דפוסי תת תזונה בילדים עם מחלת כליות כרונית חלק 1

למה נהיה עייפים? כיצד נוכל לפתור את בעיות העייפות?

【צור קשר】 דוא"ל: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

תַקצִיר:תת תזונה שכיחה בילדים עם מחלת כליות כרונית (CKD). מלבד תת-תזונה ובזבוז אנרגית חלבון (PEW), שכיחות תזונת יתר עולה, וכתוצאה מכך הצטברות מסת שומן. התנהגות בישיבה ותזונה לא מאוזנת הם הגורמים הסיבתיים החשובים ביותר. גם תת משקל וגם השמנת יתר קשורים לתוצאות שליליות לגבי תפקוד כליות, סיכון קרדיומטבולי ושיעור תמותה. בזבוז שרירים הוא אבן היסוד של PEW, לפני אובדן שומן, ועלול להוביל לעייפות, ירידה בשרירים ושלד ושבריריות. בנוסף, נתונים קליניים מדגישים את ההתרחשות ההולכת וגוברת של מסת שריר וחוסר כוח בחולים עם הצטברות מסת שומן, המיוחסת לתהליכי בזבוז הקשורים ל-CKD, פעילות גופנית מופחתת, ואולי מחלות דלקתיות הנגרמות מהשמנה, המובילות להשמנה סרקופנית. יתרה מכך, ילדים עם CKD רגישים להשמנה בטנית, הנובעת מפיזור גבוה של שומן בגוף לתוך תא הבטן הקרביים. גם סרקופניה וגם השמנת יתר בטנית קשורים לסיכון קרדיומטבולי מוגבר. סקירה זו מנתחת את המנגנונים הפתוגנטיים, המגמות הנוכחיות והתוצאות של דפוסי תת תזונה ב-CKD ילדים. יתרה מכך, הוא מדגיש את החשיבות של הערכת הרכב הגוף לצורך הערכה תזונתית ומסכם את היתרונות והמגבלות של הטכניקות הקיימות כיום. יתר על כן, הוא מדגיש את היתרונות של טיפול בהורמון גדילה ופעילות גופנית על ניהול תת תזונה.

Cistanche יכול לשמש כמשפר עייפות וסיבולת, ומחקרים ניסיוניים הראו שמרתח של Cistanche tubulosa יכול להגן ביעילות על הפטוציטים של הכבד ועל תאי האנדותל שניזוקו בעכברים שוחים נושאי משקל, להגביר את הביטוי של NOS3 ולקדם גליקוגן בכבד. סינתזה, ובכך מפעילה יעילות נגד עייפות. תמצית Cistanche tubulosa עשירה ב-Penylethanoid glycoside יכולה להפחית באופן משמעותי את רמות קריאטין קינאז בסרום, לקטאט דהידרוגנאז ולקטאט, ולהגביר את רמות ההמוגלובין (HB) והגלוקוז בעכברי ICR, וזה יכול למלא תפקיד אנטי עייפות על ידי הפחתת הנזק לשרירים ועיכוב העשרת חומצת החלב לאגירת אנרגיה בעכברים. Compound Cistanche Tubulosa Tablets האריכו באופן משמעותי את זמן השחייה נושא המשקל, הגדילו את מאגר הגליקוגן בכבד והפחיתו את רמת האוריאה בסרום לאחר פעילות גופנית בעכברים, מה שמראה את השפעתו נגד עייפות. המרתח של Cistanchis יכול לשפר את הסיבולת ולהאיץ את ביטול העייפות בעכברים מתאמנים, ויכול גם להפחית את העלייה של קריאטין קינאז בסרום לאחר אימון עומס ולשמור על מבנה האולטרה של שרירי השלד של עכברים תקין לאחר אימון, מה שמעיד על כך שיש לו את ההשפעות של שיפור כוח פיזי ואנטי עייפות. Cistanchis גם האריך משמעותית את זמן ההישרדות של עכברים מורעלים בניטריט והגביר את הסבילות נגד היפוקסיה ועייפות.

לחץ על תשוש נפשי

מילות מפתח:בזבוז אנרגיית חלבון; הַשׁמָנָה; סרקופניה; השמנת יתר סרקופנית; חוּלשָׁה; בזבוז שרירים; חוזק שריר; השמנת יתר בטנית; הורמון גדילה; פעילות גופנית

