COVID-19 ומחלת כליות

מילות מפתחCOVID-19,כִּליָה,מחלת כליות כרונית, מחלת כליות סופנית, ESKD,דיאליזה, השתלת כליה, SARS-CoV-2, אי ספיקת כליות הדורשת טיפול חלופי, KFRT

מופשט COVID-19 עלול לגרום לפגיעה חריפה בכליות ועלול לגרום או להחמיר מחלות כליה כרוניות, כולל מחלות גלומרולריות. דווח על זיהום SARS-CoV-2 בתאי כליה, אך עדיין לא ברור אם זיהום ויראלי בתאי כליה גורם למחלה. הגורמים החשובים ביותר שלפגיעה בכליות בחוליםעםCOVID-19כוללים הפרעות זלוף כליות וחוסר ויסות חיסוני. מחלת כליות כרונית, במיוחד אי ספיקת כליות עם טיפול חליפי כליות והשתלת כליה, קשורה לתמותה מוגברת באופן ניכר מ-COVID-19. אנשים עם מחלת כליות חמורה לא נכללו במרבית הניסויים הקליניים בטיפולים ב-COVID-19, ולכן יש להוציא גישות טיפוליות ממחקרים על חולים ללא מחלת כליות. יש להימנע מכמה תרופות המשמשות לטיפול ב-COVID-19 או להשתמש בהן במינונים מופחתים בחולים עם מחלת כליות חמורה ובמושתלי כליה. דרוש מחקר נוסף כדי לקבוע את האסטרטגיות האופטימליות למניעה וטיפול ב-COVID-19 בחולים עםמחלת כליות.

לחץ כאן כדי להכיר את הצמחים הטובים ביותר עבור מחלת כליותו-COVID

מבוא

למרות שכשל נשימתי הוא הגורם השכיח ביותר למוות בקרב אנשים עם COVID-19 (מחלת הקורונה 2019), פגיעה בכליות חריפה (AKI) היא סיבוך תכוף של COVID-19 חמור, ו-AKI ומחלת כליות כרונית (CKD) קשורים מאוד לתמותה מוגברת בקרב אנשים עם COVID-19. הפעלה/חוסר ויסות של מערכת החיסון המתרחשים בחולים עם COVID-19 ולעיתים נדירות, לאחר חיסון נגד SARS-CoV-2, יכולים גם הם לגרום למחלת כליות. COVID-19 משפיע באופן לא פרופורציונלי על חולים עם CKD, במיוחד אלו עם אי ספיקת כליות המקבלים טיפול חלופי כליות (KFRT) ועל מושתלי כליה (KTR). במאמר זה נסקור את המנגנונים שבאמצעותם COVID-19 גורם למחלת כליות, סיבוכים חשובים הקשורים לכליות של COVID-19 ואסטרטגיות לייעול הניהול של חולים עם מחלת כליות ו-COVID{{11} }.

פתופיזיולוגיה של פציעת כליה במחזור החיים הנגיפי של COVID-19

COVID-19 נגרם על ידי זיהום על ידי וירוס תסמונת נשימה חריפה חמורה coronavirus 2 (SARS CoV-2). וירוסי קורונה הם נגיפי RNA עטופים חד-גדיליים עם טרופיות לבני אדם, יונקים אחרים ומינים שאינם יונקים (1). SARS-CoV-2 חודר בעיקר לתאים באמצעות קשירה של החלבון הנגיפי (S) לאנזים 2 הממיר אנגיוטנסין (ACE2). לאחר מכן, חלבון ה-S מודר על ידי ביקוע על ידי פרוטאז סרין טרנסממברני מסוג 2 (TMPRSS2) או על ידי פרוטאזות אחרות, שמתחיל את היווצרות נקבוביות ההיתוך (2). כניסה לתאי מארח על ידי SARS-CoV- 2 מפעילה תגובות חיסוניות מולדות, שיכולות להיות יעילות בהגבלת שכפול ויראלי וחומרת המחלה. עם זאת, הפעלה מוגזמת של מערכת החיסון עלולה לקדם סערת ציטוקינים ופציעה ברקמות, מה שמוביל לתפקוד לקוי של רקמות ואיברים (3).

