טיפול בפערים בבריאות הכליות עם מדיניות לאומית חדשה: הגיע הזמן

תַקצִיר:מחלת כליות בשלב סופי(ESKD) משפיע על למעלה מ-780,000 אמריקאים ומזוהה עם עודף תחלואה ומוות מוקדם. הפערים הבריאותיים של מחלת כליות מוכרים היטב, המתבטאים בעומס יתר של ESKD בקרב אוכלוסיות מיעוטים גזעיים ואתניים. באופן ספציפי, לאנשים שחורים והיספנים יש סיכון חיים פי 3.4-ופי 1.3- לפתח ESKD מאשר לעמיתיהם הלבנים. ישנן עדויות משכנעות לכך שלקהילות צבעוניות יש פחות הזדמנויות להפיק תועלתmספציפי לכליהטיפול לאורך כל מהלך מחלתם, מטרום-ESKDל-ESKD טיפולים ביתיים והשתלת כליה. לחוסר השוויון בתחום הבריאות יש את ההשפעה ההרסנית המשולבת של תוצאות גרועות יותר ואיכות חיים עבור חולים ומשפחות בעלות כספית משמעותית על מערכת הבריאות. בשלוש השנים האחרונות, על פני שני ממשלים נשיאותיים, הוצגו יוזמות נועזות ורחבות שיחד עשויות להוביל לשינוי משמעותי בבריאות הכליות. יוזמת Advancing American Kidney Health (AAKH) הוקמה כמסגרת לאומית לחולל מהפכה בטיפול בכליות אך לא התייחסה לשוויון בריאותי. לאחרונה, הוכרז הצו הביצועי של Advancing Racial Equity, המתאר יוזמות לקידום הון עצמי לקהילות מוחלשות מבחינה היסטורית. בהתבסס על הנחיות נשיאותיות אלו, אנו מתווים אסטרטגיות לטיפול בסוגיה המורכבת של פערי בריאות הכליות, תוך התמקדות במודעות למטופל, מתן טיפול, קידום מדעי ויוזמות כוח אדם. מסגרת ממוקדת שוויון תנחה את התקדמות המדיניות להפחתת נטל מחלות הכליה באוכלוסיות רגישות ולהשפיע לטובה על הבריאות והרווחה של כל האמריקאים.

מילות מפתח: מדיניות בריאות;מחלת כליות סופנית(ESKD);מחלת כליות כרונית(CKD);פערי בריאות 

לחץ כאן כדי לקבל פורמולציה של צמחי מרפא למחלת כליות

הזדמנויות למדיניות בריאות חדשה שתשפיע על פערי בריאות הכליות

מחלת כליות בשלב סופי(ESKD) הוא מצב מתיש שמוביל לסבל משמעותי של חולים ולתמותה מוקדמת. בנוסף, טיפול ESKD מטיל עומס משמעותי על מערכת הבריאות בארה"ב, המהווה 50.8 מיליארד דולר בשנה בהוצאות Medicare (1). עם החברה המזדקנת והשכיחות המוגברת של גורמי סיכון למחלות כליות, כגון סוכרת, שכיחות ה-ESKD צפויה להמשיך לעלות, מה שיוביל ליותר חיים בסכנה בעלויות בלתי ניתנות לקיימא במסגרת מערכת הטיפול הנוכחית (2).

בהשוואה לאמריקנים לבנים, לאנשים שחורים והיספנים יש שכיחות של ESKD פי 3.4-ופי 1.3-, בהתאמה, ויש סיכוי גבוה יותר לפתח אי ספיקת כליות במהלך חייהם (3,4). יתרה מכך, לקהילות צבע יש פחות גישה לטיפול טרום-ESKD להאטת התקדמות מחלת הכליות, אפשרות של טיפולי החלפת כליות ביתיים (5), והשתלת כליה המובילה לייצוג יתר ביחידות דיאליזה (6,7). בנוסף לתחלואה בטיפולי המודיאליזה, קיימים פערים גזעיים באופטימיזציה של גישה לכלי דם לדיאליזה (כפי שמתואר בגיליון מיוחד זה) (8). לרוע המזל, למרות הוכחות לכך שהשתלת כליה היא הטיפול האופטימלי ב-ESKD, תוצאות ההשתלה הכוללות גרועות יותר בשחור בהשוואה לאמריקנים לבנים (9,10).

