מחלת כליות כרונית מתקדמת עם היפוקלמיה מסכנת חיים עקב תסמונת גיטלמן לא מאובחנת

למה נהיה עייפים? כיצד נוכל לפתור את בעיות העייפות?

【צור קשר】 אימייל: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501

תַקצִיר.אנו מדווחים על מקרה של אישה 58-בת שמציגה תסמינים של אוליגוריה, עייפות, אנורקסיה, עצירות, סימנים היפו-וולמיים ובדיקות מעבדה המראות היפוקלמיה חמורה (1.7 mEq/L), היפונתרמיה (120 mEq/L) , קריאטינין גבוה בסרום (SCr, 6.46 מ"ג/ד"ל) ואוריאה (352 מ"ג/ד"ל). המטופלת אובחנה בעבר עם מחלת כליות כרונית (CKD), עם SCr עד 2.58 מ"ג/ד"ל שנה לפני כן, ובכל בדיקות המעבדה הקודמות שלה הראו היפוקלמיה, שטופלה באמצעים שמרניים ואפלרנון למרות דם תקין. לחץ ותפקוד תקין של הלב. אמצעים מתואמים הופעלו כדי להחזיר את החסר באשלגן, להחזיר היפונתרמיה היפו-וולמית ולתמוך בתפקוד הכליות (כולל 4 מפגשי דיאליזה). בנוסף, גישה אבחנתית זהירה גילתה איבודים גבוהים באופן בלתי הולם של נתרן ואשלגן בשתן, היפוקלציוריה והיפראלדוסטרוניזם היפר-רנמי שהוביל לאבחון של תסמונת גיטלמן ונפרופתיה כרונית טובולו-אינטרסטיציאלית הקשורה להיפוקלמיה. חשוב לציין, ציות למערכת פשוטה של ​​הוראות על דיאטה עשירה באשלגן ונתרן ליברלי אפשרה למטופל לא רק להישאר איבולמי, נקי מתסמינים ועם אלקטרוליטים נורמליים, אלא גם להחלים חלק משמעותי מתפקוד הכליות ולהתייצב בשלב מוקדם יותר של CKD. . תסמונת גיטלמן היא הפרעה נדירה שניתן לאבחן ולטפל בקלות בעקבות אמצעים פשוטים; האבחנה המוקדמת שלו נחוצה כדי למנוע סיבוכים מסכני חיים.

Cistanche יכול לשמש כמשפר עייפות וסיבולת, ומחקרים ניסיוניים הראו שמרתח של Cistanche tubulosa יכול להגן ביעילות על הפטוציטים של הכבד ותאי האנדותל שניזוקו בעכברים שוחים נושאי משקל, להגביר את הביטוי של NOS3 ולקדם גליקוגן בכבד. סינתזה, ובכך מפעילה יעילות נגד עייפות. תמצית Cistanche tubulosa עשירה ב-Penylethanoid glycoside יכולה להפחית באופן משמעותי את רמות קריאטין קינאז בסרום, לקטאט דהידרוגנאז ולקטאט, ולהגביר את רמות ההמוגלובין (HB) והגלוקוז בעכברי ICR, וזה יכול למלא תפקיד אנטי עייפות על ידי הפחתת הנזק לשרירים ועיכוב העשרת חומצת החלב לאגירת אנרגיה בעכברים. Compound Cistanche Tubulosa Tablets האריכו באופן משמעותי את זמן השחייה נושא המשקל, הגדילו את מאגר הגליקוגן בכבד והפחיתו את רמת האוריאה בסרום לאחר פעילות גופנית בעכברים, מה שמראה את השפעתו נגד עייפות. המרתח של Cistanchis יכול לשפר את הסיבולת ולהאיץ את ביטול העייפות בעכברים מתאמנים, ויכול גם להפחית את העלייה של קריאטין קינאז בסרום לאחר פעילות גופנית ולשמור על מבנה האולטרה של שרירי השלד של עכברים תקין לאחר פעילות גופנית, מה שמצביע על כך שיש לו את ההשפעות של שיפור כוח פיזי ואנטי עייפות. Cistanchis גם האריך משמעותית את זמן ההישרדות של עכברים מורעלים בניטריט והגביר את הסבילות נגד היפוקסיה ועייפות.

