השפעות נלווים ותמותה של מושתלי כליה במהלך מגיפת הקורונה-19 Ⅰ

תַקצִיר

רקע ההשפעות הצדדיות וההשלכות של מגיפת מחלת הקורונה 19 (COVID-19) על מושתלי כליה נותרו בלתי ידועות.

שיטות מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה בדק שינויים בשיעורי האשפוז, שכיחות של מחלות המובילות לאשפוז, פרוצדורות אשפוז וטיפול תרופתי בטיפול תרופתי אצל מושתלי כליה ארוכי טווח עם שתלים מתפקדים במהלך מגיפת הקורונה-19 המוקדמת בגרמניה. הנתונים נגזרו ממאגר מידע כלל ארצי של ביטוחי הבריאות. הניתוח בוצע בין ה-15 במרץ ל-30 בספטמבר והשוו את השנים 2019 ו-2020. ההשפעות על תמותה ואירועי שתל שלילי הושוו להשפעות המיוחסות ל-COVID.

תוצאות סך של 7725 חולים נכללו בניתוח הסופי. מספר הכניסות ירד ב-202{{10}} ב-17%, כאשר הירידה העיקרית במהלך 3-הסגר בחודש (–31%), אך ללא ריבאונד לאחר מכן. שכיחות האשפוז לא גדלה עבור כל ישויות מחלה שנחקרו, בעוד שציינו מגמות ירידה עבור זיהומים ריאתיים ואורגניטליים שאינם COVID-19 (יחס שיעורי היארעות 0.8, 95% CI, {{23} }.62 ל-1.{{30}}3, ו-0.82, 95% CI, 0.65 עד 1.04, בהתאמה). האשפוזים שאינם נגועים ב-COVID-19 היו קצרים ב-0.6 ימים (P50.03) ולא מסובכים על ידי שיעורי דיאליזה, הנשמה או טיפול נמרץ מוגברים. התמותה בבית החולים ו90-ימים נותרה יציבה. השכיחות של COVID-19 חמורה הדורשת אשפוז הייתה 0.09 לכל 1000 ימי חולה, והתמותה בבית החולים הייתה 9%. שליש (31%) מהחולים עם תרופות מעכבות קלצינרין ומבלי שאושפזו בשל COVID-19 הפחיתו את המינונים ב-25% לפחות, מה שהיה קשור לסיכון מוגבר לדחיית שתל (יחס סיכון מתואם 1.29, 95% CI , 1.02 עד 1.63). נגיף הקורונה-19 גרם ל-17% מכלל מקרי המוות, אך לא היה קשר משמעותי עם דחיות שתל. תמותה מכל הסיבות נותרה יציבה (יחס שיעורי היארעות 1.15, 95% CI, 0.91 עד 1.46), גם כאשר הגבלת האנליזה לחולים ללא נגיף הקורונה או מטופלים במרפאות חוץ (0.97, 95% CI, 0.76 עד 1.25 ).

מסקנה למרות השפעות נלוות משמעותיות, התמותה נותרה ללא שינוי במהלך מגיפת הקורונה המוקדמת-19. הפחתות זמניות ניכרות באשפוזים בטוחות, בעוד שהפחתת הדיכוי החיסוני מביאה לסיכון מוגבר לדחייה של השתל.

