מה יכול Cistanche לעשות על פגיעה חריפה בכליות
Mar 13, 2022
איש קשר: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 דוא"ל:audrey.hu@wecistanche.com
HARUNA MIDORI KUMAMOTO* ו-KENICHIRO YAITA**
* המחלקה לרפואה פנימית כללית,
** המחלקה למחלות זיהומיות, בית החולים הכללי צ'ידוריבשי, פוקואוקה 812-8633, יפן
התקבל ב-7 ביולי 2019, התקבל ב-15 באוקטובר 2019
פרסום מוקדם של J-STAGE 21 בספטמבר 2021
נערך על ידי YOSHIHIRO FUKUMOTO
סיכום:
תקציר: אנדוקרדיטיס זיהומית נוסוקומאלית היא מחלה נדירה יחסית, אך קריטית. גבר יפני בשנות ה-80 לחייו עם דלקת מפרקים פסוריאטית שטופלה בפרדניזולון אושפז בגלל קוצר נשימה. האבחנה הראשונה הייתה דלקת ריאות הקשורה לטיפול רפואי, והחלה Piperacillin/Tazobactam. תרבית הדם של החולה הייתה שלילית בזמן הקבלה. במהלך הטיפול, חריףכִּליָהפציעה התרחשה עקב שימוש באנטיביוטיקה. ההמודיאליזה בוצעה באמצעות צנתר ורידי מרכזי בוריד הצוואר הפנימי. לאחר טיפול בדלקת ריאות, המטופל חווה הופעה פתאומית של חום המלווה באובדן הכרה. תרביות דם מהווריד ההיקפי ומהקטטר הוורידי המרכזי היו חיוביות לסטפילוקוקוס אאוראוס הרגיש למתיצילין. אקו לב טרנס-חזה גילה גדילי צמחייה חוטיים המחוברים לשסתום המיטרלי המקומי. הדמיית תהודה מגנטית הראתה גם גשם של תסחיפים למוח. ניתנו Ceftriaxone ו- Vancomycin; עם זאת, החולה מת בעקבות אוטם מוחי מסיבי. מקרים של תמותה בבית החולים מאנדוקרדיטיס נוסוקומיאלית גבוהים משיעורי אנדוקרדיטיס הנרכשת בקהילה. רופאים צריכים לשים לב היטב לגורמי סיכון לאנדוקרדיטיס זיהומית נוסוקומאלית. גורמי סיכון אלו כוללים מכשירים ארוכי טווח של כלי דם, דלקת מפרקים פסוריאטית וטיפול בקורטיקוסטרואידים.
מילות מפתח:Cistanche, כִּליָה, מחלת כליות, אנדוקרדיטיס זיהומית נוזוקומאלית, אוטמים מוחיים מרובים, סטפילוקוקוס אאוראוס הרגיש למתיצילין, דלקת מפרקים פסוריאטית
מבוא
אבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית (IE) נותרה מאתגרת, ושיעור התמותה נותר גבוה. דוח עדכני קבע את הזמן החציוני לפני אבחנה של IE ל-14 ימים [1]. אפילו עם שיפורים דרמטיים, שיעור התמותה בבית החולים הוא כ-20 אחוזים עבור חולים אלה [2]. יתר על כן, אבחון וניהול של IE נוסוקומיאלי ממשיכים להיות בעלי חשיבות גבוהה יותר, בגלל שיעורי התמותה הגבוהים בהרבה מאלה של IE שנרכש בקהילה [3-5]. הסיבה היא שרוב החולים הם קשישים וסובלים ממחלות נלוות כמו כימותרפיה לממאירות,
והמודיאליזה [5]. כאן אנו מדווחים על מקרה של IE נוסוקומיאלי עקב Staphylococcus aureus (MSSA) הרגיש למתיצילין. במהלך הטיפול במקרה זה, התרחשו אוטמים מוחיים מרובים ושבץ מוחי מסיבי, שגרם למותו של החולה. אנו מציגים מקרה זה וסקירה של הספרות כדי לדון בחשיבות הקלינית של זיהוי IE נוסוקומיאלי.
