כיצד אנו מספקים גישה רפואית מותאמת אישית לאופטימיזציה של תרומת איברים

השתלת איברים עשתה התקדמות מופלאה לאחר שהשתלת הכליה הראשונה מאדם לאדם בוצעה לפני פחות ממאה שנה. ניסיון ההשתלה הראשוני היה שימוש בכליה מתורם שנפטר שנפטר 6 שעות לפני ההשתלה, ניסיון קיצוני בסטנדרטים של היום, וההשתלה נכשלה מיד. עם הזמן, למדנו לשלוט במשתני תורם ובדיוק ניתוחי כדי לשפר את איכות השתל על ידי ייעול גורמים הניתנים לשליטה להצלחת ניסוי ההשתלה. הפרקטיקה שלנו לבחירת תורמים השלימה כעת מחזור מלא, והרחיבה את מאגר התורמים תוך שימוש בקריטריונים מורחבים כדי לכלול את כל מיני התורמים, כולל חלק גדול מהתורמים שהתקבלו ממקורות לב לאחר המוות. היסטוריית ההשתלות שלנו נחקרה רבות במהלך תקופה זו, והמטרה תמיד הייתה לייעל את תוצאות ההשתלות תוך הרחבת השימוש בטיפול זה מציל חיים ומשנה חיים. מיצוי הפוטנציאל של כל תורם הוא המפתח לדילמה זו. סוגיה היסטורית שממשיכה להתווכח היא ההשפעה הפוטנציאלית של ניהול תורמים והפחתת הסטיגמה העיקרית של איברים אלה בהקשר של מוות של תורמים, מה שמוביל שוב לשאלה הבסיסית יותר כיצד אנו מייעלים את המשאב היקר הזה.

במונחים של אופן ההשתלה המדע התפתח במאה האחרונה, וגם היבטים אחרים של שירותי הבריאות המודרניים התקדמו. זה שינה באופן דרמטי את תוחלת החיים שלנו ואת הרכב מאגר התורמים של החברה ההולכת ומזדקנת שלנו ואת עומס התחלואה הנלוות שלהם, מה שהוביל להשלכת איברים מוגברת. מגיפת ההשמנה והאופיואידים ומגפת הקורונה האחרונה ב-2019 סיבכו עוד יותר את מאגר התורמים שלנו. בעוד שנעשתה התקדמות בטכנולוגיה וביכולת שלנו לנצל מגוון רחב יותר של איברים, הביקוש להשתלות הואץ בהשוואה. זה הביא להגדלת רשימות ההמתנה ולפערים בגישה לטיפול זה. דרך אחת שבה נוכל להשפיע ישירות על המחסור בתורמים היא באמצעות תרומת חיים; כל מתנה מתורם חי היא מתנה למקבל ומתנה לחברה כולה, המאפשרת לכל השאר הממתין בתור לעשות צעד קדימה. עם זאת, לא לכל הנמענים יש את ההזדמנויות הנחשקות של תורמים חיים, כך שאנו יכולים לקבל רק שני סוגים של תורמים, תוך אופטימיזציה של השימוש באיברי תורם חיים ובאיברים שנפטרו כדי לענות על צורך בלתי מסופק זה בהשתלה.

לחץ כאן כדי לדעתההשפעות של Cistanche על הכליות

אחד ההיבטים המאתגרים ביותר בהשתלת תורמים שנפטרו הוא שלעולם אין לדעת מאיפה התורם הבא עלול להגיע או באילו נסיבות, מה שמצריך מערכת לתמוך בפעולת התרומה ולתעדף ולהקצות איברים תורם למקבלים המתאימים. משימות אלו מתרחשות במרווחים בלתי צפויים ולעיתים מכריעים בפרק זמן מוגבל מאוד. זה מסתמך על מערכות מורכבות בין בתי חולים להפניה ומרכזי השתלות כדי להקל על התאמה מתאימה בין תורם למקבל, לאזן בין הצרכים והרצונות של תורמי האיברים עצמם ושל יקיריהם מבחינת עיתוי ואופני תרומה. כתוצאה מכך, קיימות שיטות שונות ברחבי העולם ביחס למערכות אלו, תלויות מאוד בשירותי הבריאות המקומיים, במשאבים ובתרבות.