מבוא

מאז הופעתה בתחילת 2020, מחלת הקורונה 19 (COVID-19) הובילה למגיפה מתמשכת שהשפיעה באופן דרמטי על הטיפול הרפואי ברחבי העולם (1). בשל האופי המדבק של תסמונת נשימתית חריפה חמורה וירוס קורונה מסוג 2 (SARS-CoV-2), התרחשו מיליוני זיהומים עם מקרי מוות רבים. זה הוביל להסתגלות של חייהם של יחידים ושל החברה כאחד כדי להפחית את העברת הנגיפים ולמנוע מהלכי מחלה חמורים (2,3). גם COVID-19 וגם ההתאמות הללו השפיעו באופן דרמטי על הטיפול הרפואי. מחקרים על האוכלוסייה הכללית הראו שאשפוזים בבתי חולים עבור ישויות שאינן חולות ב-COVID-19 ופדיון תרופות תחזוקה ירדו במידה ניכרת במהלך המגיפה (4-7). יתר על כן, אשפוזים בבתי חולים הראו זמן ארוך יותר של סימפטומים לדלת ושיעורי טיפול מופחתים (8). נתונים מצביעים על שיעור תמותה עודף ברמת האוכלוסייה במהלך המגיפה, אשר מיוחס לא רק לקורונה-19 אלא גם למקרי מוות שאינם קשורים ל-COVID, בטענה להשפעות נלוויות קטלניות (9).

מושתלי כליה כנראה פגיעים במיוחד, עם עלייה בתמותה הקשורה ל-COVID על פני האוכלוסייה הכללית (10). לכן, מרכזי השתלות רבים פיתחו פרוטוקולים להגנה על מושתלי כליה או מועמדים על ידי הפסקת תוכניות השתלות חיות, צמצום מגע רפואי עם סיכון לזיהום או דחיית הליכים אלקטיביים (11,12). בנוסף, הועלו רעיונות להפחתת דיכוי חיסוני בחולים עם סיכון COVID-19 או מגע (13). בהתחשב בנטל הגבוה של תחלואה נלווית אצל מושתלי כליה, רעיונות והתאמות אלו עלולים גם לגרום לנזק. הירידה הדרסטית של אשפוזים במחלות לב וכלי דם כפי שנצפתה באוכלוסייה הכללית מעוררת דאגה מיוחדת, בהתחשב בסיכון הקרדיווסקולרי הגבוה של מושתלי כליה (14,15). עם זאת, ההשפעות הנלוות של מגיפת הקורונה-19 על מושתלי כליה עדיין לא ידועות. השוואה בין ההשלכות הקשורות לביטחונות-19-לנגיף הקורונה היא חיונית כדי לאזן את ההגנה על העברה וכדי לשמור על טיפול רפואי ספציפי. זה חל הן על מגיפות עתידיות והן על גלי נגיף הקורונה העתידיים{10}}. מחקר זה חוקר את ההשערה של שינויים נלווים רלוונטיים בטיפול הרפואי של מושתלי כליה ארוכי טווח במהלך מגיפת COVID-19. ההשפעה של שינויים אלה מושווה להשפעות הקשורות ל-SARS-CoV-2-.

חומרים ושיטות

עיצוב לימודי ואיסוף נתונים

מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה מורכב מנתוני תביעות מנהליות ארציות אנונימיות של קופות הבריאות המקומיות הגרמניות (Allgemeine Ortskrankenkassen [AOK]). AOK היא קופת החולים הגדולה ביותר בגרמניה, המספקת ביטוח ל-32% מהאוכלוסייה הלאומית (16). החברות פתוחה לכלל האוכלוסייה ללא תנאים של מצב עבודה, הכנסה, גיל או מחלות נלוות (17). למרות שמבוטחים ב-AOK מהווים חלק ניכר מכלל אוכלוסיית גרמניה, כנראה שיש להם מצב בריאותי כללי נמוך מעט (18). על פי חוק, יש למסור לקופות החולים נתונים על טיפולי אשפוז, לרבות תאריכים, אבחונים ונהלים. יש לדווח על טיפולי חוץ ומרשמים כדי להגיש בקשה להחזר. מעבר לתביעות, נתוני הליבה מורכבים מגיל, מין, מצב ביטוח ויום מוות. האבחונים מקודדים לפי הגרסה העשירית של הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD-10) שינוי גרמני, והנהלים מקודדים לפי הסיווג הבינלאומי של נהלים ברפואה, "Operationen- und Prozedurenschl€ussel" (OPS ). טיפולי חוץ המאפשרים החזרים מוגדרים על ידי "Einheitlicher Bewertungsmassstab" (EBM), ומרשם חוץ על ידי ארגון הבריאות העולמי ATC/DDD Index 2019/2020 (שינוי גרמני). ועדת האתיקה המקומית של € Arztekammer Hamburg אישרה מחקר זה (WF-022/21).

