הנחיות לתרגול קליני להערכה וניהול כירורגי של עצירות כרונית אצל מבוגרים סיניים (מהדורת 2022)

סיכום

קבוצת ניתוחי המעי הגס של ענף הכירורגיה של האיגוד הרפואי הסיני פרסמה לראשונה את הנחיות האבחון והטיפול בניתוח לעצירות כרונית בשנת 2008, אשר מילאו תפקיד חיובי בסטנדרטיזציה של האבחון והטיפול הכירורגית בעצירות כרונית בארצי. בשנים האחרונות התקדם המחקר על אבחון וטיפול בסיסי וקליני בעצירות כרונית. עם זאת, עדיין יש חוסר בתקני זהב וראיות מחקריות קליניות ברמה גבוהה בפרקטיקה הקלינית. על מנתחים לשקול הערכה טרום ניתוחית, בחירה כירורגית ויעילות לאחר הניתוח. יש חוסר בהתייחסויות סמכותיות להערכה והיבטים נוספים. כדי לתקן עוד יותר את ההערכה האבחנתית והניהול הכירורגי של עצירות כרונית, קבוצת ניתוחי המעי הגס של ענף הניתוחים של ההסתדרות הרפואית הסינית בחרה מומחים רלוונטיים בתחום ניתוחי עצירות בארצי כדי להקים את ועדת העורכים של "הנחיות תרגול קליני עבור הערכה וניהול כירורגי של עצירות כרונית אצל מבוגרים בסין". הנחיה זו עודכנה על סמך ספרות זרה רלוונטית וניסיון קליני של מומחים. "הנחיות הפרקטיקה הקלינית להערכה וטיפול כירורגי של עצירות כרונית אצל מבוגרים בסין" שנוסחו הפעם מכוונות לבעיות נפוצות הקיימות בהערכה הקלינית ובטיפול בעצירות (טיפול לא ניתוחי וטיפול כירורגי), מבוססות על ראיות , וכוללים תקנים מקומיים וזרים עדכניים. התוצאות והמסקנות העיקריות של המחקר הוערכו בהתבסס על מערכת GRADE להערכת איכות ראיות ודירוג חוזק המלצה. יש לקוות שזה יתרום ללמידה ולתרגול של מנתחי עצירות סיניים ורופאים קשורים אחרים, ולשפר את האבחנה הכוללת ואת רמת הטיפול של ניתוחי עצירות בסין.

לחץ לחומר משלשל

עצירות כרונית (CC) הפכה לגורם חשוב המשפיע על איכות החיים של אנשים. עם השיפור המתמיד ברמת החיים והזדקנות אוכלוסיית ארצי, השכיחות של עצירות כרונית הראתה מגמת עלייה משמעותית. השכיחות של עצירות כרונית אצל מבוגרים במדינה שלי היא 4% עד 6% ועולה עם הגיל. השכיחות של עצירות כרונית אצל אנשים מעל גיל 60 יכולה להגיע עד 22% [1]; במדינות אירופה ואמריקה, השכיחות היא עד 14% עד 30%. %[2]. עצירות כרונית מאופיינת בדרך כלל בתדירות מופחתת של עשיית הצרכים (פחות מ-3 פעמים בשבוע), צואה יבשה וקשה ו/או קושי בעשיית צרכים. קשיים בעשיית צרכים כוללים בעיקר עשיית צרכים שגוזלת זמן רב ומפרכת, עשיית צרכים בעזרת יד, קושי בעשיית צרכים, תחושת עשיית צרכים לא מלאה ותחושת נפיחות בפי הטבעת. נכון להיום, האבחנה של עצירות תפקודית בעולם מתייחסת בעיקר לקריטריונים של רומא IV.

קבוצת ניתוחי המעי הגס של ענף הכירורגיה של ההסתדרות הרפואית הסינית פרסמה את "ההנחיות לאבחון וטיפול כירורגי של עצירות (טיוטה)" בשנת 2008, אשר מילאה תפקיד חשוב באבחון ובטיפול הסטנדרטי של עצירות בארצי [3] ]. במהלך 10 השנים האחרונות, המחקר המקומי והזר על האבחון והטיפול הבסיסי והקליני של עצירות כרונית עשה התקדמות מסוימת, ויש צורך בניסוח חדש של "הנחיות פרקטיקה קלינית להערכה וטיפול כירורגי של עצירות כרונית במבוגרים סינים ". ועדת הנחיות זו מורכבת ממומחים שנבחרו מקבוצת ניתוחי המעי הגס של ענף הכירורגיה של ההסתדרות הרפואית הסינית בתחום ניתוחי עצירות בארצי. הנחיה זו גובשה על ידי לימוד ספרות מקומית וזרה רלוונטית ושילוב הניסיון הקליני של המומחים.

