ניהול תרופתי בחולים עם תפקוד כליות מופחת

למידע נוסף:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

לחץ להשפעות Cistanche למחלת כליות

ליקוי כליותיכול להפחית את הפרשת התרופה ולהגביר את הסיכון לתופעות לוואי של תרופות. מאמר זה דן בגורמים שיש לקחת בחשבון בעת ​​מתן מרשם לחולים עם מופחתתפקוד כליותאו פגיעה חריפה בכליות.
הכליות ממלאות תפקיד מהותי בבריאותו של האדם, עם פונקציות החל מוויסות לחץ הדם ואיזון אלקטרוליטים ועד להפעלת ויטמין D וייצור שתן.

גורמים רבים יכולים להפחית את מצבו של המטופלתפקוד כליות, כולל מצבים רפואיים כמו סוכרת, יתר לחץ דם ודלקת כרונית בכליות, יחד עם גיל מתקדם. תרופות נפוצות ללא מרשם (OTC) כגון NSAIDs, מעכבי ACE, מעכבי משאבת פרוטון (PPI), משתנים ואנטיביוטיקה יכולים גם להפחיתתפקוד כליות.

מוּפחָתתפקוד כליותגורם לסילוק איטי יותר של תרופות המופרשות בכליות, גורם לרמות מוגברות בדם ולסיכון מוגבר לתגובות שליליות של תרופות (שעשויות להבחין או לא), פגיעה חריפה בכליות או אשפוזים בבתי חולים.

תרופות נפרוטוקסיות

תרופות נפרוטוקסיות הן חומרים המזיקים לכליות ועלולים לגרום לנזק טרום-, תוך- או לאחר-כליתי.1,2נזק טרום-כליתי מוגדר כנזק הנגרם לכליה או לגלומרולוס בדרך כלל כאשר זרימת הדם לכליה מוגבל, נזק תוך-כליתי מוגדר כנזק שנגרם מתהליך בתוך הכליה ונזק שלאחר הכליה הוא נזק הנגרם לכליה הנגרם מחסימה של דרכי השתן.1,2 כמה דוגמאות לתרופות וחומרים נפרוטוקסיים מוצגות בטבלה. 1.

תרופות כגון NSAIDs עלולות לגרום לנזק טרום-כליתי ויש להימנע מהן בחולים עם מופחתתפקוד כליותכמו שאפילו קורסים קצרים עלולים לגרום לפגיעה בכליות חריפה (AKI) עקבשֶׁל הַכְּלָיוֹתתחת זלוף.2 השפעות רעילות על צינוריות הכליה של תרופות כגון aminoglycosides או ciclosporin הן דוגמאות לנזק תוך-כליתי, כמו גם תגובות רגישות יתר.2 תרופות אנטיכולינרגיות, למשל amitriptyline, עלולות לגרום לנזק פוסט-כליתי עקב החזקת שתן בשלפוחית ​​השתן. .2 מקובל בדרך כלל שיש להימנע מתרופות נפרוטוקסיות בחולים עם לקויותשֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָהכתוצאות שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתרעילות יכולה להיות קטלנית.3

הצטברות סמים

לקוישֶׁל הַכְּלָיוֹתתפקוד יכול להשפיע לרעה על הפרשת התרופה יחד עם ספיגת התרופה, הפצה ופינוי.4 כאשר מופחתתפקוד כליותקיים חשד, יש להעריך את תפקוד הכליות הבסיסי לפני רישום כל טיפול הדורש שינוי במינון, שכן טעויות במינון התרופה שכיחות בחולים עם לקויותתפקוד כליות.3,4 האתגרים הקשורים לחולים הסובלים ממופחתתפקוד כליותניתן למנוע על ידי שימוש ברפואה אלטרנטיבית או על ידי התאמת המינון בהתאם לרמתתפקוד כליות.3,4

ניתן לנקוט במספר גישות לשינוי מינונים של תרופות מנוקות כליה, כולל הפחתת המינון או הארכת מרווחי המינון של התרופה. 3,4 לדוגמה, בסיכום מאפייני המוצר (SmPC) לפרגבלין, שניתן למצוא ב Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. בריטניה), הוא קובע כי "מכיוון שפינוי פרגבלין עומד ביחס ישר לפינוי קריאטינין, הפחתת המינון בחולים עם תפקוד כליות נפגע חייבת להיות מותאמת אישית לפי פינוי קריאטינין", וטבלה היא מסופק עבור רושמים.

