תַקצִיר

מחלת פון היפל-לינדאו (VHL) היא תסמונת גנטית מורכבת המאופיינת בהפרעה ניאופלסטית רב מערכתית בכלי הדם. האוכלוסייה הפגועה נוטה לפתח גידולים המערבים בעיקר את מערכת העצבים המרכזית, בלוטות יותרת הכליה, הלבלב והכליות. אנו מתארים ניהול הרדמה לכריתת גוש מוחין הדוחס את גזע המוח אצל מטופלת בת 25-בת שנה שאובחנה לאחרונה עם היסטוריה של תסמונת פון היפל-לינדאו (VHL). כריתת גולגולת עורפית ללא אירועים לכריתת גידול במוח הקטן בוצעה בהרדמה תוך ורידי מלאה, ללא סיבוכים. החולה שוחרר לביתו ביום החמישי שלאחר הניתוח. מקרה זה מתאר מצב שבו יש לטפל בנגע הדוחס בגזע המוח בדחיפות, ולנצל את הטכניקה הנוירו-פרוטקולוגית הפרמקולוגית להליך זה.

על פי מחקרים רלוונטיים,cistancheהוא עשב סיני מסורתי ששימש במשך מאות שנים לטיפול במחלות שונות. הוכח מדעית שיש לואנטי דלקתי, נוגד הזדקנות, ונוגד חמצוןנכסים. מחקרים הראו כי cistanche מועיל לחולים הסובליםמחלת כליות. החומרים הפעילים של cistanche ידועים כמפחיתים דלקת,לשפר את תפקוד הכליותולשקם תאי כליה לקויים. לפיכך, שילוב cistanche בתוך תוכנית טיפול במחלת כליות יכול להציע יתרונות גדולים לחולים בניהול מצבם. Cistanche עוזר להפחית פרוטאינוריה, מוריד את רמות ה-BUN והקריאטינין, ומפחית את הסיכון לנזק נוסף לכליות. בנוסף, cistanche גם מסייע בהפחתת רמות הכולסטרול והטריגליצרידים שעלולים להיות מסוכנים לחולים הסובלים ממחלת כליות.

לחץ על איפה אני יכול לקנות Cistanche למחלת כליות

למידע נוסף:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

תכונות נוגדי החמצון והאנטי-אייג'ינג של Cistanche עוזרות להגן על הכליות מפני חמצון ונזקים הנגרמים מרדיקלים חופשיים. זה משפר את בריאות הכליות ומפחית את הסיכונים לפתח סיבוכים. Cistanche גם עוזר להגביר את המערכת החיסונית, שהיא חיונית במלחמה בזיהומי כליות וקידום בריאות הכליות. על ידי שילוב של רפואת צמחי מרפא סינית מסורתית ורפואה מערבית מודרנית, הסובלים ממחלת כליות יכולים לקבל גישה מקיפה יותר לטיפול במצב ולשיפור איכות חייהם. יש להשתמש ב-Cistanche כחלק מתכנית טיפול אך אין להשתמש בה כחלופה לטיפולים רפואיים קונבנציונליים.

קטגוריות:הרדמה, גנטיקה, נוירוכירורגיה

מילות מפתח:דחיסת גזע המוח, תסמונת פון היפל-לינדאו, ניטור עצבי, המנגיובלסטומה מוחית, טיפול בהרדמה

מבוא

התסמונת הנאופלסטית הרב-איברית, אוטוזומלית דומיננטית, תורשתית בשם פון היפל-לינדאו [1] תוארה לראשונה בשנת 1925 על ידי הרופא השבדי Arvid Vilhelm Lindau במחקריו על הפתוגנזה של ציסטות מוחיות והקשר שלהן עם אנגיומטוזיס ברשתית [2]. שלוש שנים מאוחר יותר, המונח אנגיובלסטומה הוכנס לספרות על ידי ד"ר. קושינג וביילי [3]. ההפרעה נקראה בתחילה מחלת לינדאו והוכרה בארצות הברית בעקבות פרסום של ד"ר קושינג של "המנגיומות של המוח הקטן והרשתית (מחלת לינדאו): עם דיווח על מקרה [4]".