אוכלוסיית המחקר

אוכלוסיית המחקר כללה מושתלי כליה מבוגרים לטווח ארוך עם שתלים מתפקדים. אוכלוסייה זו נבחרה לחקור חולים במצב יציב לאחר השתלה ללא תנודות טבעיות בטיפול הרפואי. לפיכך, נכללו מטופלים בני 18 $ ב-1 בינואר, 2017, שקיבלו השתלת כליה לאחר 1998 ולפחות שנה אחת לפני תקופת המחקר (OPS 5–555 ו-ICD Z94.0 לאחר 1 בינואר 2017 ). חולים עם אובדן שתל ותלות בדיאליזה חוזרת שהוגדרו כטיפול בדיאליזה תוך 6 חודשים לפני תקופת המחקר לא נכללו (OPS 8-853, 8-854, 8-855, 8-857, EBM 40823-40828 או תשלום נוסף 13602, 13610 , 13611). כדי להבטיח השוואה נאותה ומצב יציב לאחר ההשתלה, קריטריונים אלה יושמו באופן דינמי לפני התקופות שנחקרו ב-2019 וב-2020, בהתאמה. חולים שלא היו מבוטחים ברציפות ב-AOK מאז 1 בינואר 2017, לא נכללו כדי להבטיח את שלמות הנתונים

תקופת המחקר ואירועי COVID-19

תקופת המחקר החלה ב-15 במרץ 2019 והסתיימה ב-30 בספטמבר 2020. הזיהום הראשון ב-SARS-CoV-2 בגרמניה דווח ב-27 בפברואר 2020, ואחריו עלייה מהירה במקרי הקורונה-19 ( 19). באמצע מרץ, הממשלות הפדרליות והממשלות הגרמניות פרסמו הנחיות המגבילות מגעים חברתיים, מה שהוביל לנעילה ארצית (20,21). בתי החולים נקראו לשמור על יכולת הטיפול בחולי נגיף הקורונה-19, תוך דחיית הליכים אלקטיביים (21). עקב ירידה בשכיחות, ההגבלות הסוציאליות והרפואיות הורפו בהדרגה במהלך יוני, ולאחר מכן תקופה של שכיחות נמוכה עד סוף ספטמבר (19). לפיכך, חקרנו את התקופה מ-15 במרץ 2020 ואילך בהשוואה לשנה הקודמת וחילקנו את התקופה הזו לשני שלבים: שלב הנעילה מ-15 במרץ עד 15 ביוני והשלב שלאחר הנעילה מ-16 ביוני עד 30 בספטמבר.

מדדי תוצאה

לתיאור הבסיס, אנו מדווחים על גיל, מין ומחלות נלוות שהוערכו על ידי שילוב של אבחנות חוץ ומרשמים בשנה הקלנדרית הקודמת (22). השהות בבתי החולים נספרו רק אם תאריכי הקבלה והשחרור היו בתוך תקופת המחקר. מכיוון שלחולים היו אולי מספר אשפוזים עקב מעבר בין בתי חולים, ספרנו חולים עם אשפוז שהושלמו סמוך כאירוע אחד. שכיחות של מחלות נבחרות שהובילו לאשפוז הוערכו באמצעות קודי אבחנה עיקריים של ICD-10 (טבלה משלימה 1). עבור טיפולים בבית חולים, אנו מציגים את משך האשפוז, נהלים לפי קודי OPS (טבלה משלימה 1), ימי אוורור, תמותה בבית חולים ותמותה בתוך 90 יום לאחר האשפוז. שינויים בתרופות תחזוקה כפי שהוערכו על ידי קודי ATC של מרשמים שנפדו (טבלה משלימה 1) נחקרו לפי שיעורי מרשמים ושינויים במינון. המרשם נותח על ידי השוואת שיעורי מטופלים עם פדיון תואם, ושינויי מינון חושבו על ידי שינויים במינונים יומיים מוגדרים (DDD) בקרב מטופלים עם מרשם אחד לפחות של התרופה הנחקרה. יתר על כן, אנו מציגים שיעורי תמותה מכל הסיבות לאורך תקופת המחקר.