לחץ על עייף כל הזמן

מילות מפתח

תסמונת גיטלמן - היפוקלמיה - נפרופתיה היפוקלמית

מבוא

תסמונת גיטלמן (GS), המכונה גם היפוקלמיה-היפומגנזמיה משפחתית, היא אבולופתיה תורשתית נדירה המאבדת מלח. היא נגרמת על ידי מספר מוטציות, השכיחות שבהן נוגעות לגן SLC12A3 המקודד ל-Thiazide Cotransporter NaCl (NCC) בצינורית המפותלת הדיסטלית (DCT), והוא עובר בתורשה עם הדפוס האוטוזומלי הרצסיבי [1]. קוטרנספורטר אפיקלי זה מפריע באופן בלעדי לספיגה מחדש של NaCl בחלק הראשוני של ה-DCT [2]. בדרך כלל, התסמונת כוללת שילוב של הפרעות אלקטרוליטים הנובעות מפגיעה בהובלה אפיקלית דרך ה-NCC, כלומר היפוקלמיה, אלקלוזיס מטבולי, היפומגנזמיה והיפוקלציוריה, אשר מחקים את פעולתם של משתני תיאזיד על NCC [3]. ההצגה הקלינית של GS משתנה מאוד, בעוד שההשלכות ארוכות הטווח של מחלה לא מטופלת מוגדרות בצורה גרועה.

כאן, אנו מתארים מטופל עם מחלת כליות כרונית (CKD) עם אטיולוגיה לא ידועה המציג הפרעה בתפקוד כלייתי תלוי דיאליזה יחד עם היפוקלמיה מסכנת חיים והיפונתרמיה חמורה, אשר לאחר תהליך אבחון קפדני יוחסה ל-GS, המאפשרת תיקון של הפרעות אלקטרוליטים. והתאוששות מתמשכת של תפקוד הכליות.

דיווח מקרה

אישה לבנה בת 58-שנכנסה למחלקת המיון של בית החולים השלישוני שלנו והתלוננה על אוליגוריה, עייפות ואנורקסיה שהחלה לפני מספר ימים, ועצירות המטופלת באופן סימפטומטי על ידי לקטולוז באופן קבוע. תוצאות בדיקות מעבדה קודמות גילו CKD (סרום קריאטינין (SCr) של 1.74 מ"ג/ד"ל 2.5 שנים לפני, 2.58 מ"ג/ד"ל 13 חודשים לפני, 1.93 מ"ג/ד"ל 11 חודשים לפני, 1.98 מ"ג/ד"ל 5 חודשים לפני, ו-5.12 מ"ג/ד"ל שבוע לפני) עם אשלגן ונתרן בסרום של 3.39 mEq/L ו-132 mEq/L 2.5 שנים לפני, 2.37 mEq/L ו-132.5 mEq/L 13 חודשים לפני, 2.31 mEq/L ו-129.7 mEq/L 117 חודשים לפני כן, mEq/L ו-127.1 mEq/L 5 חודשים לפני, 1.79 mEq/L ו-119 mEq/L 5 ימים לפני, בהתאמה. שאר ההיסטוריה הרפואית שעברה כללה דיסליפידמיה, תת פעילות של בלוטת התריס ותכונת תלסמיה. היא קיבלה אפלרנון 25 מ"ג פעם ביום (od), טבליות תוסס של אשלגן ביקרבונט 675 מ"ג פעמיים ביום (בהצעה), 25-hydroxycholecalciferol 400 IU od, סידן קרבונט 500 mg od, epoetin alfa 5,{{49} } IU תת עורית כל 3 שבועות, חומצה פולית 5 מ"ג od, סימבסטטין 20 מ"ג od, levothyroxine 25 ug od, ולקטולוזה במינונים גדולים, במיוחד במהלך השבוע האחרון. חיפוש מקיף של מרשמים קודמים של המטופל באמצעות רשומות אלקטרוניות שלא נכלל בשימוש בכל סוכן אחר שנרשם.

בבדיקה קלינית, הטמפרטורה של המטופלת הייתה 36.1 מעלות צלזיוס, לחץ הדם שלה (BP) שלה היה 109/60 מ"מ כספית, קצב הלב שלה (HR) היה 60 פעימות לדקה, וריווי החמצן שלה (Sp02) היה 98% באוויר החדר. . בדיקת הלב והריאות והבדיקה הקלינית של הבטן לא העלו ממצאים חריגים, אך היו סימנים קליניים של נפח תוך וסקולרי מופחת (הפחתת נפח העור, גפיים קרות וקרום רירי יבש). הבדיקה הגופנית שנותרה לא הייתה ראויה לציון.