בגיליון זה של CJASN, Eerola et al. להתייחס לשאלה עתיקת היומין של אופטימיזציה של תורמים בנוגע לקשר בין זמן לרכישת איברים לבין תוצאות קצרות וארוכות טווח על ידי הסתכלות על קבוצות השתלות כליה של תורמים מותי מוח באירופה ובארצות הברית. במבט לאחור על ההיסטוריה של השאלה הבסיסית הזו, ידוע למוות מוחי עצמו יש השפעות מזיקות - בעיקר, תגובה מפל פרו-דלקתית שעלולה להוביל לתפקוד לקוי של השתלים ולפרוגנוזה גרועה יותר לאחר ההשתלה - ולפיכך, נעשו מאמצים למזער עיכובים ברכש. עם זאת, ישנם מחקרים אחרים המצביעים על כך שלזמן ארוך בין ההכרזה על מוות מוחי ועד לרכישה עשויים להיות יתרונות, אם כי מחקרים רטרוספקטיביים אלה מוגבלים על ידי המספר הקטן והמשתנים המבלבלים הפוטנציאליים. דיווחים סותרים אחרים הזהירו מפני הפוטנציאל לאובדן תורם עם פרוטוקולים מורחבים של ניהול מוות מוחי ותומכים בבטיחות של דחיית הרכש זמן רב לאחר מוות מוחי. אנו ממשיכים לחפש הצהרה ברורה על האיזון האידיאלי בעיתוי הרכש לאחר מוות מוחי.

אירולה וחב'. חילץ נתוני עוקבה מודרניים ממרשם השתלות הכליה הפיני ומהרישום המדעי של מקבלי ההשתלות בארה"ב כדי לחקור את הקשר בין עיכוב השתלה ותפקוד השתלה מושהה והישרדות השתלות כליה באמצעות ניתוחים רב-משתנים חזקים. החוזק של מאמר זה הוא העוקבה הגדולה מאוד המשתרעת על פני שתי יבשות ותשומת הלב הרבה שניתנה לגישה הסטטיסטית שלהם להתאמת מבלבלים בניתוח. זהו הניתוח הגדול ביותר עד כה והוא מייצג את הקבוצה העכשווית שלנו.

הרבה סיסטאנצ'ה

בסך הכל, מחקר זה מאשר כמה מחקרים קודמים ש"הנקודה המתוקה" לעיכוב ברכש עשויה להיות 24-48 שעות ממועד ההכרזה על מוות מוחי, עם עיכובים קצרים מאוד הקשורים להישרדות השתל גרועה יותר ועיכובים ארוכים מאוד הקשורים לעיכוב פונקציית השתל. ההבדל בעיכוב בין שתי מערכות הבריאות בולט אף הוא, כאשר החציון של הרבעים עם העיכוב הארוך ביותר בפינלנד נשאר קצר מהחציון של הרביעונים עם העיכוב הקצר ביותר בקבוצה האמריקאית.

לניתוח זה המבוסס על נתוני רישום תצפיות רטרוספקטיביים יש מגבלות, וכמה משתנים משתנים עשויים לשמש גם כמבלבלים וגם כמתווכים של ההשפעות הנראות. בנוסף, גודל המדגם של מערך הנתונים הפיני מגביל את היכולת להתאים עבור כל המשתנים המבלבלים. המחברים גם מציינים כי נתונים אלה הם ספציפיים לכליות, וייתכן שהעיכוב האידיאלי ברכישה הוא ספציפי לאיברים ואינו מוכלל לאיברים מוצקים אחרים. עם זאת, המגבלה הגדולה ביותר ליישום התוצאות של ניתוח זה עשויה להיות המורכבות הלוגיסטית של התהליך והתנהגות התרומה שלנו.

גם אם נוכל לדעת בדיוק את עיכוב הרכש האידיאלי כדי לייעל את כל איברי התורם מתורמים מותי מוח, הלוגיסטיקה של השגת תזמון זה תחת המגבלות המערכתיות שנדונו קודם לכן עשויה להיות בלתי מעשית.

