השפעה קלינית ופיננסית של מחלת כליות כרונית בניתוחי חירום כלליים

תַקצִיר

1. הקדמה

מחלת כליות כרונית נתקלת לעתים קרובות בפרקטיקה הקלינית ולעיתים קרובות דורשת אסטרטגיות ניהול מורכבות יותר. עם זאת, השפעתו על התוצאות של חולים המצדיקים ניתוח כללי חירום לא אופיינה היטב. המחקר הנוכחי בדק את הקשר בין שלב מחלת כליות כרונית לתוצאות בבית החולים ואשפוז חוזר לאחר ניתוח חירום כללי באמצעות קבוצה מייצגת ארצית.

2. שיטות

מסד הנתונים הארצי של אשפוזים חוזרים לשנים 2016–2018 נבדק כדי לזהות את כל האשפוזים של מבוגרים עבור 1 מתוך 6 ניתוחי ניתוח כללי חירום נפוצים. החולים חולקו לפי חומרת מחלת כליות כרונית לשלבים 1-3, שלבים 4-5, מחלת כליות סופנית ואחרים (מחלת כליות לא כרונית). מודלים של רגרסיה שימשו לבחינת גורמים הקשורים לתמותה, אשפוזים חוזרים ועלויות.

3. תוצאות

מתוך מוערך של 985,101 מטופלים שעברו ניתוח כללי חירום, ל-60,949 (6.2 אחוזים) אבחנה של מחלת כליות כרונית (1-3: 67.1 אחוז, 4-5: 11.5 אחוז, מחלת כליות סופנית : 23.4 אחוזים). שיעורי התמותה הבלתי מותאמת עלו עם מחלת כליות כרונית באופן צעד (2.1 אחוז במחלת כליות לא כרונית ל-16.9 במחלת כליות סופנית, P < .001), וכך גם אשפוזים חוזרים ביום 90- (9.2 אחוזים עד 29.7 אחוזים). , בהתאמה, P < .001). לאחר ההתאמה, כל השלבים של מחלת כליות כרונית הראו עלייה בשיעורי התמותה מותאמי הסיכון (טווח: 0.2 אחוז במחלת כליות כרונית 1-3 עד 12.2 אחוז במחלת כליות סופנית, P < .001). ביחס למחלת כליות לא כרונית, מחלת כליות סופנית הייתה בעלת נטל העלויות הגדול ביותר עבור אלו שעוברים כריתת מעי דק (בתוספת $83,600) והכי פחות בכריתת כיס מרה (בתוספת $30,400).

4. מסקנה

חומרת מחלת כליות כרונית קשורה לעלייה דרגתית בתמותה, בעלויות האשפוז ו90-אשפוזים חוזרים ביום. הממצאים שלנו עשויים לתת מידע טוב יותר לקבלת החלטות משותפות ולהשפיע על ביצוע ביצועים. יש צורך במחקרים נוספים לאסטרטגיות ניהול מיטביות בקבוצת סיכון זו.

לחץ כאן כדי לקבלההשפעות של Cistanche

מבוא

למרות המאמצים להפחית את ההשפעות של יתר לחץ דם וסוכרת, הגורמים המובילים לתפקוד לקוי של הכליות בארצות הברית, מחלת כליות כרונית (CKD) ממשיכה לעלות בשכיחות. CKD קשור להוצאות משמעותיות על בריאות ואיכות חיים מופחתת, כאשר מחלת כליות סופנית לבדה עולה יותר מ-30 מיליארד דולר בעלויות עודפות עבור מוטבי Medicare [1]. יתר על כן, CKD קשור מאוד לשיעורים גבוהים של תמותה ותחלואה בעקבות מגוון רחב של התערבויות אופרטיביות [2-6].

הפרעה בתפקוד כלייתי חריף פרי ניתוחי נקשרה לאירועים שליליים ולהחלמה ממושכת לאחר ניתוחי בטן גדולים. בנוסף, ניתוחי חירום כלליים (EGS) מהווים סיכון גבוה יותר להידרדרות בתפקוד הכליות עקב תת-פרפוזיה, אובדן נפח ודלקת [7,8]. יתר על כן, אופטימיזציה קלינית ויישום של אמצעי הגנה להפחתת פגיעה בכליות חריפה (AKI) לרוב אינם אפשריים במצב חירום. אף על פי כן, מקובל כיום כי הפרעה בתפקוד הכלייתי קיים קשור לסיכון גבוה יותר ל-AKI לאחר ניתוח [9,10].

למרות שמחקרים מוגבלים בדקו את ההשפעה של CKD על תוצאות כריתת תוספתן וניתוחים עבור כיבים מחוררים, חסר אפיון שיטתי של קשר זה עבור כל ה-EGSs ברמה הלאומית. לכן, המחקר הנוכחי השתמש בלאומי עכשווי

קבוצה לאפיין את הקשר של שלבים שונים של CKD על תוצאות קליניות ושימוש במשאבים בעקבות EGS.