1. הקדמה

לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), תת תזונה מתארת ​​את חוסר האיזון בין צריכת האנרגיה ו/או החומרים התזונתיים של האדם ודרישות האנרגיה ומגלמת שלושה מצבים: תת-תזונה, תת-תזונה הקשורה למיקרו-נוטריאנטים ועודף מיקרו-נוטריינטים. במדינות המערב, למרות שכיחות תת-התזונה נמוכה כיום, המשפיעה על פחות מ-3% מהאוכלוסיה האירופית, שכיחות עודף משקל בילדים והשמנת יתר עלתה באופן דרמטי מ-4% ב-1975 ל-18% ב-2016, והשפיעה על למעלה מ-340 מיליון ילדים ובני נוער. בני 5-19 ברחבי העולם [1]. בדוח האחרון של אזור אירופה של ארגון הבריאות העולמי, 29% מהילדים בגילאי 6-9 סבלו מעודף משקל או השמנת יתר, עם השכיחות הגבוהה ביותר שנצפתה במדינות דרום אירופה [1]. שינויים בדפוסי התנהגות אכילה, לרבות צריכה מוגברת של ארוחות מזון מהיר, חטיפים מתוקים ומשקאות קלים, וצריכה מופחתת של פירות וירקות מתועדים היטב על ידי יוזמת מעקב ההשמנה האירופית של WHO [2], וקובעים בעיקר את הסיכון של הצטברות מסת שומן, מה שמוביל לעודף משקל והשמנה. יתרה מכך, רמת הפעילות הגופנית היומיומית נותרה לא מספקת באוכלוסיית המתבגרים האירופית, בעיקר בשל הזמן המוגבר המוקדש לפעילות על המסך ומכשירים ניידים. רמות שומן גבוהות יחד עם התנהגויות בישיבה, מביאות בסופו של דבר להשמנה סרקופנית, הנע בין 5.66% ל-69.7% בבנות ומ-7.2% ל-81.3% בבנים בקרב מחקרים שונים בילדים וקשורה מאוד להתרחשות של מחלות לא מדבקות. כולל מחלות לב וכלי דם וסוכרת בבגרות המוקדמת [3].

ילדים עם CKD רגישים לתת-תזונה ובזבוז אנרגית חלבון (PEW) עקב הפרעות תזונתיות הקשורות ל-CKD ותהליך בזבוז הקשור לדלקת (טבלה 1) [4]. עם זאת, במקביל לאוכלוסיית הילדים הכללית, שכיחות עודף המשקל והשמנת יתר בילדים עם CKD עלתה, המיוחסת להסתגלות הגוברת של הרגלי אכילה לא בריאים והפרעת גירעון גבוה בפעילות גופנית (טבלה 1) [5]. גם תת משקל וגם השמנת יתר מערערים את בריאות הילדים, ומשפיעים על תפקוד הכליות, הסיכון הקרדיווסקולרי ואיכות החיים הכללית. נתונים קליניים מצטברים מדגישים כי מחסור במסת שרירי השלד ובכוח, המייצגים את הממצא העיקרי של PEW ושבריריות, עשויים להיות נוכחים גם בילדים עם שומן גבוה, עקב תהליכי בזבוז הקשורים ל-CKD, חוסר פעילות גופנית, ואולי עקב השמנת יתר. מחלה דלקתית הנגרמת, מעלה את הסיכון להשמנה סרקופנית (טבלה 1). יתרה מכך, מנגנונים פתוגנטיים הקשורים לשומן גבוה ומנגנונים פתוגנטיים הקשורים לאורמיה עשויים גם לשפר את הפיזור מחדש של שומן הגוף מהבטן התת-עורית אל תא הבטן הקרביים, וכתוצאה מכך להשמנה בטנית (טבלה 1). מחקרים קליניים הולכים וגדלים מדגישים כי הן שומן גבוה והן השמנת יתר בטנית מזיקים לפרופיל הקרדיו-מטבולי של חולים אלו. סקירה זו מתארת ​​את המנגנונים הפתוגנטיים, המגמות הנוכחיות והתוצאות של דפוסי תת תזונה בילדים עם CKD, על פי מחקרים קליניים עדכניים. יתרה מכך, הוא מנתח את מגוון דפוסי תת התזונה על פי מדדי הרכב הגוף ומתאר את היתרונות והמגבלות של טכניקות הרכב הגוף הקיימות כיום. יתר על כן, הוא מדגיש את החשיבות של שילוב טיפול בהורמון גדילה ופעילות גופנית בטיפול בתת תזונה של מטופלים בילדים.

