אבסטלהתעסק

עם התפשטות עולמית של תוכנית החיסון נגד COVID-19 במהלך מגיפת COVID-19, מספר המקרים המדווחים עם מחלות כליה/וסקוליטידים חדשים או חוזרים כמו תסמונת נפרוטית בשינוי מינימלי, אימונוגלובולינים (IgA) נפרופתיה ו-IgA vasculitis (IgAV) שהתפתחו לאחר חיסון COVID-19 הולכים וגוברים. אנו מציגים את המקרה של אישה יפנית בת 67-שפיתחה IgAV עם פורפורה בגפיים ובחדק בערב של היום שבו קיבלה את המנה השנייה של החיסון Pfzer-BioNTech COVID-19 . לאחר מכן היא הציגה פגיעה כלייתית חריפה ותסמונת נפרוטית, וביופסיה של כליה שבוצעה 14 ימים לאחר החיסון השני הראתה גלומרולונפריטיס מפוזרת מנזגיאלית ואנדוקפילרית עם היווצרות סהר נמק, מלווה בתצהיר IgA. דופק אחד של סטרואידים בתוספת ארבע מנות של הזרקת cyclophosphamide חודשית תוך ורידי, ולאחר מכן אזתיופרין פומי במהלך התחמצנות סטרואידים דרך הפה. תגובתה לטיפול זה הייתה בלתי מספקת ובלתי ניתנת לפתרון במשך זמן מה. בסופו של דבר, התפקוד הכלייתי שלה השתפר, והתסמונת הנפרוטית נפתרה, בעוד המטוריה מיקרוסקופית ופרוטינוריה ב-1 גרם/גCr נותרו ב-6 חודשים לאחר החיסון. בניגוד למקרים הקודמים של IgAV המעורבים בכליות לאחר חיסון COVID-19, המקרה של המטופל שלנו הציג גלומרולונפריטיס חמור ולקח זמן רב להתאושש למרות טיפול אינטנסיבי מדכא חיסוני.

על פי מחקרים רלוונטיים, Cistanche הוא עשב סיני מסורתי ששימש במשך מאות שנים לטיפול במחלות שונות. הוכח מדעית שהוא בעל תכונות אנטי דלקתיות, אנטי אייג'ינג ונוגדי חמצון. מחקרים הראו כי cistanche מועיל לחולים הסובלים ממחלת כליות. החומרים הפעילים של cistanche ידועים כמפחיתים דלקת, משפרים את תפקוד הכליות ומשחזרים תאי כליה לקויים. לפיכך, שילוב cistanche בתוך תוכנית טיפול במחלת כליות יכולה להציע יתרונות גדולים לחולים בניהול מצבם. Cistanche עוזר להפחית פרוטאינוריה, מוריד את רמות ה-BUN והקריאטינין, ומפחית את הסיכון לנזק נוסף לכליות. בנוסף, cistanche גם מסייע בהפחתת רמות הכולסטרול והטריגליצרידים שעלולים להיות מסוכנים לחולים הסובלים ממחלת כליות.

לחץ כאן לצפייה במוצרי Cistanche

【למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】

מילות מפתח IgA vasculitis · IgAV · Glomerulonephritis · חיסון COVID-19

מבוא

ImmunoglobulinA (IgA) וסקוליטיס (IgAV) היא דלקת כלי דם מערכתית בתיווך חיסוני הקשורה ל-IgA. הגורם הבסיסי ל-IgAV אינו ידוע, אך גורמים אימונולוגיים, גנטיים וסביבתיים נחשבים כולם מעורבים [1-3]. ידוע כי IgAV מופעל על ידי הפעלת מערכת החיסון על ידי זיהום ועל ידי מגוון כימיקלים [1-3]. כמה דיווחים על IgAV התפתחו לאחר חיסון חצבת-חזרת-אדמת (MMR) או חיסון נגד שפעת [4-6]. עם התפשטות מגיפת הקורונה-19 ותוכניות החיסונים לקורונה{10}} ברחבי העולם, התפרצויות חדשות והתקפיות של מחלת כליות ראשונית/וסקוליטיס עם מעורבות כליות שהתפתחו לאחר חיסון הקורונה{11}}. דיווח [7–12]. הקשר בין המטוריה בעקבות חיסון COVID-19 עם הופעה או הישנות של נפרופתיה IgA [13] משך תשומת לב, ודיווחים על IgAV (הנוך-שונליין purpura עם/בלי סיבוך כליות) לאחר COVID{{17} גם מספר החיסונים עולה [14-22].