בשנת 2019, צו הביצוע של ממשל טראמפ, Advancing American Kidney Health (AAKH), ​​היווה את הבמה לרפורמה לאומית נועזת במדיניות בריאות הכליות עם שלוש מטרות עיקריות (11): (1) להפחית את שכיחות אי ספיקת כליות, (II) לשפר את החולה בחירה באמצעות טיפולי ESKD במחיר סביר, ו-(III) הגברת הגישה להשתלת כליה. עם זאת, ה- AAKH לא הצליח לטפל בפערים המוכרים היטב בבריאות הכליות הגזעית והאתנית שתורמים באופן משמעותי לנטל המחלות בארה"ב. עם חילופי הממשל, ביידן הכריז מיידית על "הצו המבצע על קידום שוויון גזעי ותמיכה בקהילות מוחלשות באמצעות הממשל הפדרלי" (12). צו ביצוע זה מלווה את תוכנית הפעולה לשוויון בבריאות ושירותי אנוש (HHS) שנועדה לקדם שוויון על ידי שיפור ההגנה על זכויות האזרח, רכישות עסקיות, הזדמנויות מענקים, בניית יכולת ותעדוף תוכניות להפחתת תמותת אמהות (13). לפיכך, בסביבת המדיניות הנוכחית הממוקדת בהון, יש הזדמנויות לשלב מדיניות במסגרת AAKH שתשפיע לטובה על השוויון בבריאות הכליות.

קידום המודעות להקרנה וזיהוי מוקדם של מחלת כליות

נכון להיום, על פי ההערכות תשעה מתוך עשרה מבוגרים אינם מודעים למצבם של מחלת כליות כרונית (CKD) עקב המהלך האסימפטומטי של המחלה עד לשלבים המאוחרים (14). לאחר מכן, 40-60% מהמטופלים מתחילים דיאליזה באופן מתעורר, לא מתוכנן (15). העיכוב באבחון ובמודעות המטופל מוביל לסיכונים להתקדמות מהירה יותר של מחלת כליות, מחלות נלוות לאחר מכן, וסיבוכים קרדיווסקולריים מוגברים (16). ידע מטופל ואוריינות בריאות יחד עם הזדמנויות לניהול רפואי משותף חיוניים לתוצאות חיוביות. יתר על כן, העיכוב בטיפול מפחית את ההזדמנות לקבלת החלטות משותפות, בזמן ומושכלות לגבי שיטת הטיפול החלופי הכלייתי (RRT).

כפי שמתואר ב-AAKH, פיתוח פלטפורמות לקמפיינים לצרכנים ולקהילת כליות במטרה לשפר את בדיקת CKD הוא הבסיס. כדי להגיע ביעילות לאוכלוסיות מוחלשות, החינוך וההקרנה למחלת כליות וגורמי סיכון רלוונטיים חייבים להיות חופשיים, נפוצים ובלתי תלויים בגישה לטיפול ובמחסומי ביטוח. יישום תוכנית קהילתית איתנה תואמת תרבותית היא אסטרטגיה אחת לשיפור חינוך המטופלים (17). כאנשים לא רפואיים, מהימנים, החולקים את חוויות החיים של אוכלוסיות יעד, לעובדי בריאות בקהילה יש פוטנציאל לגשר על הפער בין אנשי מקצוע בתחום בריאות הכליות לבין קהילות בסיכון גבוה. Cervantes et al. מתאר אסטרטגיות ספציפיות לכליה כדי להשתמש בעובדי בריאות בקהילה, כולל (I) קידום סקר CKD, (II) תמיכה חברתית ותוכניות חברים למיקוד ניהול קליני, (III) תמיכה לסיוע בבחירת שיטת RRT, ו-(IV) סיוע כדי להקל על מעבר ל-ESKD (17).

