משמעות, הגדרה, סיווג וגורמי סיכון של מחלת כליות כרונית בדרום אפריקה

איש קשר: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 דוא"ל:audrey.hu@wecistanche.com

AM Meyers, MB BCh, FCP (SA), Cert Nephrology (SA), FRCP (Lond) Donald Gordon Medical Center, Klerksdorp Hospital, and National Kidney Foundation of South Africa, Johannesburg, South Africa מחבר מקביל: AM Meyers ({{0 }})

תפקוד לקוי של הכליות אומחלת כליות כרונית(CKD) נמצא ב-10 אחוזים מהאוכלוסיה העולמית ומסווג לחמישה שלבים לפי קצב הסינון הגלומרולרי המוערך (eGFR). לא משנה היכן מתגורר המטופל, הערכת ה-GFR היא חובה לקבלת החלטות ומתקבלת על ידי מדידה פשוטה של ​​רמת קריאטינין בסרום. המטרה של אבחון CKD (מחלת כליות כרונית)טמון במניעה עתידית, בגילוי מוקדם ובטיפול נכון, שימנעו או יעכב הידרדרות תפקודית.

יתר לחץ דם ראשוני (PH) מופיע ב-25 אחוזים מהאוכלוסיה השחורה של דרום אפריקה (SA) והוא הגורם המשוער לשלב 5 CKD(מחלת כליות כרונית)ב-40 - 60 אחוז מהחולים הללו. יתרה מכך, בקבוצה זו, שלב 5 CKD מתרחש בגיל צעיר יחסית (35 - 45 שנים) בהשוואה לקבוצות אוכלוסייה אחרות בהן שלב 5 CKD(מחלת כליות כרונית) resulting from PH usually occurs between 60 and 70 years of age. In the cohort study, PH has been found in 12 - 16% of black school learners (mean age 17 years) compared with 1.8 - 2% of other ethnic groups (mixed race, Asian, white). End-stage renal failure (ESRF) is the fifth most common cause of death in SA, excluding post-traumatic cases. In addition, undiagnosed or poorly controlled PH is a potent risk factor for other cardiovascular diseases (CVD), e.g. congestive cardiac failure, myocardial infarction, stroke. Significant protein is also associated with CVD and protein >1 גרם ליום הוא גורם סיכון משמעותי ל-ESRF.

S Afr Med J 2015;105(3):233-236. DOI:10.7196/SAMJ.9412

Cistanche יכול לטפל במחלת כליות כרונית

מחלת כליות כרונית (CKD) חשובה

• CKD(מחלת כליות כרונית)היא קבוצת מחלות חשובה המאיימת על הבריאות.

• מחלת כליות סופנית (ESKD) הובילה למספר גדל והולך של חולי דיאליזה ומושתלים ברחבי העולם, מה שמהווה עומס עצום על כלכלת הבריאות, במיוחד במדינות מתפתחות.

• ESKD כתוצאה מיתר לחץ דם ו/או נפרופתיה סוכרתית עולה ברחבי העולם, במיוחד בקרב קשישים. עם זאת, יתר לחץ דם עם הפרעה בתפקוד הכלייתי הוא בעיה גדולה עוד יותר בדרום אפריקה (SA), המופיעה בחולים שחורים צעירים יחסית שלעיתים קרובות יש להם גם נזק חמור לאיברי המטרה (לב וכליות).

• התפתחות CKD(מחלת כליות כרונית)קשור לטרשת עורקים הנגרמת על ידי מחלות הקשורות לאורח חיים כגון השמנת יתר, יתר לחץ דם וסוכרת. גם בהיעדר מחלות אורח חיים, CKD מהווה גורם סיכון למחלות לב וכלי דם (CVD). • CKD היא קבוצת מחלות חשובה שסביר ביותר לגרום ל-CVD, אשפוז או מוות, ובכך לאיים על בריאותם של דרום אפריקאים. • במאמר מאת Mayosi וחב',[1] הוכח כי אי ספיקת כליות סופית (ESRF) היא הגורם החמישי בגובהו למוות לא טראומטי ב-SA.

