האם הגיע הזמן לדיאליזה מדויקת?

מבוא

בשנת 2015 הכריז הנשיא אובמה על מימון לרפואה מדויקת לשיפור הרפואה המותאמת אישית, שתוארה כ"הטיפול הנכון למטופל הנכון במקום הנכון בזמן הנכון". עומס התסמינים והתמותה הגבוהים של חולי ESKD דורשים טיפולים וכלים מדויקים יותר. רפואה מדויקת היא התאמה אישית מבוססת ראיות של אסטרטגיות מניעה וטיפול המבוססות על מאפיינים אישיים במטרה לשפר את התוצאות ולהפחית את עומס המחלה (1). אנו מציעים ליישם עקרונות מבוססי דיוק על KRT ועל המודלים המיישמים אותם. מסגרת טיפול המבוססת על דיוק עבור CKD ו-ESKD מתקדמים כוללת בחירה ומרשם של שיטות דיאליזה המבוססות על אורח חיים, גורמים סביבתיים, גורמים ממוקדי המטופל ומחלות נלוות. מרכיב נוסף המבוסס על דיוק הוא גישה לכלי דם עבור חולי המודיאליזה (HD), לרבות פיסטולות עורקים, השתלות עורקים או צנתר ורידי מרכזי. פיסטולות עורקים עשויות להיות קשורות עם פחות פרוצדורות, תמותה נמוכה יותר ועלויות נמוכות יותר; השתלות עורקים או צנתר ורידי מרכזי מועדפים אצל קשישים (2).

לחץ כאן כדי לקבלההשפעות של Cistanche על הכליות

מהי דיאליזה מדויקת?

מבחינה היסטורית, החלטות שיטות דיאליזה הונעו על ידי מדיניות ציבורית כמו נוחות הרופא, משאבים מקומיים, תמריצים כספיים ו"דיאליזה פריטונאלית (PD) תחילה" (3), החורגת מתהליך בחירה ממוקד מטופל. ישנן עדויות משכנעות לכך שתעדוף יעדי המטופל יכול לשפר את התוצאות ואת תפיסות הטיפול (4). בחירות המבוססות על שיטות דיאליזה מדויקות הן בזמן, ואינדיבידואליות, וכוללות קבלת החלטות משותפת בסיוע חברי צוות הבריאות (5). ניתן להשיג את המטרות הללו באמצעות חינוך פעיל של מטופלים ומטפלים (אם ישים) לגבי שיטת ה-KRT והימנעות מהטיה של רופא. חברי הצוות דנים עם מטופלים ובני משפחותיהם בהשפעת הטיפול על אורח החיים, התסמינים, עומס הטיפול ושיקולים כלכליים תוך מתן חלופות. האפשרויות כוללות גם ניסויים מוגבלים בזמן או הפסקת דיאליזה כאשר הן עולות בקנה אחד עם מטרות המטופל. עם תמיכה והכשרה מתאימים לפני דיאליזה, עד 50 אחוז מחולי ESKD יכולים להגיע לדיאליזה לטיפול עצמי (6). החינוך לפני דיאליזה מבוצע בעיקר על ידי מחנכי אחיות CKD באוכלוסיות חולים קטנות, לרוב בשיתוף פעולה עם דיאטנים ועובדים סוציאליים. בארצות הברית, משאבים כספיים ואנושיים מוגבלים מונעים מפגשי חינוך פרטניים למטופלים המספקים הוראה ממוקדת יותר. חינוך מרחוק המבוסס על תוכניות סימולציה יכול למלא את הפער הזה. מאמץ שיתופי לאומי לפיתוח, בדיקה ואימות של תכניות חינוך מרחוק המתמקדות במטופלים עבור CKD יכול לעשות שימוש טוב יותר במשאבים המוגבלים הללו. זה יספק הזדמנות ליותר חולים עם CKD לקבל הדרכה ממוקדת לקבל החלטות מושכלות.

תוספי Cistanche

מדוע דיאליזה מדויקת טובה יותר למטופלים?

