מילות מפתח

לחץ דם מכוון ● מחלת כליות כרונית ● יתר לחץ דם

יעדי לחץ הדם האופטימליים (BP) עבור חולים עם יתר לחץ דם ומחלת כליות כרונית (CKD) ממשיכים להתווכח. הנחיות איגוד הלב האמריקאי/המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה (AHA/ACC) לשנת 2017 שינו את ההגדרה/סיווג של יתר לחץ דם והציגו יעד לחץ דם אינטנסיבי של<130/80 mmHg for most individuals at high risk of cardiovascular disease, including patients with CKD [1]. The 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines recommended an even tighter systolic BP target of <120 mmHg for the management of hypertension in CKD [2]. Which, therefore, is the BP threshold that indicates a therapeutic benefit in this high-risk patient population?

על פי מחקרים רלוונטיים, Cistanche הוא עשב סיני מסורתי ששימש במשך מאות שנים לטיפול במחלות שונות. הוכח מדעית שהוא בעל תכונות אנטי דלקתיות, אנטי אייג'ינג ונוגדי חמצון. מחקרים הראו כי cistanche מועיל לחולים הסובלים ממחלת כליות. החומרים הפעילים של cistanche ידועים כמפחיתים דלקת, משפרים את תפקוד הכליות ומשחזרים תאי כליה לקויים. לפיכך, שילוב cistanche בתוך תוכנית טיפול במחלת כליות יכולה להציע יתרונות גדולים לחולים בניהול מצבם. Cistanche עוזר להפחית פרוטאינוריה, מוריד את רמות ה-BUN והקריאטינין, ומפחית את הסיכון לנזק נוסף לכליות. בנוסף, cistanche גם מסייע בהפחתת רמות הכולסטרול והטריגליצרידים שעלולים להיות מסוכנים לחולים הסובלים ממחלת כליות.

לחץ על Cistanche Tubulosa למחלת כליות

למידע נוסף:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

In this issue of Hypertension Research, Suzuki et al. [3] reported the results of a large retrospective observational study that aimed to explore the association of BP with the risk of developing cardiovascular disease in 188,837 Japanese adults with dipstick proteinuria and an estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 ml/min/1.73 m2. These individuals were categorized into 4 groups following the classification of hypertension that was introduced in the 2017 AHA/ACC guidelines. During a mean follow-up period of 1050 days, 7039 individuals reached the prespecified primary cardiovascular outcome, defined as the composite of myocardial infarction, angina pectoris, stroke, and heart failure. The analysis was conducted separately for individuals who were not taking BP-lowering medications (n = 173,833) and those who were receiving anti-hypertensive treatment (n = 15,004) [3]. Among drug-naive individuals, compared with the category of normal BP, the multivariable-adjusted hazard ratio (HR) for the primary cardiovascular outcome was 1.07 [95% confidence interval (CI): 0.97–1.17] in the category of elevated BP, 1.30 (95% CI: 1.21–1.40) in stage 1 hypertension and 2.17 (95% CI: 2.01–2.34) in stage 2 hypertension [3]. Among drug-treated individuals, compared with the reference category of patients with a normal BP range, the multivariate-adjusted HR for the composite cardiovascular outcome was 1.00 (95% CI: 0.82–1.23), 0.97 (95% CI: 0.83–1.14) and 1.19 (95% CI: 1.02–1.38) in those with elevated BP, stage 1 and stage 2 hypertension, respectively [3]. This dose-response relationship was consistent in the restricted cubic spline analysis. In the subgroup of drug-naive individuals, the cardiovascular risk was progressively increased after the cutoff point of 120/80 mmHg. Among individuals taking BP-lowering medications, an indication of increased cardiovascular risk was observed only when the BP levels were >140/90 מ"מ כספית [3].