ניתוח סטטיסטי

ספירות ואחוזים מדווחות עבור משתנים ואמצעים קטגוריים ו-SD, וחציונים וטווחים בין-רבעוניים (IQR) מדווחים עבור משתנים רציפים. האשפוזים בבית החולים נותחו לפי סך האשפוזים בשבוע. כמו כן, אנו מדווחים על שיעורי אשפוז בבתי חולים, תרופות חוץ נפילות ותמותה מכל סיבה. שכיחות של ישויות נבחרות של מחלות תקריות המובילות לאשפוז ולנגיף הקורונה המאושפז-19 מוצגות כיחסי שכיחות (IRR). לניתוח המגמות בין 2019 ל-2020, יחסי שיעורים עם רווחי סמך של 95% (95% CI) של אשפוזים בבתי חולים, תרופות חוץ נפילות ותמותה מכל סיבה ו-IRR עם 95% CI של ישויות המחלה שנחקרו שהובילו לאשפוז. השוו באמצעות מודלים של רגרסיה של Poisson. מעריך שונות של סנדוויץ' חזק על פי Huber and White הוחל כדי להסביר פיזור יתר פוטנציאלי.

מאפייני האשפוז בין התקופות שנחקרו ומאפיינים של חולים עם או בלי COVID{{0}} הושוו באמצעות מבחן כי-ריבוע חד-משתני עבור משתנים קטגוריים ותוקנו באמצעות המבחן המדויק של פישר עבור מספרים פחות מחמישה. מבחן t שימש למשתנים מתמשכים בחלוקה נורמלית, ומבחן Mann-Whitney U שימש למשתנים מתמשכים שאינם מבוזרים נורמלית. מודלים של רגרסיה של Cox שימשו לחישוב יחסי סיכונים לא מותאמים ומותאמים לדחיית שתל של חולים עם ירידה של 25% בסטרואידים, מעכבי קלציניורין (CNI), או שניהם. הניתוחים בוצעו באמצעות Stata v16.0 (StataCorp, College Station, TX).

תוצאות

מאפייני בסיס ושיעורי קבלה זיהינו 9739 חולים שקיבלו השתלת כליה לפחות 12 חודשים לפני תקופת המחקר. הסרנו 1941 מטופלים עקב דיאליזה במהלך 6 החודשים הקודמים, ו-73 עקב נתונים לא מלאים (איור משלים 1). בסך הכל נחקרו 7725 חולים. אוכלוסיית המחקר כללה 38% נשים והגיל הממוצע שלה היה 56.1 שנים (טבלה 1). המחלות הנלוות השכיחות ביותר היו יתר לחץ דם (85%), מחלת עורקים כליליים (24%), סוכרת (20%) והשמנה (19%). בין התקופות שנחקרו של 2019 ו-2020, 883 חולים מתו או איבדו את תפקוד השתל, ו-661 חולים נכללו בנוסף בגלל שעברו השתלה לפחות 12 חודשים לפני כן.

