איגוד מדד ההתנגדות התוך-כליתית וטרשת עורקים מערכתית לאחר השתלת כליה

פיליפ קוגר¹, סטפן אנגלברגר²et al

תַקצִיר.

רקע/מטרה:חולים אחריכִּליָההשתלות נמצאות בסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית. מדד התנגדות מוגבר (RI) קשור לשֶׁל הַכְּלָיוֹתשֶׁתֶלכישלון, בעוד שירידה ב-RI יכולה להיות עקב אשֶׁל הַכְּלָיוֹתעורק האם מתאם בין RI תוך כליות לאחרכִּליָההשתלה בחולים מבוגרים וה-RI של מחקר החתך הפרוספקטיבי הפנימי של הצוואר, ה-RI של השתלות כליה ושל עורק הצוואר הפנימי נמדדו עם סונוגרפיה דופלקסית. הוערכו עובי קרוטיד אינטימה-מדיה וכן הסמנים הידועים של טרשת עורקים. מתאמים בין ה-RI בעורק הצוואר לבין ה-RI של רמת המובהקות שנקבעה ב-p<0>

תוצאות:נכללו 98 חולים רצופים [60 אחוז גברים, גיל ממוצע של 48 .7 (±15 .6)]. המרווח הממוצע לאחר ההשתלה היה 27.5 (±8 .5) חודשים והקריאטינין הממוצע בסרום היה 308 (±220 .3) mmol/ml ה-RI של עורק הצוואר הפנימי וה-שֶׁל הַכְּלָיוֹתהשתלות היו בקורלציה מובהקת (עמ'<0 .05).="" a="" correlation="" between="" the="" ris="" and="" the="" augmentation="" index="" was="">

סיכום:ה-RI של הכִּליָהההשתלה קשורה ל-RI של עורק הצוואר ולסממנים של טרשת עורקים כללית. תצפית זו עשויה להיות מועילה לזיהוי חולים לאחרכִּליָההשתלות עם סיכון גבוה יותר לאירועים קרדיו-וסקולריים ולקבל מידע עקיף על ההשתלהשֶׁל הַכְּלָיוֹתהיצרות עורקים.

איש קשר: ali.ma@wecistanche.com

A כִּליָההשתלה היא השתלת האיברים הנפוצה ביותר (1). טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ו-Angio-CT כלילית משמשות לריבוד סיכון בכִּליָהמועמדים להשתלה לריבוד סיכון לפני ההשתלה (2). זהו טיפול הבחירה בשלב הסופישֶׁל הַכְּלָיוֹתמַחֲלָה(ESRD) והוא מבוצע באופן אידיאלי לפני התחלת המודיאליזה (3). זה גם חסכוני יותר מדיאליזה ארוכת טווח (4). סונוגרפיה של דופלר מקודדת צבע (CCDS) היא חלק מהמעקב שלאחר הניתוח (5). המעקב עשוי להתחיל כבר במהלך אך יש להתחיל מיד לאחר ההשתלה (6). מלבד האבחנה של חסימה עורקית או ורידית, נמדדת התנגודת כלי הדם התוך-כליתית, הנקראת מדד התנגדות (RI) (7). בעוד שה-RI יכול להיות קשה למדידה בכליות אורתוטופ, לרוב קל יותר להעריך בהשתלה השטחית יותר בפוסה הכסל. עם זאת, הנגישות יכולה להיות מוגבלת עקב גורמים שונים כמו כאב, השמנת יתר, גזים בין היתר. ה-RI הוכח כסמן רגיש לתפקוד לקוי של השתל, אך אינו ספציפי (8). ה-RI של הכִּליָהההשתלה מסתגלת במהירות למארח (9). RI מוגבר של 0 .80 (טווח נורמלי=0 .6-0 .7) ומעלה מצביע על פרוגנוזה לא חיובית שלשֶׁל הַכְּלָיוֹתפוּנקצִיָהכמו גם עלייה בתמותה (10). ירידה ב-RI יכולה להיות סימן לכךשֶׁל הַכְּלָיוֹתהִצָרוּת(11). מדידת RI תלויה בצופה (12). קיים קשר מובהק בין RI מוגבר לסמנים של טרשת עורקים כללית כגון ציון הסיכון של פרמינגהם (FRS), עובי ה-Carotid Intima-Media-Thickness (CIMT) ו-Ankle-Brachial-Index (ABI) אך לא לתפקוד הכלייתי. נמדד עם קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) (13). Krumme et al. הראה כי גיל הנמען קשור ל-RI (14). ה-RI של עורק הצוואר הפנימי הוא פרמטר תפקודי לתהליך הטרשתי המוכלל ומתאם היטב עם היפרטרופיה של הקיר הנמדדת כ-CIMT כמתאם מורפולוגי לטרשת עורקים (15). Gerhart et al. הראה כי מדדים של טרשת עורקים מערכתית כגון ציון הסיכון של Framingham עדיפים על מדדי עמידות באולטרסאונד לניבוי הישרדות אלולוגפט (16). אינדקס אוגמנטציה (AIx) הוא פרמטר הנמדד על ידי ניתוח גלי דופק (PWA) המשמש כמדד חלופי לקשיחות העורקים ומהווה סמן שימושי לאירועים קרדיווסקולריים (17). מתאם בין RI של השתלות כליה ועורק הצוואר, כמו גם RI של ההשתלה ו-IMT, AIx ו-FRS מעולם לא נחקר, אך תיאורטית יכול לשמש ככלי לזיהוי חולים לאחר השתלת כליה עם סיכון גבוה יותר לאירועים קרדיווסקולריים. אם ה- RI הכלייתי וה- Carotid RI היו קשורים, ממצא זה יכול להיות שימושי עבור המתבונן אם היה קשה להעריך את עורק השתל ו/או IR, וקיים חשד להיצרות עורק הכליה:שֶׁל הַכְּלָיוֹתהיצרות עורקים תוביל ל-RI לא תואם של כליה-קרוטיד.