השימוש הנרחב בטכנולוגיה ובמדיה החברתית מספק הזדמנויות ייחודיות לקידום חינוך רב-דורי של חולים ומודעות למחלות כליות. מדיה חברתית מעורבת, מודעות ושיווק הם אסטרטגיות יצירתיות ויעילות המשמשות להגברת המודעות בתוך ישויות מחלה אחרות, כולל בדיקות סקר ומניעה של סרטן השד (18). גיוס תמיכה של מפורסמים וקבוצות ספורט פופולריות, בשימוש גם בתחומים אחרים, עשוי להוביל להפצה רחבה של מידע קריטי. בסך הכל, יש צורך במחקר נוסף כדי להבהיר את האסטרטגיות הטובות ביותר ליידע ולהניע קהילות מגוונות לקראת קידום בריאות. לדוגמה, בחינת מסגרת החלטה משותפת יכולה להיות שימושית בדיון בניואנסים של דיווח על שיעור סינון גלומרולרי נטול גזע, ובכך לספק הזדמנות ייחודית להגביר את המודעות והעצמה הציבורית בקהילות צבעוניות.

עיכוב התקדמות מחלת הכליות

AAKH תומכת באימוץ טיפולים חדשים, בפיתוח סמנים ביולוגיים חדשים ובשילוב אינטליגנציה מלאכותית לקידום הניהול של מחלת כליות. דרושה הבנה טובה יותר של ההשפעה של גורמים חברתיים לבריאות על התקדמות מחלת כליות כדי להנחות מדיניות חברתית. הפיתוח של מדד הפגיעות החברתית של בריאות המיעוטים על ידי המרכז לבקרת ומניעת מחלות, והמשרד לבריאות מיעוטים בשנת 2021 עשוי להיות שימושי בזיהוי קהילות בסיכון ובמיקוד משאבים באמצעות מדיניות מקומית וארצית. מעבר להתערבות מדיניות, חקירה מדעית של האינטראקציות בין גורמים חברתיים לבריאות ורגישות ביולוגית להתפתחות ESKD (לדוגמה, וריאנט הגן לסיכון כליות APOL1 באנשים ממוצא אפריקאי) היא קריטית. תצפיות מדעיות אלו עשויות להנחות גישות פרמקוגנטיות/פרמקוגנומיות לניהול מחלות לקראת עצירת התקדמות ואף ריפוי.

חשוב לציין, טיפולים מבטיחים חייבים להיות סבירים ונגישים. לכן, שליטה בעלויות התרופות היא קריטית למתן גישה שווה לאוכלוסיות חסרות ביטוח, בלחץ כלכלי. התקדמות פרמקולוגית עדכנית המדגימה יתרונות בכליות וכלי דם, כמו מעכבי נתרן-גלוקוז קוטרנספורט-2 (SGLT2), ריגשו את קהילת הכליות (19,20), רק כדי להוביל לתסכול הרופא והמטופל לגבי החסמים הכרוכים בעלות אוסרנית. עם סוג חדש זה של תרופות. עם מחיר קמעונאי משוער של למעלה מ-$500 לחודש, ראיות תומכות בפערים בגישה לשיעור תרופות זה, הקשורים למצב סוציו-אקונומי, בקרב אנשים שחורים ולבנים (21,22). ככל שרפואת הכליות המדויקת מתקרבת יותר למציאות, מדיניות המוצבת על מנת לאפשר שימוש נרחב ותועלת בטיפולים חדשניים ומשנים חיים הם ציווי מוסרי.

ייזום מודלים של טיפול מבוססי ערך לתוצאות מיטביות

טיפולי דיאליזה ביתית והשתלת כליה הם טיפולים חסכוניים הקשורים לשיפור איכות החיים של המטופל בהשוואה לדיאליזה במרכז (23,24). AAKH תומכת במרכז לחדשנות רפואית ומדייקייד (CMMI) במודלים של טיפול מבוסס ערך לטיפול בכליות. בנוסף, מבטחים פרטיים מפתחים אסטרטגיות דומות מבוססות ערך לניהול מחלת כליות כרונית עם תמריצים ועונשים. יש לציין כי מודלים טיפוליים אלה, ללא פרמטרים של התאמת סיכונים, אינם מתוכננים להסביר חסמים סוציו-אקונומיים (למשל, חוסר ביטחון בדיור, חסמי תחבורה) (25). ככזה, התאמות עבור אוכלוסיות או אזורים ספציפיים, במיוחד קהילות צבע שבהן התוצאות החזויות גרועות יותר בהתחשב במחסומים חברתיים, עשויות להשפיע בעקיפין על התוצאות ועלול להחמיר את אי השוויון בבריאות הכליות באמצעות קטיף דובדבנים והורדת לימון. טיפול מתואם משופר בחולים במצוקה, התאמות סיכון בדיאליזה ביתית ותיעוד חזק יותר של גורמים חברתיים של בריאות (SDOH) הם אסטרטגיות ממוקדות לטיפול במגבלות האחרונות (25). ב-1 בינואר 2023, הכללת תמריצים לשוויון בריאות בתוך תשלום Medicare עבור טיפול בכליות מבוסס ערך המותאם לאוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה היא צעד קריטי בכיוון הנכון (26). הפוטנציאל לקשר נתונים ממדד הפגיעות החברתית של בריאות המיעוטים לאסטרטגיות החזר עשוי להגן על אוכלוסיות עוד יותר מפני השלכות לא רצויות במודלים טיפוליים חדשים אלה.

בסך הכל, גישה שווה היא קריטית כדי שהמודלים הללו יהיו יעילים אוניברסליים וכדי לקדם תוצאות מיטביות בניהול CKD, כולל ניהול מחלות נלוות ומעבר ל-ESKD. פוטנציאל, לפעולות כאלה תהיה ההשפעה הגדולה ביותר על המטופלים בסיכון הגבוה ביותר עם תוצאות חיוביות של מטופלים וחיסכון משמעותי בבריאות.

שילוב רפואה טלפונית בתוך מסגרות ניהול בריאות CKD

יש למנף את היישום של רפואה טלפונית לשיפור הטיפול באוכלוסיות שהתמודדו בעבר עם אתגרים בפגישות אישיות כדי לשפר את ניהול CKD במסגרת מודלים מבוססי ערכים. "טלנפרולוגיה" וטיפול ביתי מספקים הזדמנויות גדולות יותר לטיפול גמיש יותר ומשולב המטפח אוטונומיה של המטופל וגישה טובה יותר לטיפול תוך הפחתת מכשולי תחבורה שעמם מתמודדות לעתים קרובות קהילות בעלות הכנסה נמוכה. Tan et al. ציינו תוצאות דומות בחולי CKD שקיבלו טיפול טל-בריאות לעומת אלו שקיבלו ביקורים אישיים, עם דבקות מוגברת בביקורים קליניים בקבוצת בריאות הטלרפואה (27).

עם זאת, Eberly et al. דנו בלקחים ממגיפת COVID-19 שהדגישה מחסומים לאינטרנט בפס רחב, טכנולוגיות התומכות בווידאו ויישום מוצלח של בריאות טלפונית בקהילות בעלות הכנסה נמוכה ובקהילות מיעוט (28). Lew et al. התוו אסטרטגיות למניעת החרפת הפער הדיגיטלי ולקידום שילוב הרמוני יותר של טכנולוגיה בתוך ניהול ESKD, כולל אספקת מכשירים הנתמכים בעצמם וידידותיים למשתמש באוכלוסיות חלשות, קורסי אוריינות טכנולוגיה דיגיטלית, והכללת כיסוי בריאות טלפונית בתוך הערך מודלים מבוססי טיפול (29). מתן גישה שוויונית למשאבי טכנולוגיה חדישים (למשל, פס רחב) בכל הקהילות כדי להתיישר עם חידושים ביתיים תהיה בעלת יתרונות נרחבים במתן שירותי בריאות מביקורי חולים ועד לניטור טלפוני וטיפולים חדשים.