הנחיה זו מכוונת לבעיות נפוצות בהערכה ובטיפול בעצירות. זה מכוון לבעיה ומבוסס ראיות. הוא מכסה את התוצאות והמסקנות העיקריות של מחקר מקומי וזר עדכני. הנחיה זו מעריכה את איכות הראיות ומדרגת את עוצמת ההמלצות בהתבסס על מערכת GRADE. איכות הראיות מדורגת לארבע רמות: "A", "B", "C" ו-"D". חוזק ההמלצות מתחלק ל"המלצה חזקה" ו"המלצה חלשה". שתי רמות[4].

1. הערכה קלינית של עצירות

1. בירור היסטוריה רפואית מפורטת ובדיקה גופנית הם הבסיס להערכה הקלינית הראשונית של עצירות (איכות הראיות: B, חוזק ההמלצה: חזק).

עצירות יכולה להיות סימפטום משני של מחלות מסוימות או תסמונת של הפרעות בעשיית הצרכים הנגרמות על ידי גורמים רבים, כגון תנועתיות איטית של המעי הגס, עווית רצפת האגן, צניחת פי הטבעת ורצפת האגן וכו'. שואלים לגבי נוכחות דם בצואה, שינויים ב תכונות צואה, והיסטוריה משפחתית חשובה באבחון גידולי מעי גס. הבנת הרגלי התזונה וההיסטוריה התרופתית מסייעת לנתח את הגורם לעצירות, תהליך ההתפתחות והשינוי שלה, וגיבוש אמצעי אבחון וטיפול [5]. יש לשקול את ההשפעה של טיפול תרופתי לטווח ארוך למחלות כרוניות כגון סוכרת על תפקוד הצרכים; גם לגיל המעבר, למחלות אנדוקריניות וכו' יש השפעה רבה על עצירות. לכן, תשאול מפורט של ההיסטוריה הרפואית יעזור לקבוע תחילה את סוג העצירות, לביצוע בדיקות עזר ממוקדות [6]. לדוגמה, עצירות מעבר איטית (STC) מאופיינת לרוב בחוסר כוונה לעשות את הצרכים, בעוד שעצירות חסימת מוצא (OOC) מאופיינת בנפיחות אנאלית, עשיית צרכים לא מלאה או תחושת חסימה במהלך עשיית הצרכים [7].

לרוב, לחולים עם עצירות כרונית אין ממצאים מיוחדים בבדיקת בטן. חולים עם מגה-קולון עלולים למשש מעי גס מורחב משמעותית; בדיקה אנאלית עלולה לגלות צניחת פי הטבעת או הנרתיק; זוהי ראיה ישירה לקביעת צניחת רצפת האגן. בדיקה דיגיטלית פי הטבעת משחקת תפקיד שאין לו תחליף בהערכת עצירות. הוא יכול להבין את המתח של הסוגר האנאלי, את הרפיית רירית פי הטבעת, והאם דופן פי הטבעת הקדמית חלשה. במיוחד כאשר מבקשים מהמטופלים לעשות תנועות צרכים, הם יכולים להרגיש האם יש התכווצות לא תקינה של שרירי רצפת האגן, והרגישות היא עד 87% [5]. כמובן שבדיקה דיגיטלית של פי הטבעת היא בעלת משמעות גם לאבחון גידולי פי הטבעת או האגן.

2. סולמות ניקוד הקשורים לעצירות והערכת איכות חיים יכולים לשמש כבסיס להערכת עצירות (רמת הוכחה: C, חוזק המלצה: חזק).