ניתוח גזי דם עורקי הראה pH=7.225, HCO3 –=9.9 mEq/L, pCO2=24.9 mmHg, פער אניונים (AG)=23.1 mEq /L, כלוריד (Cl– )=86 mEq/L. תוצאות מעבדה, המתוארות בטבלה 1, הראו רמות גבוהות של SCr (6.46 מ"ג/ד"ל) ואוריאה (352 מ"ג/ד"ל), המטוקריט של 22.6%, רמות נמוכות של אשלגן בסרום (1.7 מ"ק לליטר) ונתרן (120 מ"ק לליטר) ו מגנזיום גבוה (4.8 מ"ג/ד"ל). בדיקת שתן הייתה חיובית לחלבון ולהמוגלובין, בעוד שמשקעים הראו 50-55 לויקוציטים ו-51 - 80 תאי דם אדומים לכל שדה בעל עוצמה גבוהה. בדיקת האלקטרוקרדיוגרמה (ECG) גילתה גלי U בולטים ומרווח QT ממושך (480 אלפיות השנייה), בעוד שאולטרסאונד כליות לא הראה עדות לחסימה וגודל כליות בתוך נורמלי עם אובדן התמיינות קורטיקומדולרית.

בהתבסס על החומרה והדחיפות של ממצאים קליניים ומעבדתיים, המטופל קיבל טיפול נוזלי תוך ורידי (IV) עם 250 מ"ל תמיסת מלח רגילה (N/S) מועשר ב-27 מ"ק של אשלגן כלורי (KCl) תוך שעתיים ביחידה לשהייה קצרה. של בית החולים שלנו. לאחר מכן, המטופל אושפז במחלקה הנפרולוגית להמשך בירור וטיפול. במהלך הימים הבאים, המטופל טופל במתן נוזל IV עם תוספת KCl קפדנית (מ-81 עד 108 מ"ק ליום) ומתן ביקרבונט זהיר. השתן של החולה היה 700 מ"ל במהלך 8 השעות הראשונות ו-1,200 מ"ל במהלך היום שלאחר מכן. ביום 2, אי שיפור ברמות SCr (5.6 מ"ג/ד"ל) ורמות אוריאה (316 מ"ג/ד"ל) הובילו לתחילת ההמודיאליזה (4 מפגשים בסך הכל) עם אשלגן דיאליזה גבוה. המטופל קיבל גם עירוי עם 2 יחידות של כדוריות דם אדומות, והחל טיפול באפואטין. משטר אנטיביוטי עם ciprofloxacin במינון 200 מ"ג הופעל גם הוא על סמך תרבית שתן חיובית.

איסוף שתן של 24-שעה שבוצע ביום 2 הראה הפרשה של קריאטינין ב-485 מ"ג/24 שעות, אוריאה ב-7 גרם/24 שעות, חלבון ב-2.32 גרם/24 שעות, נתרן ב-79 מ"ק/24 שעות, ואשלגן ב-8 מ"ק. 24 שעות, המקביל להפרשה חלקית של אשלגן (FeK) של 42% ויחס אשלגן לקריאטינין בשתן (בריטניה: UC) של 16.49 mEq/g. המטופל קיבל את הפגישת ההמודיאליזה האחרונה ביום 6; לאחר מכן, SCr נשאר בין 3 ל-3.5 מ"ג/ד"ל ואוריאה 80 - 100 מ"ג/ד"ל. אשלגן בסרום הגיע לרמות נורמליות (3.6 mEq/L) ביום 10; ביום זה, הפרשת אשלגן בשתן הייתה 34 mEq/24h, המקביל ל-FeK של 27%, ומצביע על איבוד מתמשך של אשלגן בשתן. לאחר מכן, התוסף IV KCl הוחלף בתוסף פומי של אשלגן גלוקונאט בהתאם לרמות הסרום.