הצגת מקרה
גבר יפני בשנות ה-80 לחייו הופנה לבית החולים שלנו עקב קוצר נשימה ושיעול רטוב שנמשך שלושה ימים. לחולה היה היסטוריה רפואית של דלקת מפרקים פסוריאטית, אי ספיקת לב כרונית (הפרעות קלות של המסתם המיטרלי וחזרה קלה של המסתם התלת-צדדי), פרפור פרוזדורים התקפי, מחלת ריאות חסימתית כרונית, כרונית.כִּליָה מַחֲלָה, יתר לחץ דם, דלקת לבלב כרונית, מחלת אלצהיימר ואלכוהוליזם. לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית, נרשמו {{0}} מ"ג ליום של פרדניזולון במשך 6 שנים לפחות. צריכת הסיגריות של החולה הייתה 62 שנות חפיסה, וצריכת האלכוהול שלו הייתה 100 גרם ליום במשך כ-60 שנה. בזמן האשפוז, הסימנים החיוניים של המטופל היו כדלקמן: לחץ דם, 195/97 מ"מ כספית; דופק, 117 פעימות לדקה; קצב נשימה, 24 נשימות/דקה; טמפרטורת גוף, 38.2 מעלות, וסולם תרדמת גלזגו, E4V5M6 (סה"כ 15/15). גובהו היה 150.0 ס"מ ומשקל גופו היה 44.9 ק"ג. בבדיקה גופנית, אובחנו פצפוצים גסים בשדות הריאות הדו-צדדיים שלו. לא הצביעו על אוושה סיסטולית. הוצגו התפרצות קשקשים בכל הגוף ובצקות בגפיים. נתוני מעבדה גילו רמות נמוכות של חלבון פלזמה (סה"כ חלבון: 6.0 גרם/ד"ל, אלבומין: 3.1 גרם/ד"ל), רמה גבוהה של דלקת (חלבון תגובתי c: 6.39 מ"ג/ד"ל, ספירת תאי דם לבנים: 11,130 /μL ( נויטרופילים: 87.0 אחוזים)), וכרוניכִּליָההפרעה (קריאטינין בסרום 1.48 מ"ג/ד"ל, חנקן אוריאה בדם (BUN)34. 0 מ"ג/ד"ל). סרטי הרנטגן של החזה של המטופל הראו אטימות חדשה של זכוכית טחונה בשדה הריאה התחתון הימני. אקו לב טרנס-חזה גילה רגורגיטציה קלה מאוד של המסתם המיטרלי והיפוקינזיס בסיס נחות בחדר השמאלי. לא היה פקקת בלב. ממצאים אלו תאמו את תוצאות אקו לב שבוצעו שנה לפני אשפוז זה. על סמך הסימפטומים שלו ותוצאות בדיקות מעבדה והדמיה, אבחנו דלקת ריאות. התחלנו פיפרצילין/טזובקטם במינון של 2.25 גרם במתן תוך ורידי כל שש שעות לאחר הוצאת תרבית דם ואיסוף תרבית כיח. הליחה לפני מתן האנטיביוטיקה סווגה כ-P2 בסיווג של מילר אנד ג'ונס. למריחה של הליחה הייתה דפוס פולי-מיקרוביאלי (סיווג גקלר: קבוצה 3), ותוצאות תרביות הדם ביום הקבלה היו שליליות לחיידקים.
Cistancheמשתפרכִּליָהפוּנקצִיָה
ביום האשפוז השלישי, החולה חווה חריפותכִּליָהפציעה (קריאטינין בסרום 3.28 מ"ג/ד"ל, BUN 39.7 מ"ג/ד"ל). נוגדנים עצמיים הקשורים להפרעה בכליות היו שליליים (נוגדן ציטופלזמי פרוטאינז-3-אנטינוטרופיל<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="" <="" 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="" <="" 2.0="" u/ml),="" and="">
לא זוהה (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/dL ו-CH50 32.7 U/mL). הגענו למסקנה שהחריףכִּליָהייתכן שהפציעה נגרמה על ידי פיפרצילין/טזובקטם. ביום האשפוז הרביעי, המשטר של פיפרצילין/טזובקטם שונה ל-ceftriaxone. החמרה נוספת בתפקוד הכלייתי (קריאטינין בסרום 4.66 מ"ג/ד"ל, BUN 46.2 מ"ג/ד"ל), התרחשה ביום האשפוז החמישי והובילה להחדרת המודיאליזה באמצעות צנתר ורידי מרכזי בוריד הצוואר הפנימי הימני. Ceftriaxone הופסק ביום האשפוז ה-15. בדיקות הדם ביום האשפוז ה-22 הראו חלבון c-reactive: 1.69 מ"ג/ד"ל, ספירת תאי דם לבנים: 10,330 /μL.