גישה אחת להגדרת יתר לחץ דם וזיהוי המטרות הטיפוליות האופטימליות היא להעריך רמות לחץ דם לגבי הסיכון לתוצאות בריאותיות שליליות, כפי שנעשה במחקר התצפיתי הגדול של Suzuki et al. [3]. בקרב אנשים הנוטלים תרופות להורדת לחץ דם, ניתוח זה הראה כי הקטגוריה של יתר לחץ דם בשלב 1, כפי שהוגדרה בהנחיות AHA/ACC לשנת 2017, אינה מזהה חולים בסיכון גבוה יותר לפתח מחלות לב וכלי דם [3]. אם נניח שקשר סיכון זה הוא סיבתי, אזי ייתכן שהיעד האינטנסיבי של BP של 130/80 מ"מ כספית שנקבע בהנחיית AHA/ACC משנת 2017 לא יתאים לטיפול ביתר לחץ דם בחולים עם CKD פרוטאינורי. בהתחשב בכך שמגבלה אינהרנטית של מחקרים תצפיתיים היא חוסר יכולתם לספק קשרי סיכון ישירים של סיבה ותוצאה, גישה אמינה יותר להגדיר את סף לחץ הדם לתועלת טיפולית היא הערכת נתונים ממחקרים אקראיים המדגימים הפחתה בסיכון של תוצאות בריאותיות שליליות עם פרוטוקולים אינטנסיביים להורדת לחץ דם.

Compelling clinical trial evidence to demonstrate nephroprotection with lower BP targets is lacking. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [4] and the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) [5] were 2 landmark trials that randomly assigned nondiabetic patients with CKD to achieve an intensive (approximately 125/75 mmHg) versus a standard (140/90 mmHg) BP goal. Until the completion of their randomized phase, neither of these 2 trials demonstrated an overall improvement in kidney outcomes with the achievement of tighter BP control [4;5]. However, a sub-group analysis of the MDRD suggested that intensive BP-lowering results were associated with a slower rate of decline in the GFR in patients who had more severe proteinuria (>1 גרם ליום) בקו הבסיס [4]. הרעיון שפרוטאינוריה משנה את השפעות הטיפול של הורדת לחץ דם אינטנסיבית נתמכה גם על ידי ניתוח פוסט-הוק של ה-AASK [6]. לאחר סיום שלב הניסוי, משתתפי AASK הוזמנו להשתתף במחקר עוקבה לאחר ניסוי. בניתוח הכולל של שלבי הניסוי והעוקבה של ה-AASK, לא היה הבדל בין זרועות הטיפול האינטנסיבי לזרועות הטיפול הסטנדרטי בסיכון להתקדמות של CKD [6]. עם זאת, ירידה משמעותית בסיכון היחסי של 27 אחוזים בתוצאת הכליות המרוכבת נצפתה בתת-הקבוצה של משתתפי AASK שהייתה להם יחס חלבון לקריאטינין בשתן של > 0.22 גרם/גרם בתחילת המחקר [6]. למרות שאינדיקציה להגנה על כליות עם בקרת לחץ דם אינטנסיבית נצפתה רק בניתוחי תת-קבוצות, הנתונים האיכותיים הללו השפיעו על הנחיית KDIGO משנת 2012 לספק המלצה חלשה ברמה 2D עבור יעד לחץ דם הדוק יותר של<130/80 mmHg in proteinuric CKD and a standard BP target of <140/90 mmHg for patients without proteinuric CKD [7].

ניסוי התערבות בלחץ דם סיסטולי (SPRINT) שפורסם בשנת 2015 הוכיח כי בקרב 9361 חולים ללא סוכרת עם פרופיל סיכון קרדיווסקולרי גבוה, המכוונים ללחץ דם סיסטולי של<120 mmHg compared with < 140 mmHg provoked a 25% relative risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events as well as a 27% relative risk reduction in all-cause mortality [8]. A prespecified subgroup analysis that included 2624 SPRINT participants with an eGFR of <60 ml/min/1.73 m2 at baseline showed that the cardioprotective benefit of intensive BP-lowering did not differ between patients with or without CKD [9]. A subsequent subgroup analysis of 1723 SPRINT participants with a urinary albumin-to-creatinine ratio of ≥30 mg/g at baseline also showed that the beneficial effects of intensive BP control on cardiovascular events and all-cause death were similar irrespective of the presence of albuminuria [10]. A slower progression of CKD was not associated with the lower systolic BP target in SPRINT [9]. It must be noted, however, that the prespecified kidney outcome, defined as the composite of sustained ≥ 50% decline in eGFR from baseline or end-stage kidney disease, occurred in only 15 patients in the intensive-treatment arm versus 16 patients in the standard-treatment arm [9]. Therefore, SPRINT was not adequately powered to detect the kidney protective effects of intensive BP-lowering.