ההגדרה של עצירות המתוארת בקריטריונים של רומא IV מוכרת ברבים, אך היא אינה מסוגלת להעריך את חומרת העצירות [8]. פותחו ויושמו קלינית סולמות ניקוד רבים הקשורים לעצירות, שיכולים להעריך את חומרת העצירות והשפעתה על איכות החיים, וניתן להשתמש בהם גם כדי להעריך השפעות טיפול קליניות ולערוך מחקר מדעי קשור. סולם הערכת עצירות (CAS) [9], סולם דירוג עצירות של וקסנר, הערכת מטופלים של תסמיני עצירות (PAC⁃SYM) [10], סולם הערכת חומרת עצירות (מכשיר לחומרת עצירות (CSI) [11], ותסמונת עשיית הצרכים החסימה. מערכת הניקוד (ODS) [12] יכולה להעריך טוב יותר את חומרת תסמיני העצירות ויש לה דגש שונה. סולמות PAC⁃SYM ו-SF⁃36 מתמקדים בהערכת איכות החיים של חולים עם עצירות, וסולם החרדה לדירוג עצמי (SAS)/סולם דירוג דיכאון (SDS) יכול לשמש להערכה. המצב הנפשי והפסיכולוגי של חולים עם עצירות. מטרת יישום שיטת הניקוד היא לבסס שיטת הערכה אחידה יחסית לסיווג חומרת העצירות הבסיסית ולעקוב ולהעריך את יעילות הטיפול, עם זאת, ישנם הבדלים בסטנדרטים של סולמות דירוג שונים, וכתוצאה מכך חוסר השוואה בין מחקרים קשורים.

3. בדיקות הדמיה כגון דפקוגרפיה, בדיקת מעבר המעי הגס, MRI דינמי של האגן ומנומטריה של פי הטבעת הן אסמכתאות חשובות להבנת הגורם לעצירות וסיווג האבחנה (רמת הוכחה: C, חוזק המלצה: חזק).

דפקוגרפיה, בדיקת מעבר המעי הגס, MRI דינמי של האגן ומנומטריה של פי הטבעת הן כיום שיטות בדיקה קליניות נפוצות הקשורות לעצירות, המסייעות לסיווג עצירות ולקבוע את הסיבה לה. עצירות מחולקת בדרך כלל לעצירות מעבר איטית, עצירות חסימת מוצא ועצירות מעורבת [13].

מנומטריה פי הטבעת (ARM) משמשת בדרך כלל להערכת תפקוד דינמי אנאלי. הפרמטרים הנפוצים כוללים לחץ מנוחה של התעלה האנאלית, לחץ סיסטולי של התעלה האנאלית ורפלקס מעכב רקטו-אנאלי. תוצאות גילוי חריגות כוללות בעיקר אובדן רפלקס מעכב רקטו-אנאלי, מופחת מתח פי הטבעת והתכווצות, רגישות לא תקינה של פי הטבעת והפרעת קואורדינציה סוגר [14]. היישום של ARM בהבחנה גבוהה או 3D⁃ARM מספק התייחסות מדויקת יותר לבדיקת תפקוד פי הטבעת.

לבדיקת מעבר סמן אטום בקרני רנטגן יש את היתרונות של עלות נמוכה וקלות יישום והיא כיום שיטת הבדיקה הנפוצה ביותר לאבחון עצירות במעבר איטי. נהוג להאמין כי אי הפרשת 80% מהסמנים תוך 72 שעות יכולה לשמש כקריטריון אבחון (מומלץ לבצע צילומי רנטגן בטן רגילים ב-6, 24, 48 ו-72 שעות לאחר מתן פומי של סמנים). וניתן לבצע מספר בדיקות במידת הצורך [15]. בדיקת קפסולה חכמה או טכנולוגיית סינטיגרפיה יכולה לשמש גם כדי להעריך את זמן מעבר המעי הגס [16].

דפקוגרפיה היא אחד הבסיסים החשובים ביותר לסיווג ואבחון עצירות חסימת מוצא. זה יכול לקבוע באופן אינטואיטיבי רקטוצלה, צניחת פי הטבעת, התכווצות רצפת האגן וכו'. דפקוגרפיה כוללת דפקוגרפיה בריום רנטגן (BD) ודפקוגרפיה מגנטית (MRD). BD פשוט וקל לביצוע והוא מבחן הבחירה להערכת עצירות חסימתית לשקע. BD בשילוב עם אגן, נרתיק או ציסטוגרפיה יכולים להציג באופן דינמי את השינויים המורפולוגיים החריגים של רקמות ואברי האגן במהלך עשיית הצרכים. ל-MRD יש קרינה קטנה ורזולוציית רקמות רכות חזקה יותר. כמה מחקרים מאמינים שדמיית ניגודיות מרובת אגן דינמית וטכניקות הדמיית ניגודיות מרובעת באגן יכולות להציג טוב יותר תמונות של צניחת איברים מרובים של רצפת האגן [17].

4. לקולונוסקופיה, חוקן בריום וכדומה יש ערך רב בהרחקת מחלות אורגניות או מגה-קולון (רמת הוכחה: B, חוזק המלצה: חזק).

קולונוסקופיה ובדיקת חוקן בריום הם בעלי ערך רב באבחון חולים עם עצירות, במיוחד באבחון של אי הכללת מחלות אורגניות דו-קיום או מגה-קולון. Pepin and Ladabaum [18] דיווחו על תוצאות סיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה ב-563 חולים עם עצירות ומצאו כי 1.4% מהחולים היו מסובכים על ידי סרטן המעי הגס ו-14.6% מהחולים היו מסובכים על ידי אדנומות המעי הגס. יש לציין כי הקולונוסקופיה היא לרוב קשה יותר ודורשת זמן בחולים עם עצירות. בדיקת חוקן בריום יכולה לשלול באופן ראשוני נגעים אורגניים אורגניים של המעי הגס ולקבוע האם יש מעי גס ארוך, מגה-קולון וכו'. עבור מחלת הירשפרונג למבוגרים, חוקן בריום יכול להראות בבירור את המיקום והאורך של המקטע הסטנוטי והמעי המורחב הפרוקסימלי.

צמחי מרפא טבעיים להקלה על עצירות-Cistanche

Cistanche הוא סוג של צמחים טפילים השייך למשפחת ה- Orobanchaceae. צמחים אלו ידועים בסגולותיהם הרפואיות ושימשו ברפואה סינית מסורתית (TCM) במשך מאות שנים. מיני Cistanche נמצאים בעיקר באזורים צחיחים ומדבריים של סין, מונגוליה וחלקים אחרים של מרכז אסיה. צמחי Cistanche מאופיינים בגבעולים הבשרניים והצהבהבים שלהם ומוערכים מאוד בשל היתרונות הבריאותיים הפוטנציאליים שלהם. ב-TCM, מאמינים כי ל-Cistanche יש תכונות טוניקות והוא משמש בדרך כלל להזנת הכליה, לשיפור החיוניות ולתמיכה בתפקוד המיני. הוא משמש גם לטיפול בבעיות הקשורות להזדקנות, עייפות ורווחה כללית. בעוד ל-Cistanche יש היסטוריה ארוכה של שימוש ברפואה מסורתית, המחקר המדעי על יעילותו ובטיחותו מתמשך ומוגבל. עם זאת, ידוע שהוא מכיל תרכובות ביו-אקטיביות שונות כגון פנילתנואידים גליקוזידים, אירידואידים, ליגנאנים ופוליסכרידים, אשר עשויים לתרום להשפעותיו הרפואיות.

אבקת ה-cistanche של Wecistanche, טבליות cistanche, כמוסות cistanche ומוצרים נוספים מפותחים תוך שימוש ב-cistanche מדברי כחומרי גלם, שלכולם השפעה טובה על הקלה על עצירות. המנגנון הספציפי הוא כדלקמן: ל- Cistanche מאמינים שיש יתרונות פוטנציאליים להקלה על עצירות בהתבסס על השימוש המסורתי שלו ותרכובות מסוימות שהוא מכיל. בעוד שמחקרים מדעיים ספציפיים על ההשפעה של Cistanche על עצירות מוגבלים, מניחים שיש לו מספר מנגנונים שעשויים לתרום לפוטנציאל שלו להקל על עצירות. אפקט משלשל: Cistanche כבר זמן רב בשימוש ברפואה הסינית המסורתית כתרופה לעצירות. מאמינים שיש לו השפעה משלשלת קלה, שיכולה לעזור לקדם תנועות מעיים ולגרום לעצירות. ניתן לייחס השפעה זו לתרכובות שונות המצויות ב-Cistanche, כגון פנילתנואידים גליקוזידים ופוליסכרידים. לחות המעיים: בהתבסס על השימוש המסורתי, Cistanche נחשבת לבעלת תכונות לחות, המתמקדות במיוחד במעיים. קידום הידרציה ושימון המעיים עשוי לעזור לרכך כלים ולהקל על מעבר קל יותר, ובכך להקל על עצירות. השפעה אנטי דלקתית: עצירות יכולה לפעמים להיות קשורה לדלקת במערכת העיכול. Cistanche מכיל תרכובות מסוימות, כולל phenylethanoid גליקוזידים וליגננים, אשר מאמינים כי יש תכונות אנטי דלקתיות. על ידי הפחתת דלקת במעיים, זה עשוי לעזור לשפר את סדירות תנועת המעיים ולהקל על עצירות.