לחילופין, במקום להוריד את המינון לחולים עם מופחתתפקוד כליות,ניתן לרשום טיפול אחר. למשל, רישום לינגליפטין, שהמינון שלו אינו מושפעליקוי כליות, במקום גליפטינים אחרים, שיש להם המלצות לשינוי מינון נמוךתפקוד כליות.

Cistanche טוב עבורתפקוד כליות

תרופות המאבדות יעילות בתפקוד כליות מופחת

לחלק מהתרופות יש ירידה ביעילות כאשרתפקוד כליותהוא מופחת, כולל תרופות נפוצות כגון משתני תיאזיד. לדוגמה, ה-SMPC עבור indapamide מציין כי בחולים הסובלים ממצב חמורליקוי כליות(פינוי קריאטינין [CrCl] מתחת ל-30 מ"ל/דקה), הטיפול אינו התווית. תיאזיד ומשתנים קשורים יעילים לחלוטין רק כאשרשֶׁל הַכְּלָיוֹתהתפקוד תקין יחסית או לקוי באופן שולי. Nitrofurantoin אינו יעיל ב-CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

כיצד יש לחשב את תפקוד הכליות?

ההערכות הנפוצות והמחושבות ביותר של קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) עבור מינון תרופה הן ממשוואת קוקקרופט-גולט.5-6 ראוי לציין כי הערכות של GFR יכולות להיות מושפעות באופן משמעותי ממשקל הגוף של המטופל. ישנן משוואות שונות אחרות כמו שינוי התזונהשֶׁל הַכְּלָיוֹתמחלה (MDRD) כדי לחשב GFR משוער (eGFR), אשר אינו דורש מדידות משקל. MDRD שימושי בהערכת GFR במחלת כליות כרונית יציבה (CKD) אך אינו מאומת בפגיעות כליות חריפות (AKI), גיל מבוגר או צעיר יותר, משקל קיצוני או למינון תרופות. CKD מחולק לחמישה שלבים עם חלוקה משנה של שלב 3 ומסווג על סמך GFR ואלבומין: יחס קריאטינין (ACR).7-8 ניתן להשתמש בכלי זה כדי לסייע בזיהוי וניהול התקדמות המחלה.

התוצאות של מספר מחקרים רטרוספקטיביים מצביעים על כך שהשימוש במשוואת ה-MDRD (eGFR) במקום שיטת קוקרופט גולט יוביל לרוב לרישום מינונים גבוהים יותר.9-10זה בולט בעיקר בקשישים ובאלה עם קיצוניות של מסת גוף (מפתחי גוף, אלו עם הפרעות בדלדול שרירים, קשישים תשושים). עבור תרופות בעלות סיכון גבוה ובעלות חלון טיפולי צר או עבור אנשים בסיכון גבוה, יש להשתמש בנתון השמרני ביותר.11-12 אין שיטה אוניברסלית למינון תרופות בכל אוכלוסיות החולים.

ציטוטים של BNFשֶׁל הַכְּלָיוֹתהמלצות תפקוד כמו eGFR ועבור רוב החולים בגיל צעיר יותר, מבנה גוף ממוצע וגובה, זה מספיק. עם זאת, נקודה מרכזית שיש לשים לב אליה בעת מתן מרשם לאנשים מבוגרים וכן עם תרופות בעלות טווח נמוך/סיכון גבוה, ה-BNF ממליץ להשתמש ב-CrCl, כלומר במשוואת קוקקרופט-גוט.3

נוסחת Cockcroft-Gault מוצגת באיור 1; זוהי השיטה המועדפת לאומדןשֶׁל הַכְּלָיוֹתפונקציה בעת חישוב מינוני תרופות בחולים עםליקוי כליותקשישים או בעלי מסת שריר קיצונית. באמצעות דביגטרן כדוגמה, איור 2 מראה כיצד המלצות מינון התרופה שונות בהתאם לשאלה אם נעשה שימוש ב-eGFR או ב-CrCl משוער. יש צורך במשנה זהירות בעת מתן מרשם לאנשים מבוגרים או בעלי משקל גוף קיצוני. באמצעות הדוגמה באיור 2, הסיכון לדימום הופך גבוה יותר אם המינון הנכון מבוסס עלשֶׁל הַכְּלָיוֹתהפונקציה אינה בשימוש.

כמה גדולה הבעיה של רישום המלצות חיצוניות בתפקוד כליות מופחת?

נפרוטוקסיות הנגרמת על ידי תרופות היא בעיה רצינית ונפוצה בפרקטיקה הקלינית. תרופות הן פוטנציאליות הגורם ל-60 אחוז מהמקרים של AKI.13 כתוצאה מתרופותשֶׁל הַכְּלָיוֹתהפרעות שכיחות יותר בחולים עם מופחתתפקוד כליותכגון חולים מעל 65 שנים.13,14 במחקר של 594 חולים מעל גיל 65 עם eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">תפקוד כליות.14 ​​בסך הכל, נמצאו 70 תרופות שדרשו בדיקה, שינוי במינונים או הפסקה. קבוצות התרופות שהיוו את הטעויות הרבות ביותר היו חומרים להורדת שומנים בדם (30 אחוזים) ומעכבי ACE/חוסמי קולטני אנגיוטנסין (26 אחוזים), ואחריהם תיאזידים (17 אחוז) ותרופות לאוסטאופורוזיס (14 אחוזים). הכותבים הגיעו למסקנה שרופאים עשויים שלא להיות מודעים לחשיבות של נטילתשֶׁל הַכְּלָיוֹתהתפקוד נלקח בחשבון בעת ​​מתן מרשם לטיפול תרופתי.

מחקר חתך עדכני יותר שנערך על ידי Wood et al. מטרתו לחקור את היקף רישום המלצות חיצוניות למטופלים מעל גיל 65 עם מופחתיםתפקוד כליותבטיפול ראשוני.15 נתונים עבור קבוצת חולים זו נרשמו מ-80 שיטות כלליות ושני סוגי תרופות זוהו בכל קטגוריה שיש להימנע מהם (מטפורמין, חומצה אלנדרונית); נדרש הפחתת מינון (gabapentin/pregabalin, simvastatin); לא יהיה יעיל אם המטופל היה מפחיתתפקוד כליות(תיאזידים, ניטרופורנטואין); או היו קשורים לתגובות שליליות תכופות בתפקוד כליות מופחת (NSAIDs, מעכבי ACE/חוסמי קולטן לאנגיוטנסין). מחקר זה זיהה שתפקוד כליות מופחת לא נלקח בחשבון בעת ​​מתן מרשם והנחיית מרשם מומלצת (למשל BNF) לא נצמדו ל-4-40 אחוז מהמטופלים מעל גיל 65, ו-24-80 אחוז מהחולים מעל גיל 85, למרות רוב החולים הללו עברו בדיקות תפקודי כליות לאחרונה. בסופו של דבר, הדבר יכול היה להשפיע לרעה על בטיחות המטופל, להוביל לרגישות מוגברת לתרופות אלו, לעלייה ברמות התרופה בדם, או לחילופין להפוך את הטיפול ללא יעיל. במקרים אלה, רופאים יכלו להפחית את המינון של התרופה המשתמשת בהמלצות BNF או SmPC או לרשום טיפול חלופי כדי להפחית את הסבירות לאירועים לוואי שעלולים לגרום לנזק למטופל.15

תרופות ופגיעה חריפה בכליות

AKI מוגדר כצניחה פתאומיתשֶׁל הַכְּלָיוֹתתפקוד המוביל לעלייה בריכוז של קריאטינין בסרום ומוצרי פסולת אחרים.16 עם עלות משוערת ל-NHS של 620 מיליון ליש"ט, AKI מופיעה ב-13-18 אחוזים מכל האשפוזים בבתי החולים.17טבלה 2 מפרטת את גורמי הסיכון שיכולים נטייה לאדם לסבול מ-AKI.17 תרופות מסוימות, למשל, NSAIDs ומעכבי ACE, עלולות לגרום ל-AKI ובעלות פוטנציאל להזיק אםשֶׁל הַכְּלָיוֹתהתפקוד נפגע. תרופות שמתנקות דרך הכליות עלולות להצטבר לרמות גבוהות בפלסמה, מה שעלול להוביל לרעילות או להחמיר עוד יותר השפעות שליליות על הכליות.18,19 אמצעים למניעת AKI עבור אלו הפגיעים ביותר, במיוחד קשישים תשושים, מפורטים בטבלה. 3; אלה עשויים להיות מועילים עבור אלה המתגוררים בבתי מגורים ובתי אבות.

אילו תרופות זקוקות להתאמה בתפקוד כליות מופחת?

רשימה של תרופות נפוץ וניהולן המומלץ במחלת כליות מוצגת בטבלה 4.18,20,21. זוהי אינה רשימה ממצה אך מספקת מושג על סוג ההחלטות שצריך לקבל ודברים שיש לקחת בחשבון בנוגע לטיפול תרופתי. יש לנקוט באמצעי זהירות נוספים אם נדרשת חומר ניגוד להדמיה. האגודה האירופית לרדיולוגיה אורוגנית פרסמה הנחיות בנושא זה, שקבעה כי עבור חולים מסוימים, יש לעצור את מטפורמין 48 שעות לפני השימוש באמצעי ניגוד ולהתחיל מחדש 48 שעות לאחר מכן.22

כיצד ניתן להזכיר לרופאי המרשם לגבי התאמת מינון התרופה והימנעות במחלת כליות?

על הנרשמים להרגל לחשוב עלתפקוד כליות,במיוחד עבור כל מטופל מגיל 65 ומעלה בעת התחלת טיפולים חדשים או סקירת תרופות. חשוב לרשום CrCl עדכני. ישנם מספר כלים שניתן להשתמש בהם במערכת המידע הקליני של הפרקטיקה הכללית (CIS), אשר יכולים לסייע לקלינאים בקבלת החלטות מרשם מתאימות בכל הנוגע להפחתתתפקוד כליות.המובנהשֶׁל הַכְּלָיוֹתמחשבונים ב-EMIS ו-TPP SystmOne מאכלסים ומשתמשים במשקל גוף אידיאלי. יש גם מחשבון מבוסס אינטרנט/אפליקציה שניתן להשתמש בו בשם MDCalc.23

מטופלים עם מחלת כליות כרונית צריכים להוסיף לרשומה שלהם קוד קליני, המקל על זיהוים באמצעות דוח פשוט ומבטיח שהם מקיימים ניטור קבוע כחלק ממסגרת האיכות והתוצאות (QOF). ניתן להוסיף ריקולים לרישומי המטופלים שבהם נדרש ניטור שוטף. לאחר מכן, חבר צוות יכול לקחת אחריות לוודא שיוצרים קשר עם חולים אלה ומתבצעות בדיקות דם כדי לשמור על מתן מרשם בטוח ויעיל.

ניתן להגדיר תזכורת בתיעוד המטופל. זה יוצג במסך הבית כאשר תיכנס לרשומת המטופל. הפיכתה לתזכורת בעדיפות גבוהה תאפשר לה להיות גלויה לשירותים מחוץ לניתוח רופא המשפחה, למשל, מרפאה מחוץ לשעות העבודה. חסרון בשימוש בתזכורות יכול להיות הצטברות נתונים על מסך הבית, מה שעלול להוביל להתעלמות ממידע חיוני. מומלץ להוסיף רק נתונים רלוונטיים וישימים למסך הבית ולהסיר כל מה שכבר אין צורך בו. אפשרות דומה היא השימוש בתוכניות מטופלים בתוך SystmOne. אלו הן תיבות קופצות צהובות המופיעות בפינה הימנית התחתונה של המסך; עם זאת, אלה מופיעים רק אם המשתמש הבודד מפעיל אותם בהגדרות שלו.

לשימוש בכלים תומכי החלטה יש את מקומו בפרקטיקה הכללית. דוגמאות לתוכנות כאלה הזמינות כעת כוללות את ScriptSwitch ו-OptimiseRx. אלה משולבים ב-CIS והם שימושיים ליידע את הרושמים לגבי התראות רבות הניתנות לתכנות מראש, כולל רישום מהפורמולה והתראות בעת רישום תרופות לחולים עם לקויותשֶׁל הַכְּלָיוֹתפונקציותכאשר נדרשת התאמת מינון או כאשר תרופות אינן התווית ויש להפסיק. עם זאת, כלים אלו אכן מסתמכים על קידוד מדויק ועדכני. תוכנה נוספת היא STOPP/START, הניתנת לשילוב ב- SystmOne ויכולה לסייע בסקירות תרופות. דוגמה להתראה תהיה חולה עם דיגוקסין לטווח ארוך במינון גבוה מ-125 מיקרוגרם ביום עם eGFR של פחות מ-30 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. לפרוטוקול זה ניתן לגשת על ידי הצטרפות לקבוצת השבריריות.24

מוצרי Cistanche עבורתפקוד כליות

סיכום

יש צורך בזהירות ובזהירות בעת מתן מרשם לחולים עם מופחתתפקוד כליותכמו גם לקשישים/בעלי משקל גוף קיצוני. כדי להפחית את הסיכון לרעילות, יש להשתמש ב-CrCl משוער כדי להעריך את רמתשֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָה. זה אמור לסייע בהחלטות מרשם/מינון ולעזור במקומות שבהם יש צורך בהתאמות תרופתיות במקרים של זמני (כלומר AKI) או מופחת לצמיתותתפקוד כליות.