כאן, אנו מציגים את המקרה של חולה שהציג IgAV מיד לאחר שקיבל את המנה השנייה של חיסון COVID-19. למרות שסיבוכי הכליות של כל מקרי ה-IgAV בעבר היו קלים [14-22], המטופלת שלנו פיתחה גלומרולונפריטיס חמורה, ולקח לה זמן ניכר להחלים למרות טיפול אינטנסיבי לדיכוי חיסוני.

דיווח מקרה

אישה 67-יפנית בת עם היסטוריה של יתר לחץ דם פיתחה פריחה מקולופפולרית אריתמטית ברגלה השמאלית בערב של אותו היום שבו קיבלה את המנה השנייה של החיסון Pfzer-BioNTech COVID-19 על ידי הזרקה תוך שרירית. היא עברה בדיקות רפואיות קבועות, ולא הייתה לה היסטוריה של הפרעות בשתן או פורפורה בעבר. היא קיבלה את המנה הראשונה של אותו חיסון 3 שבועות לפני כן. בשעה בערך. 5 שעות לאחר שהמטופלת קיבלה את החיסון השני שלה, הפריחה התפשטה לשתי הרגליים, הגפיים העליונות והירכיים, עם בצקת תת עורית. יום לאחר החיסון השני הבחין החולה לראשונה בהמטוריה גסה. ביום השביעי לאחר החיסון השני, המטופל ביקר במחלקה לרפואה פנימית בבית החולים שלנו ונבדק על ידי המחלקה לנפרולוגיה. היא התקבלה למחלקה לנפרולוגיה ביום ה-12.

On her admission, she showed renal impairment with serum creatinine (sCr) at 0.83 mg/dl, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) 52.6 ml/min/1.73m2, urine protein (3+), protein quantification 5.1 g/gCr, urine occult blood (3+), and urine sediment of red blood cells>100/ HPF (שדות בעלי הספק גבוה). תוצאות הבדיקות לנוגדן ציטופלסמי אנטי-נויטרופילי (ANCA) וקריוגלובולינים היו שליליות, כל שאר הנוגדנים האוטומטיים היו שליליים, המשלים היה בטווח התקין, וה-IgA היה בטווח הייחוס.

ביופסיית כליה בוצעה ביום 14, וביופסיית עור בוצעה ביום 15, ולאחר מכן ניתנה מתילפרדניזולון 500 מ"ג תוך ורידי למשך 3 ימים, ולאחר מכן פרדניזולון יומי 40 מ"ג (0.8 מ"ג/ק"ג). לאחר התחלת הסטרואידים השתפרו החולה, דלקת פרקים וכאבי בטן של החולה, אך נותרו בצקת ברגל. בדגימות מביופסיית הכליה, כל 36 הגלומרולי הראו שינויים פרוליפרטיביים מסאנגיאליים או אנדוקפילריים (איור 1a, ב), ש-15 מהם לוו בהיווצרות סהר תאי נמק (איור 1c). כל נגעי הסהרונים הנמקים היו דומים, דבר המצביע על כך שהנגעים הללו התפתחו באותה תקופה, כלומר, בשלב החריף. לא היה נזק tubulointerstitial.

צביעה אימונופלואורסצנטית על קטע קפוא הראתה שקיעת IgA ו-C3 באזורים המזנגיים (איור 2). בדיקת מיקרוסקופ אלקטרונים גילתה שינויים בשגשוג התא עם משקע צפוף אלקטרונים באזור המזנגיאלי. מחיקת תהליך כף הרגל של פודוציטים הוגבלה לאתרים עם שינויים שגשוג אנדוקפילרי (איור 3). ביופסיה של העור הראתה לויקוציטוקלסטית וסקוליטיס, מה שמצביע על דלקת כלי דם קטנים. תפקוד הכליות של החולה החמיר לערך sCr המרבי של 2.2 מ"ג/ד"ל עם eGFR 18.1 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, מלווה בפרוטאינוריה מסיבית בטווח נפרוטי; ההיפואלבומינמיה שלה הייתה מינימלית של 2.1 גרם/ד"ל.

מאחר שדלקת הכליה של החולה עם פרוטאינוריה בטווח נפרוטי נמשכה במשך 4 שבועות, התחלנו ציקלופוספמיד תוך ורידי חודשי (IVCY) 500 מ"ג. IVCY החודשי בוצע ארבע פעמים. 4 חודשים לאחר התחלת הטיפול ב-IVCY, החלבון בשתן של המטופלת ירד ל-1 גרם/gCr, וגם הבצקת ברגל שלה השתפרה. הטיפול ב-IVCY הופסק והוחלף ל-azathioprine דרך הפה. הגלוקוקורטיקואיד הפה (פרדניזולון) במהלך ההפחתה הופחת ל-10 מ"ג ליום בשלב זה.