הגברת הגישה להשתלת כליה

השתלת כליה נחשבת לטיפול האופטימלי עבור ESKD (24). עם זאת, נכון לעכשיו, למעלה מ-95,000 חולים יושבים ברשימת ההמתנה לכליה (30). מבחינה היסטורית, אמריקאים שחורים והיספנים הפחיתו את הגישה להשתלה עקב פחות הפניות לרשימת המתנה והזדמנויות דלילות לתרומות חיות, כמו גם שרידות גרועה יותר של השתלות השתלות והשתלות כליה באיכות נמוכה יותר (31-35). אחד המנגנונים ש-AAKH מתווה לטיפול במחסור בהשתלות כליה הוא הגדלת שיעורי תרומת החיים (11). עבור אמריקאים רבים, ה'עלות' של התרומה היא מאתגרת, אבל עבור אלה עם חוסר יציבות כלכלית, היא מהווה חסם משמעותי. העלות הממוצעת של תרומה מוערכת ב-$36,000; עם זאת, בהתחשב בהפסדי שכר פוטנציאליים במהלך ההתאוששות ובסיכונים לביטחון התעסוקתי, העלות עשויה להיות הרבה יותר גדולה (36). הפערים במאגר תורמים חיים פוטנציאליים בין אנשים שחורים הם רב-גורמיים עם בעיות לוגיסטיות, בריאות התורמים, חוסר אמון ותמיכה חברתית וכלכלית לא מספקת המספקים הסבר מסוים. בנוסף, העלויות המותרות להחזר עשויות שלא להתגבר על שיעורי העוני הגבוהים יותר בקרב אנשים צבעוניים בהשוואה לאמריקאים לבנים בשל היסטוריה ארוכה של גזענות מבנית (37). לפיכך, תרומת החיים צריכה להיות ניטראלית בעלות עבור כל התורמים וצריכה להיות אחת מאסטרטגיות המפתח לשיפור התרומה במדיניות חדשה.

קידום מחקר

AAKH זיהה שההשקעה הפדרלית במחקר מחלות כליה בהשוואה להוצאה השנתית לטיפול במחלות כליה היא פחות מ-2% (38). למרות זאת, תיק המחקר הנוכחי, כולל המכון הלאומי לסוכרת ומחקרים לאומיים הנתמכים במחלות עיכול וכליות ו- KidneyX (kidney.org) - שותפות ציבורית-פרטית להאצת חידושים כמו הכליה המלאכותית - מספקים תקווה רבה לקידום הטיפול . השקעות ממוקדות מאיצות את ההתקדמות כפי שניתן לראות ביתרונות המשמעותיים של ניטור גלוקוז מתמשך, טיפולים ממוקדים בסרטן והפיתוח המהיר של חיסוני COVID-19. תמיכה נוספת במחקר על גורמים חברתיים לבריאות במחלת כליות יכולה להנחות קידום מדיניות נוסף, כמו גם להניב תובנות חשובות להפצה והפעלה יעילה של המטופל, חקירת בינה מלאכותית, יכולת הכללה וטיפול מדויק. ככל שמתפתחות תוכניות לאומיות להגברת החדשנות, כמו KidneyX, צריכה להיות מדיניות מתואמת כדי להבטיח שהקידום יהיה נגיש בצורה הוגנת.