התסמונת מתרחשת עקב מוטציה בקו הנבט שנצפתה בגן מדכא הגידול VHL הממוקם על הזרוע הקצרה של כרומוזום 3 (3p25-26) [5-6]. זה לא נחשב נדיר מכיוון שהוא מציג שכיחות של בערך אחד מכל 36,000 לידות חי [7] עם חדירה נצפית עד גיל 65 של למעלה מ-90 אחוז [8]. המוטציה המתוארת לעיל גורמת לאוכלוסייה הפגועה לפתח נגעים במערכת העצבים המרכזית (CNS) ובאיברים הקרביים [1]. הנגעים הנפוצים ביותר ב-CNS הם המנגיובלסטומות ברשתית, גידולי שק אנדולימפטיים והמנגיובלסטומות קרניוספינליות (מוחון, גזע מוח, חוט שדרה, שורשי עצב לומבו-סקרל וסופרטנטוריאלי) בעוד שהנגעים הקרביים הנצפו בדרך כלל הם קרצינומות של תאי כליה, cystromochromacy גידול או ציסטה, וציסטדנומה אפנדימלית [9-10].

VHL בירושה (משפחתי) מתאים ל-80 אחוז מהחולים שנפגעו בעוד 20 אחוז ממקרי VHL קשורים למוטציות חדשות וספורדיות [1]. התסמינים הקיימים בעשור השני לחייהם נחשבים לביטויים מוקדמים של התסמונת, כאשר כ-50% מאוכלוסיה זו מבטאים ביטויים קליניים בהצגה הראשונית [1]. הסימפטום הראשוני האופייני ביותר של VHL קשור להמנגיובלסטומות מוחיות [11]. חולים עם תסמונת VHL מציגים תוחלת חיים ממוצעת של 59.4 שנים לגברים ו-48.4 שנים לנשים [12]. סיבוכים הקשורים לקרצינומות של תאי כליה ולהמנגיובלסטומות של מערכת העצבים המרכזית הם הגורמים העיקריים למוות [8-13].

האבחנה של תסמונת VHL מבוססת בדרך כלל על אלמנטים קליניים כגון היסטוריה משפחתית חיובית של מחלת VHL וקיומו של לפחות גידול אחד הקשור ל-VHL [1]. המחלה מסווגת לסוגים ותתי סוגים בהתאם כדי להבחין בתכונות גנוטיפ-פנוטיפ שנצפו בחולים הנגועים [1]. הסיווג הראשוני לסוגים 1 ו-2 מעוגן בסיכון (עלייה או ירידה) לפתח pheochromocytoma [14]. לסוג 1 יש סיכון מופחת להתפתחות פיאוכרומוציטומה בעוד המנגיובלסטומות ברשתית וב-CNS, קרצינומות של תאי כליה, ציסטות בלבלב וגידולים נוירואנדוקריניים הם ממצאים קליניים נפוצים נוספים [1-14]. יתר על כן, סוג 2 מציג סיכון מוגבר להתפתחות pheochromocytoma, ותתי הסוגים שלו קשורים לסיכון להתפתחות קרצינומה של תאי כליה [1-14]. תת-סוג 2A מציג סיכון נמוך לקרצינומה של תאי כליה, 2B מראה סיכון גבוה לקרצינומה של תאי כליה, בעוד תת-סוג 2C מציג רק פיאוכרומוציטומה ללא כל גידול אחר [1-14]. לאחר אבחון המצב, טיפול רב-תחומי המחזק הנחיות סקר יובילו לגילוי מוקדם של המאפיינים הקליניים של ההפרעה וכתוצאה מכך להפחתה בשיעורי התחלואה והתמותה [15].