חולים ושיטות

חולים לאחר השתלת כליה, שנתנו את הסכמתם מדעת נכללו ברציפות. כל החולים שנתנו הסכמה מדעת להשתתף במחקר יכלו לפרוש מהמחקר בכל עת. התקבלה הסכמה מדעת מכל הנבדקים. אם הנבדקים היו מתחת לגיל 18, התקבלה הסכמה מדעת מהורה ו/או אפוטרופוס חוקי.

מטופלים נכללו ברציפות במחקר חתך פרוספקטיבי זה. הם הועברו למחלקה שלנו ל-CKDS לצורך מעקב שגרתי של השתלים או עם שאלות כגון היצרות השתלת כליה או AV-fistula לאחר השתלה או ירידה ב-GFR.

קריטריון ההרחקה היה נוכחות של היצרות כליה בעורק הצוואר או הכליה. ערכי בסיס (כולל קריאטינין וקריאטינין ששימשו להערכת ה-GFR באמצעות משוואת קריאטינין CKD-EPI (2009)) חולצו מתרשים המטופלים (18). חולים נכללו ללא קשר ל-GFR שלהם כדי לקבל קשת רחבה של חולים כפי שניתן לראות בתרגול יומיומי בסביבה אמיתית. כל המטופלים קיבלו טיפול רפואי סטנדרטי עבור הכליה ה-allograft שלהם, כולל טיפול מדכא חיסון עם סטרואידים וטקרולימוס או ציקלוספורין. הכליות הושתלו לפוסה הכסל כאשר העורק והווריד החיצוניים היו כלי האספקה.

סונוגרפיה דופלקסית מקודדת צבע (CCDS) וניתוח ספקטרלי.

זיהוי ממצאים פתולוגיים כמו היצרות או פיסטולות עורקיות הופכת קלה יותר עם CCDS. כדי להדגים אזורים שאינם מבולבלים, היישום של משפר אותות (חומר ניגודיות) עשוי להיות שימושי במיוחד (19, 20). סיבות שונות לערך RI מוגבר מוצגות בטבלה I.

אולטרסאונד בוצע עם מערכת האולטרסאונד iU22 (Philips, Best, הולנד), אולטרסאונד ברזולוציה גבוהה עם תוכנה משולבת (QLAB). חוקרים מוסמכים על פי פרוטוקול סטנדרטי ביצעו את כל ה-CCDS. שלוש מדידות IMT מייצגות (QLAB) בוצעו באופן דו-צדדי בדופן של עורקי הצוואר הנפוצים באתרים מוגדרים. שש קריאות עובי אינטימה-מדיה אלו היו ממוצעים כדי לתת את ה-IMT הממוצע של הצוואר הנפוץ. מדד ההתנגדות התוך-כליתית ואינדקס עורק הצוואר נמדדו באותה מפגש.