6 חודשים לאחר תחילת הטיפול במטופלת, התפקוד הכלייתי שלה השתפר ב-sCr 0.65 mg/dl ו-eGFR 68.7 ml/min/1.73m2, אך ערך החלבון בשתן המשיך להיות סביב 1 גרם/gCr , וגם ההמטוריה המיקרוסקופית נמשכה.

דִיוּן

כפי שהוזכר לעיל, מספר המקרים המדווחים של נפרופתיה מסוג IgA ו-IgAV שהתפתחו לאחר חיסון COVID-19 הולך וגדל. למרות שלא ניתן להסיק מסקנות ברורות, ישנם כמה דיווחים על הקשר בין התפתחות IgAV לאחר חיסון [4-6, 23].

דווח על סיכון מוגבר ל-IgAV בתוך 12 שבועות לאחר חיסון חצבת-חזרת-אדמת (יחס סיכויים [OR] 3.4, 95 אחוז CI: 1.2-10.0), אשר לא נצפה עם חיסונים אחרים [5]. לעומת זאת, במחקר מוצלב מקרה של חיסונים שונים ב-167 ילדים, הסיכון ל-IgAV בתוך 3 חודשים לאחר החיסון לא עלה בהשוואה ל-3 החודשים שלפני החיסון (OR 1.6, 95% CI: 0.8 –3.0) [4]. לחיסוני ה-Messenger RNA (mRNA) עבור SARS-COv-2 כגון אלו המיוצרים על ידי Pfzer-BioNTech ו-Moderna יש מנגנון פעולה חלוץ המייצר את חלבוני הספייק כאנטיגנים ויראליים בתאי המטרה של המארח. mRNA שעבר שינוי נוקלאוזיד עטוף בננו-חלקיק שומנים מקודד לחלבון הספייק SARS-CoV-2 ומשחרר אותו לציטופלזמה של תאי המטרה של המארח, שם הוא מתורגם על ידי ריבוזומים לייצור אנטיגנים ויראליים, המוצגים על פני השטח של תאי Th1 ומעוררים תגובות חיסוניות כגון הפעלה של תאי T הורגים, תאי NK, מקרופאגים או תאי B כדי לגרום לייצור נוגדנים.

האימונוגלובולין המוביל נגד זיהום COVID-19 הוא IgA [24], המספק חסינות רירית. לאחר חיסון COVID-19, גם IgG וגם IgA מוגברים, אך קינטיקה של הדם שלהם שונה, כאשר IgG נמשך זמן רב יותר [25]. עובייד וחב'. דיווח על מקרה של IgAV הישנות לאחר חיסון Moderna. הם הבחינו בעלייה ספציפית של נוגדני IgA נגד ספייק לאחר חיסון COVID-19 בסרום של המטופל. הם גם דיווחו שלמטופל היה נוגדן אנטי-גרעיני חולף מסוג IgA לאחר החיסון, וזה נעלם עם טיפול בסטרואידים [14].

טבלה 1 מסכמת את המקרים של IgAV לאחר חיסון שמצאנו באמצעות חיפוש במאגרי המידע של Pubmed ו-Google Scholar נכון ל-27 בינואר 2022. הזמן עד להופעת IgAV לאחר החיסון נע בין שעתיים ל-20 ימים [14-22]. ממצאי שתן המצביעים על דלקת כליות היו קלים וחולפים, ורק מקרה אחד מוכח ביופסיה עם גלומרולונפריטיס קל דווח [20]. תקופת העלייה ב-IgA לאחר חיסון COVID-19 חולפת וקצרה יותר [24, 25], וההתחלות של IgAN ו-IgAV לאחר החיסון מוקדמות מזו של שינוי מינימלי של התסמונת הנפרוטית [12], מה שמצביע על כך שההתפרצויות הללו להתרחש במהלך עליית IgA. כל הנגעים בשלב האקוטי במקרה הנוכחי נראו כהתפתחות בו-זמנית, מה שמצביע על כך שההתפרצות הייתה מוגבלת מאוד לתקופה קצרה לאחר החיסון. עם זאת, לא חקרנו את מהלך הזמן של רמות ה-IgA בסרום של המטופל.