ביום 3, עם BP של המטופל על 103/55 מ"מ כספית, פעילות רנין בפלזמה (PRA) הייתה על 18.72 ng/mL/h (טווח התייחסות במצב שכיבה: 0.2 – 1.4 ng/mL/h), ואלדוסטרון ב-36 ng/dL (טווח התייחסות: 1.0 - 16 ng/dL), המעידים על היפראלדוסטרוניזם משני כבד. ביום 5, בדיקת אקו לב גילתה גדלי חדרים בטווח תקין ותפקוד סיסטולי תקין (שבר פליטת חדר שמאל של 60 - 65%), רגורגיטציה קלה של המסתם הטריקוספידי והמיטרלי, הסתיידות קלה של מסתם אבי העורקים וכמות מינימלית של נוזל קרום הלב הממוקם סביב קיר לב אחורי. יש לציין שהמטופל הופנה בעבר לקרדיולוג ולרופא נפרולוג ועבר, 3 ו-4 שנים קודם לכן, 2 מדידות PRA ואלדוסטרון, פעם אחת הראו תקינות, ופעם אחרת הראו רמות מעט מוגברות; היא גם עברה בדיקת CT שהראתה בלוטות יותרת הכליה תקינות.

לאחר 13 ימי אשפוז, המטופל שוחרר מבית החולים עם הנחיות לצרוך דיאטה עתירת אשלגן (שתי בננות ביום) ונתרן ליברלי וכן המשטר הבא: חומצה פולית 5 מ"ג OD, סידן פחמתי 500 מ"ג 3 פעמים. יום (זמן), אשלגן ביקרבונט 1,350 מ"ג פעמיים ביום, לבותירוקסין 22 אג"ג OD, סימבסטטין 20 מ"ג OD, alfacalcidol 1 ug od, ו-epoetin alfa 5,000 IU תת עורית 3 פעמים בשבוע. ארבעה ימים לאחר מכן, המטופל הוערך במרפאת הנפרולוגיה עם SCr=1.99 mg/dL ו-K+=5.5 mEq/L, מה שהוביל להפסקת אשלגן ביקרבונט. המטופל ביקר במרפאה לאחר ~ 1, 2 ו-5 חודשים; תוצאות המעבדה שלה מוצגות בטבלה 1. כפי שמוצג באותה טבלה, על ידי ביצוע ההוראות לגבי צריכה גבוהה של אשלגן ונתרן ליברלי (80 - 90 מ"ק ליום ו-136 - 182 מ"ק ליום), החולה הצליח לשמור על אובולמיה ואשלגן בסרום תקין, להיות נקי מתסמינים (סחרחורת, עצירות וכו'), ולהחזיר מידה משמעותית של תפקוד כליות (SCr=1.5 mg/dL).

דִיוּן

GS היא טובולופתיה תורשתית שכיחה, עם שכיחות הטרוזיגוטים המוערכת בכ-1% בקרב לבנים [4]. מוטציות אובדן תפקוד של NCC ב-DCT מוקדם גורמות לספיגה חוזרת מופחתת של Na+, מלווה בבזבוז מים איזוטוני. הגירוי ההיפווולמי שנוצר מפעיל את מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (היפראלדוסטרוניזם משני). אספקת Na+ מוגברת וכן רמות אלדוסטרון בנפרון הדיסטלי מובילות לספיגה מחדש של Na+ בתמורה ל-K+ (קליוריה) ו-H+ (חומצת) [5]. בדרך כלל מופיעות גם מגנזוריה מוגברת והיפוקלציוריה. החשד ל-GS מבוסס על הקריטריונים הבאים [3]: 1) היפוקלמיה כרונית עם בזבוז אשלגן כלייתי לא הולם (עלייה ב-FeK ו-UK: UC); 2) אלקלוזה מטבולית; 3) היפומגנזמיה עם בזבוז מגנזיום כלייתי לא הולם (עלייה ב-FeMg); 4) היפוקלציוריה (FeCa מופחת); 5) הפרשה חלקית של כלוריד (FeCl) > 0.5%; 6) PRA גבוה; 7) לחץ דם נמוך או תקין-נמוך; 8) אולטרסאונד כליות תקין [3].