מאפייני מטופל בודדים צריכים להניע את המרשם של מכשירים, ממברנות ונוזלים הדרושים ל-KRT פיזיולוגי יותר כדי לשפר את התוצאות. למרות המאמצים של צוות הנפרולוגיה לייעל את איכות הטיפול בחולה, תסמינים משמעותיים בתוך ואחרי הדיאליזה נמשכים. דיכאון, חרדה וכאב הם תסמינים שכיחים המשפיעים על איכות החיים והפרוגנוזה של החולים. התייחסות לגורמים הקשורים למטופל, לרבות עומס סימפטומים, אורח חיים ושחיקה של בן/בת הזוג, מתקבלת יותר ויותר כחלק בלתי נפרד ממרשם דיאליזה. גורמים בדיאליזה מדויקת המשפיעים ישירות על מרשם הדיאליזה כוללים פינוי מומס קטן, תפקוד כליות שיורי (RKF), ריכוז אלקטרוליטים, נפח נוזלים חוץ תאי ותסמינים תוך ואחרי דיאליזה. זיהוי סדרי העדיפויות של המטופלים והצבת יעדים ברי השגה על סמך דיונים מתמשכים עם מטופלים ובני משפחותיהם צריכים להניע את המרשם של דיאליזה מדויקת. מטופלים ו/או מטפלים עלולים לחוות שחיקה עקב עומס ביצוע דיאליזה, הובלה למרכז וקביעת פגישות חוץ עם רופאים אחרים. המשאבים לטיפול בשחיקה מוגבלים, במיוחד אם למטופלים אין תמיכה חברתית בטיפול בבית. דיאליזה פריטונאלית בסיוע, HD ביתי ושיטות דיאליזה לטיפול עצמי יכולים לאפשר למטופלים להתגבר על פחדיהם ולהפחית שחיקה. חסמים פיננסיים ורגולטוריים לתשלום למטפלים הם בין החסמים ליישום תוכניות סיוע בארצות הברית, אך מדינות אחרות התגברו על חסמים אלה. זיכוי מס עבור שותפים לטיפול או מטופלים יכולים למשוך מטפלים ולפצות על זמן העבודה. מאמצים אלה יכולים לעזור ליישר תמריצים עבור משלמים, ספקי דיאליזה ומטופלים.

הסרת מולקולה קטנה (למשל, אוריאה) הניעה מרשמים לדיאליזה במשך עשרות שנים. הלימות היעד של HD (Kt/v urea) מושגת על ידי שינוי מרשמי הדיאליזה. משלמים, כגון Medicare, אינם מאפשרים ל-RKF לתת מידע על מדדי איכות ב-HD המרכזי שלהם. השיטה של ​​שינוי Kt/v urea מדיאליזה כדי לתת את הדעת על RKF נקראת דיאליזה מצטברת. הגישה ההומוגנית של HD מרכזי שלוש פעמים בשבוע היא האנטיתזה של מודל מדויק המבוסס על דיאליזה פריטונאלית ביתית ו-HD כולל ה-RKF בעת מדידת הלימות של מרשם הדיאליזה. האופי הקבוע של HD, הירידה המהירה בתפקוד הכליות וההתנגדות של המטופל להגדלת משך הדיאליזה הופכים את הכללת ה-RKF למאתגרת. למרות שהיתרונות של דיאליזה פעמיים בשבוע על איכות החיים מבוססים היטב, סקירה של HD מצטבר דיווחה על תוצאות סותרות (7). החלטות משותפות לגבי מרשמים ראשוניים וציפיות לשינויים עתידיים עשויות להתגבר על היסוס של המטופל בעת שמירה על כוונת הדיאליזה המדויקת. מעקב מתמשך אחר סימנים ותסמינים של מחסור בדיאליזה יחד עם ניטור תפוקת השתן עשוי להקל על החששות לגבי תת-מרשם.