הגידול הנפוץ ביותר שנצפה בתסמונת זו הוא המנגיובלסטומה של מערכת העצבים המרכזית, הקיים ב-60- 80 אחוזים מכלל האנשים שנפגעו [16]. המנגיובלסטים הם המקור הסביר של המנגיובלסטומות של מערכת העצבים המרכזית שנצפו במחלה זו [17]. מחקר ההדמיה המועדף לזיהוי המנגיובלסטומה של מערכת העצבים המרכזית הוא הדמיית תהודה מגנטית לאחר מתן ניגוד תוך ורידי [18]. למרות שפירים מבחינה היסטולוגית, תחלואה משמעותית יכולה להתרחש עקב דחיסה ובצקת סיבונית של אזורים לא שקטים של מערכת העצבים המרכזית [5]. למרות שהמנגיובלסטומות יכולות להופיע בכל חלק של מערכת העצבים המרכזית, הן נצפות לרוב בחוט השדרה, במוח הקטן ובגזע המוח, כאשר גודל ומיקום הגידול אחראים למאפיינים הקליניים שמבחינים בכל מטופל [5]. התנהגות ההמנגיובלסטומה אינה ניתנת לחיזוי, עם התרחבות מהירה לסירוגין עם תרדמת גידולים, המתוארת באופן אופייני כדפוס צמיחה מלוח [19]. מסיבה זו, הגישה הכירורגית, הנחשבת מקובלת למרפא, מתעכבת עד שהחולים הופכים לתסמינים [20].

הצגת מקרה

מאמר זה מתאר את ניהול ההרדמה המוצלח של חולה עם נגע ציסטי בפוסה אחורית נפחית הממוקם במוח הקטן. המטופלת הייתה נקבה בת 25- (69 ק"ג; 160 ס"מ; BMI 26.95), עם היסטוריה של תסמונת פון היפל-לינדאו (VHL) שאובחנה לאחרונה (חצי שנה קודם לכן), היא הציגה בפני מחלקת המיון (ED) מתלוננת על בחילות, הקאות, ראייה מטושטשת וחוסר יציבות בכפות רגליה, מה שמוביל לאי יציבות בהליכה בחמשת הימים האחרונים. טומוגרפיה ממוחשבת של הראש גילתה גידול ציסטי במוח הקטן (איור 1) ו-MRI מוחי לאחר קבלתם הראה גידול בגודל 6 מ"מ עם מרכיב משפר מוצק הקשור לאפקט המסה ולדחיסה של החדר הרביעי וגזע המוח הגבי (איורים 2-3 ). אביו של המטופל סבל ממחלת VHL והוא נפטר 12 חודשים לפני ביקור זה במרפאה עקב סיבוכים של סרטן הכליה. היא הכחישה כל ניתוח ואשפוז קודמים. המטופל אושפז במחלקה לטיפול נמרץ נוירולוגי (NICU) תוך שיקול רב-תמחותי בהובלת המחלקה הנוירוכירורגית. פנו לרפואת עיניים ואנדוקרינולוגיה כדי לשלול ביטויים נפוצים אחרים של מחלת VHL כגון המנגיובלסטומה ברשתית או פיאוכרומוציטומה. בוצעו מחקרי מעבדה והדמיה מקיפים. לא נצפה נגע נלווה אחר, ונקבעה כריתת גולגולת עורפית לכריתת מסה ציסטית מוחית. בשל אופי כלי הדם של הגידול, נרכשה בעבר הסכמה לעירוי דם לסוג ולמסך, והתבקשה התאמה בין שתי יחידות של תאי דם אדומים ארוזים (pRBC), ושתי יחידות של פלזמה קפואה טריה (FFP). לאחר שהתקבלה הסכמה מדעת, הועבר המטופל לאזור חדר הניתוח הראשי.