האם SARS-CoV-2 זיהום בתאי כליה גורם למחלת כליות?

תאים פרנכימליים של הכליה, במיוחד תאים צינוריים פרוקסימליים, מבטאים רמות גבוהות של ACE2 (4). תאים אלה מבטאים גם TMPRSS2 ופרוטאזות אחרות שעשויות לקדם ביקוע חלבון S וכניסה ויראלית (2), מה שמרמז על כך שהכליה עשויה להיות רגישה לזיהום SARS-CoV-2. מספר מחקרים דיווחו על זיהוי של SARS-CoV-2 RNA וחלבון בכליות של חולים עם COVID-19 (5-7) והדמיה של ויריון SARS-CoV-2 במיקרוסקופ אלקטרוני (8, 9). עם זאת, דיווחים אלה עשויים להיות מבולבלים על ידי תוצאות חיוביות כוזבות עקב היעדר הספציפיות של מבחני, ויתכן שאברונים תוך-תאיים נורמליים זוהו בטעות כ-virions (10, 11). עדיין שנוי במחלוקת אם הכליה היא יעד לזיהום ב-SARS-CoV-2 (12, 13). גם אם SARS-CoV-2 אכן מדביק תאי כליה, לא ברור אם זיהום יכול לגרום לפגיעה כלייתית ברורה מבחינה קלינית. כמו כן, מכיוון שקשה לזהות SARS-CoV-2 בדם של חולים עם COVID-19, לא ברור כיצד תאי כליה ייחשפו לווירוסים מדבקים. במחקר שנערך לאחרונה על דגימות כליה מ-62 חולים עם COVID-19, בדיקת תגובת שרשרת פולימראז הפוכה (RT-PCR) גילתה SARS-CoV-2 בכל דגימות הכליה, וחלבון נוקלאוקפסיד זוהה ב-6 מתוך 6 דגימות (14). SARS-CoV-2 RNA זוהה בתאי צינורי כליה ובפודוקיטים, ותאים המבטאים RNA ויראלי היו בעלי ביטוי מוגבר של גנים המעורבים בפציעה, דלקת ופיברוזיס (14). למרות שמחקר זה ואחרים מצביעים על תפקיד לזיהום ויראלי ישיר של תאי כליה בפתוגנזה של מחלת כליות, נותר חוסר הסכמה לגבי השכיחות של זיהום בכליות ב-COVID-19 (12).

פציעה חריפה בכליה מצגת קלינית, אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

AKI הוא סיבוך שכיח של COVID-19, במיוחד בחולים מאושפזים. בנוסף להפחתה חריפה של קצב הסינון הגלומרולרי (eGFR) ו/או תפוקת שתן, פרוטאינוריה והמטוריה שכיחים בחולים עם COVID-19 ו-AKI (15, 16). מחקרים מתחילת המגיפה כאשר שיעורי מחלת ה-COVID-19 הקשים היו גבוהים דיווחו כי השכיחות המשולבת של AKI הייתה 28.6 אחוזים במחקרים מארצות הברית ואירופה, אך הייתה נמוכה בהרבה (5.5 אחוזים) במחקרים מסין. (17, 18). גורמי הסיכון ל-AKI כוללים גיל מבוגר יותר, מין זכר, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) ו/או דרישה לאוורור מכני, ומחלות נלוות כולל CKD, יתר לחץ דם וסוכרת (17). רמות גבוהות יותר בנסיוב של חלבון C-reactive, פריטין ו-D-dimers קשורות גם לסיכון מוגבר ל-COVID-19 AKI (19).