הרבה סיסטאנצ'ה

דיאליזה מדויקת ומדיניות בריאות

הנגישות, ההיקף והמאפיינים של טיפול ESKD קשורים ישירות לעושר של המדינה ולשיעור המשאבים המוקדשים לטיפול רפואי. מגוון מדיניות ציבורית ומודלי תשלום משמשים כדי לספק טיפול באיכות גבוהה וחסכוניות (8). בארצות הברית, יוזמת Advancing America's Kidney Health (AAKHI) הפנתה את המרכזים לשירותי Medicare ו-Medicaid לפתח ולבדוק מודלים של תשלום כדי למנוע ולהאט את התקדמות CKD, להגביר את הדיאליזה הביתית וההשתלה המונעת ולשפר את זמינות האיברים. להשתלה. עיצוב מחדש של מתן דיאליזה יכול לשפר את התחלואה והתמותה של המטופלים, לשפר את אורח החיים ואת שביעות הרצון ולהפחית את עלות הטיפול. אפשרויות מודל התשלום הנוכחיות ב-AAKHI מאפשרות לפרקטיקות הכליות לבחור את המודל המתאים ביותר למשאביהן, מעבר מבורך מגישה יחידה המיוצגת על ידי תשלומי תמריצים איכותיים של ESKD למתקני דיאליזה (9). המצב הנוכחי של מדיניות רגולציה, תשתיות וכוח אדם בתחום הבריאות אינו מספיק כדי להשיג את המטרות של AAKHI (10). יש צורך במדיניות מימון שמסבסדת גישות יצירתיות ואינדיבידואליות לטיפול במקום להעניש ספקים על כך שהם משפיעים לרעה על יכולתם לתת מענה לצרכים של חולים פגיעים. מודל הבחירה בטיפול ESKD המוצע צפוי להפחית את הוצאות Medicare על מתקני דיאליזה ורופאים ב-185 מיליון דולר במשך 6.5 שנים (11). יש להשקיע מחדש חיסכון בעלויות אלה בזיהוי ואימות תוכניות ממוקדות מטופלים ובהרחבת התשתית לשילובן בטיפול הקליני. ה-AAKHI מספק אסטרטגיה ברמה גבוהה לשיפור הטיפול בחולים עם CKD מתקדם ואי ספיקת כליות, אך הוא נופל בקידום היישום של רפואה מדויקת עבור אוכלוסייה זו. תיבה 1 מסכמת המלצות להשגת יעדים אלו.

מגיפת מחלת הקורונה בשנת 2019 עשויה להאיץ את השגת יעדי דיאליזה מדויקים רבים. HD במרכז הופך יקר יותר עקב ריחוק חברתי במתקני דיאליזה ותחבורה, קבוצות חולים וזיהוי זיהומים. שיטות דיאליזה ביתית עשויות להפוך לאטרקטיביות יותר עבור מטופלים החוששים מחשיפה לזיהום, אך זו עדיין צריכה להיות בחירה מושכלת עם השכלה מתאימה על כל היתרונות והחסרונות של כל שיטת טיפול כפי שהיא חלה על מטופלים בודדים. שיקולי מרחק חברתי יאיץ את המעבר לחינוך מטופלים מבוסס אינטרנט ויאפשרו הדרכת מטופלים מותאמת אישית יותר מאשר מפגשי מטופלים פנים אל פנים.

סיכום

לסיכום, דיאליזה מדוייקת מקדמת גישה מבוססת ראיות המזהה גורמים גנטיים, סביבתיים ואורח חיים כדי להתאים אישית את הבחירה והמרשם של שיטות KRT, כולל בחירת גישה לכלי דם ושימוש בדיאליזה מצטברת כאשר מתאים. המחקר מואץ בסמנים מולקולריים, מכשירים ובחירת/מינון תרופות המניעים טיפול מדויק נוסף במחלת כליות. שילוב ממצאי מחקר רפואה מדויקת במודלים של טיפול מבוססי ערכים תהיה משימה מאתגרת. יש לקוות ששיקול זהיר של בניית מודלים של אספקת שירותי בריאות, כולל התאמות למאפיינים ממוקדי מטופל וסבסוד לשיפורי תשתית, ישיג את המטרות הללו.

תמצית Cistanche

מחלת כליות כרונית היא דאגה בריאותית מרכזית המשפיעה על מיליוני אנשים ברחבי העולם. מחלת כליות סופנית (ESRD) יכולה להוביל לאי ספיקת כליות, הדורשת דיאליזה או השתלה של כליה. דיאליזה היא טיפול חיוני ל-ESRD אך יש לו מגבלות, כגון פינוי לא מלא של מוצרי פסולת וביקורים תכופים בבית החולים. חוקרים מחפשים טיפולים משלימים לדיאליזה, ומחקרים עדכניים מצאו ש-Cistanche הוא טיפול יעיל להפחתת קריאטינין בסרום ושיפור תפקוד הכליות.