המהלך הקליני של גלומרולונפריטיס במקרה של המטופל שלנו היה חמור, עקשן ומתמשך למרות טיפול מדכא חיסוני אינטנסיבי. האם IgAV לאחר החיסון מסובך על ידי גלומרולונפריטיס או מחלים ללא דלקת כליות היא נקודה חשובה לדיון. זהו טיעון דומה להבדל במנגנונים בין מקרים חמורים/מתמשכים לבין מקרים קלים/חולפים של IgAV-glomerulonephritis, שלא הובהר במלואו. סוזוקי וחב' הראה שלחולי IgAV עם דלקת כליות היו ייצור ומחזור גבוה יותר של נוגדנים עצמיים ספציפיים ל-IgG חסרי גלקטוז (GD)IgA1 ו-GD IgA1- בהשוואה לנבדקים בריאים ולמטופלי IgAV ללא דלקת כליות [26]. ממצאי הדו"ח מצביעים על כך שייתכן שלמטופל הנוכחי שלנו היו כמויות גדולות של נוגדנים עצמיים מסוג IgG עם חסרי גלקטוז (GD) IgA1 ו-GDIgA1-, שהיו נחוצים כדי לפתח ולשמור על דלקת כליות חמורה. למרבה הצער, לא ל-GDIgA1 ולא ל-GD-IgA1-IgG ספציפיים נבדקו במקרה שלה.

ההשפעות השליליות של החיסון נגד COVID-19 מקובלות באופן כללי עד היום. למרות התדירות חסרת התקדים של השימוש בחיסונים למבוגרים ברחבי העולם, הדיווחים על IgAV לאחר החיסון נגד COVID-19 אינם תכופים והתחזית הקלינית מתונה וחולפת כמעט בכל המקרים. עם זאת, מומחים צריכים להיות מודעים לכך שמקרים מסוימים יכולים להתקדם לגלומרולונפריטיס חמורה.

IgAV היא דלקת כלי דם מערכתית הפוגעת בעיקר בילדים בין הגילאים 3 עד 15 שנים. [1-3] ביפן בשלב זה, היתרונות והחסרונות של חיסון תינוקות וילדי בית ספר נמצאים בבחינה. אם החיסון נגד COVID-19 יהפוך לנפוץ יותר בקרב צעירים בעתיד, ניתן לצפות לגידול במספר המקרים של IgAV (כולל צורות חמורות), ולפיכך סקרים אפידמיולוגיים, כמו גם בירור של מנגנוני ההתפתחות , דרושים.

הצהרות

ניגוד ענייניםכל המחברים הצהירו שאין להם עניין מתחרה.

הסכמה לפרסוםהתקבלה מהמטופלת הסכמה בכתב מדעת מלאה לפרסום המקרה שלה.

הפניות

1. Rigante D, Castellazzi L, Bosco A, Esposito S. האם יש צומת דרכים בין זיהומים, גנטיקה ו-Henoch-Schönlein purpura? Autoimmun Rev. 2013;12:1016.

2.Yang YH, Yu HH, Chiang BL. האבחון והסיווג של ארגמן הנוך-שונליין: סקירה מעודכנת. Autoimmun Rev. 2014;13:355.

3. Purpura Trnka P. Henoch-Schönlein בילדים. J Paediatr בריאות הילד. 2013;49:995–1003.

4. Piram M, Gonzalez Chiappe S, Madhi F, Ulinski T, Mahr A. חיסון וסיכון ל-IgA vasculitis בילדות. רפואת ילדים. 2018;142:e20180841.

5. Da Dalt L, Zerbinati C, Strafella MS, Renna S, Riceputi L, Di Pietro P, Barabino P, Scanferla S, Raucci U, Mores N, Compagnone A, Da Cas R, Menniti-Ippolito F. קבוצת מחקר רב-מרכזית איטלקית לבטיחות תרופות וחיסונים בילדים. Purpura Henoch-Schönlein ושימוש בתרופות וחיסונים בילדות: מחקר מקרה-ביקורת. איטל J Pediatr. 2016;42:60.

6. Watanabe T. Vasculitis בעקבות חיסון נגד שפעת: סקירה של הספרות. Curr Rheumatol Rev. 2017;13:188–96.

7. Shakoor MT, Birkenbach MP, Lynch M. ANCA-associated vasculitis בעקבות חיסון Pfzer-BioNTech COVID-19. Am J Kidney Dis. 2021;78:611–3.

8. Hanna J, Ingram A, Shao T. מחלת שינוי מינימלי לאחר המנה הראשונה של חיסון Pfzer-BioNTech COVID-19: דיווח מקרה וסקירה של מחלת שינוי מינימלי הקשורה לחיסון COVID-19. האם J Kidney Health Dis. 2021;8:20543581211058270.