מ-15 במרץ עד 3 בספטמבר0, 2020, היו 3063 אשפוזים בתוך 1,455,137 ימי מטופל בהשוואה ל-380{{26 }} אשפוזים בתוך 1,494,353 ימי מטופל בתקופה המקבילה ב-2019 (יחס שיעור 0.83, 95% CI, 0.77 עד 0.89; איור 1). בדיקה של סך האשפוזים השבועיים הראתה שאשפוזים פחתו במהלך 12 השבועות הראשונים של ההסתכלות והשתוו במהלך התקופה שנותרה. כמו כן נרשמה מגמה כללית של ירידה בקליטות בחודשי הקיץ. ההתפלגות התאימה היטב לתת-השלבים שהוגדרו ותורגמה ליחס שיעורי קבלה של 0.69 (95% CI, 0.63 עד 0.75) בנעילה ו-0.97 (95% CI, 0.90 עד 1.05) בשלב שלאחר הנעילה בהשוואה לשנת 2019 (איור 1).

לחץ כאן כדי לקבל את HERBA CISTANCHE לכליות

מאפייני אשפוזים

מאפייני האשפוז נחקרו עבור כל האשפוזים שאינם נגועים ב-COVID-19 כדי לנתח השפעות נלוות (טבלה 2). משך האשפוז היה קצר מעט יותר במהלך המגיפה מאשר בשנה הקודמת (–0.6 ימים, P50.03). לא היה הבדל בדיאליזה (5.3% ב-2019 לעומת 6.1% ב-2020), בהנשמה (1.3% לעומת 1.3% לא פולשניות ו-1.8% לעומת 1.7% בהנשמה פולשנית), או טיפולי טיפול נמרץ (1.1% לעומת 0.9%). זה חל באותה מידה על שלבי הנעילה ושלאחר הנעילה. גם התמותה בבית החולים (2.2% לעומת 2.7%) ו90-ימים (5.0% לעומת 5.6%) נותרו ללא שינוי במהלך המגיפה.

לאשפוזים עם נגיף הקורונה-19 היה אורך ממוצע של 15.8 ימים. שיעורי אוורור פולשני ו-ysis בבית החולים היו 11% כל אחד (איור משלים 2). התמותה בבית החולים ו90-ימים של חולי נגיף הקורונה-19 היו 9% ו-12%, בהתאמה

מקרים של ישויות מחלות המובילות לאשפוז

אשפוזים בגין מחלות זיהומיות שאינן קשורות ל-COVID-19, כגון ריאתי (IRR 0.8, 95% CI, 0.62 to 1.03) ו-uro genital זיהומים (IRR 0.82, 95% CI, 0.65 עד 1.{{20}}4), הראו מגמת ירידה במהלך המגיפה (טבלה 3). עבור מחלות לב וכלי דם ודחיית שתל, מגמה זו הוגבלה לשלב הנעילה, בעוד ששיעורי ההיארעות הכוללים נותרו כמעט קבועים (IRR 0.91, 95% CI, 0.75 עד 1.12 עבור מחלות לב וכלי דם: IRR 0.95, 95% CI, 0.82 עד 1.10 עבור דחיות אלוגנטיות). אף אחת מהמחלות לא הראתה עלייה לאחר תקופת הנעילה. ה-IRR של נגיף הקורונה המאושפז-19 היה 0.09 לכל 1000 ימי חולה במהלך התקופה הכוללת (129 חולים) ו-0.12 בשלב הנעילה (85 חולים). ב-16 חולים, דחיית COVID-19 ו-allograft התרחשו באותה אשפוז בבית חולים, אך לא היה חולה שבו מחלת COVID{41}} מאושפזת קדמה לאשפוז בשל דחיית שתל.

שינויים בתרופות תחזוקה

לצורך הערכת השפעות נלוות על תרופות תחזוקה, ניתוחי תרופות הוגבלו לחולים ללא נגיף הקורונה הקשה והמאושפז בבית חולים-19. שיעורי המרשמים שנפדו לא ירדו עבור אף אחת מהתרופות הקרדיווסקולריות או המדכאות את מערכת החיסון שנחקרו במהלך המגיפה. שיעור החולים עם טיפול בסטטינים ובלטספט עלה מעט בשנת 2020 (IRR 1.05, 95% CI, 1.02 עד 1.08 עבור סטטינים; IRR 1.39, 95% CI, 1.07 עד 1.81 עבור belatacept; טבלה 4).