להערכת נוקשות העורקים באמצעות ניתוח גלי הדופק של העורק הרדיאלי AIx בוצע באופן לא פולשני עם מערכת SphygmoCor (AtCor Medical; סידני, אוסטרליה) על ידי צופה יחיד עם מטופלים בשכיבה. לחץ מוגבר הוגדר כהפרש בין השיא הסיסטולי השני והראשון, ו-AIx התבטא כאחוז מלחץ הדופק (הבדל בין לחץ סיסטולי לדיאסטולי).

נעשה שימוש בשאלון סטנדרטי לחישוב ציון הסיכון של פרמינגהם תוך שימוש בנתונים הבאים: סטטוס עישון, תיעוד היסטוריה של עישון, רמות כולסטרול, לחץ דם, תרופות ליתר לחץ דם עורקי, סוכרת, היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם שהופיעו בטרם עת (מוגדר כ אוטם שריר הלב או שבץ לפני גיל 65 בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה), וצריכת תרופות נוכחית. ציון הסיכון של פרמינגהם חושב עבור כל המטופלים בדף האינטרנט של אתר האינטרנט הלאומי של מכון הלב, הריאות והדם.

ניהול נתונים וניתוח סטטיסטי בוצעו עם תוכנת STATA (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). מכיוון שהנתונים אינם מופצים באופן נורמלי אלא קשורים באופן מונוטוני; לא השתמשנו בקורלציה של פירסון - ספירמן לא נושאת הנחות לגבי התפלגות הנתונים. אלא אם צוין אחרת, נתונים רציפים מבוטאים כאמצעים ± סטיית תקן ומשווים על ידי מבחן Kruskal-Wallis. כדי לנתח את הקשר של מדד ההתנגדות להשתלות כליה עם אינדיקטורים שונים, סיווגנו נתונים תחילה בשלישים במידת האפשר. לאחר מכן, השווינו את ה-RI הממוצע של השתלות כליה ואת ה-Crotid RI הפנימי עם השלישים עם מבחן Kruskal-Wallis (איור 1). מתאמים בין RI בעורק הצוואר לבין RI של השתלת הכליה התבססו על בדיקת Spearmen עם רמת המובהקות שנקבעה ב-p<0>

אישור אתיקה. הוועדה המוסדית לחקירה הקלינית של בית החולים האוניברסיטאי בציריך והוועדה האתיקה הקנטונלית של ציריך אישרו מחקר פרוספקטיבי זה. כל השיטות בוצעו בהתאם להנחיות ולתקנות הרלוונטיות על פי ועדת האתיקה והצהרת הלסינקי. המחקר רשום תחת NCT01001065 ב-ClinicalTrials.gov.

תוצאות

98 חולים (60 אחוז גברים, 40 אחוז נשים) הוערכו ברציפות בין ספטמבר 2009 לספטמבר 2015 ונכללו במחקר פרוספקטיבי זה. המרווח הממוצע לאחר ההשתלה היה 27 .5 חודשים (±8 .5) חודשים והגיל הממוצע (48 .7±15 .6) שנים. כל החולים בקבוצת חתך פרוספקטיבית זו קיבלו השתלת כליה לפני יותר מ-18 חודשים.

חולים נכללו ברציפות ללא קשר לרמות הקראטינין שלהם כדי לתת סביבה קלינית אמיתית ללא הטיית בחירה. הקריאטינין הממוצע בסרום היה 308 mmol/ml (±220 .3). 28 מטופלים (28.6 אחוזים) היו מעשנים פעילים, 72 מטופלים (73.5 אחוזים) היו מטופלים בתרופות להורדת לחץ דם. מאפייני קו הבסיס מוצגים בטבלה II. מתאם מובהק של RIs הכלייתי והקרוטידי עם אינדקס הגדלה (AIX) עם מקדם של 0.43 (p<0 .05)="" and="" the="" cimt="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .58=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="" iii="" was="" found.="" calculations="" based="" on="" spearman="" test="" did="" not="" show="" a="" correlation="" between="" renal="" function="" and="" ri.="" only="" patients="" with="" a="" low="" frs="" had="" a="" significant="" correlation="" with="" the="" transplant="" ri="" with="" a="" coefficient="" of="" 0="" .38=""><0 .05)="" as="" shown="" in="" table="">