9. Klomjit N, Alexander MP, Fervenza FC, Zoghby Z, Garg A, Hogan MC, Nasr SH, Minshar MA, Zand L. COVID-19 vaccination and glomerulonephritis. Kidney Int Rep. 2021;6:2969–78.

10. Sacker A, Kung V, Andeen N. Anti-GBM nephritis עם משקעי IgA mesangial לאחר חיסון mRNA SARS-CoV-2. כליות אינט. 2021;100:471–2.

11. Abramson M, Mon-Wei YuS, Campbell KN, Chung M, Salem F. IgA Nephropathy לאחר חיסון SARS-CoV-2. כליות מד. 2021;3:860–3.

12. Wu HHL, Kalra PA, Chinnadurai R. היסטופתולוגיה חדשה של כליות והתקדמות בעקבות חיסון COVID-19: סקירה שיטתית. חיסונים (באזל). 2021;9:1252.

13. Farooq H, Aemaz Ur Rehman M, Asmar A, Asif S, Mushtaq A, Qureshi MA. הפתוגנזה של COVID-19-גרמה לנפרופתיה IgA ו-IgA vasculitis: סקירה שיטתית. J Taibah Univ Med Sci. 2022;17:1–13.

14. Obeid M, Fenwick C, Pantaleo G. Reactivation of IgA vasculitis לאחר חיסון COVID-19. Lancet Rheumatol. 2021;3:e617.

15. Maye JA, Chong HP, Rajagopal V, Petchey W. Reactivation of IgA vasculitis בעקבות חיסון COVID-19. BMJ Case Rep. 2021;14:e247188.

16. Badier L, Toledano A, Porel T, Dumond S, Jouglen J, Sailler L, Bagheri H, Moulis G, Lafaurie M. IgA vasculitis בחולה מבוגר לאחר חיסון על ידי ChadOx1 nCoV-19. Autoimmun Rev. 2021;20:102951.

17. Grossman ME, Appel G, Little AJ, Ko CJ. דלקת כלי דם מסוג IgA לאחר חיסון-19 COVID במבוגר. J Cutan Pathol. 2021.

18. Iwata H, Kamiya K, Kado S, Nakaya T, Kawata H, Komine M, Ohtsuki M. Case of immunoglobulin a vasculitis בעקבות חיסון נגד נגיף הקורונה 2019. J Dermatol. 2021;48:e598–9.

19. Hines AM, Murphy N, Mullin C, Barillas J, Barrientos JC. Henoch-Schönlein purpura המציג חיסון לאחר ה-COVID-19. תַרכִּיב. 2021;39:4571–2.

20. מוחמד MMB, Wickman TJ, Fogo AB, Velez JCQ. De novo immunoglobulin a vasculitis בעקבות חשיפה לחיסון SARS-CoV-2. Ochsner J. 2021;21:395–401.

21. Sirufo MM, Raggiunti M, Magnanimi LM, Ginaldi L, De Martinis M. Henoch-Schönlein purpura בעקבות המנה הראשונה של חיסון וקטור ויראלי COVID-19: דיווח מקרה. חיסונים (באזל). 2021;9:1078.

22. Bostan E, Gulseren D, Gokoz O. New-onset leukocytoclastic vasculitis לאחר חיסון COVID-19. Int J Dermatol. 2021;60:1305–6.

23. McNally A, McGregor D, Searle M, Irvine J, Cross N. HenochSchönlein purpura במושתל כליה עם נפרופתיה קודמת של IgA בעקבות חיסון נגד שפעת. Clin Kidney J. 2013;6:313–5.

24. Bruel T, Schwartz O, Lacorte JM, Yssel H, Parizot C, Dorgham K, Charneau P, Amoura Z, Gorochov G. IgA שולט בתגובת הנוגדנים המנטרלים המוקדמים ל-SARS-CoV-2. Sci Transl Med. 2021;13:eabd2223.

25. Wisnewski AV, Campillo Luna J, Redlich CA. תגובות IgG ו-IgA אנושיות לחיסוני mRNA COVID-19. PLoS ONE. 2021;16:e0249499.

26. Suzuki H, Moldoveanu Z, Julian BA, Wyatt RJ, Novak J. נוגדנים עצמיים ספציפיים ל-IgA1 חסר גלקטוז ב-IgA vasculitis עם דלקת כליות. כליות Int Rep. 2019;4:1717–24.

הערת המוציא לאורSpringer Nature נשאר ניטרלי לגבי תביעות שיפוט במפות שפורסמו ובשיוכים מוסדיים.

【למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com / WhatApp:86 13632399501】