ביום ה-26 תועדה הופעה חדשה של אלח דם. הסימנים החיוניים של המטופל היו כדלקמן: לחץ דם, 108/66 מ"מ כספית; דופק, 120 פעימות/דקה; טמפרטורת גוף, 40.2 מעלות, Glasgow Coma Scale E2V1M4 (סה"כ 6/15) ו-SpO2 95 אחוז (אוויר בחדר). נתוני מעבדה גילו שוב רמות גבוהות של דלקת (חלבון c-reactive: 34.33 מ"ג/ד"ל, ספירת תאי דם לבנים: 22,800 /μL (נויטרופילים: 95.6 אחוזים)). לאחר הוצאת תרביות דם, אנטיביוטיקה חדשה, דוריפנם, ניתנה לווריד במינון של 0.25 גרם כל שמונה שעות, וונקומיצין ניתנה תוך ורידי בריכוז שפל של כ-15 ug/mL. לאחר מכן הוסר הצנתר הוורידי המרכזי תוך ורידי עקב חשד לזיהום בדם הקשור בצנתר. צנתר ורידי מרכזי חדש התיישב בוריד הצוואר הפנימי השמאלי.
ביום האשפוז ה-28, תרבית הדם ותרבית קצה הצנתר הפכו לחיוביות עבור קוקוסים גרם חיוביים והתגלה נגע מקולרי אדמומי קטן חדש ביד שמאל של המטופל. אוושה סיסטולית לא זוהתה. במהלך הבדיקה עבור IE ביום האשפוז ה-29, אקו לב טרנס-חזה גילה צמחיה חוטית (27 מ"מ על העלה המיטרלי הקדמי ו-25 מ"מ על העלה המיטרלי האחורי) (איור 1a,b: חיצים) וחזרת מסתם מיטרלי חמורה על יליד המטופל. שסתום מיטרלי.
יתר על כן, הדמיית תהודה מגנטית משוקלת דיפוזיה הראתה אוטמים מרובים חריפים בהמיספרות המוחיות הדו-צדדיות (איור 2א). בבית החולים ה-30
ביום, קוקי גראם חיובי זוהו כ-MSSA. הרגישויות והריכוזים המעכבים המינימליים (MIC) של זן זה היו כדלקמן: אמפיצילין, רגיש (MIC פחות או שווה ל-0.25); cefazolin, רגיש (MIC פחות או שווה ל-8); ceftriaxone, רגיש (MIC פחות או שווה ל-8); ciprofloxacin, עמיד (MIC גדול מ-4 או שווה ל-4); וכן, vancomycin, רגיש (MIC=1). לבסוף, הגענו לאבחון של IE nosocomial עם מספר אוטמים מוחיים עקב MSSA. לאחר הוצאת תרבית דם מעקב, שינינו את הדוריפנם ל-ceftriaxone במינון של 2 גרם במתן תוך ורידי כל 12 שעות בנוסף לוונקומיצין. רמת ההכרה של המטופל לא השתפרה מ-Glasgow Coma Scale E2V1M4 (סה"כ 6/15), והמטופל נזקק למתן אדרנלין בקצב של 0.05 ug/kg/min עבור מצב ההלם.
ביום האשפוז ה-37, הדמיית תהודה מגנטית במשקל דיפוזיה אישרה אוטם מסיבי חריף של ההמיספרה השמאלית (איור 2ב). למרות שתרבית הדם הפכה שלילית תוך ארבעה ימים, והצמחייה והחזרה על המסתם המיטרלי השתפרו (צמחייה חוטית בודדת (13 מ"מ) זוהתה רק בשלב זה) ביום האשפוז ה-38, בסופו של דבר החולה מת בבית החולים ה-45 יְוֹם. לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות. המהלך הקליני מתואר באיור 3.