2. דפוסי תת תזונה ותוצאות בילדים עם CKD

תת-תזונה היא סוג של תת-תזונה, שבה צריכת החומרים התזונתיים אינה מספקת כדי לעמוד בדרישות האנרגיה של הפרט, וכתוצאה מכך תת-משקל, המוגדר כמדד מסת הגוף (BMI), המחושב באמצעות המשוואה הבאה: BMI=משקל (ק"ג) )/גובה (מ')2,<5th percentile for age and sex (Table 1). Pediatric chronic undernutrition affects both weight and height growth, ultimately leading to poor height velocity and short stature; the latter is defined as height < 3rd percentile for age and sex [12]. The term undernutrition was initially used to describe starvation, where weight loss is mainly attributed to fat store depletion [13,14]. Protein-energy malnutrition (PEM) was afterward used for the cases where nutrient deficiency led to both increased protein and fat catabolism [13,14]. Protein-energy wasting (PEW) is used to describe the state of decreased body stores of protein (body muscle) and energy (body fat) fuels in CKD patients and reflect the nutritional disturbances as well as the CKD-related wasting processes (Table 1) [7]. The proposed diagnostic criteria for PEW by Abraham AG et al. in pediatric populations include reduced or loss of body mass and muscle mass, poor height growth, and reduced caloric intake or decreased appetite, combined with abnormal biochemical parameters levels, including serum albumin, cholesterol, and transferrin (Table 1) [8,9]. Nevertheless, definite diagnostic criteria are currently lacking. On the other hand, overnutrition is a form of malnutrition due to excessive nutrient intake, which exceeds the individual's energy requirements. This condition induces abnormal body fat accumulation and ultimately results in increased BMI,  clinically presented as overweight and obesity, defined as BMI > 85th percentile to <95th percentile and BMI>אחוזון 95 עבור גיל ומין, בהתאמה.

גם תת-תזונה וגם תזונת יתר קשורים למחלות נלוות מרובות באוכלוסיית CKD בילדים (איור 1). ירידה במשקל והשמנת יתר היו קשורים להתקדמות מהירה יותר ל-CKD בשלב הסופי [15-17]. תת משקל והשמנה היו קשורים לשיעורי תמותה גבוהים יותר בילדים בדיאליזה [18-21] ובמושתלי כליה [22-24], ויצרו עקומת U בין BMI ושיעור התמותה. בנוסף, מטופלים מושתלי כליה שמנים עשויים להציג סיכון גבוה יותר לתפקוד לקוי של דחיית השתל, כשל בשתל [23,25] וגישה מוגבלת להשתלת כליה מתורמים חיים [26]. יתרה מכך, חולים הסובלים מעודף משקל והשמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה יותר ליתר לחץ דם, היפרטרופיה של חדר שמאל ונוקשות עורקים, הידרדרות בתוצאות קרדיווסקולריות [27,28], ונוטים להפרעות מטבוליות, כולל תנגודת לאינסולין, היפר-אוריצמיה ופרופיל שומנים מופרע, מה שמגדיל את השכיחות של תסמונת מטבולית [29,30]. עם זאת, הממצאים אינם עקביים לגבי הקשר של תת תזונה עם סיכון קרדיווסקולרי והתרחשות של תת תזונה-תסמונת טרשת עורקים דלקתית בחולים ילדים [28,31]. למרות שנצפה מתאם של עקומת U בין BMI z-score ומהירות גלי הדופק במחקר של מרכז יחיד, לא נצפה קשר בין מצב תת תזונה לעובי carotid intima-media במחקר אחר על ילדים בדיאליזה כרונית [28,31]. יתר על כן, מחקרים מוגבלים למבוגרים ולילדים מצביעים על כך שמטופלים הסובלים מעודף משקל עם CKD בינוני עשויים להציג היפרפאראתירואידיזם משני מוקדם יותר במהלך המחלה, מה שמצביע על קשר בין השמנת יתר והפרעות בעצמות המינרלים [32-34]. באוכלוסיית הילדים, מצב זה עשוי להיות שכיח יותר אצל מושתלי כליה, כאשר שכיחות ההשמנה גבוהה יותר, כפי שנצפה במחקר שנערך לאחרונה [35].

3. מגמות בדפוסי תת תזונה וגורמי סיכון

השכיחות של תת-משקל נמוכה כיום, ומשפיעה על 8.9% מהחולים בדיאליזה פריטונאלית (PD) לפי מסד הנתונים הבינלאומי לדיאליזה פריטונאלית ילדים (IPPDN) [21], 8.7% ממשתלי כליה לפי רשת הרכש וההשתלות של איברים של ארה"ב. (OPTN) [23], ורק 3.5% מהחולים בטיפול חלופי כליה על פי האגודה האירופית לנפרולוגיה ילדים/איגוד הכליות האירופי-רישום איגוד הדיאליזה וההשתלות (ESPD/ERA-EDTA) [5]. עם זאת, על פי מסד הנתונים "CKiD", המהווה רישום עוקבה רב-מרכזי של ילדים עם CKD קל עד בינוני בצפון אמריקה, השכיחות של PEW משתנה בין 7 ל-20%, בהתאם לקריטריונים המיושמים [9]. הפער בין תת משקל לשכיחות PEW עשוי להצביע על כך שהאסטרטגיות הנוכחיות לטיפול בבעיות התזונתיות המיוחסות לתיאבון ירוד, להקאות, נטילת יתר, אובדן רכיבים תזונתיים במהלך דיאליזה, הגבלות תזונתיות וכו', משביעות רצון יחסית, אך נותרו תהליכי בזבוז הקשורים לדלקת. לא נתקלו מספיק [4].