תמצית Cistanche

אז איך אנחנו מייעלים את האיברים האלה ומיישמים את הנתונים האלה כדי להועיל למספר המרבי של חולים תוך כדי עבודה במציאות של מערכות מורכבות והטרוגניות? אולי התוצאה המעודדת ביותר של מאמר זה היא שסביר להניח שקיימת נקודת מפנה שבה איברים מותנים באופן אידיאלי אצל התורם לתוצאות טובות יותר בטווח הארוך, ולכן אם נוכל לגרום למצבים אלה בצורה מהימנה, אולי נוכל לייעל יותר איברים להשתלה עם תוצאות טובות יותר. עם כל האתגרים הלוגיסטיים של ניהול תורמים שאולי לא ניתנים לשינוי והצורך הפוטנציאלי להשיג תנאים אידיאליים שונים עבור כל איבר מוצק, הפתרון עשוי לבוא בצורה של זלוף מכונה תרמוסטטי ex vivo כפלטפורמה להערכה ותיקון איברים של תורם מת. .

זלוף מכונות תרמוסטטיות היא טכנולוגיה שהתפתחה במהירות בעשור האחרון כפלטפורמה חדשה ומבטיחה לעזור לאנשי מקצוע להשתלות לייעל את האיכות והניצול של איברי תורם שנפטר. האתגרים שלנו בהשגת התנאים האידיאליים הללו לניהול תורמים (מתן זמן להערכה, רגישות למורכבות לוגיסטית, שמירה על אחריות פיסקלית ורגישות לרצונות משפחת התורמים) עשויים להיות מושגים ביתר קלות על ידי העברת חלק מהמשימות הללו לאחר -רכש איברים. DiRito et al. הוכיחו את הפוטנציאל של טכנולוגיה זו ואת האופן שבו היא עשויה לחולל מהפכה באתגרים העומדים בפנינו כיום בהשגת מדינת התורם ה"אידיאלית" הזו. בעוד שבתחילה נעשה שימוש בזילוף מכונה תרמוסטטי כדי להציל שתלים שוליים שאחרת היו נפטרים על ידי מתן זמן רב יותר להעריך ולצפות באיכות הזילוף, עבודה מרגשת לאחרונה הרחיבה את הפוטנציאל שלנו לאספקת תרופות טיפוליות. מיקוד אמין ואפקטיבי של האנדותל. עבודתה האחרונה של הקבוצה מדגימה שטיפול לשעבר בכליות שוליות תחת זלוף מכונה תרמוסטטי יכול לחסל את החסימה המיקרו-וסקולרית הנגרמת בקירור, ולפתוח את הדלת לאספקת תרופות ננו-חלקיקים יעילה יותר לאחר מכן. הבנה טובה יותר של הטיפול המקדים הספציפי הנדרש עבור כל איבר תורם שנפטר כדי לייעל את ביצועיו תאפשר טיפול פרטני, שכן משלוחי ננו-חלקיקים אלו ניתנים להתאים בקלות לצרכים הספציפיים של האיבר.

פלטפורמת הזילוף של המכונות התרמוסטטיות ופיתוח כלי אספקת תרופות אמינים בפלטפורמה זו עשויים להפוך לאבן הפינה של גישת הרפואה המותאמת אישית האולטימטיבית שלנו להכנת מתנות יקרות ערך אלה כדי להשיג את הפוטנציאל המרבי שלהן. על ידי מינוף כמה שיותר מהתרומות הללו בהשתלות ובמחקר תרגום בעל השפעה רבה, נכבד לא רק את המושתלים שאכפת לנו מהם, אלא יותר מכך, את התורמים חסרי האנוכיות ומשפחות התורמות שמאפשרות את מתנת החיים הזו.

Cistanche סטנדרטי

השתלת כליה היא אפשרות טיפול נפוצה למחלת כליות סופנית (ESRD) שיכולה לשפר משמעותית את איכות החיים ואת שיעורי ההישרדות. ההליך כולל החלפת כליה פגומה בכליה בריאה מתורם. עם זאת, תהליך השתלת כליה יכול להיות קשור למספר סיבוכים, כגון פגיעה באיסכמיה-פרפוזיה חוזרת, עיכוב בתפקוד השתל ודחייה.