למרות שחלק מהחולים עם GS עשויים להישאר א-סימפטומטיים, רובם עשויים להציג מגוון של תסמינים וסימנים קליניים, כולל השתוקקות למלח, עייפות, תסמינים עצביים-שריריים (סחרחורת, פרסטזיה, התכווצויות קרפופאליות, חולשת שרירים, כאבי פרקים), תסמינים כלייתיים (פוליאוריה, פולידיפסיה, נוקטוריה), תלונות במערכת העיכול (עצירות, כאבי בטן), תסמינים קרדיווסקולריים (פלפיטציות, הפרעות קצב חדריות), והפרעות התפתחותיות (קומת קומה נמוכה, גדילה ו/או עיכוב בגיל ההתבגרות) [3, 6]. יש לציין, Fujimura et al. [7] הראה כי למעלה מ-50% מחולי GS מאובחנים באמצעות בדיקות דם אקראיות, למרות שהם חווים מספר תסמינים במשך זמן משתנה.

מקרה זה מדגיש לקחים חשובים לגבי GS. ראשית, אצל המטופל שלנו, האבחנה התעכבה במשך זמן רב, למרות קיומם של סימפטומים מרמזים ביותר והיפוקלמיה והיפונתרמיה מתמשכת במשך שנים רבות. החולה נצפה בעבר על ידי רופאים בעלי התמחויות שונות, כולל רופאים כלליים, קרדיולוג ואפילו נפרולוג, כולם התעלמו מהאמור לעיל וטיפלו בהיפוקלמיה באופן סימפטומטי עם תוספת אשלגן והתחלת אפלרנון, כנראה עקב פרשנות שגויה של א. בדיקת PRA ואלדוסטרון תקינה ומורפולוגיה תקינה של יותרת הכליה. עלייה ב-PRA ואלדוסטרון אולי לא הייתה מזוהה אם כי אם ההיפובולמיה שוחזרה באופן זמני באותה נקודת זמן, מה שמאפשר ל-PRA ואלדוסטרון לחזור לרמות כמעט נורמליות. שנית, היפוקלמיה כרונית זו הובילה לירידה מתמדת בתפקוד הכלייתי, והגיעה ל-SCr של 2.58 (שווה ערך לקצב סינון גלומרולרי (eGFR) משוער של 20 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, כלומר, שלב 4 של CKD) כבר שנה אחת לפני אשפוזה, כאשר המטופל יודיע על האפשרות להזדקק להתחיל טיפול חלופי כליות בטווח הארוך. פגיעה כלייתית חריפה (AKI), אולי עקב דלדול נפח, הפחיתה עוד יותר את תפקוד הכליות והצריכה התחלת המודיאליזה. עם זאת, האבחנה המתאימה של דלקת כליות כרונית אינטרסטיציאלית הקשורה להיפוקלמיה וטיפול נאות ב-GS הבסיסי עם קבוצה פשוטה של ​​אמצעים בתוך ומחוץ לבית החולים אפשרו למטופל להחלים מידה גדולה של תפקוד כליות, והגיע ל-SCr של 1.5 מ"ג. /dL ו-eGFR של 38 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר.

בכניסה למרפאתנו, המטופל הציג היפובולמיה, אוליגוריה, היפוקלמיה חמורה, היפונתרמיה, היפוכלורמיה וחמצת מטבולית מפצה חלקית עם AG מוגבר, מה שמצביע על קיום דו-קיום של אלקלוזה מטבולית היפוכלורמית, אולי בגלל היפובולמיה. בהתבסס על האמור לעיל, בוצעה אבחנה העבודה של AKI שהונחה על CKD, במקום CKD מתקדם לשלב הסופי. מאמצי החירום כוונו לשיקום מתקדם של היפוקלמיה, היפונתרמיה היפו-וולמית ו-AKI טרום-כליתי. בנוסף, נעשה מאמץ מקביל להגיע לאבחנה חותכת של המחלה הבסיסית.

Following continuous administration of isotonic solutions enriched with potassium, serum potassium levels were increasing slowly, a fact indicating the presence of chronic, severe total-body potassium deficit. In the case of our patient, an underlying salt-wasting tubular disorder, aggravated by intestinal losses due to lactulose overuse was possible. In any case, two calculations of FeK and UK: UC, both validated tools in the assessment of hypokalemia in healthy and diseased populations [3, 8], confirmed inappropriate kaliuresis despite very low serum potassium. Results of high PRA and aldosterone were compatible with hyperreninemic hyperaldosteronism. These findings, together with the high urine chloride concentration (>15 - 20 mEq/L), סידן בשתן של 63 מ"ג/24 שעות (< 100 mg/24h), and the absence of use of thiazide diuretics, pointed towards the diagnosis of GS as the most plausible cause of our patient's clinical presentation, according to existing diagnostic algorithms (Figure 1) [9, 10]. Our patient presented with hypermagnesemia, instead of the hypomagnesemia anticipated by the diagnostic features of GS. This finding could be explained either by reduced renal magnesium excretion in the presence of reduced renal function [11], or by overconsumption of lactulose, as this laxative can increase the intestinal absorption of Mg2+ when it is catabolized to organic acids in the large intestine [12].

