נאבק במרפאות ובאתר הטסטוסטרון

"שילמת כמה במזומן על מה?" התנשמתי לאחר שגבר בגיל העמידה אמר לי שהוא הוציא יותר מ-3000 דולר במרפאה של "בריאות גברים". תמורת העלות הזו, הוא נזכר שקיבל רק אספקה ​​של סילדנפיל עבור ירידה בחשק המיני והפרעות זיקפה. נשמתי לרווחה שהוא לא התחיל טסטוסטרון על סמך רמת טסטוסטרון גבולית-נורמלית אחת שלא אושרה.

לחץ לצ'יסטנצ'ה הרבה לטסטוסטרון

המטופל השני שלי היה גבר עם עודף משקל בשנות השלושים לחייו עם עייפות, מוטיבציה נמוכה ועלייה במשקל שהגיע אלי בעקבות אינטראקציה עם "מרפאה מקוונת שעוזרת לגברים לייעל את ההורמונים שלהם". במחיר של 49$ בלבד, המטופל שלי בדק את רמת הטסטוסטרון שלו, כמו גם התייעצות וירטואלית עם רופא. כל מה שהוא היה צריך לעשות זה להפקיד טיפת דם בכרטיס ששלח בדואר. במהלך הייעוץ, הומלץ למטופל שלי להתחיל עם קלומיפן למרות הטסטוסטרון הכולל החזק לחלוטין מעל 450 ננוגרם/ד"ל.

החברה תגבה בערך 100 $ לחודש עבור טיפול זה, למרות שהקלומיפן נמכר בהרבה פחות. לאחר ששמע את המחיר הנקוב, המטופל שלי החליט לפנות לחוות דעת נוספת. התפתיתי להתקשר לרופא לשאול אותו מדוע הוא ירשום תרופה לצעיר בריא ללא כל מחלה רפואית וטסטוסטרון תקין שאותו הוא אפילו לא בדק. הנטייה שלי להימנע מקונפליקט גברה עליי. שני הגברים הללו מייצגים רבים מהמטופלים המגיעים למרפאת בריאות הגברים השבועית שלי בבית החולים ההוראה שלי.

אני מודה שאני לא אוהב את השם "מרפאה לבריאות גברים" מכיוון שאני לא רוצה להצטופף בטעות עם שלל המרפאות הפרטיות למטרות רווח של "בריאות הגברים" או אתרי אינטרנט שמקדמים ומשווקים מוצרים להעלאת טסטוסטרון. המרפאות הללו (וחברות התרופות) יודעות שיש שוק ענק של מיליוני גברים עם עייפות ותסמינים מיניים, אשר להוטים ומוכנים להוציא מאות דולרים כדי לרכוש תרופות שהם מקווים שיקלו על התסמינים הלא ספציפיים השכיחים שלהם.1

מרפאות אלו טוענות כי מחסור באנדרוגן הוא הגורם השורשי לתסמינים שלהם וכי מחסור זה הוא חלק בלתי נמנע מההזדקנות שניתן להחזירו באמצעות טיפול בטסטוסטרון. מרפאות אלו לעיתים קרובות מזניחות או מפחיתות את הנזקים הפוטנציאליים של טסטוסטרון כגון אי פוריות, אריתרוציטוזיס וגינקומסטיה. אני מזהה שאני עובד באזור עכור מכיוון שיש הרבה לא ידועים לגבי האבחנה של היפוגונדיזם גבר. אין הסכמה ברורה לגבי רמת הטסטוסטרון בסרום צריכה להגדיר מחסור באנדרוגן.2

ישנה מחלוקת אם טסטוסטרון מלא או חופשי משקף טוב יותר את מצב האנדרוגנים של גבר. טווחי ההתייחסות לטסטוסטרון פשוט משתמשים באחוזון ה-2.5 התחתון כדי לסווג רמה כ"נמוכה" ולא סימנים או תסמינים רלוונטיים קלינית.

יתרה מזאת, לעתים קרובות יש פערים בין מדידות טסטוסטרון הכוללות וחופשיות עקב רמות נמוכות של גלובולין קושר הורמוני מין.3

הגישה שלי הייתה להימנע מתיוג חולה עם מחלה אלא אם כן היא אובחנה ולטפל במצבים הבסיסיים שעלולים להוריד טסטוסטרון במקום פשוט לחלק טסטוסטרון כדי לתקן ערך מעבדה לא תקין. הסיבות השכיחות להיפוגונדיזם תפקודי כוללות השמנת יתר, סוכרת, מחלות כרוניות ושימוש באופיאטים. לעתים קרובות אני מרגיש כמו דג ששוחה נגד הזרם מכיוון שטבע האדם רוצה תיקון מהיר או ריפוי (למשל, תרופות מרשם או ניתוח).

גברים רבים מגיעים אליי למרפאה עם ציפיות שהם ייצאו עם מרשם לטסטוסטרון או לקלומיפן. בארה"ב, מרשמים לטסטוסטרון גדלו פי 10-מ-2000 ל-2011.4 אמנם מתן אור ירוק לטסטוסטרון תהיה בהחלט הדרך הקלה והפחות זמן רב לטפל בגברים עם רמות טסטוסטרון נמוכות גבוליות, אני רוצה לעשות מה הוא לטובת בריאותם.

להניע גברים לבצע שינויים גדולים באורח החיים כדי לרדת במשקל זה לא קל, לרוב לא מוצלח, ולעיתים לא מה שהמטופלים רוצים לשמוע. במטה-אנליזה, ירידה במשקל הקשורה לתזונה (ממוצע של 9.8 אחוזים) העלתה את ריכוזי הטסטוסטרון האנדוגני בממוצע של 84 ננוגרם/דציליטר.5 אם כבר מדברים על מצבים בסיסיים, מרפאת בריאות לגברים מעמידה אותי בממשק המאתגר בין רפואה לפסיכיאטריה . במחקר של 200 גברים שנצפו ברמות גבוליות של טסטוסטרון בין 200 ל-350 ננוגרם/ד"ל, ל-56% היו דיכאון ו/או תסמיני דיכאון.6

תסמיני דיכאון אלו לרוב אינם מתנדבים כאשר לוקחים היסטוריה. בעוד שרוב המטופלים בבריאות הגברים שלי לא היו ששים ליטול תרופות להגברת הטסטוסטרון שלהם, חלק גדול מהסתייג מלפנות לעזרה מקצועית לדיכאון, במיוחד מאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש.7 מרפאת בריאות הגברים שלי היא חריגה מכיוון שהמטרות הן לעתים קרובות בניגוד לאלה של הפגישות האחרות שלי במרפאה.

עבור רבים מהמטופלים האנדוקריניים הכלליים שלי, אני ממליץ ורושם בהתלהבות תרופות לטיפול בהיפרתירואידיזם שלהם, דיספוריה מגדרית או אוסטיאופורוזיס. עם זאת, עבור מטופלים במרפאת בריאות הגברים שלי, אני מוצא את עצמי לעתים קרובות עושה את ההיפך. אמנם יש לי גברים עם אבחנות בתום לב של היפוגונדיזם, אבל יש לי הרבה יותר גברים בלי. לעתים קרובות אני מבלה זמן לא מבוטל בניסיון לשכנע גברים באופן פעיל לא לחפש טסטוסטרון או קלומיפן ממרפאת בריאות גברים טורפת או מהאינטרנט.

למרות שאני מתפלא על אינספור ההתקדמות והמרשימה של הרפואה המודרנית בדור האחרון, אני גם מוצא שזה אירוני שהרבה אמונות נפוצות לגבי טסטוסטרון לא השתנו הרבה במהלך המאה האחרונה. קח את התחום שהופרך של אורגנותרפיה, שבו נעשה שימוש בתמציות מרקמות של בעלי חיים או אנושיים לטיפול במצבים רפואיים.

בסוף המאה ה-18, הרופא הצרפתי צ'ארלס-אדואר בראון-סקוארד הזריק לעצמו נוזל שהופק מאשכים של חזירי ניסיונות וכלבים שהומתו טריים וטען להשפעות התחדשות דרמטיות בעקבות זריקות תת-עוריות בודדות. באופן ספציפי, הוא דיווח על החזרת כל כוח השרירים שלו, שיפור ניכר בעשיית הצרכים וחזרה לקו הבסיס של היכולות הקוגניטיביות שלו.

אמנם זה משמח ומתגמל לטפל בגברים עם היפוגונדיזם מבוסס כדי לשפר את איכות חייהם, אבל לעתים קרובות אני מתלבט עד כמה אני משפיע, אם בכלל, על גברים עם רמות טסטוסטרון גבוליות עם תסמינים לא ספציפיים שכיחים. כמה מהגברים האלה מצליחים להשתלט על המשקל ו/או הדיכאון שלהם? לעתים קרובות אני אף פעם לא יודע כי הם בדרך כלל לא חוזרים למרפאה שלי למעקב. אולי הם לא רואים תועלת נוספת אם הם שמעו את ההמלצות שלי.

אולי הם מחפשים תרופה להגברת טסטוסטרון ממישהו אחר. על ידי הרתעת גברים ממה שאני רואה כשימוש לא הולם בטסטוסטרון, כמה נזק נמנע? האם יתרונות פוטנציאליים הולכים לאיבוד מהזדמנויות שהוחמצו? עבור כל מטופל שרואה אותי, מספר גדול יותר באופן אקספוננציאלי שמבקש טיפול ממאות מרפאות ואתרי האינטרנט של בריאות גברים ברחבי הארץ.

אני תוהה אם יש צעדים שנוכל לנקוט כדי להתמודד עם מגמת העלייה של גברים שמקבלים טסטוסטרון מחוץ לתווית. אולי הקמת תוכניות אקדמיות יותר מבוססות ראיות לבריאות גברים ו/או עבודה עם ועדות רפואיות ממלכתיות כדי ללמד אותם על הבעיה ההולכת וגוברת. בינתיים, אני תוהה אם השאיפה שלי להניא גברים מלקפוץ על עגלת הטסטוסטרון דומה לקרב של דון קישוט עם טחנות רוח.

הפניהCES

1Schwartz LM, Woloshin S. Low "T" כמו ב"תבנית": כיצד למכור מחלה. JAMA Intern Med 2013;173:1460–1462.

2. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W, Wu FC. חקירה, טיפול וניטור של היפוגונדיזם מאוחר אצל גברים: המלצות ISA, ISSAM, EAU, EAA ו-ASA. Eur J Endocrinol 2008;159:507–514.

3. Goldman AL, Bhasin S, Wu FCW, et al. הערכה מחדש של קשירת הטסטוסטרון במחזור: השלכות פיזיולוגיות וקליניות. Endocr Rev. 2017;38(4):302–324.

4. תקליטן הנדלסמן. מגמות גלובליות ברשימת טסטוסטרון 2000-11: הרחבת הספקטרום של שימוש לרעה בתרופות מרשם. Med J Austral 2013; 199: 548–551.

5. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Saad F, Luconi M, Lucchese M, Facchiano E. -אָנָלִיזָה. Eur J Endocrinol. 2013;168(6):829–843.

6. Westley CJ, Amdur RL, Irwig MS. שיעורים גבוהים של דיכאון ותסמיני דיכאון בקרב גברים המופנים לרמות טסטוסטרון גבוליות. J Sex Med. 2015;12:1753–1760.

7. Barney LJ, Griffiths KM, Jorm AF, Christensen H. Stigma על דיכאון והשפעתו על כוונות חיפוש עזרה. פסיכיאטריה של Aust NZJ. 2006;40(1):51–54.

מייקל ס. אירוויג, MD

החטיבה לאנדוקרינולוגיה, המרכז הרפואי בית ישראל לדאקונס ובית הספר לרפואה של הרווארד, 330 Brookline Ave, בוסטון, MA, ארה"ב.