קדם חמצון הוחל לאחר מיקום המעקב הסטנדרטי של האגודה האמריקאית של מרדימים. הסימנים החיוניים שלפני הזירוז היו בגבולות הנורמליים. הרדמה כללית אנדוטרכאלית נגרמה עם מתן לידוקאין 1 אחוז (1 מ"ג/ק"ג), פנטניל (1 מיקרוגרם/ק"ג), פרופופול (3 מ"ג/ק"ג) וסוצ'ינילכולין (1 מ"ג/ק"ג). נתיב אוויר מאובטח הוקם עם laryngoscopy ישיר המראה Cormack-Lehane דרגה I [21], ואחריו מיקום בלוק נשיכה. התוכנית הניתוחית-הרדמה כללה פוטנציאלים מעוררי סומטו-תחושתי (SSEP) ופוטנציאלים מעוררים מוטוריים (MEP), שבוצעו על ידי צוות הנוירופיזיולוגיה. תוכנית ניטור העצבים קבעה את חומר החסימה הנוירו-שרירית (דה-פולריזציה) ואת תחזוקת ההרדמה (הרדמה תוך ורידית מלאה). לאחר אינטובציה אנדוטרכיאלית, הונח קו עורקי רדיאלי, ולאחריו ניתוח דגימת דם (גז דם עורקי בסיסי וטרומבואלסטוגרפיה). תחזוקת ההרדמה הושגה עם עירוי פרופופול (50-80 µg/kg/min) ורמיפנטניל (0.08-0.1 µg/kg/min). מיקום מחזיק ראש (Mayfield) התרחש לאחר הזרקת שלוש נקודות של ropivacaine 0.5 אחוז (סה"כ 15 מיליליטר). המטופל הונח בקפידה במצב שכיבה, ובוצעה בהצלחה כריתת גולגולת עורפית ללא אירועים לכריתת מסה מוחית. לבקשת הנוירוכירורג, ניתן מניטול תוך ורידי (0.5 מ"ג/ק"ג) תוך 0 דקות. המטופל קיבל 1.5 ליטר של תמיסת מלח רגילה לאורך כל המקרה. תפוקת השתן הייתה 800 מ"ל. אובדן הדם המוערך היה 500 מ"ל. שני שיטות ניטור העצבים לא היו ראויות לציון לאורך כל המקרה. המטופל עבר אקשטוב בסיום ההליך, ושליטה בכאב הושגה באמצעות הידרומורפון תוך ורידי 0.5 מ"ג. Dexmedetomidine 1 מיקרוגרם/ק"ג (עירוי של 10 דקות) ניתנה כדי למנוע היפראלגיה הנגרמת על ידי רמיפנטניל. לאחר מכן, המטופלת הועברה ל-NSICU שם שהתה במשך 24 השעות הבאות. זמן קצר לאחר מכן, היא הועברה לרצפה ושוחררה לביתה ביום החמישי שלאחר הניתוח.

דִיוּן

ניהול ההרדמה של חולים עם לחץ תוך גולגולתי מוגבר (ICP) הוא תמיד מאתגר. ידוע היטב שלחץ זלוף מוחי (CPP) הוא הלחץ העורקי הממוצע (MAP) פחות ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. התרחיש המתואר כאן מסובך עוד יותר בגלל הלחץ המוגבר הממוקם בפוסה האחורית. השפעת המסה על החדר הרביעי ודחיסת גזע המוח הן נקודות רדיולוגיות חשובות שיש לקחת בחשבון. הם מרגיעים את הרופא המרדים האחראי על המקרה שתוכנית ההרדמה חייבת לשקול גישה פרמקולוגית המסוגלת לקדם את הפחתת זרימת הדם המוחי עם ירידה ב-ICP והעלאת CPP. פיסת מידע קריטית נוספת שמספקת הרדיולוגיה היא נוכחות של בצקת פרילציאלית. זה מצביע על כך שמתן תוך ורידי של משתן אוסמוטי חזק כמו מניטול 20 אחוזים (0.5-1 גרם/ק"ג) יהיה בעל ערך רב בהקלה על הלחץ התפרנטיבי. זה גם יקדם אופטימיזציה של זלוף גזע המוח עקב הפחתת השפעת המסה והדחיסה [23].

התכונות הנוירו-פרוקטטיביות של מתן פרופופול באמצעות עירוי תוך ורידי מתמשך במהלך הניתוח מעודדות את ההפעלה של קולטן חומצה גמא-אמינו-בוטירית מסוג A (GABA) עם פתיחת תעלות כלוריד והיפרפולריזציה עצבית והגנה על מערכת העצבים המרכזית מפני עקה חמצונית [24]. ירידה זו בביקוש המטבולי קשורה באופן מכריע לירידה בזרימת הדם המוחית (CBF) ללא השלכות היפוקסיות-איסכמיות עצביות או גליאליות. מאחר ומדובר בחומר הרדמה קצר טווח בעל תכונות אנטי-הקאות, צפויה אקסטובציה בסוף התיק. בנוסף, הסיכון לתסמונת עירוי פרופופול מופחת ברגע שהתרופה ניתנת תוך ניתוחית בלבד [25].

רמיפנטניל הוא אופיואיד בעל טווח קצר במיוחד שאחראי לקידום הופעת הרדמה מהירה בהשוואה לאופיואידים אחרים, כגון פנטניל וספנטניל, המקדם בדיקה גופנית נוירולוגית מיידית לאחר האקסטובציה [26]. רמיפנטניל עובר חילוף חומרים מהיר על ידי אסטראזים לא ספציפיים הממוקמים בדם וברקמות, והוא אינו מסוגל לפגוע בתגובתיות של מערכת העצבים המרכזית לשינויים בפחמן דו חמצני [26]. הקשר בין רמיפנטניל ופרופופול אינו משפיע על מהירות זרימת הדם במוח ומשמר את הוויסות האוטומטי של CBF, המציע הגנה עצבית יוצאת דופן גם במצבים שליליים. החיסרון של מתן רמיפנטניל הוא הסיכון המוגבר להיפראלגיה הנגרמת על ידי אופיואידים לאחר הניתוח. הספרות תיארה ביעילות את מניעתו על ידי מתן תוך ורידי של דקסמדטומידין (1 מיקרוגרם/ק"ג בעירוי של 10 דקות) [27].

הספרות הרפואית הציעה רבות את היתרונות של הרדמה תוך ורידית מלאה (TIVA) בשיפור CPP עקב הפחתת CBF וכתוצאה מכך, הפחתת ICP בהשוואה למתן חומרים נדיפים במהלך פרוצדורות נוירוכירורגיות [28].

ניטור נוירופיזיולוגיה במהלך הניתוח הוא בעל חשיבות עליונה כאשר חלקים חיוניים של מערכת העצבים המרכזית נמצאים בסיכון לפגיעה תוך ניתוחית. זה יכול להיות מושפע מעומק ההרדמה ותקשורת בלולאה סגורה בין רופאים מרדימים ונוירופיזיולוגיה היא חיונית כדי למנוע אירוע תוך ניתוחי בלתי רצוי זה. הזיהוי הנכון של מבנים עצביים, כגון עצבי גולגולת ומסלולים עולים ויורדים, הקשורים לרגישות ולתפקוד מוטורי קשור ישירות לירידה בתחלואה [29].

מסקנות

למרות שתסמונת VHL קשורה לגידולים שפירים במערכת העצבים המרכזית, ההמנגיובלסטומות הללו יכולות לשאת מצב הרסני פוטנציאלי נוירולוגי בשל מיקומן והצמיחה הבלתי צפויה שלהן. מכיוון שהגישה הכירורגית שמורה לאוכלוסיה הסימפטומטית, הרופא המרדים יעמוד תמיד בפני מטופל עם נוירופיזיולוגיה לקויה הדורשת הבנה נוירו-פרמקולוגית נרחבת. טכניקות נוירו-פרוטקטיביות יועילו מאוד למטופל על ידי הפחתת שיעורי התחלואה והתמותה. מעודדים התייחסות לריבוי התמחויות בשל מורכבות המחלה ותכונותיה מסכנות החיים. אנו מציעים בחום שניהול ההרדמה של נגעים אלה במערכת העצבים המרכזית יועיל מ-TIVA בהשוואה להרדמה כללית מאוזנת. התועלת של קשר פרופופול ורמיפנטניל גוברת על הסיכונים ותופעות הלוואי של תרופות אלו.

מידע נוסף

גילויים

נושאים אנושיים:הסכמה התקבלה או ויתרה על ידי כל המשתתפים במחקר זה.

ניגוד עניינים:בהתאם לטופס הגילוי האחיד של ICMJE, כל המחברים מצהירים על הדברים הבאים:

פרטי תשלום/שירותים:כל המחברים הצהירו כי לא התקבלה תמיכה כספית מאף ארגון לעבודה שהוגשה.