התפתחות CKD אצל המטופל שלנו עם GS יכולה להיות ממקור רב גורמים (איור 2). היפוקלמיה כרונית כשלעצמה גורמת לנפריטיס tubulointerstitial עם vacuolization tubular, תצורות ציסטיות ופיברוזיס אינטרסטיציאלי בביופסיה כלייתית [13]. המנגנונים המוצעים כוללים פגיעה באנגיוגנזה של הכליה ואובדן נימי פריטובולרי נלווה הקשור לביטוי ירוד של גורם גדילת אנדותל כלי דם (VEGF) [14], חוסר איזון בחומרים כלי דם (עלייה באנדותלין-1 מקומית ואנגיוטנסין II, הפחתת קליקריין וכליות NO) גורם לכיווץ כלי הדם הכלייתי והפחתה של זרימת הדם והחמצן במדולה הכלייתית [15, 16], והגברת האמוניאגזה המקומית המובילה להפעלה של מסלול המשלים האלטרנטיבי [17]. יתר על כן, היפובולמיה כרונית גורמת לחולים לחוות אפיזודות מרובות של AKI לפני הכליה, במיוחד כאשר גורמים סמוכים מתקיימים במקביל (למשל, התייבשות ושלשולים) [18]. לבסוף, הרמות הגבוהות של אלדוסטרון המוסות על ידי דלדול הנפח הכרוני עלולות להפעיל פעולה נפרוטוקסית ישירה, הקשורה להשפעות הפרו-דלקתיות והפרו-פיברוטיות הצפויות המתווכות על ידי הפעלה של קולטנים מינרלוקורטיקואידים, כפי שהוצג בעבר במודלים של AKI, יתר לחץ דם ו מחלת כליות סוכרתית ומקרים של רעילות מעכבי calcineurin [19]. השערה זו נתמכה על ידי מחקר תצפיתני של תפקוד הכליות בחולים עם GS ותסמונת ברטר, אשר הגיע למסקנה כי לא ניתן לתאם ישירות את מידת ההיפוקלמיה כשלעצמה עם מידת הפגיעה ב-GFR, וייתכן שאלדוסטרון עצמו משחק תפקיד מרכזי בהפרעה זו. [20]. עם זאת, במחקר קטן של 6 חולים עם GS, צוין היעדר ההשפעות הפרו-דלקתיות והפרופיברוטיות של אלדוסטרון, הנגרמות על ידי לחץ חמצוני מוגבר והפעלה של מסלול Rho kinase [21]. לפיכך, יש צורך במחקר נוסף במיוחד באנשים מסוג זה.

עובדה מעניינת לגבי המטופלת שלנו היא שתפקוד הכליות שלה היה נמוך כל הזמן במשך כמה שנים והשתפר במידה ניכרת תוך מספר חודשים לאחר האשפוז. עם זאת, בחלק מהחולים עם מחלת tubulointerstitial, בהתחשב בכך שהנזק הבלתי הפיך של פגיעה פיברוטית tubulointerstitial כרונית אינו נרחב, נסיגה של הגורם הפתוגני עשויה לא רק לייצב אלא גם לשפר מעט את תפקוד הכליות [22, 23]. במקרים כאלה, נוכחות של חלק מהגלומרולי ללא נזק נרחב עשויה לאפשר סינון מוגבר בנפרונים שנשארו שלמים, אשר על פי התיאוריה המסורתית, יכול לפצות, לפחות חלקית, על התפקוד שאבד עם הנפרונים ההרוסים [24] , 25]. למיטב ידיעתנו, זהו המקרה הראשון של חולה עם נפרופתיה כרונית tubulointerstitial הקשורה להיפוקלמיה, שהכפיל בצורה מרשימה את תפקוד הכליות תוך מספר חודשים לאחר הפסקת הגורם הפתוגני.

לסיכום, מקרה זה מדגיש את העובדה שכשל באבחון נכון של GS המוביל לדו קיום כרוני של היפובולמיה והיפוקלמיה עלול להוביל לאובדן תפקוד כליות משמעותי הדורש דיאליזה. במקרים כאלה, האשלגן הנמוך באופן מרשים הנלווה להיפובולמיה צריך תמיד להזכיר לרופאים את האפשרות של הפרעה צינורית ולהפעיל את בדיקת האבחון הרלוונטית שיכולה לחשוף בקלות את האבחנה הנכונה. זה יכול להוביל לנקיטת אמצעים פשוטים לתיקון הפרעות רלוונטיות ובעיקר, לאחר השלב האקוטי, להכוונה נכונה של המטופל לגבי אמצעים תזונתיים פשוטים שיכולים לשמר את מאזן האלקטרוליטים והנוזלים התקין, לפתור תסמינים כרוניים ולהביא לתחזוקה, או אפילו שיפור בתפקוד הכליות.

מימון

מאמר זה לא נתמך על ידי מקור כלשהו והוא מייצג מאמץ מקורי של המחברים.

ניגוד עניינים

אף אחד לא הוצהר.

הפניות

[1] Vargas-Poussou R, Dahan K, Kahila D, Venisse A, Riveira-Munoz E, Debaix H, Grisart B, Bridoux F, Unwin R, Moulin B, Haymann JP, Vantyghem MC, Rigothier C, Dussol B, Godin M, Nivet H, Dubourg L, Tack I, Gimenez-Roqueplo AP, Houillier P, et al. ספקטרום המוטציות בתסמונת גיטלמן. J Am Soc Nephrol. 2011; 22: 693-703.

[2] Subramanya AR, Ellison DH. צינורית מפותלת דיסטלי. Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9: 2147-2163.

[3] Blanchard A, Bockenhauer D, Bolignano D, Calò LA, Cosyns E, Devuyst O, Ellison DH, Karet Frankl FE, Knoers NV, Konrad M, Lin SH, Vargas-Poussou R. Gitelman syndrome: קונצנזוס והדרכה מאת א. מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) מחלוקות כנס. כליות אינט. 2017; 91: 24-33. CrossRef PubMed

[4] Knoers NVAM, Levtchenko EN. תסמונת גיטלמן. Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: 22. CrossRef PubMed

[5] Filippatos TD, Rizos CV, Tzavella E, Elisaf MS. תסמונת גיטלמן: ניתוח של המנגנונים הפתופיזיולוגיים הבסיסיים של הפרעות חומצה-בסיס ואלקטרוליטים. Int Urol Nephrol. 2018; 50: 91-96. CrossRef PubMed

[6] Fulchiero R, Seo-Mayer P. Bartter Syndrome ותסמונת Gitelman. רופא ילדים Clin North Am. 2019; 66: 121-134. CrossRef PubMed

[7] Fujimura J, Nozu K, Yamamura T, Minamikawa S, Nakanishi K, Horinouchi T, Nagano C, Sakakibara N, Nakanishi K, Shima Y, Miyako K, Nozu Y, Morisada N, Nagase H, Ninchoji T, Kaito H , Iijima K. מאפיינים קליניים וגנטיים בחולים עם תסמונת גיטלמן. כליות Int Rep. 2018; 4: 119-125. CrossRef PubMed

[8] Li J, Ma H, Lei Y, Wan Q. ערך אבחוני של פרמטרים מדגימת שתן נקודתית לאובדן אשלגן כליות בהיפוקלמיה. Clin Chim Acta. 2020; 511: 221-226. CrossRef PubMed

[9] פאלמר BF, Clegg DJ. השימוש בכימיות נבחרות של שתן באבחון הפרעות בכליות. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 306-316. CrossRef PubMed

[10] לים ס גישה להיפוקלמיה. Acta Med Indones. 2007; 39: 56-64. PubMed

[11] Navarro-González JF, Mora-Fernández C, GarcíaPérez J. השלכות קליניות של הומאוסטזיס מגנזיום מופרע באי ספיקת כליות כרונית ודיאליזה. חוגת סמינר. 2009; 22: 37-44. CrossRef PubMed

[12] Seki N, Hamano H, Iiyama Y, Asano Y, Kokubo S, Yamauchi K, Tamura Y, Uenishi K, Kudou H. השפעת לקטולוז על ספיגת סידן ומגנזיום: מחקר באמצעות איזוטופים יציבים בגברים בוגרים. J Nutr Sci Vitaminol (טוקיו). 2007; 53: 5-12. CrossRef PubMed

[13] Yalamanchili HB, Calp-Inal S, Zhou XJ, Choudhury D. Hypokalemic Nephropathy. כליות Int Rep. 2018; 3: 1482-1488. CrossRef PubMed

[14] Reungjui S, Roncal CA, Sato W, Glushakova OY, Croker BP, Suga S, Ouyang X, Tungsanga K, Nakagawa T, Johnson RJ, Mu W. נפרופתיה היפוקלמית קשורה לפגיעה באנגיוגנזה. J Am Soc Nephrol. 2008; 19: 125-134. CrossRef PubMed

[15] Suga SI, Phillips MI, Ray PE, Raleigh JA, Vio CP, Kim YG, Mazzali M, Gordon KL, Hughes J, Johnson RJ. היפוקלמיה גורמת לפגיעה כלייתית ושינויים במתווכים כלי דם המעדיפים רגישות למלח. Am J Physiol Renal Physiol. 2001; 281: F620-F629. CrossRef PubMed

[16] Suga S, Yasui N, Yoshihara F, Horio T, Kawano Y, Kangawa K, Johnson RJ. חסימת קולטן אנדותלין A וחסימת קולטן אנדותלין B משפרים את הנפרופתיה היפוקלמית על ידי מנגנונים שונים. J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 397- 406. CrossRef PubMed

[17] Tolins JP, Hostetter MK, Hostetter TH. נפרופתיה היפוקלמית בחולדה. תפקידה של אמוניה בפגיעה צינורית כרונית. J Clin Invest. 1987; 79: 1447-1458. CrossRef PubMed

[18] Bonfante L, Davis PA, Spinello M, Antonello A, D'Angelo A, Semplicini A, Calò L. אי ספיקת כליות כרונית, מחלת כליות סופנית ודיאליזה פריטונאלית בתסמונת גיטלמן. Am J Kidney Dis. 2001; 38: 165-168. CrossRef PubMed

[19] Barrera-Chimal J, Girerd S, Jaisser F. אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים ומחלות כליה: בסיס פתופיזיולוגי. כליות אינט. 2019; 96: 302-319. CrossRef PubMed

[20] Walsh SB, Unwin E, Vargas-Poussou R, Houillier P, Unwin R. האם היפוקלמיה גורמת לנפרופתיה? מחקר תצפיתי על תפקוד הכליות בחולים עם תסמונת ברטר או גיטלמן. QJM. 2011; 104: 939-944. CrossRef PubMed

[21] Ravarotto V, Simioni F, Sabbadin C, Pagnin E, Maiolino G, Armanini D, Calò LA. השפעות פרו-דלקתיות/פרופיברוטיות של אלדוסטרון בתסמונת גיטלמן, מודל אנושי המנוגד ליתר לחץ דם. J Endocrinol Invest. 2019; 42: 521-526. CrossRef PubMed

[22] Meyers CM, Perazella MA. מחלות Tubulointerstitial כרוניות. בתוך: Gilbert SJ, Weiner DE (עורכים). הפריימר של קרן הכליות הלאומית על מחלות כליה. מהדורה 7. פילדלפיה, הרשות הפלסטינית: Elsevier; 2018. עמ' 404-411.

[23] אדיגה א, גולדפרב ד.ס. הקשר בין Mesalamine עם מחלת כליות. עו"ד Chronic Kidney Dis. 2020; 27: 72-76. CrossRef PubMed

[24] ברנר BM, Lawler EV, Mackenzie HS. תיאוריית ההיפרפילטרציה: שינוי פרדיגמה בנפרולוגיה. כליות אינט. 1996; 49: 1774-1777. CrossRef PubMed

[25] Helal I, Fick-Brosnahan GM, Reed-Gitomer B, Schrier RW. היפרפילטרציה גלומרולרית: הגדרות, מנגנונים והשלכות קליניות. נט ר' נפרול. 2012; 8: 293-300.

【צור קשר】 אימייל: george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:008613632399501/Wechat:13632399501