Only estimated or deduced statistics exist for SA. However, with our burden of hypertensive ESKD, HIV nephropathy, and other poverty-related disorders, it is highly likely that the sub-Saharan burden of CKD is far higher than that in developed countries. In Japan, with a population of >104 000 000, השכיחות של CKD(מחלת כליות כרונית)היה 13.3 מיליון (כלומר 12.9 אחוז מהאוכלוסייה) (טבלה 1).[2]

טבלה 1. שכיחות CKD מבוגרים במדינה מפותחת (יפן). מספר החולים עם CKD בשלב 1 או 2 הוערך על פי נוכחות של פרוטאינוריה פתולוגית. חולים בדיאליזה (N=275 000) לא נכללו

איור 1. ככל שתפקוד הכליות ירוד יותר, כך עולה הסיכון למוות מכל הסיבות, למחלות לב וכלי דם ולאשפוז. (קצב סינון גלומרולרי GFR =).

ירידה בתפקוד הכליות היא גורם סיכון חשוב ל-CVD. ככל שתפקוד הכליות ירוד יותר, כך הסיכון ל-CVD גבוה יותר. מלבד CVD, חקירה אפידמיולוגית רחבת היקף העלתה כי הסיכונים היחסיים לתמותה או אשפוז עולים ללא קשר לגורם ביחס למידת הירידה בתפקוד הכליות (איור 1).[3]

איור 2 מציג את הסיכון היחסי למוות מאירועים קרדיווסקולריים בהתאם לנוכחות או היעדר פרוטאינוריה ורמת תפקוד הכליות. הסיכון היחסי נתפס כ-1.0 עבור הקוהורט בבדיקת הבריאות הכללית. קבוצה זו כללה 30 704 גברים ו-60 668 נשים בגיל 40 - 79 שנים עם eGFR גדול או שווה ל-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר וללא פרוטאינוריה. הסיכון היחסי מותאם גיל לתמותה מ-CVD מוצג עבור גברים ונשים.

הגדרה וסיווג של CKD

• CKD(מחלת כליות כרונית)מאובחן על ידי פרוטאינוריה, אלבומינוריה, המטוריה (לא כל המקרים הם כלייתיים), או ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR).

• שלבי CKD מסווגים לפי ה-GFR. רוב המעבדות נותנות GFR מחושב, הנגזר מערך הקריאטינין בסרום. הערך הנפוץ ביותר הוא ה-GFR המשוער (eGFR). • CKD צריך להיות מטופל כראוי, בהתאם לשלב שלו (איור 3).

מחלת כליות המשפרת את התוצאות העולמיות מחלק את שלב 3 ל-3(א) ו-3(ב) כדי להקל על התערבות טיפולית בחולים 3(ב) בהם תפקוד לקוי של הכליות מחמיר בקלות. יתר על כן, אלבומינוריה מסווגת כרגיל (<30 µmol/d),="" or="" positive="" (30="" -="" 299="" µmol/d),="" and="" proteinuria="" as="" normal=""><150 µmol/d),="" mild="" (150="" -="" 490="" µmol/d)="" and="" severe="" (≥300="" µmol/d),="" i.e.="" categories="" a1,="" a2,="" and="">

קריטריונים לאבחון של CKD

CKD(מחלת כליות כרונית)מוגדר ומתואר בטבלה 2 ובאיור 3. הוא כולל את כל המצבים המורבידיים הקשורים לתפקוד כליות מופחת המצוין על ידי ה-GFR או ממצאים מתמשכים המצביעים על נזק לכליות.

מקרים של נזק לכליות:

• הפרעות בשתן כגון פרוטאינוריה, כולל מיקרואלבומינוריה

• חריגות של בדיקות הדמיה, כגון כליה בודדת או כליה פוליציסטית • חריגות בביוכימיה בדם, כגון אלו המצביעות על הפרעה בתפקוד הכליות, כולל הפרעות בתפקוד גלומרולרי וצינורי לא תקין

• חריגות בממצאים היסטולוגיים. ה-eGFR כמדידה של רמות קריאטינין בדם מספק מידע חיוני על ניהול CKD. עם זאת, אין לקבל eGFR כמדידה היחידה של תפקוד הכליות (טבלה 3).

Cistanche יכול לשפר את תפקוד הכליות

CKD: קבוצות בסיכון גבוה

• גורם הסיכון החשוב ביותר באוכלוסיית השחורים של SA ל-CKD(מחלת כליות כרונית)הוא התפתחות של יתר לחץ דם חיוני. ב-SA, יתר לחץ דם מתפתח הרבה יותר מוקדם מאשר באזורים מפותחים בעולם, הוא חמור יותר, לרוב אינו מאובחן מוקדם, ולעיתים מטופל בצורה לקויה. כל זה מתווסף להיענות לקויה של המטופלים.