יתרה מכך, למרות שיפור במונחים של גדילה במשקל, קומה נמוכה נשארת גבוהה ומשתנה בין 7 ל-44% במדינות אירופה, מה שמאשר שתזונה עשויה רק ​​בחלקה לשפר את צמיחת הגובה בילדים עם CKD [36]. בנוסף, חוסר פרופורציה מוגזמת של תוספי תזונה לעלייה בגובה במהלך הינקות והילדות המוקדמת עלול להוביל בסופו של דבר לילדים נמוכים ובעלי עודף משקל [37,38]. סיינה JL et al. הבחינה כי האכלה בגסטרוסטומיה העלתה משמעותית את המשקל ואת ה-BMI אך לא את הגובה בילדים עם 20 CKD בשלב 2-5 [39]. ממצאים אלו אושרו עוד יותר על ידי מחקר ה-IPPDN האחרון, שבו האכלה בגסטרוסטומיה הייתה שכיחה יותר בחולי PD עם עודף משקל והשמנת יתר והובילה לעלייה נוספת ב-BMI [21]. לכן מעקב אחר צריכת האנרגיה כדי לתמוך בצמיחה חשוב כדי למנוע מצבי תזונה יתר.

מצד שני, השכיחות של עודף משקל והשמנת יתר באוכלוסיית ילדים CKD עלתה באופן דרמטי לאחרונה. על פי מסד הנתונים הלאומי (ארה"ב) של המרכז הלאומי לסטטיסטיקה של בריאות, ציון ה-BMI z של חולי CKD בילדים שהופנו לשירות שלישוני עלה משמעותית מחציון של +0.20 ל-+0.32 ב שתי תקופות לימוד של 8.5- שנים [40]. עודף משקל והשמנה משפיעים על 20.8% ו-12.5% ​​מהחולים בטיפול חלופי כליות, על פי מסד הנתונים של ESPN/ERA-EDTA [5], 10.7% ו-22% מהחולים על פי נתוני "CKiD" עדכניים [16], ו-19.7% של חולים בתחילת PD על פי נתוני IPPDN [21].

מספר גורמים עשויים להסביר מגמה זו (איור 1). לשינויים בדפוסי התזונה יש תפקיד משמעותי בהתרחשות הגלובלית העולה של השמנת יתר באוכלוסיית הילדים הכללית [1]. דיאטות מערביות עתירות שומן, דפוסי ארוחות לא סדירים, צריכת ירקות מופחתת וצריכת סיבים לא מספקת קובעים את הסיכון להשמנה בילדים. נראה שצריכת אנרגיה משפיעה על מסת השומן בחולי CKD [41] ונתוני ספרות עדכניים מצביעים על נטייה לאורח חיים דיאטטי לא מאוזן [42]. למרות שבמחקרים קודמים נראתה צריכת קלוריות מופחתת בחולי CKD [43,44], נתונים עדכניים ממרשם "CKiD" הצביעו על כך שצריכת הקלוריות עלתה על הצריכה המומלצת בכל קבוצות הגיל והייתה דומה לזו של אוכלוסיות בריאות [45]. בנוסף, צריכת האנרגיה נגזרה בעיקר ממוצרי מזון מהיר, בעוד שצריכת פירות וירקות הייתה מוגבלת [46]. מעניין לציין כי דל סיבים תזונתיים דווח גם על ידי El Amouri A וחב', במיוחד בשלבים מתקדמים [47]. מלבד הנטייה העולמית לתזונה מערבית עתירת שומן, שינויים בריח ובטעם, שנצפו בחולי CKD בילדים [48], עשויים גם לגרום להעדפה של המטופל למאכלים מלוחים יותר עתירי שומנים רוויים.

יתרה מכך, על פי מחקר "CKiD", הפעילות הגופנית הייתה נמוכה יותר והחשיפה לזמן מסך גבוהה יותר בקרב מתבגרים עם CKD, בהשוואה לביקורות בריאים, במיוחד באלה עם השמנת יתר ו-GFRs נמוך יותר [49]. ביצועים גופניים נמצאו גם מופחתים הן בחולי השתלת ילדים והן בחולי דיאליזה [50,51]. הפתוגנזה של סבילות ירודה לפעילות גופנית ב-CKD בילדים אינה מובנת במלואה [52]. אנמיה ושינויים לבביים היו מעורבים בפתוגנזה שלה [52,53]. אוריינות גופנית מופחתת, המוגדרת כחוסר ביטחון ומוטיבציה בפעילות גופנית עקב גורמים פסיכולוגיים, נצפתה באוכלוסיית הילדים עם CKD [52]. יתר על כן, עייפות שינה/מנוחה, שנצפתה בעיקר אצל מושתלי דיאליזה ומושתלי כליה, הייתה קשורה גם לתפקוד גופני ירוד [54]. יתרה מכך, דפניה, אשר יתוארו בסעיפים הבאים עשויה גם היא לתרום לפגיעה בביצועים הגופניים.