קידום גיוון בכוח העבודה

לא הייתה מדיניות לטיפול בחוסר הגיוון בכוח העבודה של שירותי הבריאות. לכוח עבודה המשקף את האוכלוסיות המשרתות יש פוטנציאל לשפר את הגישה, מתן הטיפול והאיכות, להגביר את החדשנות ולקדם מדיניות (39,40). אנשים שחורים והיספנים נותרים מיוצגים בחוסר ייצוג מצער בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות והצינור. בעוד שרופאות עשו צעדים משמעותיים בייצוג ברפואה, אחוזי הסטודנטים לרפואה שחורים ואמריקנים היספנים נותרו עומדים במשך ארבעה עשורים ב-5-6% מאוכלוסיית הסטודנטים (41). יתר על כן, רופאים שחורים בדרגת פרופסור מהווים פחות מ-4%, ובכך מגבילים את ההזדמנויות למנהיגות אקדמית (42). צנרת מגוונת היא צעד בסיסי לבניית כוח עבודה כוללני של רופאים המתמקדים בבריאות הכליות שיכולה להשפיע לטובה על המטופלים המשרתים (43). הדבר מושג על ידי פירוק החסמים החברתיים, הכלכליים והגיאוגרפיים המונעים את ההזדמנויות והקידום של סטודנטים מיעוט ומקופחים בתחום הרפואה. לפיכך, התמיכה בתוכניות לאומיות המקושרות ל-AAKH ול-HHS Equity Plan כדי להגביר את ההכללה של הכשרה מקצועית בתחום הבריאות והחשיפה לתחומי נפרולוגיה, רפואת כלי דם, רדיולוגיה התערבותית, ניתוחי השתלות, סיעוד נפרולוגי, מתרגלים מתקדמים, טכנאים, ועוד. לתחומים יכולים להיות תועלת נרחבת לטיפול בחולים ולתת מענה למחסור הנוכחי במקצועות הבריאות.

לסיכום, הרצף של צווים ביצועיים על פני שני ממשלים מספק מטרות ואסטרטגיות לפיתוח מדיניות טרנספורמטיבית כדי להשפיע באופן משמעותי על שוויון בריאות הכליות באמריקה. פערי בריאות הכליות נפוצים, רב גורמים, מורכבים ומכבידים באופן אינדיבידואלי וכלכלי. לכן, נדרשת מדיניות מגיבה רוחבית לאומית מתמשכת כדי לבצע שינוי משמעותי שיביא לחיים מאושרים ובריאים יותר עבור אמריקאים עם מחלת כליות ובסיכון למחלת כליות.

הפניות

1. מערכת נתונים כלייתי של ארצות הברית. הוצאות בריאות עבור אנשים עם ESRD. Bethesda, MD: המכונים הלאומיים לבריאות, המכון הלאומי לסוכרת ומחלות עיכול וכליות, 2022.

2. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, et al. הערכת שכיחות ושכיחות ESRD בארצות הברית עד 2030. J Am Soc Nephrol 2019;30:127-35.

3. Bock F, Stewart TG, Robinson-Cohen C, et al. פערים גזעיים במחלת כליות סופנית באוכלוסייה בסיכון גבוה: מחקר העוקב של הקהילה הדרומית. BMC Nephrol 2019;20:308.

4. McClellan W, Warnock DG, McClure L, et al. הבדלים גזעיים בשכיחות של מחלת כליות כרונית בקרב משתתפים במחקר העוקב של Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS). J Am Soc Nephrol 2006;17:1710-5.

5. Rizzolo K, Cervantes L, Shen JI. פערים גזעיים ואתניים בשימוש בדיאליזה ביתית בארצות הברית: מחסומים ופתרונות. J Am Soc Nephrol 2022;33:1258-61.

6. Purnell TS, Bae S, Luo X, et al. מגמות לאומיות בקשר בין גזע ואתניות עם טיפול נפרולוגי לפני דיאליזה בארצות הברית משנת 2005 עד 2015. JAMA Netw Open 2020;3:e2015003.

7. Arya S, Melanson TA, George EL, נגד פערי גזע ומין בשימוש בקטטר וגישה לדיאליזה באוכלוסיית הרפואה של ארצות הברית. J Am Soc Nephrol 2020;31:625-36.

השירות התומך של Wecistanche - יצואנית ה-cistanche הגדולה בסין:

דוא"ל:wallence.suen@wecistanche.com

ווטסאפ/טלפון:+86 15292862950

לִקְנוֹת:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

לחץ כאן כדי לקבל תמצית CISTANCHE אורגנית טבעית עם 25% אכינאקוסיד ו-9% אקטוזיד לזיהום בכליות