Cistanche הוא עשב נפוץ ברפואה הסינית המסורתית לטיפול במצבים הקשורים לכליות. מחקרים אחרונים דיווחו על כךתמצית Cistancheיכול להפחית דלקת ולחץ חמצוני, אשר יכול לסייע בהגנה מפני נזק לכליות. בנוסף, זה יכול לקדם התחדשות תאית, מה שיכול לסייע בתהליך הריפוי לאחר ההשתלה.

חשוב לציין שבעוד ל- Cistanche עשויות להיות יתרונות פוטנציאליים עבור אנשים שעברו השתלת כליה, המחקר בתחום זה עדיין מוגבל. נדרשים מחקרים קליניים נוספים כדי להעריך את הבטיחות והיעילות של Cistanche כטיפול נלווה למושתלי כליה.

הפניות

1. Barker CF, Markmann JF: סקירה היסטורית של השתלה. Cold Spring Harb Perspect Med 3: a014977, 2013

2. Eerola V, Helantera¨ I, But A, Lempinen M, Ma¨kisalo H, Nordin A, Isoniemi H, Sallinen V: הקשר של זמן לרכישת איברים על תוצאות קצרות וארוכות טווח בהשתלת כליה. Clin J Am Soc Nephrol 16: 427–436, 2021

3. Nijboer WN, Schuurs TA, van der Hoeven JAB, Fekken S, Wiersema-Buist J, Leuvenink HGD, Hofker S, Homan van der Heide JJ, van Son WJ, Ploeg RJ: השפעת מוות מוחי על ביטוי גנים והפעלת רקמות בכליות תורם אנושי. השתלה 78: 978–986, 2004

4. Ergu¨n M, O¨ Zdemir-van Brunschot DMD, Donders RART, Hilbrands LB, Hoitsma AJ, Warle´MC: משך ממושך של מוות מוחי היה קשור לתפקוד טוב יותר של שתל הכליות ולהישרדות: ניתוח עוקבה פרוספקטיבי. Ann Transplant 24: 147–154, 2019

5. NijboerWN, Moers C, Leuvenink HGD, Ploeg RJ: עד כמה משך תקופת המוות המוחי חשוב לתוצאה של השתלת כליה? Transpl Int 24: 14–20, 2011

6. Westphal GA, Slaviero TA, Montemezzo A, Lingiardi GT, de Souza FCC, Carnin TC, Soares DR, Hachiya AH, Ferraz LL, de Andrade J: השפעת משך פרוטוקול מוות מוחי על אובדן תורם פוטנציאלי עקב דום לב. Clin Transplant 30: 1411–1416, 2016

7. Inaba K, Branco BC, Lam L, Salim A, Talving P, Plurad D, Green DJ, Demetriades D: תרומת איברים וזמן לרכישה: מאוחר זה לא מאוחר מדי. J Trauma 68: 1362–1366, 2010

8. DiRito JR, Hosgood SA, Tietjen GT, Nicholson ML: העתיד של תיקון כליות שוליות בהקשר של זלוף מכונה נורמותרמית. Am J Transplant 18: 2400–2408, 2018

9. Tietjen GT, Hosgood SA, DiRito JR, Cui J, Deep D, Song E, Kraehling JR, Piotrowski-Daspit AS, Kirkiles-Smith NC, Al-Lamki R, Thiru S, Bradley JA, Saeb-Parsy K, Bradley JR, Nicholson ML, Saltzman WM, Pober JS: מיקוד ננו-חלקיקים לאנדותל במהלך זלוף מכונה נורמותרמית של כליות אנושיות. Sci Transl Med 9: eaam6764, 2017

10. DiRito JR, Hosgood SA, Reschke M, Albert C, Bracaglia LG, Ferdinand JR, Stewart BJ, Edwards CM, Vaish AG, Thiru S, Mulligan DC, Haakinson DJ, Clatworthy MR, Saltzman WM, Pober JS, Nicholson ML, Tietjen GT: ליזה של חסימות מיקרו-וסקולריות שמקורן באחסון קר להחייאת כליות אנושיות שוליות. Am J Transplant 21: 161–173, 2021

דניאל ג'יי האקינסון