דִיוּן

לחולים לאחר השתלת כליה יש סיכון מוגבר לאירועים קרדיווסקולריים (21). ריבוד הסיכון תלוי אפוא גם בסמנים של אירועים קרדיווסקולריים. RI תוך-כליתי הוא פרמטר מורכב המוערך באופן שגרתי המשקף תאימות עורקית ודופק ולא תנגודת כלי דם כלייתית (22). תפקוד ה-alograft מוערך גם באופן שגרתי עם CCDS כולל RI (23, 24). ניתן למדוד RI באופן אמין גם בהשתלות כליה אם נגיש (25). Päivärinta et al. העריכו את תפקוד הכליות עם מדידות PET-CT ו-RI עם CCDS כדי להראות שה-RI נמצא בקורלציה עם זלוף ופיברוזיס של ההשתלות (26). Boran et al. נמצא קשר בין מקבלי פרוטאינוריה<1,000 mg/24="" h,="" and="" elevated="" ris="" (27).="" radermacher="" et="" al="" .="" showed="" that="" an="" elevated="" ri="" was="" a="" strong="" predictor="" of="" allograft="" loss="" (10),="" but="" there="" is="" an="" ongoing="" discussion="" if="" the="" ri="" was="" sensitive="" and="" specific="" enough="" to="" discriminate="" between="" the="" different="" causes="" for="" acute="" graft="" failure="" (28).="" in="" our="" population="" of="" 98="" adult="" patients="" with="" previous="" kidney="" transplants,="" we="" found="" a="" significant="" correlation="" between="" the="" mean="" kidney="" transplant="" ri="" and="" mean="" internal="" carotid="" artery="" ri="" with="" a="" correlation="" coefficient="" of="" 0="" .69=""><0>

Measurement of flow in the graft vessels and of the measurements of the RI help to exclude early thrombotic complications (8). Further, there is evidence that the RI obtained during the first 6 months after transplant failed to predict kidney allograft failure, whereas the RI obtained 12- 18 months after transplantation appeared to be useful to predict long-term allograft outcomes (29). All patients in this prospective cross-sectional cohort received their renal transplant more than 18 months ago. This is important to recognize, as the hemodialysis period and the etiology of the end-stage renal disease as well if the donor was deceased or if it was a living donation and ischemia time have an impact on the transplant-RI. But as discussed above, the RI of the transplant adopts quickly to the recipient and should therefore reflect the recipient's RI and not the donor's former RI after this period (>18 חודשים) של זמן. הם נכללו ברציפות, ללא קשר ל-GFR כדי לתת סביבה קלינית אמיתית ללא הטיית בחירה.

היינה וחב'. מצא שה-RI בהשתלות כליה קשור לטרשת עורקים מערכתית וכן לנזק תת-קליני לכלי טרשת עורקים, ולכן הוא לא רק סמן של נזק כלייתי אלא של נזק לכלי הדם. הם גם הראו כי סמנים של סיכון קרדיווסקולרי או טרשת עורקים מערכתית הם מנבאי תוצאה עדיפים לאירועים קרדיווסקולריים בהשוואה ל-RI כלייתי (30, 31). היינה וחב'. כללו 105 מושתלי כליה במחקרם והשתמשו ב-FRS, ב-RI התוך-כליתי, ב-Pulsatility index (PI), ב-IMT ו-ABI כדי להעריך את הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים וטרשת עורקים מערכתית תת-קלינית אצל מקבלי אלו (13). הם הגיעו למסקנה שה-RI הכלייתי ולא סמן ספציפי של תפקוד כליות הוא אינטגרציה מורכבת של גורמים שונים, כולל היענות עורקים, פעימות עורקים ותנגודת היקפית. לפי Heine וחב', ה-RI קשור לגורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים ועם טרשת עורקים תת-קלינית. הם גם הציעו שה-RI אינו קשור ל-GFR. מסיבה זו כללנו מטופלים ללא קשר לתפקוד הכלייתי כפי שנמדד על ידי GFR וגם גילינו שנראה שה-RI אינו קשור ל-GFR. עם זאת, Heine et. אל (או אחרים) לא העריכו את ה- RI של הצוואר בעבודתם. טכנית קלה יותר למדידה של ה-Ri carotid וניתן למדוד אותו על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות, המאומנים פחות היטב בבדיקות אולטרסאונד כליות מורכבות יותר. ההיבטים הפתופיזיולוגיים של הקשר בין המיקרו-סירקולציה הכלייתית למערכת הלב וכלי הדם תוארו עוד יותר על ידי Di Nicolò ו-Granata (32). ברנן ולנטין מצאו תוצאה זו (RI קשור לגורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים ועם טרשת עורקים תת-קלינית) גם בקבוצת המטופלים שלהם עם השתלות כליה. הם גם השתמשו בדגימות דם כדי למדוד (בין היתר) סמנים דלקתיים. גורמי סיכון קרדיווסקולריים ומחלות נלוות הוערכו לאחר מכן באמצעות שאלון. הם גם חקרו את הסיכון למחלת לב כלילית באמצעות FRS. RI ו-PI חושבו על ידי CCDS כמו גם IMT ו-ABI שנכללו בנתוני המחקר (33). נעשה שימוש באותם פרמטרים במחקר שלנו אך גם ה-RI של הצוואר נמדד (Heine וחב' הציעו מדידות באיברים מקומיים שאינם כליות) וכן ה-AIx. התוצאות המוצגות לעיל הן בהתאם לתוצאות של Heine et al. וברנן ולנטין ומראים שה-RI קשור לגורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים. במיוחד ה-AIX, שלא נמדד במחקרים האחרים, מתאם עם טרשת עורקים תת-קלינית. אלכס רגיל למדידת קשיחות עורקים כסימן להתאמה של כלי הדם והיה קשור ל-RI מוגבר. מתאם זה בין RI ושינויים בתאימות/התנגדות לכלי הדם הוצג גם באמצעות מודל חוץ-גופני (34).