יחסים פיננסיים:כל המחברים הצהירו שאין להם קשרים פיננסיים כרגע או בשלוש השנים הקודמות עם ארגונים כלשהם שעשויים להיות להם עניין בעבודה שהוגשה.

מערכות יחסים אחרות:כל המחברים הצהירו שאין קשרים או פעילויות אחרות שעלולות להיראות השפיעו על העבודה שהוגשה.

הפניות

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: סקירה של תסמונת Von Hippel-Lindau. J סרטן כליות VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Dr. Arvid Lindau וגילוי מחלת פון Hippel-Lindau. J Neurosurg. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, et al.: גידולים הנובעים מכלי הדם של המוח: מומים אנגיומטיים והמנגיובלסטומות. JAMA. 1930, 1212.

4. קושינג H, ביילי P: המנגיומות של המוח הקטן והרשתית (מחלת לינדאו). עם דיווח על מקרה. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: von Hippel-Lindau disease. אִזְמֵל. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG Jr: גנטיקה של סרטן אנושי. עננו ר' ג'נט. 1986, 20:231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Clustering של תכונות של תסמונת פון Hippel-Lindau: עדות ללוקוס גנטי מורכב. אִזְמֵל. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: מאפיינים קליניים והיסטוריה טבעית של מחלת פון Hippel-Lindau. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. פרידריך CA: תסמונת פון היפל-לינדאו. מצב פלאומורפי. מחלת הסרטן. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindau disease. רפואה (בולטימור). 1997, 76:381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Surveillance in von Hippel-Lindau disease (NHL). קלינ ג'נט. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: תוחלת חיים במחלות נוגדות סרטן תורשתיות: מחקר תצפיתי. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER, et al.: A register genetic for disease von Hippel-Lindau. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: von Hippel-Lindau disease: סקירה קלינית ומדעית. Eur J Hum Genet. 2011, 19:617-23.

15. Stéphane Richard, Joyce Graff, Jan Lindau, Resche F: Von Hippel-Lindau disease. אִזְמֵל. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: ההיסטוריה הטבעית של המנגיובלסטומות של מערכת העצבים המרכזית בחולים עם מחלת פון היפל-לינדאו. J Neurosurg. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, et al.: hemangioblastomas הקשורות למחלת von Hippel-Lindau נגזרות מתאי רב-פוטנטיים עובריים. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: ביטויים נוירולוגיים של מחלת פון Hippel-Lindau. JAMA. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: ניהול של נגעי מערכת העצבים המרכזיים הקשורים למחלת von Hippel-Lindau. מומחה Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al.: מחקר פרוספקטיבי של היסטוריה טבעית של המנגיובלסטומות של מערכת העצבים המרכזית במחלת פון Hippel-Lindau. J Neurosurg. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: סיווג Cormack-Lehane נבדק מחדש. בר ג'יי אנסט. 2010, 105:867-8.

22. רוברטסון CS: ניהול לחץ זלוף מוחי לאחר פגיעה מוחית טראומטית. הרדמה. 2001, 95:1513-7.

23. Koenig MA: בצקת מוחית ולחץ תוך גולגולתי מוגבר. רצף (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, et al.: Propofol: חומר הרדמה בעל השפעות נוירו-הגנה. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: תסמונת עירוי פרופופול. הַרדָמָה. 2007, 62:690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: ההשפעה של remifentanil על מהירות זרימת הדם במוח בילדים מורדמים עם פרופופול. פדיאטר אנסט. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: השפעות אנטי-היפראלגטיות של דקסמדטומידין על היפראלגזיה הנגרמת על ידי רמיפנטניל במינון גבוה. קוריאני J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: הרדמה תוך ורידית כוללת: יתרונות לניתוח תוך גולגולתי. נוירוכירורגיה. 2007, 61:369-77; דיון 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, et al.: Hemangioblastoma and von Hippel-Lindau disease: רקע גנטי, ספקטרום המחלות וטיפול נוירוכירורגי. מערכת העצבים של הילד. 2020, 36:2537-52.

למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501