Cistancheהוא צמח מדברי בשימוש נרחב ברפואה הסינית המסורתית לטיפול במצבים הקשורים בכליות. הוא מכיל פוליסכרידים, גליקוזידים פנילתנואידים ואירידואידים, אשר הוכחו כבעלי תפקידים ביולוגיים רבים. מחקרים הוכיחו כי Cistanche יכול לעכב אפופטוזיס של תאי צינוריות ולהפחית נזק חמצוני באבוביות הכליות. מחקרים קליניים הראו כי Cistanche יכולה לשפר את תפקוד הכליות בחולים עם מחלת כליות כרונית ועלולה למנוע או לעכב את התקדמות מחלת הכליות.

השימוש ב- Cistanche כטיפול משלים לדיאליזה מבטיח. Cistanche יכול להפחית מתח חמצוני ודלקת, אשר תורמים משמעותיים למחלת כליות. זה עשוי למנוע או לעכב ESRD, ולהפחית את הצורך בדיאליזה מלכתחילה.

בעוד שמחקרים הראו שיפור בתפקוד הכלייתי עם טיפול ב- Cistanche, יש צורך במחקר נוסף כדי להבין את השפעתו על חולי דיאליזה באופן ספציפי. מחקרים נוספים יכולים להעריך את בטיחותו ויעילותו כטיפול משלים לדיאליזה.

לסיכום, Cistanche הראתה פוטנציאל רב כטיפול משלים לדיאליזה. עם יכולתו לשפר את תפקוד הכליות, להפחית מתח חמצוני, ועלולה למנוע או לעכב ESRD, Cistanche יכולה להוות השלמה לא יסולא בפז לטיפול בדיאליזה בניהול מחלת כליות.

הפניות

1. Collins FS, Varmus H: יוזמה חדשה בנושא רפואה מדויקת. N Engl J Med 372: 793–795, 2015

2. Kalloo S, Blake PG, Wish J: גישה ממוקדת במטופל לגישה לכלי דם המודיאליזה בעידן של פיסטולה פירסט. לוח סמינר 29: 148–157, 2016

3. Chaudhary K, Sangha H, Khanna R: דיאליזה פריטונאלית תחילה: נימוק. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447–456, 2011

4. Gillespie BW, Morgenstern H, Hedgeman E, Tilea A, Scholz N, Shearon T, Burrows NR, Shahinian VB, Yee J, Plantinga L, Powe NR, McClellan, Robinson B, Williams DE, Saran R: Nephrology care before מחלת כליות סופנית ותוצאות בקרב חולי ESRD חדשים בארה"ב. Clin Kidney J 8: 772–780, 2015

5. Walker RC, Morton RL, Palmer SC, Marshall MR, Tong A, Howard K: מחקר בחירה דיסקרטי של העדפות המטופל עבור שיטות דיאליזה. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100–108, 2018

6. Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E: השפעת תוכנית חינוך טרום-דיאליזה (PDEP) על אופן הטיפול בתחליפי כליה. Nephrol Dial Transplant 20: 1842–1847, 2005

7. גולפר TA: דיאליזה מצטברת: סקירת ספרות עדכנית. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543–547, 2017

8. Harris DCH, Davies SJ, Finkelstein FO, Jha V, Donner JA, Abraham G, Bello AK, Caskey FJ, Garcia GG, Harden P, Hemmelgarn B, Johnson DW, Levin NW, Luyckx VA, Martin DE, McCulloch MI, Moosa MR, O'Connell PJ, Okpechi IG, Pecoits Filho R, Shah KD, Sola L, Swanepoel C, Tonelli M, Twahir A, van BiesenW, VargheseC, Yang CW, Zuniga C; קבוצות עבודה של הפסגה העולמית השנייה לבריאות הכליות של האגודה הבינלאומית לנפרולוגיה: הגברת הגישה לטיפול משולב ב-ESKD כחלק מכיסוי בריאות אוניברסלי. Kidney Int 95: S1–S33, 2019

9. Gupta N, Wish JB: האם ציוני תוכנית תמריצים באיכות של מתקן דיאליזה קשורים להישרדות החולה? Am J Kidney Dis 75: 155–157, 2020

10. אברה ג'י, שילר ב': מדיניות ציבורית ותוכניות - חוליות חסרות בדיאליזה ביתית הגוברת בארצות הברית. חיוג סמינר 33: 75–82, 2020

11. משרד הבריאות האמריקאי ושירותי אנוש: Advancing American Kidney Health, 2019.