4. בזבוז שרירים ותוצאות בילדים עם CKD

בזבוז שרירים מתאר בדרך כלל את תהליך בזבוז השריר וכוח הנצפה במחלות כרוניות שונות, בעוד שסרקופניה מתייחסת בעיקר לאובדן מסת שריר וחוזק (דפניה) המתרחשת עם ההזדקנות ושכיחות מאוד בקרב אנשים מבוגרים [55]. באוכלוסיית ילדים CKD, שני המושגים עשויים לשמש לקביעת חסרונות השרירים הקשורים למחלה. בזבוז שרירים נצפתה לרוב בשרירי שלד גדולים, והיא עולה עם הכרוניות והתקדמות המחלה, ומשפיעה על יותר מ-40% מהחולים בדיאליזה כרונית [8,56,57]. על פי קבוצת העבודה האירופית בנושא סרקופניה באנשים מבוגרים (EWGSOP), סרקופניה מוגדרת כנוכחות של כוח מסה נמוך וכמות או איכות שרירים; סרקופניה חמורה היא כאשר הביצועים הפיזיים נפגעים; וכוח שרירים מופחת הוא הפרמטר האבחוני העיקרי [6,58] (טבלה 1). עם זאת, חסרים הגדרות סרקופניה מבוססות וטכניקות מומלצות למדידת מסת שריר ותפקוד באוכלוסיות ילדים [59]. יתרה מכך, כרגע איננו יודעים אם דינפניה מתיישבת עם אובדן מסת שריר בילדים עם CKD. חוזק השריר היה בקורלציה מובהקת למסת השריר במחקר שנערך לאחרונה בילדים [60], בעוד שכוח השריר ביחס לגודל השריר הופחת במחקר שהעריך את מומנט השרירים לאזור החתך של שרירי השוק [61].

הגוף ההולך וגדל של העדויות הקליניות באוכלוסיות ילדים עם CKD מדגיש כי דלדול שרירים קשור לעייפות כללית, הידרדרות באיכות החיים וירידה ביכולת הפעילות הגופנית, מה שמסכן את כושר הלב-נשימה [54,56,62,63]. יתרה מכך, למרות שיחידת השריר-עצם פגומה ב-CKD, בזבוז שרירים עשוי לתרום לחסרים בעצמות, וכתוצאה מכך לירידה בבריאות השרירים והשלד [56,61,64,65]. במחקרים קליניים, חוזק שרירים מופחת נמצא בקורלציה לאזור קליפת העצם נמוך ומודול החתך, מה שמצביע על כך שפגיעה בשרירים עשויה לשפר מחלת עצם CKD [61,65]. עדיין לא הובחנו התוצאות השליליות הנפרדות של סרקופניה ודפניה ב-CKD בילדים. במחקרים למבוגרים, דפניה הייתה קשורה לירידה ב-GFR, תמותה ואירועים מוחיים, ללא תלות באובדן מסת שריר, והדגישו את ההשפעות השליליות המובהקות של אי תפקוד שרירים בחולי CKD [66-68].

התקדמות של איבוד שרירים מפתחת בסופו של דבר פנוטיפ שברירי, המאופיין בפגיעות מוגברת לתוצאות בריאותיות שליליות [10,64]. תסמונת קלינית זו נחקרה ביסודיות בחולי CKD מבוגרים. מספר כלי אבחון אושרו; הנפוץ ביותר, הנקרא פנוטיפ פרייד, כולל את הקריטריונים הבאים: ירידה במשקל, עייפות, חולשה, מהירות הליכה איטית ופעילות גופנית מופחתת (טבלה 1) [11]. הפנוטיפ השברירי תואר לאחרונה בילדים עם CKD על ידי Sgambat K et al. זה היה קשור לסיכון גבוה יותר לאשפוז, והקריטריונים המוצעים כוללים צמיחה/משקל לא אופטימליים, מסת שריר נמוכה, עייפות ורמות גבוהות של חלבון C-reactive (CRP) (טבלה 1) [10]. רמות נמוכות של גורם גדילה של אינסולין 1 (IGF-1) ​​זוהו גם כגורם סיכון [64]. יש צורך בנתונים נוספים על התוצאות והסמנים הביוכימיים של שבריריות, במיוחד בילדים בדיאליזה כרונית, שם השכיחות גבוהה בהרבה [64].

בתרגול קליני, ניתן לראות בזבוז שרירים הן במצבי תת-תזונה והן במצבי תזונה יתר (איור 1). בהמשך, נציג את דפוסי תת התזונה שעלולים להתאים לדלדול שרירים בחולי CKD ילדים.