• ישנם גם גורמי הסיכון הרגילים להתפתחות CKD: הזדקנות, היסטוריה משפחתית של CKD(מחלת כליות כרונית)(כולל יתר לחץ דם חיוני וסוכרת מסוג 2 (DM)), שימוש רגיל בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), היסטוריה של ממצאים חריגים בשתן ו/או תפקוד לא תקין של כליות, מורפולוגיה לא תקינה של הכליה, דיסליפידמיה, היפראוריקמיה, השמנת יתר, תסמונת מטבולית, הפרעות אוטו-אימוניות, זיהומים בכליות, תסמונת נפרוטית ואבנים בכליות.

איור 2. (א): גברים. (ב): נשים. הסיכון היחסי למוות קרדיווסקולרי הקשור לפרוטאינוריה ו-CKD. (אוכלוסיה כללית: גברים 30 764, נשים 60 668, גיל 40 - 79 שנים; התייחסות: GFR גדול מ-60 או שווה ל-60, פרוטאינוריה ( - ).) נתונים, עם שינוי, מאת Irie et. א.[4] (UP=פרוטאינוריה; GFR=קצב סינון גלומרולרי.)

טבלה 2. הגדרת CKD

א. נזק לכליות ברור מוצג על ידי בדיקת שתן, כימיה בדם, תמונות או פתולוגיה של הכליה. נוכחות של אלבומינוריה או פרוטאינוריה חשובה במיוחד. הערה: ציסטות בכליות בקשישים אינן מייצגות CKD אלא אם הן תוצאה של מחלת כליות פוליציסטית אוטוזומלית דומיננטית

B. GFR כגורם סיכון ל-ESRF: פחות או שווה ל-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר לגילאי 40 - 49 שנים ופחות מ- או שווה ל-40 לגילאים גדולים או שווה ל-70 שנים עדות מתמשכת של A ו/או B עבור יותר או שווה ל-3 חודשים

• בהקשר SA, מגיפת ה-HIV היא גורם רלוונטי נוסף בהתפתחות CKD (10 אחוזים מהחולים הללו עלולים לפתח CKD מתקדם).

• גם גורמים הקשורים להריון חשובים. עוברים שאמהותיהם מתעללות באלכוהול ו/או סיגריות במהלך ההיריון או שסובלים מתת תזונה או מדוכאי חיסון נמצאים בסיכון. לתינוקות שנולדו לאמהות אלו יש שכיחות גבוהה של משקל לידה נמוך (פחות מ-2 ק"ג או שווה ל-2 ק"ג) ושכיחות גבוהה של CKD חמור לאחר מכן(מחלת כליות כרונית).

• כהגנה מפני התפתחות CKD(מחלת כליות כרונית), יש ליישם את האסטרטגיות הבסיסיות הבאות:

• כל האנשים עם היסטוריה משפחתית חיובית (כלומר הורים או אח) של יתר לחץ דם או כל מחלת כליות משפחתית אחרת צריכים לעבור בדיקת לחץ הדם שלהם מדי שנה מגיל צעיר (למשל 20 שנה ואילך) ולנהל אותו כראוי. בדיקת לחץ דם צריכה להיות תמיד מלווה בבדיקת בדיקת מינון שתן, ויש להעריך חריגות על ידי רופא.

• אותו הדבר חל על חולי DM, אך הבדיקה צריכה להתחיל בגיל מבוגר יותר (למשל 35 שנים).

• גורמי הסיכון העיקריים לשתי ההפרעות הנ"ל הם חריגות באכילה באורח החיים ובפרט, צריכה מופרזת של נתרן בתזונה. יש לגנות ולמנוע השמנת יתר, אשר נתפסת לעתים קרובות ב-SA כאטרקציה חברתית.

• יש לשלוט במגיפת ה-HIV בכל האמצעים האפשריים.

• אחד הגורמים הסיבתיים החשובים ביותר להידרדרות בתפקוד הכליות אצל אנשים בריאים הוא ההזדקנות. מגיל 50 - 55 שנים בערך, ה-GFR פוחת בכ-1.2 - 1.5 מ"ל/דקה לשנה. הדבר מחייב מתן תרופות זהיר עם הגיל המתקדם, במיוחד תרופות המופרשות ברובן על ידי הכליות.