למרות ש-SPRINT הוכיח יתרון מגן לב לב כאשר לחץ דם סיסטולי היה ממוקד לרמות<120 mmHg compared with <140 mmHg, the 2017 AHA/ ACC guideline set the systolic BP target at 130 mmHg [1]. Most likely, this algebraic adjustment by 10 mmHg was performed in an attempt to counteract the expected mean difference between routine office BP recordings that are widely used in daily clinical practice and research-grade BP measurement methodology that guided the intensifies- cation of antihypertensive treatment throughout the SPRINT trial. In SPRINT, office BP was measured under standardized conditions: multiple automated BP recordings were taken after a prespecified 5-minute rest period in a quiet room and without the presence of an observer in the room [8]. In a diagnostic test study that included 275 patients with CKD, office BP was measured with the research-grade technique that was used in SPRINT [11]. On the same day, office BP was also recorded without the specification of a 5-minute seated rest [11]. The mean difference between research-grade and routine office systolic BP was −12.7 mmHg, but the 95% limits of agreement were wide, ranging from −46.1 mmHg to 20.7 mmHg [11]. These data indicate that algebraic manipulation of routine office BP of any degree is probably insufficient to counteract the large variability in BP levels from patient to patient. Perhaps the 2021 KDIGO guidelines take a clearer and more straightforward position on this crucial issue, recommending a systolic BP target of <120 mmHg (as in the intensive-treatment arm of SPRINT) with the use of standardized BP measurement methodology in the office environment [2].

Have the results of SPRINT conclusively answered the question of the optimal BP target for the management of hypertension in the entire spectrum of patients with CKD? The answer is probably no. The results of SPRINT are generalizable to patients with clinical characteristics similar to those of the patients who participated in that landmark trial. Notably, SPRINT excluded patients with diabetic kidney disease, polycystic kidney disease, proteinuria >1 גרם ליום, ו-eGFR<20 ml/min/1.73 m2 [8–10]. Future research is needed to investigate the benefit/risk ratio of intensive BP-lowering protocols in these large subgroups of patients with CKD.

עמידה בתקנים אתיים

הפניות

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison HC, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA מנחה למניעה, איתור, הערכה וניהול של לחץ דם גבוה במבוגרים: דוח של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/אמריקאי כוח המשימה של איגוד הלב בנושא הנחיות תרגול קליני. יתר לחץ דם 2018;71:1269–324.

2. הנחיות לתרגול קליני של KDIGO 2021 לניהול לחץ דם במחלת כליות כרונית. כליות אינט. 2021; 99:S1–S87.

3. Suzuki Y, Kaneko H, Yano Y, Okada A, Fujio K, Matsuoka S, et al. הקשר של BP עם תוצאות קרדיווסקולריות בחולים עם פרוטאינוריה דיפסטיק ותפקוד כליות משומר. Hypertens Res. 2022.

4. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. ההשפעות של הגבלת חלבון תזונתית ושליטה בלחץ הדם על התקדמות מחלת כליות כרונית. שינוי התזונה בקבוצת המחקר למחלות כליה. N. Engl J Med. 1994;330: 877–84.

5. Wright JT, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston J, et al. השפעת הורדת לחץ הדם וקבוצת תרופות נגד יתר לחץ דם על התקדמות מחלת כליות יתר לחץ דם: תוצאות מניסוי AASK. JAMA 2002;288:2421–31.

6. Appel LJ, Wright JT, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et al. בקרת לחץ דם אינטנסיבית במחלת כליות כרונית יתר לחץ דם. N. Engl J Med. 2010;363:918–29.

7. מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) קבוצת עבודה בלחץ הדם. קו מנחה לתרגול קליני של KDIGO לניהול לחץ דם במחלת כליות כרונית. Kidney Int Suppl. 2012;2:337–414.

8. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, et al. ניסוי אקראי של בקרת לחץ דם אינטנסיבי לעומת סטנדרטי. N. Engl J Med. 2015;373:2103–16.

9. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, et al. השפעות של בקרת לחץ דם אינטנסיבית ב-CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–23.

10. Chang AR, Kramer H, Wei G, Boucher R, Grams ME, Berlowitz D, et al. השפעות של בקרת לחץ דם אינטנסיבית בחולים עם וללא אלבומינוריה: ניתוחי פוסט הוק מ-SPRINT. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:1121–8.

11. Agarwal R. השלכות של טכניקת מדידת לחץ דם ליישום ניסוי התערבות בלחץ דם סיסטולי (SPRINT). J Am Heart Assoc. 2017;6:e004536.

למידע נוסף: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501