5. תת-תזונה/PEW ובזבוז שרירים בילדים עם CKD

בזבוז שרירים הוא אבן היסוד של PEW. לפי נתוני "CKiD", Abraham AG et al. מצא כי היקף אמצע זרוע מופחת (MAC) נפוץ יותר ממסת גוף מופחתת בכל שלבי ה-CKD, והשפיע על 41% ו-25% מהחולים, בהתאמה, מה שמצביע על כך שבזבוז שרירים קדם להופעת תת משקל [9]. באותו מחקר, השכיחות הכוללת של צמיחה ירודה הייתה 42% והייתה זהה לזו של מסת שריר מופחתת בכל שלבי CKD, מה שמוכיח שגדילה לקויה ובזבוז שרירים מתרחשים לרוב במקביל.

צריכת חלבון מופחתת, בעיקר עקב אנורקסיה אורמית, עשויה להסביר רק חלקית סרקופניה [56]. Cachexia הוא המונח המשמש באוכלוסיות בוגרות כדי להגדיר את תהליך בזבוז השרירים עקב התסמונת המטבולית המורכבת הקשורה למחלה הבסיסית עם או בלי אובדן מסת שומן [69]. ב-CKD, מנגנונים פתוגניים של PEW, כולל דלקת מערכתית, המופעלת על ידי הצטברות של רעלנים אורמיים, פגמים בתאי מערכת החיסון, דיסביוזיס במעיים, גורמים הקשורים לדיאליזה, חמצת מטבולית, הורמון גדילה מופרע (GH)– ציר IGF-1, אינסולין התנגדות, אנמיה, הפרעות בעצמות המינרלים והפעלה של מערכת רנין-אנגיוטנסין היו מעורבים בתהליך בזבוז מסת השריר והכוח (איור 1) [56]. מסלולים מרובים אלו פוגעים באיזון בין תהליכים קטבוליים ואנבוליים בשרירים, המובילים לפירוק חלבוני השריר, באמצעות הפעלת מערכת Ubiquitin-Proteasome (UPS), הפחתת סינתזת חלבון השריר, עיכוב מיוגנזה והעלאת הוצאת האנרגיה השרירית [56]. נתונים קליניים עדכניים מדגישים שמלבד כמות השרירים, איכות השריר יורדת גם ב-CKD, הכוללת פיברוזיס בשרירים (מיאלופיברוזיס) וחדירת שומן תוך שרירית (מיוסטאטוזיס) [70]. מחקרים קליניים ניסויים ואורכיים הראו כי תפקוד לקוי של הכליות מקדם חלוקה מחדש של שומן חוץ רחמי והצטברות שומן מתקדמת בשרירי השלד, מה שגורם לשינויים מבניים [71,72]. הצטברות רעלן אורמי, דיסביוזיס במעיים וחוסר איזון אדיפוקין הם גורמים מפלילים אפשריים [72]. מיוסטאטוזיס תרמה לירידה בתפקוד הגופני ובכוח השרירים בקבוצה של מטופלים ילדים בדיאליזה פריטונאלית [63] והייתה קשורה לתוצאות קרדיווסקולריות גרועות בחולים מבוגרים [72].

הנתונים לגבי השכיחות של אובדן מסת שומן בחולי CKD ילדים מוגבלים. הערכת הרכב הגוף המבוססת על ביו-אימפדנס ספקטרוסקופיה (BIS) גילתה כי אינדקס רקמות רזה נמוך נצפה ב-22.6% מהחולים עם CKD בינוני ו-36.7% מהחולים עם CKD מתקדם, בעוד שמדד רקמת השומן נצפה רק ב-10% מהחולים עם CKD מתקדם במחקר חתך על 61 חולים [33]. איינגאר וחב'. מצא שומן בגוף באמצעות Dual-energy X-ray absorptiometrie (DXA) וניתוח ביו-עכבה (BIA) הופחת ב-18% ו-12% מהילדים עם CKD 2-5D, בהתאמה [73]. Canpolat et al. מצא כי היקף שריר אמצע הזרוע מופחת (MAMC) וירידה במסת השומן המבוססת על BIA היו נוכחים ב-60% ו-21% מהמטופלים בדיאליזה כרונית, בהתאמה [31]. ממצאים אלו תומכים בכך שבזבוז שרירים קודמת במידה רבה לאובדן שומן באוכלוסיית ילדים CKD [4].

6. השמנת יתר ובזבוז שרירים

6.1. אוכלוסייה כללית

נתוני ספרות עדכניים מצביעים על כך ש-BMI אינו יכול להבחין בין מסת שומן ושומן, מה שמפחית את הספציפיות שלו כדי לזהות מסת גוף רזה ושומן [74]. יש צורך באבחון מהיר של הצטברות מסת שומן וניהול מוקדם של השלכות בריאותיות נלוות כדי לזהות שני מצבים, שבהם אחוז שומן גבוה בגוף קיים אצל אנשים עם BMI תקין, הנקרא השמנת יתר (NWO), או עם סרקופניה במקביל, המכונה השמנת יתר סרקופנית (טבלה 1) [75]. נקודות חיתוך גבוהות של אחוזי שומן בגוף, שהוצעו על ידי ארגון הבריאות העולמי, נקבעות כ-25% ו-30% עבור גברים ונשים בוגרים, בהתאמה (טבלה 1). עם זאת, באוכלוסיות ילדים, רמות הניתוק אינן מוגדרות באופן גלובלי והן משתנות בין האחוזון של 80 ל-90 עבור גיל ומין בין מחקרים שונים (טבלה 1). NWO מזוהה כגורם סיכון לתוצאות מטבוליות וקרדיווסקולריות שליליות בחולים ילדים והיה קשור לפגיעה בכושר גופני, כולל מופחת כוח אחיזת היד, הפרעה בפעילות גופנית וירידה בביצועים מוטוריים, מה שמוביל בסופו של דבר להשמנה סרקופנית [76-79]. השמנת יתר סרקופנית בתורה הייתה קשורה גם לפגיעה בבריאות הלב-מטבולית והנפשית [3].

מלבד הפעילות הגופנית המופחתת הנצפית לעתים קרובות בחולים עם שומן גבוה, השמנה כשלעצמה עשויה גם לתרום להופעת סרקופניה. רקמת השומן נחשבת כיום כאיבר אנדוקריני והשמנה נחשבת למחלה דלקתית כרונית בדרגה נמוכה. ישנן עדויות ספרותיות הולכות וגדלות לכך שרמות שומן גבוהות גורמות להפרשה של ציטוקינים פרו-דלקתיים מערכתיים, תוך שיפור קטבוליזם של שרירי החלבון, תוך פגיעה בציר GH/IGF-1 ומעכבת תיקון והתחדשות של שרירי השלד [80]. השמנת יתר נקשרה גם לפגיעה בתפקוד התכווצות שרירי השלד, על ידי גרימת מעבר מסוגי סיבי שריר איטיים למהירים [81]. יתר על כן, השינוי בשפע ובמגוון של מיקרוביוטת המעיים, המושרה על ידי דפוסי תזונה לא בריאים, יחד עם פעילות גופנית מופחתת, עשויים לקדם תנגודת לאינסולין, ולהגביר עוד יותר את בזבוז השרירים [82].

אנשים עם אחוזי שומן גבוהים בגוף נוטים גם להשמנה בטנית, מה שמתאר את מצב השומן הבטני הקרבי המוגבר, הקשור מאוד לפרופילים קרדיו-מטבוליים שליליים [83]. למרות שרמת שומן מרכזית גבוהה היא בעלת בסיס גנטי חזק, מאזן אנרגיה חיובי הוא הגורם העיקרי להצפה של אחסון שומן תת עורי וחלוקה מחדש של שומן לתוך רקמה תוך בטנית [83]. היקף המותניים (WC) שימש בתחילה לתיאור רמות שומן מרכזיות הן באוכלוסיות בוגרות והן באוכלוסיות ילדים. אף על פי כן, WC הוא פרמטר תלוי גובה, ויישומה למדידת שומן מרכזי עלול להוביל להערכת יתר ולחוסר הערכה אצל אנשים גבוהים ונמוכים יותר, בהתאמה [84]. התאמת השירותים לגודל הגוף על ידי חישוב יחס המותניים לגובה (WtHr), עם המשוואה הבאה: WtHr=מותניים (ס"מ)/גובה (ס"מ), נראה ככלי בדיקה טוב יותר לסיכון קרדיומטבולי הערכה במבוגרים וחתך של 0.5 מיושם בדרך כלל עבור אוכלוסיות מבוגרים וילדים כאחד [84]. רוב המחקרים בילדים מצביעים על כך ש-WtHr מנבא את השומן הכולל בגוף טוב יותר מ-BMI [85,86], ובאותה מידה למכשירי הרכב הגוף, כגון DXA [87]. למרות שנתוני ספרות לגבי היתרונות של מדידת WtHr בחולים ילדים בעלי משקל תקין אינם עקביים [88], WtHr הוא פרמטר סיכון קרדיומטבולי חזק בקרב ילדים עם עודף משקל והשמנת יתר [89,90].

6.2. ילדים עם CKD

נתונים קליניים הולכים וגדלים מצביעים על כך שילדים עם CKD רגישים ל-NWO, סרקופני גם להשמנה בטנית. על פי מחקר חתך על 41 חולים עם CKD 2-5D, NWO, המוגדר כ-BMI תקין ומסת שומן יחסית (RFM) > אחוזון 85, היה קיים ב-17% מהחולים וב-46% מאלה עם גבוה RFM [30]. יתרה מכך, WtHr גבוה נצפה ב-15% מחולי CKD עם BMI תקין במחקר ממרשם "CKiD" והיוו כ-31% מהחולים עם שומן גבוה, המוערך לפי BMI או WtHr [91]. מעניין שראשיד ואחרים. מצאו מסה יחסית גבוהה של שומן ומסה רזה נמוכה בקבוצה אחת מרכזית של 100 מושתלי כליה ו-CKD בהתבסס על ממצאי DXA עם יחס מסת שומן גבוה יותר בגזע לרגל [41]. פוסטר וחב'. נמצאה מופחתת מסת הרגליים הרזה על בסיס DXA אך עלייה במסת השומן בגוף ב-143 חולי CKD. בניתוח נוסף, הם הבחינו שמסת השומן בתא המטען אך לא ברגליים הייתה גבוהה משמעותית בכל קבוצות ה-CKD [92]. חוזק השרירים נמצא פגוע גם בחולים עם עודף משקל בילדים עם CKD. אצל מושתלי כליה, דפניה הייתה שכיחה יותר בחולים עם עודף משקל [62,93], בעוד שלפי מאגר המידע "CKiD", כוח אחיזת היד ירד בילדים עם CKD, ללא קשר למצב ה-BMI [57]. בניתוח נוסף, Hogan et al. ראה שבקרב מטופלים עם כוח אחיזת יד מופחת, 34% סבלו מעודף משקל או השמנת יתר ורק 1% היו בתת משקל [57].

הפעילות הגופנית המופחתת הנצפית לעתים קרובות בחולי CKD בילדים, יחד עם CKD ואולי גם תהליך דלדול השרירים שנגרם מהשמנת יתר עשויים להסביר את הממצאים הללו. יתר על כן, סביבה אורמית כשלעצמה עשויה גם לשפר את הפיזור מחדש של השומן מהתא התת עורי לתא הקרביים בעיקר בבטן [94]. למרות שההשפעות הסיבתיות אינן מובנות היטב, Aguilera et al. מצביעים על כך שהיפר-אינסולינמיה הנגרמת על ידי אורמיה, הפרעות של הורמונים אורקסיגניים ואנורקסיניים, חוסר איזון אדיפוקין, הפחתת הזמינות הביולוגית של IGF-1 והיפרפאראתירואידיזם משני, המעורבים בבוזלת השרירים ולכן תהליך ה-PEW, עשויים לקדם חוסר ויסות של פיזור השומן והבטן. הצטברות שומן ללא עלייה בתיאבון [94]. נדרשים מחקרים נוספים כדי להבהיר את המנגנונים הפתוגנטיים של השמנת יתר בטנית בחולי CKD. לכן, ניתן להבחין במגוון רחב של דפוסי תת תזונה בילדים עם CKD, בהתבסס על מדדי הרכב הגוף, המשתנים מסרקופניה ללא השמנת יתר ועד להשמנה וכל סוגי תת התזונה עשויים להיות קשורים להשמנה בטנית (איור 2).

מחקרים קליניים מצטברים תומכים במשמעות הקלינית של שומן כולל או בטני גבוה בחולי CKD ילדים (טבלה 2). על פי הניתוח של רישום ה-"CKiD", WtHr היה רגיש יותר מ-BMI בניבוי סיכון קרדיווסקולרי הן בחולים CKD [91] והן בחולי השתלת כליה [95]. יתרה מכך, מטופלים בעלי משקל תקין עם יחס גבוה של רקמה/רקמת שומן נטולת שומן מבוסס BIA [FFTI/FTI] הציגו דרגות נמוכות יותר של נוקשות עורקים [28], בעוד שאלו עם RFM גבוה מבוסס BIS היו רגישים לתנגודת לאינסולין והיפר-אוריצמיה בשני מחקרי חתך [30]. יתר על כן, מדד מסת השומן המבוסס על DXA היה קשור באופן מובהק ליתר לחץ דם, לאחר התאמה לנוכחות השמנת יתר בקבוצה של 63 חולי CKD ילדים [96]. בנוסף, ילדים עם פרמטרי סיכון קרדיומטבוליים הציגו ירידה מהירה יותר בתפקוד הכליות, ללא קשר למצב ה-BMI [97]. עם זאת, מחקר אורך במרשם "CKiD" מצא כי היקף המותניים (WC) הוסיף מידע מוגבל ל-BMI עבור חיזוי של תוצאות מטבוליות, קרדיווסקולריות וכליות [29]. נדרשים מחקרים נוספים בקנה מידה גדול כדי לחקור את השכיחות ואת התוצאות הקרדיו-מטבוליות והכליות של שומן גבוה בחולים ילדים עם CKD עם BMI תקין ו/או דלדול שרירים במקביל.

【צור קשר】 דוא"ל: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501