פתוגנזה של פגיעה חריפה בכליות בחולים עם נגיף הקורונה-19

לחולים עם COVID-19 חמור יש לעתים קרובות גורמים מרובים שיכולים לתרום לפגיעה בכליות, כולל הפרעות בזלוף כליות, חשיפה לחומרים נפרוטוקסיים, ייצור ציטוקינים סיסטמי ומקומי מוגבר ופגיעה באנדותל (20, 21). זלוף כליות מופחת עלול להתרחש עקב תת לחץ דם מערכתי הנגרם על ידי הלם ספטי, דלדול נפח או תפקוד לקוי של הלב. פגיעה ריאות חריפה מגבירה רמות מערכתיות של ציטוקינים ושחרור של דפוסים מולקולריים הקשורים לנזק (DAMPs) מתאי פצוע. ציטוקינים ו-DAMPs יכולים לקשור קולטני ציטוקינים וקולטני חישת DAMP בכליות, כולל קולטנים דמויי Toll, אשר לאחר מכן מפעילים תגובות חיסוניות מולדות, מגבירים את הדלקת והפגיעה בכליות (21). הגורמים העיקריים התורמים ל-AKI מסוכמים ב

איור 1. בחולי COVID-19, חסימה מיקרו-וסקולרית ופגיעה באנדותל הם תורמים חשובים לפציעה בריאות וסמנים ביולוגיים של קרישה ופגיעה באנדותל קשורים לפגיעה מוגברת בכליות ולתמותה (19, 22). ישנם גם דיווחים על פקקת כליות חריפה (23). עם זאת, בדיקה היסטולוגית של דגימות נתיחת כליה ודגימות ביופסיה הראתה שלרוב החולים עם COVID-19 ופגיעה בכליות אין פקקת מיקרו-וסקולרית (13).

שיקולי טיפול ותוצאות קליניות

במחקר עוקבה גדול בארה"ב, 20.6 אחוז מהחולים עם COVID-19 הזקוקים לאשפוז נמרץ נזקקו לטיפול חלופי כליות (KRT) (19). האופן האופטימלי עבור KRT אינו ידוע, והבחירה עשויה להיות מונחית על ידי מומחיות הספק וזמינות אספקה. חולים שאינם יציבים המודינמית הזקוקים למנח שכיבה עשויים להפיק תועלת מ-KRT מתמשך, בעוד שדיאליזה פריטונאלית עשויה להיות עדיפה בחולים עם קרישת מעגלים בדיאליזה ו/או התוויות נגד לאנטי-קרישה (24, 25). ניהול נוזלים יכול להיות מורכב בחולים עם COVID-19 ו-AKI, ועל הרופאים לתקן את דלדול הנפח תוך הימנעות מהחייאת נפח מוגזמת, שעלולה להחמיר את החמצן בחולים עם ARDS (25, 26).

Though most patients with COVID-19 and AKI have an eventual improvement in kidney function, AKI persists for >7 ימים ב-35-40 אחוז מהחולים, ו-30 אחוז מהשורדים עם AKI הדורשים KRT נשארים תלויים בדיאליזה בזמן השחרור מבית החולים (16, 27). חומרת AKI קשורה לסיכון ל-CKD חדש ומתקדם ולתמותה (18, 25, 28, 29). מאחר שחלק ניכר מהחולים עם COVID-19 ו-AKI מפתחים לאחר מכן CKD (30), יש לעקוב אחר תפקוד הכליות לאחר שה-AKI מחליט להעריך את נוכחות CKD.

חומרת ה-AKI והצורך ב-KRT בחולים עם COVID-19 ירדו במהלך השנה הראשונה של המגיפה, עוד לפני שהחיסון היה זמין, ככל הנראה עקב שיפורים בטיפול בחולים עם COVID-19 (31 , 32). השכיחות והחומרה של AKI בחולים עם COVID-19 ימשיכו להתפתח עם שכיחות מוגברת של חסינות עקב חיסונים וזיהומים, גרסאות של SARS-CoV-2 ופיתוח של טיפולים חדשים.

איור 1 ייצוג סכמטי של הגורמים העיקריים התורמים לפציעה חריפה של כליות וגלומרולוסקלרוזיס מתמוטט בחולים עם COVID-19. קיצור: DAMPs, דפוסים מולקולריים הקשורים לנזק.

מחלות גלומרולריות נלוות ל-COVID-19-

מחלות גלומרולריות רבות דווחו באנשים עם COVID-19 ו/או לאחר חיסון נגד SARS-CoV-2. להלן, אנו דנים במחלות גלומרולריות הקשורות ל-COVID, המתבטאות בעיקר כפרוטאינוריה (פגיעה דומיננטית של פודוציטים) ואלה המציגות פרוטאינוריה והמטוריה ממקור גלומרולרי (גלומרולונפריטיס).

פודוציטופתיות

מחלות גלומרולריות המאופיינות בעיקר בפגיעת פודוציטים כוללות גלומרולוסקלרוזיס מגזרת מוקדית, מחלת שינוי מינימלי ונפרופתיה קרומית. פודוציטופתיות כפי שדווחו בהקשר של מחלת COVID-19 ו/או חיסון מתמצים להלן.

גלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית.

בתחילת המגיפה, הופיעו דיווחים המתארים תסמונת של פרוטאינוריה חמורה, לעתים קרובות עם AKI, בחולים עם COVID-19. תוצאות הביופסיה גילו פגיעה חמורה בפודוציטים, לעתים קרובות עם קריסת גדילי נימי גלומרולריים [גרסה מתמוטטת של גלומרולוסקלרוזיס מוקדית (FSGS)] ופגיעה חריפה בצינורית. תסמונת זו של פודוציטופתיה חריפה המתרחשת במצב של COVID-19 כונתה COVID-19-נפרופתיה (COVAN) (33-37). ממצא היסטולוגי נפוץ נוסף ב-COVAN הוא תכלילים אנדותליים tubuloreticular, שהם סימן היכר של מחלות גלומרולריות הקשורות לרמות אינטרפרון מערכתיות גבוהות, כולל זאבת אריתמטית מערכתית (SLE) ונפרופתיה הקשורה ל-HIVAN. רוב החולים עם COVAN שהוכחו בביופסיה הם שחורים, ולרוב שעברו גנוטיפים נמצאו גנוטיפים של APOL1 בסיכון גבוה (34, 35, 37-39). גנוטיפים בסיכון גבוה של APOL1 נמצאים בעיקר באנשים עם מוצא אפריקאי וקשורים לסיכון מוגבר באופן ניכר לגלומרולופתיה מתמוטטת המתרחשת לאחר טיפול באינטרפרון וב-SLE ו-HIVAN, מחלות הקשורות לרמות אינטרפרון מערכתיות גבוהות (40). מכיוון שאינטרפרונים מגבירים את ביטוי APOL1, COVID-19 עשוי לזרז את COVAN אצל אנשים רגישים גנטית על ידי הגברת הביטוי של גרסאות APOL1 רעילות (איור 1).

תפקוד כליותבסופו של דבר משתפר ברוב המטופלים עם COVAN, אפילו אלו התלויים בדיאליזה בזמן האבחון (41). עם זאת, חלק ניכר מתקדם לאי ספיקת כליות הדורשת טיפול חלופי (KFRT). למרות שחלק מהרופאים טיפלו בחולים עם COVAN בסטרואידים, היעדר מחקרים מבוקרים מונע המלצות טיפול מבוססות ראיות.

מקרים נדירים של COVAN דווחו גם לאחר חיסון נגד SARS-CoV-2 (38, 42). מכיוון שחיסון יכול להגביר אינטרפרונים מערכתיים, סביר להניח שהפתוגנזה של COVAN המתרחשת לאחר חיסון דומה ל-COVAN באנשים עם COVID-19. למרות שהיו גם דיווחי מקרים של וריאנטים לא קורסים של FSGS המתרחשים בחולים עם COVID-19 או לאחר חיסון נגד SARS-CoV-2 (43-45), עדיין לא ברור אם יש סיבתיות הקשר בין COVID-19 או חיסון לבין גרסאות לא קורסות של FSGS.

שירות תומך:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון: פלוס 86 15292862950

לִקְנוֹת:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop