המלצות קונצנזוס לטיפול בעצירות כרונית

ניתן לחלק עצירות כרונית לראשונית (או אידיופטית, תפקודית) ומשנית (משנית למחלות אורגניות או נגרמות על ידי תרופות), והראשונה נידונה כאן בעיקר. עצירות היא בעיה עולמית, וניהולה הוא גם מוקד העבודה הקלינית. אז מהן "הדעות הדומות" ומהם "המאפיינים המקומיים" בקונצנזוס ההנחיות על טיפול בעצירות כרונית בבית ומחוץ?

לחץ על המששל הטוב ביותר לעצירות

עומס מחלה עם עצירות כרונית

עצירות כרונית היא אחת ממחלות מערכת העיכול הנפוצות ביותר. על פי דיווחים זרים, השכיחות של עצירות תפקודית במבוגרים היא 14% [3], נשים גבוהות יותר מגברים, וקשישים גבוהים מצעירים. המטה-אנליזה האחרונה בארצי מראה כי השכיחות הכוללת של עצירות כרונית בקרב מבוגרים סינים היא 10.9%, והיא עולה משנה לשנה [4].

עצירות תפקודית מתייחסת לעצירות הנגרמת על ידי גורמים משניים, הנגרמת על ידי מגוון מנגנונים פתופיזיולוגיים, כולל הפרעת תנועתיות מעיים, הפרעת הפרשת מעיים, שינויים ברגישות הקרביים, תפקוד לקוי של שרירי רצפת האגן ומערכת העצבים האנטרית ניתן לחלק עצירות הנגרמת על ידי תפקוד לקוי. סוג מעבר רגיל (NTC), סוג מעבר איטי (STC), סוג הפרעת צרכים וסוג מעורב [1,2], כאשר סוג NTC הוא הנפוץ ביותר. עם זאת, קיימות חפיפות והצלבות בין תת-סוגים שונים של עצירות, ומעברים עשויים להתרחש בתקופות שונות.

חולים עם עצירות תפקודית כרונית מלווים לרוב במחלות מערכת עיכול תפקודיות אחרות ויש להם סיכון מוגבר לחרדות, דיכאון, הפרעה טורדנית-קומפולסיבית והפרעות פסיכולוגיות אחרות. לחלק מהמטופלים יש השפעות טיפול לא מספקות, מחלות חוזרות והשפעות שליליות משמעותיות על איכות חייהם. יחד עם זאת, עצירות כרונית גוררת גם עומס כבד על המערכת הרפואית.

הטיפול בעצירות כרונית מוביל לאותה מטרה: צעד אחר צעד ומפל

כאשר האבחנה של עצירות תפקודית כרונית מאושרת ולמטופל אין תסמיני אזעקה, הנחיות הקונצנזוס הנוכחיות באזורים שונים עוקבות אחר עקרונות ואסטרטגיות טיפול דומות.

מאפיין עיקרי של עצירות תפקודית כרונית הוא שטיפול עצמי משפחתי מהווה חלק גדול. רוב המטופלים כבר התאימו את התזונה שלהם או רכשו טיפול תרופתי ללא מרשם לפני שפנו לעזרה מרופא, והם פונים לטיפול תרופתי מרשם לאחר שהאפקט אינו טוב. תהליך "מסורתי" זה תואם בדיוק את אסטרטגיית הטיפול בעצירות כרונית המומלצת על פי ההנחיות העיקריות הנוכחיות: צעד אחר צעד ומפל.

שלב 0, התערבות בסיסית: החל בהתאמות דיאטה ואורח חיים, שהם הבסיס לניהול עצירות כרונית

נהוג לחשוב שעצירות קשורה להרגלי חיים רעים. לכן, למרות שמסקנות המחקרים הרלוונטיות אינן עקביות לחלוטין, מסמכים מנחים שונים והסכמות מומחים מאמינים שטיפול לא תרופתי הוא הבסיס והשלב הראשון בטיפול בעצירות תפקודית כרונית. יש ליישם את השלב הראשון לפני בדיקת האבחון. טיפול לא תרופתי כולל בעיקר חינוך מטופל ושינויים בתזונה ובאורח החיים, כולל:

(1) להגביר את הפעילות הגופנית. הכי טוב לעשות בבוקר.

(2) הכשרת שירותים. מומלץ לחולים עם עצירות לנסות לעשות צרכים בבוקר ותוך שעתיים לאחר הארוחות; אל תתעלם מהרצון לעשות את צרכיו; להתרכז בעשיית צרכים בשירותים; לאמץ תנוחת צואה בכריעה; ואל תישאר בשירותים יותר מ-5-10 דקות.

(3) דיאטה. הגדילו בהדרגה את צריכת הסיבים התזונתיים (בעיקר סיבים מסיסים), צריכת הסיבים המומלצת היא 25-30g ליום; לשתות יותר מים, 1.5-2 ליטר ליום. עם זאת, הגדלת סיבים תזונתיים אינה יעילה עבור חולים עם עצירות במעבר איטי או הפרעות יציאות עקשנות.

שלב 1, טיפול רפואי קו ראשון (משלשלים בתפזורת ואוסמוטיים)

כאשר האמצעים הכלליים מתערבים במשך 4 עד 8 שבועות והעצירות אינה משתפרת, יש להשתמש בתרופות ספציפיות צעד אחר צעד לקידום עשיית צרכים קבועה בשילוב עם מצבו וסוג העצירות של המטופל. הבחירה בשורה הראשונה היא משלשלים קלים ובטוחים (בעיקר תרופות ללא מרשם), כגון משלשלים בתפזורת ומשלשלים אוסמוטיים. בתהליך מפל הטיפול בעצירות של הנחיות WGO, תוספת סיבים היא שלב בעקבות המלצות תזונתיות ללא קשר לזמינות המשאבים האזוריים.

משלשלים נפחיים נקראים לעתים קרובות חומרים bulking agents בספרות האנגלית והם מחולקים לסיבים מסיסים (פסיליום וסידן פולי-קרבופיל למחצה סינתטי, מתילצלולוזה וכו') וסיבים בלתי מסיסים (כגון סובין חיטה). לתרופות אלו יש השפעה משלשלת על ידי שמירת מים בצואה, הגדלת תכולת המים ונפח הצואה. ביניהם, סיבים מסיסים, כמו סידן פוליקרבפיל, יכולים לספוג פי 60 עד פי 100 ממשקלו בסביבה האלקלית החלשה של מערכת המעיים, וליצור ג'ל הידרופילי במערכת המעי כדי להשתתף ביצירת צואה, מה שהופך את הצואה לרופפת. ורך וקל לעבור. בנוסף, סידן פוליקרבופיל אינו נספג במערכת העיכול ואינו תוסס בקלות. זה בטוח לשימוש לטווח ארוך ומסייע למטופלים לבסס הרגלי יציאות טובים [12].

היתרונות והנזקים של סיבים בלתי מסיסים כמו סובין חיטה על עצירות עדיין שנויים במחלוקת, במיוחד עבור חולי IBS-C, מה שעלול להחמיר את התסמינים ולהיות בעל השפעות שליליות.

עקרון הפעולה של משלשלים אוסמוטיים הוא יצירת מצב היפרטוני במערכת המעי, ספיגת מים, הגדלת נפח הצואה והמרצת פריסטלטיקה של המעי. זוהי הבחירה הראשונה לטיפול תחזוקה ארוך טווח של עצירות תפקודית. תרופות אלו כוללות בעיקר פוליאתילן גליקול וסוכרים בלתי נספגים (כגון לקטולוזה). ביניהם, פוליאתילן גליקול הוא הבחירה הראשונה המומלצת על ידי הנחיות מקומיות וזרים. זה עדיף על לקטולוזה בשיפור תדירות היציאות, תכונות הצואה וכאבי בטן, ובטוח לשימוש ארוך טווח. ונסבל היטב.

שלב 2, טיפול תרופתי קו שני (טיפול הצלה)

עבור חולים עם תסמינים מתמשכים לאחר התערבות בסיסית וטיפול תרופתי קו ראשון, לאחר אי הכללת בעיות ציות, יש לחקור ולזהות את המנגנון הספציפי וסוג העצירות, ולמקד טיפול הצלה. משלשלים ממריצים (ביסאקודיל, פנולפתלין, אנתרקינונים, שמן קיק וכו') היו מקובלים בעבר, אך שימוש קצר טווח ולסירוגין מומלץ רק בגלל סכנות הבטיחות הפוטנציאליות של שימוש ארוך טווח בתרופות אלו.

בשנים האחרונות, אושרו מגוון תרופות חדשות בארץ ובחו"ל לטיפול בעצירות תפקודית ובתסמונת המעי הרגיז השולטת בעצירות, וקודמו במהירות בשימוש קליני, בעיקר כולל ①הפריטים (לינאקלוטיד, לוביפרוסטון, פלקנאטיד), באמצעות מנגנונים שונים לקידום הפרשת מיץ מעיים, להגדיל את נפח הצואה, ובכך לקדם מעבר מעיים. ② תרופה פרוקינטית חדשה (פרוקלופריד). Prucalopride הוא אגוניסט קולטן HT4 סלקטיבי ביותר, שיכול לקדם את התרוקנות הקיבה, מעבר מעי דק ומעבר מעי גס בחולים עם עצירות ללא הפרעה בתפקוד פי הטבעת.

על פי חומרת וסוג העצירות, יש להוסיף או להחליף תרופות מתאימות אחרות בהתאם לטיפול המקורי. כאשר תרופה אחת אינה יעילה, ניתן להחליף תרופות אחרות עם מנגנונים שונים או להשתמש בתרופות עם מנגנונים שונים בשילוב.

שלב 3, התערבות רב תחומית, טיפול כירורגי

חולים עם עצירות עקשנית שאינם מגיבים לטיפול שמרני, צריכים להיות מופנים לבית חולים ברמה גבוהה יותר, לבצע בדיקות רלוונטיות, לערוך ייעוץ רב תחומי ולשלב תרופות במידת הצורך. עבור חולים עם עצירות עקשנית שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, ניתן לנסות טיפול נוירומודולציה כגון גירוי עצבי קודש. יש לשקול טיפול כירורגי רק עבור מטופלים שעדיין אינם יעילים לאחר טיפול רפואי מקיף סטנדרטי ושיטתי, ותסמיני העצירות מפריעים מאוד לאיכות חייהם, ואשר יש להם חריגות מורפולוגיות ו/או תפקודיות ברורות המצוינות בבדיקות רלוונטיות. זהו ה"מקלט" האחרון לעצירות תפקודית ".

חיפוש מכנה משותף תוך שמירת הבדלים בטיפול בעצירות כרונית: יישום גמיש של שיטות טיפול שונות

אמנם יש יותר מאפיינים משותפים מאשר הבדלים בין ההנחיות השונות, אך ללא ספק יש הבדלים ביניהם. כדי להנחות טוב יותר את הפרקטיקה הקלינית המקומית, יש להתאים ולהתאים את ההנחיות לאור המאפיינים המקומיים, שהם מקור ההבדלים.

כפי שהוזכר בהנחיות AGA2013, הסיבים ב"הגדלת צריכת הסיבים" כוללים גם סיבים תזונתיים וגם תוספי סיבים (בעיקר סיבים מסיסים). זה מזכיר לנו שתזמון השימוש בסידן פסיליום ופוליקרבפיל במשלשלים נפחיים עשוי להתקדם, להשתלב בהתאמות באורח החיים, ולהפוך לחלק בלתי נפרד מהטיפול הבסיסי בעצירות כרונית.

עבור שלושת סוגי התרופות המשמשות כטיפול הצלה, קונצנזוס ESNM2020 מאמין שהסוג המועדף צריך להיות תלוי במאפייני המחלה של החולה, הערכת עלות/יעילות של התרופה ובהעדפות מקומיות; הקונצנזוס במדינה שלי "מומלץ בחום" עבור משלשלים ממריצים, ועבור לינה "מומלצות" תרופות חדשות כגון לינאקלוטיד, אשר עשויות להיות מושפעות מגורמים כגון ניסיון לא מספק ביישום של תרופות חדשות במדינה שלי וזמינות מוגבלת של סמים; לינאקלוטיד מומלצת כתרופה קו שני בקונצנזוס של הונג קונג בסין (סיבות מיניות נגישות), בעוד שמשלשלים ממריצים מומלצים כמשטר הצלה משותף לטיפול תרופתי לא תרופתי, קו ראשון ושני.

דוגמה נוספת היא רפואת צמחי מרפא סינית, מוקסה, דיקור וכדומה, שאותם מחפשים לרוב מטופלים במדינות המזרח. הנחיות ארצנו ממליצות כי "לרפואה הסינית יש השפעה מסוימת על שיפור הסימפטומים של עצירות כרונית". עם זאת, בהינתן לא מספיק ראיות רפואיות מבוססות ראיות, שיטות אלו לא הומלצו בקונצנזוס של הנחיות מערביות, ויש צורך במחקרים גדולים, מתוכננים היטב ואיכותיים יותר כדי לאשר אותם.

לסיכום, עצירות היא מחלה הטרוגנית, רב-סימפטומטית, רב-פקטוריאלית. נכון לעכשיו, יש הבדל קטן בהנחיות ובקונצנזוסים של מדינות שונות בנוגע לאבחון, סיווג וטיפול בעצירות כרונית, והם פועלים לפי עקרונות ואסטרטגיות דומות. עם זאת, ישנם גם הבדלים עדינים בין קונצנזוס ההנחיות באזורים שונים. חלק מההבדלים הללו משקפים את ההבדלים ברמה הרפואית, אך יותר מכך נגרמים ממאפייני האוכלוסייה המקומית, החברה, הפיקוח על סמים וכדומה. עלינו ליישם בצורה גמישה את המלצות ההנחיות בצורה סבירה ומבוססת, ולהתאים תוכניות טיפול "תפורות" בהתאם למאפיינים הספציפיים של המטופלים. זו הדרך היחידה להבין באמת ולהשתמש בהנחיות.

צמחי מרפא טבעיים להקלה על עצירות-Cistanche

Cistanche הוא סוג של צמחים טפילים השייך למשפחת ה- Orobanchaceae. צמחים אלו ידועים בסגולותיהם הרפואיות ושימשו ברפואה סינית מסורתית (TCM) במשך מאות שנים. מיני Cistanche נמצאים בעיקר באזורים צחיחים ומדבריים של סין, מונגוליה וחלקים אחרים של מרכז אסיה. צמחי ה- Cistanche מאופיינים בגבעולים הבשרניים והצהבהבים שלהם ומוערכים מאוד בשל היתרונות הבריאותיים הפוטנציאליים שלהם. ב-TCM, מאמינים כי ל-Cistanche יש תכונות טוניקות והוא משמש בדרך כלל להזנת הכליה, לשיפור החיוניות ולתמיכה בתפקוד המיני. הוא משמש גם לטיפול בבעיות הקשורות להזדקנות, עייפות ורווחה כללית. בעוד ל-Cistanche יש היסטוריה ארוכה של שימוש ברפואה מסורתית, המחקר המדעי על יעילותו ובטיחותו מתמשך ומוגבל. עם זאת, ידוע שהוא מכיל תרכובות ביו-אקטיביות שונות כגון פנילתנואידים גליקוזידים, אירידואידים, ליגנאנים ופוליסכרידים, אשר עשויים לתרום להשפעותיו הרפואיות.

של Wecistancheאבקת cistanche, טבליות cistanche, כמוסות cistanche, ומוצרים אחרים מפותחים באמצעותמִדבָּרcistancheכחומרי גלם, שלכולם השפעה טובה על הקלה על עצירות. המנגנון הספציפי הוא כדלקמן: ל- Cistanche מאמינים שיש יתרונות פוטנציאליים להקלה על עצירות בהתבסס על השימוש המסורתי שלו ותרכובות מסוימות שהוא מכיל. בעוד שמחקרים מדעיים ספציפיים על ההשפעה של Cistanche על עצירות מוגבלים, מניחים שיש לו מספר מנגנונים שעשויים לתרום לפוטנציאל שלו להקל על עצירות. אפקט משלשל:Cistancheזה זמן רב בשימוש ברפואה הסינית המסורתית כתרופה לעצירות. מאמינים שיש לו השפעה משלשלת קלה, שיכולה לעזור לקדם תנועות מעיים ולגרום לעצירות. ניתן לייחס השפעה זו לתרכובות שונות המצויות ב-Cistanche, כגון פנילתנואידים גליקוזידים ופוליסכרידים. לחות המעיים: בהתבסס על שימוש מסורתי, Cistanche נחשבת לבעלת תכונות לחות, המכוונות במיוחד למעיים. מקדם הידרציה ושימון של המעיים, זה עשוי לעזור לרכך כלים ולהקל על מעבר קל יותר, ובכך להקל על עצירות. השפעה אנטי דלקתית: עצירות יכולה לפעמים להיות קשורה לדלקת במערכת העיכול. Cistanche מכיל תרכובות מסוימות, כולל פנילתנואידים גליקוזידים וליגננים, אשר מאמינים שיש להם תכונות אנטי דלקתיות. על ידי הפחתת דלקת במעיים, זה עשוי לעזור לשפר את סדירות תנועת המעיים ולהקל על עצירות.

הפניות:

1. קונצנזוס סינית פונקציונלית גסטרואנטרולוגיה קבוצת שיתופית של קבוצת הדינמיקה של מערכת העיכול, סניף מחלות העיכול של האיגוד הרפואי הסיני. חוות דעת קונצנזוס של מומחי עצירות כרונית סינית (2019, גואנגג'ואו). כתב עת סיני לעיכול. 2019.39(9):577-598.

2. איגוד הרפואה הסיני, מגזין האגודה הרפואית הסינית, סניף האיגוד הרפואי הסיני גסטרואנטרולוגיה, סניף האגודה הסינית לרפואה כללית, ועדת העריכה של האגודה הסינית ל"ג'ורנל רופאים כלליים", קבוצת מומחים להרכבת הנחיות אבחון וטיפול ראשוני למערכת העיכול מחלות.הנחיות לאבחון ראשוני וטיפול בעצירות כרונית (2019). Journal Chinese Journal of General Practitioners, 2020,19(12):1100-1107.

3. Suares NC, Ford AC. שכיחות וגורמי סיכון לעצירות אידיופטית כרונית בקהילה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Am J Gastroenterol. 2011;106(9):1582-1592.

4. Yang Zhi, Wu Chenxi, Gao Jing, et al. מטה-אנליזה של שכיחות עצירות כרונית במבוגרים סינים. רפואה כללית סינית, 2021, 24(16):2092-2097.

5. Camilleri M, Ford AC, Mawe GM, et al. עצירות כרונית. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17095. פורסם ב-14 בדצמבר 2017. doi:10.1038/nrdp.2017.95

6. הנחיות התרגול של ארגון הגסטרואנטרולוגיה העולמי של WGO: עצירות. 2007. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines

7. AGA American Gastroenterological Association, Bharucha AE, Dorn SD, Lembo A, Pressman A. American Gastroenterological Association הצהרת עמדה רפואית בנושא עצירות. גסטרואנטרולוגיה. 2013;144(1):211-217.

8. ACG Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. מונוגרפיה של המכללה האמריקאית לגסטרואנטרולוגיה על ניהול תסמונת המעי הרגיז ועצירות אידיופטית כרונית. Am J Gastroenterol. 2014;109 Suppl 1:S2-S27.

9. Wu JCY, Chan AOO, Cheung TK, et al. הצהרות קונצנזוס על אבחון וניהול של עצירות אידיופטית כרונית אצל מבוגרים בהונג קונג. Hong Kong Med J. 2019;25(2):142-148.

10. Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. הנחיות לאבחון וטיפול בעצירות תפקודית כרונית בקוריאה, מהדורה מתוקנת 2015. J Neurogastroenterol Motil. 2016;22(3):383-411.

11. Serra J, Pohl D, Azpiroz F, et al. הנחיות החברה האירופית לנוירו-גסטרואנטרולוגיה ותנועתיות על עצירות תפקודית במבוגרים. נוירוסטרואנטרול מוטיל. 2020;32(2):e13762.

12. האן ז'נג'י, יואן יאוזונג. מחקר פרמקולוגי וקליני של סידן פוליקרבופילי. כתב העת הסיני לתרופות ומרפאות חדשות. 2012.31(6):291-294.