המנגנונים המובילים לעלייה של ה-RI התוך-כליתי עדיין לא הובהרו. בעוד Naesens et al. נמצא, שהכליה המושתלת אינה קשורה לתפקוד השתל ולהישרדות השתל אלא קשורה להישרדות הנמען, Granata et al. הציע, כי RI הכליה המושתלת גדל כאשר קיים נזק tubulointerstitial (35, 36). ממצאים לא תואמים בספרות וניסיון קליני מייאש הובילו חלק מהרופאים לנטוש את ה-RI כפרמטר אמין. הבנה טובה יותר של הבסיס התיאורטי של ה-RI עשויה לעזור ל-RI לעמוד בהבטחתו כפרמטר למדידת שינויים במצב הכליות. לפעמים קשה לגשת ל-RI, אפילו בהשתלות. ירידה ב-RI תוך כלייתית יכולה להיות סימן להיצרות כליות. אשפוז עם כליות אורתוטופ, ניתן להשוות את ה-RI. זה לא סביר אם למטופל יש כליה מושתלת. אם המתבונן בספק, אם קיימת היצרות של השתלת כליה, ניתן להשוות את ה-Renal-carotid RI וצריך להיות באותו טווח. במקרה של השתלת כליה, לא ניתן להשוות את ה-RI לכליה אורתוטופית. המוח הוא גם איבר פרנכימלי. ניתן למדוד את ה-RI בעורק הצוואר הפנימי. ה-RI של עורק הצוואר הפנימי משקף שינויים טרשת עורקים בעורקים תוך-מוחיים. צ'ונג וחב'. מצא כי RI מוגבר קשור לסיכון גבוה יותר לאירועים קרדיווסקולריים (37). נוכל גם להראות שיש קשר חיובי בין RI ממוצע של השתלת כליה לבין RI ממוצע של עורק הצוואר הפנימי, ולכן אנו מציעים שה-RI של העורק הצוואר הפנימי והשתלת הכליה דומה. השלב הבא יהיה השוואת RI תוך-כליתי בחולים עם היצרות בעורק הכליה לבין RI פנימי של הצוואר כדי להקשיח הצעה זו.

לא הצלחנו להראות מתאם חיובי בין תפקוד הכליות ל-RI כפי שתואר במחקרים קודמים (14, 38). רק לחולים עם FRS נמוך היה מתאם משמעותי עם RI ההשתלה בקבוצה שלנו, בעוד Heine et al. מצא כי מושתלי כליה עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה היו בעלי RIs. היה מתאם משמעותי עם CIMT במחקר שלנו כסימן לסיכון קרדיווסקולרי מוגבר, שנמצא גם בשני המחקרים הנ"ל (13, 33). כפי שתואר על ידי Heine et al. כמו כן, לא מצאנו מתאם מובהק בין תפקוד כליות ל-CIMT.

לחץ ליתרונות ותופעות לוואי של cistanche tubulosa ואבקת Cistanche

סיכום

גורמי סיכון קרדיווסקולריים מסורתיים וסמנים של טרשת עורקים תת-קלינית קשורים ל-RIs מוגבר בהשתלות כליה. מכיוון שה-RI הכלייתי נמצא בקורלציה עם RI של התרדמה, זה עשוי להיות יותר פרמטר כללי של תאימות לכלי הדם ולא סמן בלעדי של תנגודת תוך-כלית. ממצא זה עשוי להקל על הפחתת הסיכון הקרדיווסקולרי בחולים עם השתלות כליה. מדידת ה- RI של הצוואר קלה יותר מבחינה טכנית, ולכן יכולה לשמש מספר גדול יותר של צוותים הקשורים לבריאות, וכן להשתמש בסמן עקיף לחשד להיצרות עורק הכליה אם יש שיפוע בכליה. RI, מצדיק הדמיה נוספת עם CT או MRI עם חומר ניגוד שעלול לפגוע בשתל.

הפניות

1 Axelrod DA, McCullough KP, Brewer ED, Becker BN, Segev DL ו-Rao PS: השתלת כליות ולבלב בארצות הברית, 1999-2008: פניה המשתנות של תרומת חיים. Am J Transplant 10(4 Pt 2): 987- 1002, 2010. PMID: 20420648. DOI: 10. 1111/j . 1600-6143 .2010 .03022 .x

2 Winther S, Svensson M, Jørgensen HS, Rasmussen LD, Holm NR, Gormsen LC, Bouchelouche K, Bøtker HE, Iversen P, and Bøttcher M: ערך פרוגנוסטי של גורמי סיכון, ציון סידן, CTA כלילי, הדמיית זלוף שריר הלב ופולשני אנגיוגרפיה כלילית במועמדים להשתלת כליה. JACC Cardiovasc Imaging 11(6): 842-854, 2018. PMID: 28917674. DOI: 10. 1016/j .jcmg .2017 .07 .012

3 Joo KW, Shin SJ, Lee SH, Ha JW, Kim S and Kim YS: השתלה מונעת ותוצאה ארוכת טווח בהשתלת כליה תורם חי, ניסיון במרכז יחיד. Transplant Proc 39(10): 3061-3064, 2007. PMID: 18089322. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2007 .07 .091

4 Laupacis A, Keown P, Pus N, Krueger H, Ferguson B, Wong C and Muirhead N: מחקר על איכות החיים והעלות-תועלת של השתלת כליה. Kidney Int 50(1): 235-242, 1996. PMID: 8807593. DOI: 10. 1038/ki. 1996 .307

5 Li JC, Ji ZG, Cai S, Jiang YX, Dai Q, ו-Zhang XJ: הערכה של היצרות חמורה של עורק הכליה המושתלת עם סונוגרפיה דופלר. J Clin Ultrasound 33(6): 261-269, 2005. PMID: 16134153. DOI: 10. 1002/jcu .20129

6 Thalhammer C, Aschwanden M, Mayr M, Koller M, Steiger J ו-Jaeger KA: סונוגרפיה דופלקסית לאחר השתלת כליה תורם חי: תובנות חדשות בשלב המוקדם לאחר הניתוח. Ultraschall Med 27(2): 141- 145, 2006. PMID: 16612723. DOI: 10. 1055/s-2006-926560

7 Friedewald SM, Molmenti EP, Friedewald JJ, Dejong MR ו-Hamper UM: סיבוכים כלי דם ולא-וסקולריים של השתלות כליה: הערכה סונוגרפית ומתאם עם שיטות הדמיה אחרות, ניתוחים ופתולוגיה. J Clin Ultrasound 33(3): 127- 139, 2005. PMID: 15756666. DOI: 10. 1002/jcu. 20105

8 Chudek J, Kolonko A, Król R, Ziaja J, Cierpka L, and Wiecek A: פרמטרי ההתנגדות של כלי הדם התוך-כליתיים שנמדדו באולטרסאונד דופלקס דופלר זמן קצר לאחר השתלת כליה בחולים עם תפקוד שתל מיידי, איטי ומעוכב. Transplant Proc 38(1): 42-45, 2006. PMID: 16504659. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2005 . 12 .013