• אם חולים עם פרוטאינוריה מעשנים, סובלים מהשמנת יתר או מפתחים יתר לחץ דם או פגיעה בסבילות לגלוקוז, CKD(מחלת כליות כרונית)מתקדם בקצב מהיר יותר. גברים נמצאים בסיכון מיוחד; יש לשים להם משטרי טיפול מחמירים יותר ולהידרש לשנות את אורח חייהם.

• השמנת יתר (במיוחד השמנת יתר חולנית) היא גורם סיכון לחלות בפרוטאינוריה, שעלולה לגרום ל-ESKD - גם בהיעדר סוכרת או יתר לחץ דם (במיוחד אצל גברים).

• דיסליפידמיה היא גורם סיכון ל-CVD. למרות שמבוסס על ראיות מועטות, הוצע כי דיסליפידמיה עשויה לקדם ESKD. לעומת זאת, עלייה בפרוטאינוריה קשורה לעלייה בשכיחות ובחומרה של דיסליפידמיה, וככל הנראה התוצאה היא פרוטאינוריה נוספת ו- CKD מתקדם(מחלת כליות כרונית).

• חולי היפראוריקמיה סובלים לעיתים קרובות מהפרעות בכליות ולהיפך, וכן

שלבים 4 - 5 CKD(מחלת כליות כרונית)חולים נוטים לסבול מהיפראוריקמיה. עם זאת, ישנן עדויות מצטברות לכך שהיפראוריקמיה היא גורם סיכון בלתי תלוי לטרשת עורקים ול-CKD מתקדם.

• לסיכום, כל האנשים עם היסטוריה משפחתית חיובית של הפרעות כליות נמצאים בסיכון גבוה ויש להתייחס אליהם ככאלה.

איור 3. סיווג שלבי CKD(מחלת כליות כרונית)(המכונה בדרך כלל CKD # כאשר # מסווג לפי eGFR). (GFR=קצב סינון גלומרולרי; ESKD=מחלת כליות סופנית.)

טבלה 3. פרשנות של קריאטינין בסרום

• קריאטינין - לא אוריאה - הוא בעל חשיבות מרכזית בהערכת GFR

• אם בדיקת eGFR מגלה שלב 2 CKD(מחלת כליות כרונית), חזור על הבדיקה פעמיים בשנה. אם בשלב 3 או 4, חזור על הבדיקה שלוש או ארבע פעמים בשנה

• גורמים אחרים מלבד GFR יכולים להשפיע על רמות הקריאטינין בסרום:

• גיל (ירידה מתקדמת ב-GFR היא פיזיולוגית) • נפח השריר (נמוך יותר אצל נשים, עלייה אצל גברים)

• דיאטה, למשל צמחונית

• תרופות מסוימות, למשל סימטידין, גורמות לקריאטינין גבוה באופן שגוי

• דוגמאות למלכודות עיקריות: • גבר שרירי עם קריאטינין בסרום של 120 מיקרומול/ליטר עשוי להיות בעל GFR תקין

• לעומת זאת, אישה מבוגרת רזה עם קריאטינין בסרום של 90 מיקרומול/ליטר עשויה להפחית eGFR, למשל<40 ml/min/1.73="">

• נקודת תרגול חשובה:

• קריאטינין בסרום של מעל או שווה ל-150 µmol/L בנשים או 160 µmol/L בגברים מצביע על הפרעה בתפקוד הכלייתי הבסיסי רציני. חולים אלו חייבים להיות מופנים לנפרולוג

16 עשה ואל תעשה בטיפול הבסיסי של חולי CKD

1. CKD(מחלת כליות כרונית)מוגדר כאחד:

• הפרעת כליות (למשל פרוטאינוריה) עם או בלי פגיעה ב-GFR, ו/או

• decreased GFR, i.e. ≤60 mL/min/1.73 m² lasting for >3 חודשים.

