אחרות (יתר לחץ דם, AKI) (62).

סיבת המוות העיקרית כתוצאה מ-COVID-19 היא אי ספיקת נשימה היפוקסית. תפקידה של היפוקסמיה בתוצאות הכליות של COVID-19 אינו ברור. בתנאים רגילים, הכליות מקבלות 20 אחוז מתפוקת הלב. למרות מספרם הגבוה, הם חשופים לנזק איסכמי. זה נחשב תלוי בחלוקה הלא אחידה של זרימת הדם בין המדוללה לקורטקס. אכן למדולה יש הוצאה אנרגטית גבוהה עקב משאבת Na/K/2CI, אך אספקת דם נמוכה יחסית בתנאים בסיסיים, מה שהופך את המדולה להיפוקסית יחסית. מצד שני, קליפת המוח מפוזרת היטב. עם זאת, במהלך איסכמיה, זרימת הדם עשויה להתפזר מחדש מהקורטקס אל המדולה. נראה כי הדבר מועיל בשלבים המוקדמים, אך אם הפציעה העיקרית נמשכת, ההסתגלות הללו הופכות לבלתי מסתגלות והן הקורטקס והמדולה הופכות להיפוקסיות (63, 64).

הבדיקה ההיסטופתולוגית של חולי COVID-19 שאינם שורדים הראתה את הממצא של ATN, מה שמרמז ש-ATN איסכמי המושרה בהיפוקסיה עשוי להיות גורם חשוב לפגיעה כלייתית.

היפוקסמיה כלייתית כתוצאה מ-COVID-19 היא בעיה היפותטית. לכן, זה עשוי להיות בעל ערך לשפר היפוקסיה. דיווח מקרה אחרון הראה שקורס של 7-יום של אריתרופויאטין אנושי רקומביננטי (rhEPO) היה קשור לתסמינים משופרים בחולה קשיש הנגוע ב-COVID-19- בהיפוקסמיה, אנמיה וטכיקרדיה. קשור לרמות המוגלובין. הכותבים שיערו כי rhEPO יכול להקל על ARDS באמצעות מנגנונים מרובים, כולל ויסות ציטוקינים, השפעות אנטי-אפופטוטיות, שחרור לויקוציטים ממח העצם וחלוקה מחדש של ברזל (65).

עם זאת, מכיוון שאריתרופויאטין אנושי רקומביננטי מועיל לפקקת, ו-COVID-19 עשוי להיות קשור לסיכון מוגבר לפקקת, עלינו להמתין לתוצאות של מחקרים מבוקרים לפני השימוש בהורמון luteinizing אנושי רקומביננטי בחולים עם COVID{1} }.

מחלקה חדשה נוספת של תרופות לטיפול באנמיה הן מייצבי גורם-1 (HIF-1) הגורמים להיפוקסיה. על פי ההשערה, תרופות אלו הופכות היפוקסיה (66), אך עד כה לא בוצעו מחקרים. קבוצת תרופות חדשה נוספת, מעכבי SGLT2, עשויה להיות מועילה גם ל-COVID-19, וניסוי קליני אקראי מתמשך ישווה את דפאפלוזין עם פלצבו בחולים עם נגיף הקורונה קל עד בינוני-19 כדי לראות איך זה בהשוואה ל- קשר בין התקדמות המחלה, סיבוכים ותמותה מכל הסיבות (clinicaltrials.gov NCT04350593).

לשימוש זהיר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) בכל החולים במהלך מגיפת ה-COVID-19 יש השפעות שליליות על הפרפוזיה הכלייתית, במיוחד כאשר הנפח התוך-וסקולרי מופחת, וזה די פשוט אך חשוב באותה מידה להגנה על הכליה. כדי למנוע פגיעה כלייתית מיותרת, פרצטמול הוא מוריד חום בכל החולים, ויש להשתמש ב-NSAIDs במינונים האפקטיביים הנמוכים ביותר רק בעת הצורך.

נכון להיום, נראה כי אמצעי נעילה וכללי ריחוק חברתי ברחבי העולם, בשילוב עם העבודה הקשה והמסירות של אנשי מקצוע בתחום הבריאות, מפחיתים את המספר היומי של מקרי COVID-19 ומקרי מוות חדשים (67), שנותר גבוה . גָבוֹהַ.

למרבה הצער, מומחים מודאגים יותר ויותר מהגל השני של זיהומים (68). למרות שהרבה לא ידוע, יש לפתח אסטרטגיות עתידיות תוך שימוש בניסיון ובנתונים הנוכחיים.

בהתבסס על נתונים זמינים, הנוכחות והחומרה של AKI הם מנבאים חזקים של תוצאות וניתן להשתמש בהם כדי לשלב חולים להקצאה טובה יותר של משאבים רפואיים. יש לבצע תכופות יותר קריאטינין בסרום ובדיקת שתן מעת לעת כדי לזהות פגיעה כלייתית בשלב מוקדם של מהלך המחלה.

בתי חולים גדולים בניו יורק, המוקד של התפרצות ה-COVID-19 בארה"ב, דיווחו כי מרכזים רפואיים התמודדו עם מחסור מיידי בטיפול חלופי כליות במהלך תקופה של עומס יתר של חולי COVID-19 (12).

בנוסף לשכיחות הגבוהה של AKI בחולים עם COVID-19, אלו שהוכשרו בטיפול חלופי כליות הושפעו גם מ-COVID-19, כאשר רבים מבודדים, וכתוצאה מכך זמינות לא מספקת של טיפול חלופי כליות (12 ). במקרים כאלה, ייתכן שיהיה מכריע להקצות משאבים מוגבלים ולהתכונן לשיא הקרוב (69).

בנוסף לניסויים קליניים מתמשכים ומציאת טיפולים יעילים, יש צורך בניתוח נתונים פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים יותר. הערכה מדוקדקת של אוכלוסיות בסיכון לפתח AKI-19-הנגרמת על ידי COVID היא קריטית לפיתוח אמצעי מניעה. בנוסף, יש להעריך את הקשר של CKD עם חומרת COVID-19. סדרת המקרים הגדולה ביותר של COVID-19 שפורסמה על ידי המרכז הסיני לבקרת מחלות ומניעתן כללה 44 672 מקרים מאושרים עם שיעור תמותה כולל של 2.3 אחוזים, כולל מחלות לב וכלי דם (10.5 אחוזים), סוכרת (7.3 אחוזים) מחלות נשימתיות כרוניות (6.3 אחוזים), יתר לחץ דם (6 אחוזים) וסרטן (5.6 אחוזים) היו בעלי שיעורי תמותה גבוהים יותר (2). למרות ש-CKD אינו רשום כתחלואה נלווית, ידוע שהוא מהווה גורם סיכון מרכזי ל-AKI והמחלות הנלוות שהוזכרו לעיל שכיחות מאוד בחולים עם CKD. נדרשים נתונים על תוצאות COVID-19 בחולי CKD ועל הבטיחות והיתרונות של תרופות נפוצות במהלך הדבקה בCOVID-19 באוכלוסיות אלו.

למידע נוסף:ali.ma@wecistanche.com