9 Aschwanden M, Mayr M, Imfeld S, Steiger J, Jaeger KA ו-Thalhammer C: הסתגלות מהירה של מדד ההתנגדות התוך-כליתית לאחר השתלת כליה תורם חי. Nephrol Dial Transplant 24(4): 1331- 1334, 2009. PMID: 19188340. DOI: 10. 1093/ndt/gfp016

10 Radermacher J, Mengel M, Ellis S, Stuht S, His M, Schwarz A, Eisenberger U, Burg M, Luft FC, Gwinner W and Haller H: מדד ההתנגדות העורקית הכלייתית והישרדות אלוגרפט הכלייתי. N Engl J Med 349(2): 115- 124, 2003. PMID: 12853584. DOI: 10. 1056/NEJMoa022602

11 Gupta R, Assiri S and Cooper CJ: היצרות עורק הכליה: ממצאים חדשים מניסוי CORAL. Curr Cardiol Rep 19(9): 75, 2017. PMID: 28752274. DOI: 10. 1007/s11886-017-0894-2

12 Gottlieb RH, Snitzer EL, Hartley DF, Fultz PJ ו-Rubens DJ: Variation Interobserver and intra-observer בקביעת פרמטרים תוך-כליים על ידי סונוגרפיה דופלר. AJR Am J Roentgenol 168(3): 627-631, 1997. PMID: 9057503. DOI: 10 .2214/ajr. 168 .3 .9057503

13 Heine GH, Gerhart MK, Ulrich C, Köhler H ו-Girndt M: מדדי תנגודת דופלר כליות קשורים לטרשת עורקים מערכתית אצל מושתלי כליה. Kidney Int 68(2): 878-885, 2005. PMID: 16014069. DOI: 10. 1111/j . 1523- 1755 .2005 .00470 .x

14 Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P, ו- Rump LC: דטרמיננטים של מדדי דופלר תוך-כליתיים בהשתלות כליות יציבות. J Am Soc Nephrol 8(5): 813-816, 1997. PMID: 9176852. DOI: 10. 1681/ASN .V85813

15 Frauchiger B, Schmid HP, Roedel C, Moosmann P, and Staub D: השוואה של מדדי התנגדות עורקי הצוואר עם עובי אינטימה-מדיה כסמנים סונוגרפיים של טרשת עורקים. Stroke 32(4): 836-841, 2001. PMID: 11283379. DOI: 10. 1161/ 01 .str.32 .4 .836

16 Gerhart MK, Seiler S, Grün OS, Rogacev KS, Fliser D, וה-Heine GH: מדדים של טרשת עורקים מערכתית עדיפים על מדדי התנגדות אולטרסאונד לניבוי הישרדות אלוגרט. Nephrol Dial Transplant 25(4): 1294- 1300, 2010. PMID: 19945953. DOI: 10. 1093/ndt/gfp631

17 Seibert FS, Behrendt C, Pagonas N, Bauer F, Kiziler F, Zidek W and Westhoff TH: חיזוי של אירועים קרדיווסקולריים לאחר השתלת כליה. Transplant Proc 47(2): 388-393, 2015. PMID: 25769579. DOI: 10. 1016/j .transproceed .2014 . 12 .014

18 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J ו-CKD-EPI (Cronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): משוואה חדשה להעריך את קצב הסינון הגלומרולרי. Ann Intern Med 150(9): 604-612, 2009. PMID: 19414839. DOI: 10 .7326/0003-4819- 150-9-200905050-00006

19 Girometti R, Stock T, Serena E, Granata A, ו-Bertolotto M: השפעת אולטרסאונד משופר ניגודיות בחולים עם פגיעה בתפקוד הכליות. World J Radiol 9(1): 10- 16, 2017. PMID: 28144402. DOI: 10 .4329/wjr.v9 .i1 . 10

20 Mueller-Peltzer K, Negrão de Figueiredo G, Fischereder M, Habicht A, Rübenthaler J ו-Clevert DA: דחיית כלי דם בהשתלת כליה: ערך אבחנתי של אולטרסאונד מוגבר בניגודיות (CEUS) בהשוואה לביופסיה. Clin Hemorheol Microcirc 69(1-2): 77-82, 2018. PMID: 29630540. DOI: 10 .3233/CH- 189115