2. eGFR מחושב באמצעות הנוסחה שנקראת שינוי התזונה במחלת כליות (MDRD): eGFR mL/min/1.73 m²=32 788 ↓× סרום קריאטינין-1.154 × גיל{{7} }.203 (× 1.210 אם שחור ו × 0.742 אם נקבה)

3. CKD הוא גורם סיכון קריטי להתפתחות CVD ו-ESKD.

4. CKD(מחלת כליות כרונית)המטופל צריך להיות מנוהל על ידי צוות רב תחומי של רופאים ראשוניים ונפרולוגים.

5. רצוי שמטופלים עם הדברים הבאים יופנו לנפרולוגים:

• פרוטאינוריה 0.5 גרם/גרם קריאטינין ומעלה; או על מקל גדול או שווה ל-2 פלוס

• eGFR של<50 ml/min/1.73="">

• פרוטאינוריה פלוס המטוריה של גדול או שווה ל-1 פלוס.

Cistanche למחלת כליות כרונית

6. מטרת הטיפול במקרים של פרוטאינוריה היא להשיג רמות של<0.5 g/g="" creatinine,="" i.e.=""><500 µg/24="">

7. CKD(מחלת כליות כרונית)יש להתחיל בניהול עם שינוי באורח החיים, כלומר הפסקת עישון, הגבלת מלח ושיפור השמנת יתר.

8. המטרה של בקרת לחץ דם היא<130 0="" mmhg="" and="" should="" be="" achieved="" gradually.="" automatic="" home="" bp="" devices="" should="" be="" used="" whenever="" possible,="" and="" bp="" charts="" maintained="" and="" checked="" by="">

9. תרופות להורדת לחץ דם מהבחירה הראשונה הם מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE) או חוסמי קולטן אנגיוטנסין (ARB). שילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם צריך להיות כנדרש, אך תמיד יש לשלב ACE I או A-II RB עם משתן תיאזיד בחולים שחורים. משתני תיאזיד (מלבד furosemide) אינם פעילים אם ה-GFR הוא<30 ml/min/1.73="">

10. כאשר משתמשים ב-ACE I או ARB, על הרופא להיות מודע לסיכון האפשרי לעלייה קלה ברמת הקראטינין ולהתרחשות אפשרית של היפרקלמיה בשלב 3(ב), 4 או 5 CKD(מחלת כליות כרונית)חולים.

11. בנפרולוגיה סוכרתית, רמת היעד של HbA1C צריכה להיות כ-6.5 אחוזים כדי לשלוט ברמת הגלוקוז בדם.

12. יש לשלוט על כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה בפחות מ-2.5 ממול/ליטר או שווה לו.

13. על הרופא הראשוני להתייעץ עם נפרולוג כאשר יש חשד לאנמיה כלייתית.

14. רופאים צריכים להתייעץ עם נפרולוג בכל פעם שנשקלים חומרים מעוררי אריתרופואזיס.

15. על הרופאים להפחית את המינון או להאריך את מרווח המתן, בהתאם לתפקוד הכליות, בעת מתן תרופות שבאמת מופרשות.

16. NSAIDs, חומרי ניגוד ומשתנים הם גורמי סיכון בדרגה גבוהה לירידה (לעיתים קרובות קבועה) בתפקוד הכליות בחולים עם CKD מתקדם(מחלת כליות כרונית). אותו הדבר חל מדי פעם עם שימוש ב-ACE I ו-A-II RB בשלבים 4 ו-5 CKD, במיוחד באוכלוסיות קשישים, עם יתר לחץ דם או סוכרת.

הפניות

1. Mayosi BM, Flisher AJ, Lalloo UG, Sitas F, Tollman SM, Bradshaw D. הנטל של מחלות לא מדבקות בדרום אפריקה. Lancet 2009;374(9693):934-947. [http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(09)61087-4]

2. החברה היפנית לנפרולוגיה. הנחיות יפניות. Clin Exp Nephrol 2009;13(3):192-248. [http://dx.doi.org/10.1007/s10157-009-0188-0] http://link.springer.com/article/10.1007/s10157-009-0131-4/ fulltext.html (נגישה ב-30 בינואר 2015) . 3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY.מחלת כליות כרוניתוהסיכונים למוות, אירועים קרדיווסקולריים ואשפוז. N Engl J Med 2004;351:1296-1305.

4. Irie F, Iso H, Sairenchi T, et al. הקשרים של פרוטאינוריה, קריאטינין בסרום, קצב סינון גלומרולרי עם תמותה ממחלות לב וכלי דם באוכלוסייה היפנית הכללית. Kidney Int 2006;69(7):1264- 1271.