ניתוח מינון התרופה הראה ירידה רווחת בתרופות מדכאות חיסון, בעוד מינונים של תרופות קרדיווסקולריות נותרו יציבות (טבלה 4). הפחתת המינון הייתה הבולטת ביותר עבור CNI וסטרואידים. DDD של טקרולימוס וציקלוספורין הופחת כל אחד ב-5% (-4.8 DDD, P50.001 ו-3.9 DDD, P50.02, בהתאמה) ו-DDD של סטרואידים ב-3% (-2.4 DDD, P,0.001). ירידות אלו נבעו משיעור ניכר מהחולים שהפחיתו את כמות הסטרואידים (25% מהחולים עם מרשם אחד לפחות) או CNI (31%) ב-25% לפחות. לחולים אלו היה סיכון מוגבר לדחיית שתל בהשוואה לחולים עם הפחתת מינון של 25% (יחס סיכון [HR] 1.31, 95% CI, 1.02 עד 1.67 להפחתת סטרואידים; HR 1.37, 95% CI, 1.09 עד 1.63 עבור CNI; ו-HR 1.40, 95% CI, 1.11 עד 1.75 עבור שניהם; איור 2). גם לאחר התאמה לגיל, זמן מאז ההשתלה, דחיית השתל בשנה הקודמת, והמדכא החיסוני שלא נחקר, ירידה ב-CNI (HR 1.29, 95% CI, 1.02 עד 1.63) וסטרואידים ו-CNI (HR 1.32, 95% CI , 1.05 עד 1.66) היו קשורים באופן מובהק לסיכון מוגבר לדחיית שתל אלומיניום. עבור סטרואידים לאחר התאמה, קשר זה הראה רק מגמה לא מובהקת (HR 1.21, 95% CI, 0.94 עד 1.55).

תמותה וזיהומי COVID-19

בסך הכל, היו 132 מקרי מוות ב-2019 ו-142 ב-2020. זה מתורגם לשיעורי תמותה כמעט שווים מכל סיבה לכל התקופה (IRR 1.15, 95% CI, 0.91 עד 1.46) ועבור הנעילה (IRR 1.11, 95% CI, 0.78 עד 1.57) ושלבים לאחר הנעילה (IRR 1.11, 95% CI, 0.80 עד 1.53) בהשוואה לשנה הקודמת (איור 3). כאשר הגבלת הניתוח לחולים ללא זיהומים קלים SRAS-CoV-2 או שטופלו במרפאה, התמותה בכל התקופות שנחקרו הראתה מגמת ירידה שולית אך לא הייתה שונה משמעותית מהניתוח כולל חולי COVID-19 מאושפזים או מהשנה הקודמת. מתוך 142 מקרי המוות בשנת 2020, 24 (17%) נלקחו על ידי חולים שאושפזו עם COVID-19. חולים עם זיהומי SARS-CoV-2 מאושפזים היו מבוגרים יותר ובעלי סיכוי גבוה יותר לסבול מסוכרת, מחלת עורקים כליליים, מחלת כבד כרונית או מחלת ריאות חסימתית כרונית (טבלה משלימה 2). שימוש בסטרואידים בתרופות תחזוקה נקשר גם לאשפוז עם COVID-19, בעוד שטיפול ב-mycophenolate היה פחות שכיח בקרב חולים אלו (טבלה משלימה 2).

השירות התומך של Wecistanche - יצואנית ה-cistanche הגדולה בסין:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

קנה לפרטי מפרטים נוספים:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

קבל תמצית CISTANCHE אורגנית טבעית עם 25% אכינאקוסיד ו-9% אקטוזיד לזיהום בכליות