מתוך: 'ניהול תרופות בחולים עם מופחתתפקוד כליות' על ידיADEEM AZHAR, et al

---מרשם פברואר 2019, prescriber.co.uk

הפניות

1. דשתי-חווידאקי ס, ואח'. השפעות פוטנציאליות של סילימרין נגד תרופות נפרוטוקסיות: סקירה של הספרות. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. תרופות מרשם בליקוי כליותמֵידָע. סבלני. מידע. ספטמבר 2016. זמין מ: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. מרשם בליקוי כליות. BNF 76. ספטמבר 2018–מרץ 2019, עמודים 19–21.
4. Munar M, Singh H. התאמות מינון תרופות בחולים עם מחלת כליות כרונית. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. ג'ונס GRD. אומדןשֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָהלהחלטות מינון תרופות. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. חיזוי של פינוי קריאטינין מקריאטינין בסרום. Nephron 1976;16:31–41.

7. המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול. מחלת כליות כרונית במבוגרים: הערכה וניהול. CG182. יולי 2014 (עדכון ינואר 2015). זמין בכתובת: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) קבוצת עבודה של CKD. הנחיות לתרגול קליני של KDIGO 2012 להערכה וניהול של מחלת כליות כרונית. כליות אינט 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, et al.שֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָההערכות והמלצות מינון עבור dabigatran, gabapentin ו- valaciclovir: מחקר הדמיית נתונים המתמקד בקשישים. BMJ Open 2013;3(4):e002686. זמין מ: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. ההשלכות של שימוש במשוואת MDRD או CKD-EPI במקום משוואת קוקקרופט-גולט לצורך אומדןשֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָהוהתאמת מינון התרופה בחולים קשישים. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA, et al. הערכה השוואתית של משוואת קוקקרופט-גוט ושינוי הדיאטה בשֶׁל הַכְּלָיוֹתמשוואת מחקר של מחלות (MDRD) למינון תרופות: חוות דעת של רשת הפרקטיקה והמחקר הנפרולוגית של ה-American College of Clinical Pharmacy. טיפול תרופתי 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, et al. השוואה בין שיעור הסינון הגלומרולרי המשוער עם פינוי קריאטינין משוער במינון תרופות הדורשות התאמות בחולים קשישים עם ירידהשֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָה. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. שהרבף F, Assadi F. כתוצאה מתרופותשֶׁל הַכְּלָיוֹתהפרעות. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, et al. האם אנו נותנים מינון יתר למטופלים הקשישים שלנו בתרופות המופרשות באמת בטיפול ראשוני? Int J Pharmacy Practic 2011;19(Suppl. 2):38–64. זמין מ: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. יישום המלצות מרשם אצל אנשים מבוגרים עם מופחתתפקוד כליות: מחקר חתך בפרקטיקה כללית. Br J Gen Practice 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. פגיעה חריפה בכליות. BMJ Best Practice. יוני 2018. זמין בכתובת: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול. פגיעה חריפה בכליות: מניעה, איתור וניהול. CG169. אוגוסט 2013. זמין בכתובת: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. תחשוב כליות. הנחיות לייעול תרופות בחולים עם פגיעה חריפה בכליות. מרץ 2016. זמין מ: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. אפשרויות NHS. פגיעה חריפה בכליות. אפריל 2016. זמין בכתובת: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. קומפנדיום תרופות אלקטרוניות (eMC). זמין בכתובת: https://www.medicines.org.uk/emc
21. מאגר התרופות הכליות. זמין בכתובת: https://renaldrugdatabase.com/
22. הנחיות האגודה האירופית לרדיולוגיה אורוגנית (ESUR). זמין בכתובת: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. פינוי קריאטינין (משוואת קוקקרופט-גוט). זמין מ: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. אקדמיה לשיפור. הצטרפות לקבוצת SystmOne Frailty Organization והורדת פרוטוקול STOPP. אוגוסט 2015. זמין בכתובת: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ healthy_ageing/STOPP percent 20SystmOne אחוז 20כמה אחוז 20to אחוז 20Guide.pdf