שיטות

1. עיצוב לימודים.

2016–2018 מסד הנתונים הקדימיים מחדש (NRD) נשאלה כדי לזהות את כל האשפוזים של מבוגרים (מעל או שווה ל-18 שנים) עבור כל אחת מ-6 ניתוחי ה-EGS הנפוצים הבאים: כריתת מעי דק, כריתת מעי דק, כריתת כיס מרה, תיקון של מחורר. כיב, תמוגה של הידבקויות וכריתת תוספתן. ה-NRD הוא מסד הנתונים הגדול ביותר הכולל משלמים עבור אשפוזים חוזרים לאומיים ומתוחזק על ידי הסוכנות למחקר ואיכות שירותי בריאות כחלק מפרויקט עלויות וניצול שירותי בריאות. באמצעות המתודולוגיה המשוקללת בסקר, ה-NRD מספק הערכות מדויקות לכ-60 אחוז מכל האשפוזים בארה"ב [11]. מעקב אחר המטופלים מתבצע על פני אשפוזים בכל שנה קלנדרית, מה שמקל על מחקר האשפוזים החוזרים.

מטופלים שעברו EGS בתוך יומיים מרגע אשפוז לא-אלקטיבי זוהו באמצעות קודי פרוצדורה בינלאומיים רלוונטיים של סיווג מחלות, מהדורה 10 (ICD-10), כפי שתואר קודם [12]. חולים עם אינדיקציה לטראומה (4.4 אחוזים) וכן אלו עם ערכים חסרים לנתוני מפתח (2.5 אחוזים) כולל גיל, מין, תמותה ועלויות לא נכללו. לאחר מכן, חולים היו מרובדים לפי שלב CKD באמצעות קודי אבחון ICD מאומתים בעבר: non-CKD, CKD 1-3, CKD 4-5, ו- end-stage renal disease (ESRD) [2].

תוסף Cistanche וכדורי Cistanche

2. משתנים ותוצאות לימוד.

מאפייני החולה ובתי החולים דווחו כפי שהוגדרו על ידי מילון הנתונים של NRD וכללו את המשתנים הבאים; גיל, מין, מצב ביטוח, רבעון הכנסה שנתי של משק בית, גודל מיטת בית החולים ומצב ההוראה בבית החולים. השינוי של Van Walraven של מדד Elixhauser Comorbidity Comorbidity שימש כדי לכמת את הנטל הכולל של תחלואה נלווית [13]. מחלות נלוות ספציפיות של חולים הוגדרו עוד יותר באמצעות קודי אבחון ICD-10. העלויות הכוללות לאשפוזי EGS חושבו על ידי יישום יחסי עלות לחיוב ספציפיים לבית חולים, ותואמו לאינפלציה באמצעות מדד שירותי הבריאות האישיים לשנת 2018 [14].

התוצאות העיקריות לעניין היו תמותה בבית החולים ואירועים לוואי perioperative (AE). הגדרנו AE כמרכיב של כל אחד מהסיבוכים הבאים: לב (הפרעות קצב מעצר וחדרי), נשימתיים (דלקת ריאות, pneumothorax, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, אי ספיקת נשימה, אוורור מכני ממושך), זיהומיות (זיהום לאחר ניתוח וזיהום באתר ניתוח) , כלי דם מוחי (שבץ) ופקקת ורידי. תוצאות משניות כללו אפיון של סיבוכים ספציפיים כולל AKI; עלויות אשפוז; פריקה ללא בית; ואי-אלקטיביות, 90-ימים חוזרים.

3. ניתוח סטטיסטי.

משתנים קטגוריים דווחו כאחוזים ( אחוזים ) והשוו באמצעות מבחן χ2. גורמים מתמשכים מדווחים כממוצע עם סטיית תקן (SD) או חציון עם טווחים בין-רבעוניים (IQRs) אם לא מתפלגים בצורה נורמלית. משתנים מתמשכים הושוו תוך שימוש במבחני Wald ו-Mann-Witney U המותאמים, בהתאם לצורך. מודלים של רגרסיה רב-משתנים פותחו כדי לזהות את הקשר הבלתי תלוי של משתנים משתנים עם תוצאות של עניין. בחירת משתנים בוצעה באמצעות אופרטור הכיווץ והבחירה הפחות מוחלטים. בקצרה, אופרטור הכיווץ והבחירה הפחות מוחלטים הוא טכניקת למידת מכונה המפחיתה התאמת יתר של המודל ומשפרת את התוקף מחוץ לדגימה עבור בחירת משתנים משתנים [15]. לבסוף, מודלים הוערכו באמצעות עקומת מפעיל המקלט (ROC) או קריטריוני המידע של Akaike ו-Bayesian לפי העניין. מונח אינטראקציה בין קטגוריית CKD לקטגוריית EGS אופרטיבית נכלל כדי לשרטט את ההשפעה של CKD על פני תת-סוגים ניתוחיים על תוצאות המחקר. בעקבות רגרסיה חושבו הסתברויות מותאמות סיכון מוחלטות באמצעות פקודת STATA margins [16]. תפוקות רגרסיה מדווחות כיחסי סיכויים מותאמים (AORs) או מקדמי בטא (s) עם רווחי סמך של 95 אחוזים (95 אחוז CIs) עבור רגרסיות לוגיסטיות וליניאריות, בהתאמה. שיטת קפלן-מאייר שימשה ללימוד אשפוז חוזר לא-אלקטיבי עד 90 ימים בקבוצות. ניתוח הנתונים בוצע באמצעות Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). מועצת הביקורת המוסדית באוניברסיטת קליפורניה, לוס אנג'לס, ראתה שהמחקר הזה פטור מסקירה מלאה.

תמצית Cistanche ואבקת Cistanche

דִיוּן

למרות ש-CKD נקשר לתוצאות שליליות בעקבות מגוון רחב של ניתוחים וניתוחי בטן אלקטיביים, קיימים נתונים מוגבלים לגבי השפעתו על התוצאות בעקבות EGS. ראשית, מצאנו ש-CKD קשור לשיעורים מוגברים של תמותה מותאמת סיכון ו-AE באופן שלבים בעקבות EGS. שנית, המחקר שלנו הראה ש-CKD קשור לסיכון מוגבר למספר סיבוכים, כולל כלי דם במוח, זיהומיות ו-AKI. שלישית, כל הדרגות של CKD היו קשורות בעלויות אשפוז מוגברות. ESRD היה קשור גם לעלייה בסבירות לשחרור מחוץ לבית ולסיכויים לאשפוז חוזר של 90-יום. כמה מהממצאים הללו מצדיקים דיון נוסף.

במחקר הנוכחי, מצאנו ששיעורי תמותה לא מותאמים עולים באופן משמעותי עם עלייה בחומרת CKD. לאחר ריבוד על ידי ניתוח EGS, שיעורי התמותה המתואמים המשיכו להישאר גבוהים בקרב קבוצות CKD. התוצאות שלנו עולות בקנה אחד עם עבודה קודמת שקושרת ESRD עם תמותה גדולה יותר בעקבות כריתת תוספתן ותיקון של כיבים מחוררים במערכת העיכול [3,4] תוך הרחבת קשר זה ל-4 פעולות EGS נפוצות נוספות. המגמה שנצפתה בתמותה מותאמת סיכון עם עלייה בחומרה של CKD עשויה להיות קשורה למנגנוני בקרה הומאוסטטיים לקויים, תפקוד לקוי של טסיות הדם, חוסר איזון אלקטרוליטים ולחץ חמצוני משני לתפקוד כליות מופחת. בדומה לעבודה קודמת, מצאנו ש-CKD קשור ל-AE ולסיבוכים ספציפיים [5,8,17,18], כולל עלייה של פי 1.2- בשבץ ועלייה של 3-פי-AKI . לפיכך, שיפור בניהול הפרי-ניתוחי של חולים אלו ומודעות להידרדרות נוספת בתפקוד הכליות עשויים לשפר את ההחלמה לאחר הניתוח.

כמו כן, ציינו כי כל הדרגות של CKD קשורות בעלויות אשפוז גבוהות משמעותית בהשוואה לאחרים. ממצאים אלה עשויים לשקף מחדש אינטנסיביות רבה יותר של טיפול הנדרש לניהול חולים אלה, כגון אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או דיאליזה בבית חולים. מחקרים אחרים מצאו ש-CKD מיוחס ל-$1,000–$65,000 בעלויות חציוניות מוגברות בקרב אשפוזים באשפוז [2,19]. במחקר שלנו, לחולים עם CKD היו שיעורים גבוהים יותר של שחרור מחוץ לבית, מה שתרם עוד יותר לשימוש במשאבים לאחר אשפוז. ESRD היה קשור לעלייה בסיכויים של 90-ימים של אשפוזים חוזרים בדומה למחקרים אחרים [2,20,21]. ממצאים אלו מצביעים על כך ששיפור תכנון השחרור ומעקב צמוד יותר של אשפוז עשויים למזער עלויות עודפות ולהפחית את שיעורי האשפוז החוזר.

לעבודה הנוכחית יש מספר מגבלות בשל העיצוב הרטרוספקטיבי שלה. מכיוון ששיעורי סינון קריאטינין או גלומרולריים לא היו זמינים במסד הנתונים שלנו, השתמשנו בקודים מאומתים לשלב CKD כדי לסווג את הקבוצות שלנו בתוך קבוצת המחקר. באופן דומה, לא הצלחנו לקבוע את משך מחלת הכליות, אשר עשויה להשפיע על התוצאות הקליניות. לא ניתן לעקוב אחר מזהי מטופלים לאורך שנים קלנדריות או במסגרת החוץ, מה שעלול לתרום להערכת חסר של שיעורי התמותה והאשפוזים מחדש. השוואות של שיעורי אשפוז חוזר בין קבוצות משנה של EGS מבוססות על דגימה ועשויות שלא לתפוס במלואה את הנטל האמיתי של CKD עבור פעולות בסיכון גבוה יותר. עם זאת, השתמשנו במערך נתונים לאומי עכשווי כדי לחקור את ההשפעה של CKD על תמותה, סיבוכים perioperative, ועלויות אשפוז ואשפוזים חוזרים לאחר 6 ניתוחי EGS נפוצים.

Cistanche סטנדרטי

לסיכום, מצאנו ש-CKD קשור עם סיכויים מוגברים לתמותה מסיבוכים ניתוחיים, ועלויות אשפוז גבוהות יותר. יתרה מכך, ESRD היה קשור לעלייה בסיכויים לשחרור מחוץ לבית ו90-ימים לאשפוז חוזר. מחקר מייצג ארצי זה מתבסס על ספרות קיימת ומספק תובנות לגבי הסיכון הגבוה יותר לתוצאות גרועות בעקבות EGS בקרב אלו עם CKD. ממצאים אלו מצדיקים מחקר נוסף על התערבויות לשיפור התוצאות הניתוחיות והפחתת אשפוזים חוזרים בחולים עם CKD הדורשים EGS.

הפניות

[1] יסודות מחלות כליה כרוניות|יוזמת מחלות כליה כרוניות. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [נגישה ב-15 באוקטובר 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. מחקר לאומי על תמותה ממדד ותמותה חוזרת ועלויות עבור תיקון אבי העורקים האנדוסקולרי בבית החזה בחולים עם מחלת כליות. אן Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. מחלת כליות סופנית מגבירה את הסיכון לתמותה לאחר כריתת תוספתן. כִּירוּרגִיָה. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et al. מחלת כליות בשלב סופי קשורה לתמותה מוגברת בכיבים מחוררים בקיבה. אם סורג. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL, et al. דימום במערכת העיכול העליונה בחולים עם CKD. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. תמותה בחולים עם מחלת כליות סופנית והסיכון לחזרה לחדר ניתוח לאחר הליכי ניתוח כלליים נפוצים. אם ג'יי סורג. 2017;213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et al. הפרעות בתפקוד הכליות לפני הניתוח ותמותה לאחר ניתוח לא לבבי. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] ג'ונג YS, Kim J, Kim D, et al. חיזוי של סיבוכים לאחר הניתוח לחולים במחלת כליות סופנית. חיישנים. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. מחלת כליות חריפה וכרונית ותמותה קרדיווסקולרית לאחר ניתוח גדול. אן סורג. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Perioperative acute kidney injury: גורמי סיכון ואסטרטגיות חיזוי. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] סקירת NRD. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [נגישה ב-14 ביוני 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. השפעת השבריריות על תוצאות קליניות ושימוש במשאבים בעקבות ניתוח חירום כללי בארצות הברית. PLOS ONE. 2021;16(7):e0255122.

[13] תוכנת Elixhauser Comorbidity. גרסה 3.7. פורסם ב-9 באוקטובר 2019. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [נגישה ב-9 באוקטובר 2019].

[14] שימוש במדדי מחירים מתאימים להשוואת הוצאות. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [נגישה ב-15 באוקטובר 2021].

[15] תבשירני ר' רגרסיה הצטמקות וסלקציה באמצעות הלאסו. JR Stat. 1996;58(1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: מודול סטטה להפעלת שוליים לאחר הערכת Mi. https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [נגישה ב-30 בספטמבר 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS, et al. עודף התחלואה והתמותה של ניתוח כללי חירום. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. האם מחלת כליות כרונית משפיעה על התוצאות לאחר ניתוח בטן גדול? תוצאות מהתוכנית הלאומית לשיפור איכות כירורגית. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. הנטל הכלכלי של מחלת כליות כרונית ומחלת כליות סופנית. סמינ נפרול. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et al. אינדקס מורכב לניבוי אשפוז חוזר לאחר ניתוח כללי חירום. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et al. אשפוז חוזר לאחר ניתוח כללי חירום. אם ג'יי סורג. 2020;220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, שאנון ריצ'רדסון, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD