הולך מיקרו במחלת כליות לפטוספירוזיס Ⅲ

7. פרוגנוזה ותמותה

הצורה החמורה של לפטוספירוזיס מהווה 10% מכלל המקרים המדווחים [12]. ללא הכרה ואבחון מוקדם, הצורה החמורה מופיעה בדרך כלל עם אי תפקוד מהיר של מספר איברים, כוללאי ספיקת כליות חריפה, אי ספיקת כבד חריפה, ואנצפלופתיה חריפה. ברוב המחקרים, התמותה היא מעל 10-15% בחולים עם מחלת וייל ויותר מ-50% במקרים של דימום ריאתי [99]. יש לציין, מוות אינו שכיח בחולים ללא AKI. ישנם כמה מחקרים שחשפו את גורמי הסיכון לתמותה הקשורים לגיל, מצב נפשי בזמן האבחון,מאפייני קיטוב לא תקיניםעל אלקטרוקרדיוגרפיה, וטרומבוציטופניה [100-102]. על פי מחקר קודם [103], טרומבוציטופניה נמצאת בקורלציה הדוקה להתרחשות של AKI ומתוארת בכל המקרים האנטיים עם AKI. טרומבוציטופניה עם AKI מופיעה גם ללא תלות בקרישה תוך-וסקולרית מפושטת ועשויה להיות במקביל לאנדוטוקסמיה חמורה [104]. לפיכך, טרומבוציטופניה עשויה להיות סימן לצורה חריפה שלמחלת כליות לפטוספירוזיס. המסקנה לגבי CKD הקשור ללפטוספירוזיס עדיין שנויה במחלוקת. AKI עשוי להוביל את המטופל לכךלפתח CKD ומחלת כליות סופנית, אך סקירה שיטתית שפורסמה לאחרונה טענה כי לא קיים מתאם מובהק בין לפטוספירוזיס ל-CKD [49].

כמה זמן לוקח ל-CISTANCHE לעבוד בחולי מחלת כליות?

מחקרים רבים חקרו את תפקידם של סמנים ביולוגיים בניבוי התפתחות של AKI, אם כי עד כה אין הסכמה לגבי ההמלצה להשתמש בסמנים ביולוגיים במונחים שלתרגול קליני שגרתי[105]. אחד הסמנים הביולוגיים הנמרצים ביותר עבור AKI הוא ליפוקלין הקשור ל-Nitropphil gelatinase (NGAL). מספר מחקרים קודמים השתמשו ב-NGAL כסמן מוקדם של AKI וכמנבא תוצאות [106,107]. Srisawat et al. [107] בדק את תפקידו של NGAL כסמן מוקדם ומנבא תוצאות של AKI הקשור ללפטוספירוזיס במחקר רב-מרכזי הכולל 113 מקרי לפטוספירוזיס ברחבי תאילנד. ראוי לציין כי AKI התפתח ב-41 מתוך 113 החולים (37 אחוז). לחולים עם התפתחות AKI היו רמות NGAL בשתן ובפלזמה גבוהות במידה ניכרת מאלה ללא. השטח מתחת לעקומת מאפיין הפעולה של המקלט (ROC) עבור רמות NGAL בשתן ופלזמה הקשורות ל-AKI היה 0.91 ו-0.92, בהתאמה. עם זאת, במצב המסוים הזה, נראה שאף אחד מהם לא היה בעל תפקיד פוטנציאלי כמנבא של התאוששות כלייתית. אולי, דגימות לא הומוגניות (דגימות חריפות לעומת הבראה) עלולות להטריד את התוצאות. הפעלת גורם שעתוק 3 (ATF3), גורם שעתוק המעורב או בתהליך האנטי-אפופטוזיס או אנטי דלקתי במהלך זיהום מערכתי עשוי להיות מולקולה מעניינת במונחים של לפטוספירוזיס עם AKI [108]. במצב של אלח דם-AKI, ATF3 בשתן עלה באותם ימים של עליה בקריאטינין בסרום, מה שהוכיח את היתרון של AFT3 בשתן על פני NGAL בשתן בניבוי AKI [109]. ATF3 בשתן לא עלה לפני קריאטינין בסרום, ATF3 בשתן אך לא NGAL בשתן יהיה סמן ביולוגי טוב לתמיכה בהופעת AKI במצבים עם עליה עדינה בלבד של קריאטינין בסרום, כולל AKI הקשור ללפטוספירוזיס.

8. טיפולים

8.1. טיפולים ספציפיים ללפטוספירוזיס

הטיפול שלמחלת כליות הקשורה ללפטוספירוזיסתלוי בדרך כלל בתסמינים הקליניים, במיוחד בשלב המוקדם של ההדבקה. לכן, זיהוי ואבחון מוקדם של מחלת כליות לפטוספירוזיס הם הגורמים העיקריים המניעים תוצאות חיוביות. במקרים חמורים של לפטוספירוזיס, יש לרשום מיד את האנטיביוטיקה לווריד המומלצת בזמן האבחון; אלה כוללים 0.5-1 גרם אמפיצילין כל 6 שעות, 1 גרם ceftriaxone כל 12 שעות, או 1 גרם cefotaxime כל 6 שעות. יש לציין, מחקר מתאילנד הראה שמתן של 1.5 מיליון יחידות של נתרן פניצילין G תוך ורידי כל 6 שעות יעיל באותה מידה ל-ceftriaxone בחולים עם לפטוספירוזיס חמור [110]. למינון חד-יומי יש את היתרון הנוסף של מתן תוך-שרירי במסגרת אשפוז כחלופה למתן תוך ורידי. עם זאת, חולי חוץ מבוגרים עם התחלה מוקדמת של זיהום צריכים לקבל 100 מ"ג של דוקסיציקלין פעמיים ביום או 500 מ"ג של אזתרומיצין מדי יום. טיפול אנטיביוטי יעיל תוך 7-10 ימים מההזרקה, אך יש לרשום הזרקה של 5 מיליון יחידות ליום של בנזילפניצילין למשך 5 ימים בלבד. לחולים בעלי רגישות יתר או אלרגיה לקבוצת הפניצילין ניתן לתת 250 מ"ג אריתרומיצין ארבע פעמים ביום למשך 5 ימים או 100 מ"ג דוקסיציקלין פעמיים ביום למשך 10 ימים. התווית נגד טטרציקלין בילדים, נשים בהריון וחולי אי ספיקת כליות [111].

8.2. אלח דם וכשל איברים בלפטוספירוזיס

אלח דם בלפטוספירוזיס, עם או בלי הלם, יכול להופיע כמצג יוצא דופן, בעיקר באזורים עירוניים [29]. בדומה לניהול אלח דם כללי, הטיפול באלח דם בלפטוספירוזיס מבוסס על מתן מהיר של האנטיביוטיקה הנכונה והטיפול התומך הטוב ביותר [112]. ככזה, מתן נוזלים הוא אבן היסוד של החייאת אלח דם. בחולים עם מגיב נוזלים (פחות מ-40% מחולי ספיגה), נפח השבץ גדל ב-10-15% לאחר התקף נוזלים (250-500 מ"ל), בהתאם לעקרון פרנק-סטארלינג (כטעינה מראש). גדל, נפח המהלך גדל עד להשגת עומס מוקדם אופטימלי) [113]. עם עומס מוקדם אופטימלי, מתן הנוזל הנוסף אינו מגדיל את נפח השבץ אלא מגביר את הלחץ העורקי, לחץ ורידי, לחץ הידרוסטטי ריאתי ופפטיד נטרי-אורטי (גורם להעברת נוזלים מהחלק התוך-וסקולרי לחלל הבין-מערכתי). לחץ ורידי מוגבר (ולחץ תת-קפסולי כליות) מפחית את קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) של הכליה. על פי יוזמת איכות הדיאליזה החריפה (ADQI), טיפול בנוזלים באלח דם מתחלק להצלה (החייאה בנפח גבוה), אופטימיזציה, ייצוב והסלמה [114] בהתאם למטופל הבודד. בשלב ההסלמה, ייתכן שיהיה צורך בהפחתת מתן הנוזל הכולל, משתנים ו/או טיפול חלופי כליות (RRT). עבור הרכב הנוזל, תמיסת מלח רגילה (או 0.9% NaCl; תמיסה לא פיזיולוגית) עלולה לגרום לחמצת מטבולית היפרכלורמית שגורמת לירידה בזרימת הדם הכלייתית [115]. עמילן הידרוקסיאתיל סינטטי הוא פוטנציאלי לרעיל לנפרו [115]. למרות שמלח רגיל הוא כיום תחליף הנוזל העיקרי המשמש באלח דם-AKI בשל זמינותו במחיר סביר ברחבי העולם, נפח מוגבל של מלח רגיל עם שימוש חלקי בתכשירי נוזלים אחרים עשוי להועיל.

למרות שחמצת שכיחה בחולים עם אלח דם, טיפול ביקרבונט אינו מומלץ אלא אם כן ה-pH בדם נמוך מ-7.15 מכיוון שעירוי נתרן ביקרבונט מוביל להיפרנתרמיה, היפרוולמיה, תזוזה תוך תאית של היפוקלצמיה הנגרמת על ידי סידן, חמצת תוך תאית ופגיעה באספקת חמצן [116] . לעומת זאת, יש לשקול את האסטרטגיות לשיפור זלוף הרקמות (תמיכה נשימתית נכונה ונפח מלח תקין מותאם עם פתרונות איזון אחרים). Tris-hydroxy methyl aminomethane (THAM), בסיס חלש עם דיפוזיה תוך תאית כלומרמופרש דרך הכליות, מוזכר כמפחית חמצת תוך תאית אך גורם להיפרקלמיה, היפוגליקמיה, פסאודו היפונתרמיה ופער אוסמול מוגבר, במיוחד בחולים עם קיימותתפקוד לקוי של הכליות[117]. מכיוון שטונוס כלי הדם המופחת הוא הגורם העיקרי ליתר לחץ דם ולפגיעה כלייתית באלח דם, נוראדרנלין משחזר את מהירות הנימים התקינה, לחץ הסינון ולחץ העורקים הממוצע, ומגביר את מחזור הדם הכלייתי ללא שינוי בזרימת הדם הכלייתית, מה שמוביל לשיפור תפקוד הכליות, באמצעות כתרופה קו ראשון להלם ספטי.

בשביל ההיפוך מהיר של AKI(עקב רעלים ישירים, תת לחץ דם והיפווולמיה של לפטוספירוזיס), נושאים של טיפול חלופי כליות (RRT); יש ליישם אינדיקציות, תזמון, אופן ומינון שנמסר. בהתאם לכך, אינדיקציות ה-RRT הנפוצות, "AEIOU"; יש להשתמש בחמצת, הפרעת אלקטרוליטים, שיכרון, עומס נוזלים ואורמיה כחמצת מטבולית חמורה, עומס נוזלים ואורמיה הן שלוש התוויות ה-RRT המובילות בלפטוספירוזיס. עבור שיטת ה-RRT, דיאליזה יומית עשויה לספק תוצאות טובות יותר לדיאליזה ליום חלופי בלפטוספירוזיס חמורה (תסמונת וייל) [118] וטיהור דם חוץ גופי (טיפול ספיגה עם פולימיקסין B או סופגי ציטוקינים אחרים) עשוי להועיל [119], במיוחד עבור השיפור ההמודינמי [120], אך עדיין אינם חד משמעיים. לכן, יש צורך בדחיפות בסמנים הביולוגיים המתאימים למספר היבטים (כלומר מתח, פציעה, אובדן תפקוד והחלמה) לבחירה נכונה של שיטות טיפול. ביניהם, עודף הבסיס (BE) הנמוך מ-5 עשוי להיות קשור להצלחת הפסקת התמיכה הכלייתית מהניסיון שלנו (נתונים שלא פורסמו). מצד שני, באי ספיקת כבד חריפה הקשורה ללפטוספירוזיס, מערכות תמיכה חוץ גופיות אינן מדגימות יתרון הישרדותי במחקרים קליניים ותמיכה כלייתית אינה מומלצת בפגיעת כבד כרונית על גבי AKI [121]. עם זאת, ניתן לשקול תמיכה כלייתית רק בחולים עם סיבות הפיכות [122].

9. מסקנות

AKI הקשור ללפטוספירוזיס; לדוגמה, רעילות ישירה של לפטוספירה, היפרבילירובינמיה, רבדומיוליזה ואלח דם. גורמים אלו מביאים לשיעורי תמותה ותחלואה גבוהים. בהתאם לכך, חשד גבוה ללפטוספירוזיס ולאחריו טיפול בזמן, במיוחד עם אנטיביוטיקה מתאימה יחד עם הטיפול התומך הטוב ביותר, עשוי לשפר את הסיבוכים במקרי מחלה קשים.

הפניות

1. טולסיאני, SM; לאו, CL; Graham, GC; ואן דן הורק, AF; יאנסן, CC; סמית', ל"ד; מקיי, DB; קרייג, SB מחלות טרופיות מתעוררות באוסטרליה. חלק 1. לפטוספירוזיס. אן. טרופ. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. הינג'וי, ש.; קונגיו, ש.; Doung-Ngern, P.; דוונגצ'ווי, ג'; Colombe, SD; צוקאיאמה, ר.; Suwancharoen, D. גורמי סיכון סביבתיים והתנהגותיים ללפטוספירוזיס חמורה בתאילנד. טרופ. Med. לְהַדבִּיק. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. לאו, CL; Townell, N.; סטפנסון, E.; ואן דן ברג, ד.; קרייג, SB לפטוספירוזיס: זואונוזה חשובה הנרכשת באמצעות עבודה, משחק ומסעות. אוסט. J. Gen. Practice. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. קרטר, ME; Cordes, DO Leptospirosis וזיהומים אחרים של Battus rattus ו-Rattus norvegicus. NZ Vet. י' 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. יאנג, CW; הונג, CC; וו, MS; טיאן, YC; Chang, CT; פאן, MJ; Vandewalle, A. Tol-like receptor 2 מתווך דלקת מוקדמת על ידי חלבוני קרום חיצוני לפטוספירלי בתאי אבובות פרוקסימליים. כליות אינט. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Leptospirosis אבחון: כשירות של בדיקות מעבדה שונות. ג'יי קלין. דיאגן. מילון 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. קוסטה, פ.; הגן, JE; Calcagno, J.; קיין, מ.; טורגרסון, פ.; מרטינז-סילבירה, MS; שטיין, ג; אבלה-רידר, ב.; Ko, AI תחלואה גלובלית ותמותה של לפטוספירוזיס: סקירה שיטתית. PLoS Negl. טרופ. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiology of Leptospirosis ממערכת מעקב המחלות הלאומית של תאילנד, 2003–2012. דוחות התפרצות, מעקבים וחקירה (OSIR). זמין באינטרנט: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (נגישה ב-1 בנובמבר 2021).

9. טורגרסון, יחסי ציבור; הגן, JE; קוסטה, פ.; Calcagno, J.; קיין, מ.; מרטינז-סילבירה, MS; גוריס, MG; שטיין, ג; Ko, AI; אבלה-רידר, ב. נטל גלובלי של לפטוספירוזיס: מוערך במונחים של שנות חיים מותאמות לנכות. PLoS Negl. טרופ. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. לוזאנו, ר.; Naghavi, M.; פורמן, ק.; לים, ש; שיבויה, ק.; Aboyans, V.; אברהם, י. אדיר, ט.; Aggarwal, R.; אהן, SY; et al. תמותה גלובלית ואזורית מ-235 סיבות מוות עבור 20 קבוצות גיל בשנים 1990 ו-2010: ניתוח שיטתי עבור מחקר הנטל העולמי של מחלות 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. יאנג, CW; פאן, MJ; וו, MS; חן, י"מ; צן, י.ט; לין, CL; וו, CH; Huang, CC Leptospirosis: סיבה שהתעלמה ממנה לאי ספיקת כליות חריפה בטייוואן. אמ. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840–845. [CrossRef]

12. יאנג, HY; ין, ת'; לין, CY; Chen, YC; פאן, MJ; לי, CH; יו, CC; וו, MS; וו, SS; וונג, CH; et al. זיהוי מוקדם של לפטוספירוזיס כגורם שמתעלמים ממנו לתסמונת אי תפקוד ריבוי איברים. הלם 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. הפרעה בתפקוד הכליות בלפטוספירוזיס: מבט מהאזורים הטרופיים. נאט. קלינ. תרגול. נפרול. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. טלס, פ.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. פגיעה חריפה בכליות בלפטוספירוזיס: קריטריונים ותמותה של מחלת הכליות המשפרת את התוצאות העולמיות (KDIGO). קלינ. נפרול. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]