דִיוּן
דוח מקרה זה מדגיש מקרה קטלני עקב IE נוסוקומיאלי שנגרם על ידי MSSA. המקור הנפוץ ביותר ל-IE הקשור לטיפול רפואי הוא צנתר כלי דם (48 אחוזים), במיוחד המודיאליזה וצנתרי ורידים היקפיים [4]. במקרה שלנו היה צנתר המודיאליזה כמקום כניסה אפשרי של חיידקים. דלקת מפרקים פסוריאטית פעילה [6] וטיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים [7] תועדו גם הם כגורמי סיכון לבקטרמיה. בנוסף, זיהום סטפילוקוקלי שכיח בחולים עם פסוריאזיס [8,9]. S. aureus יכול להתיישב בקלות על העור של חולים עם אריתרודרמה [8]. לאחרונה דווח גם על קשר בין פסוריאזיס ל-IE [10]. הצלחנו לאתר רק חמישה דיווחים על מקרי IE עם פסוריאזיס שפורסמו באנגלית, ושלושה היו בשל S. aureus [8,11-14], שמתאים לעובדות המקרה שלנו. שילוב מסוים של גורמי סיכון תרם להופעת בקטרמיה סטפילוקוקלית ו-IE במקרה שלנו.
Cistancheמשתפרכִּליָהפוּנקצִיָה
MSSA שהיה הפתוגן הפולש במקרה שלנו לא היה אורגניזם עמיד לתרופות. עם זאת, אין לזלזל ב-Nosocomial IE עקב MSSA. שיעור הסיבוכים הנוירולוגיים (29 אחוזים) [15] ושיעור התמותה בבית החולים (22.4 אחוזים) [16] מ-IE עקב S. aureus גבוה מ-IE שנגרם על ידי פתוגנים אחרים. יתרה מכך, שיעור התמותה מ-IE נוסוקומיאלי גבוה מזה מ-IE שנרכש בקהילה (39.5 אחוזים לעומת 18.6 אחוזים) [17]. שיעור כה גבוה של תמותה ב-IE nosocomial נגרם על ידי אוכלוסיית חולים הנוטה להיות קשישים עם מחלות נלוות [4,5], או על ידי חולים שעוברים כימותרפיה עבור גידולים ממאירים [5]. במקרה שלנו היו גם גורמי סיכון, קשישים והפתוגן, לשבץ ולמוות בבית החולים.
Cistancheמשפר את המיניות
מחקרים אחרונים דיווחו שההבדלים בתרופות אנטי-סטפילוקוקיות עלולים להשפיע על שיעור התמותה [18,19]. במחקר רטרוספקטיבי, טיפול אמפירי על ידי צפלוספורינים מהדור השלישי או מעכבי בטא-לקטם/בטא-לקטמאז היה קשור לשיעור תמותה גבוה יותר בהשוואה לטיפול באמצעות oxacillin/cefazolin [18]. מצד שני, Vancomycin כטיפול הסופי לבקטרמיה MSSA קשור גם לשיעור תמותה גבוה יותר מאשר כאשר משתמשים בבטא-לקטמים [19]. הנחיות איגוד הלב האמריקני פורסמו בשנת 2015 [20] והמליצו על טיפול בנפצילין, אוקסצילין או צפזולין עבור אנדוקרדיטיס שסתום מקורי עקב סטפילוקוקוסים הרגישים לתרופות. מכיוון שלא יכולנו לשלול דלקת קרום המוח ללא ביצוע ניקור בעמוד השדרה, לא נבחר cefazolin. בנוסף, פניצילין אנטי-סטפילוקוקלי לא היה זמין כסוכן יחיד ביפן. בהתחשב במצב המסובך שתואר לעיל, בחרנו באנטיביוטיקה כפולה כטיפול הסופי במקרה זה.
בנוסף לאנטיביוטיקה, החלפת מסתם כירורגית היא גם אפשרות חשובה לטיפול באנדוקרדיטיס זיהומית. השכיחות של החלפת מסתם מוקדמת כיום עולה [21], ושבץ מוחי אינו מהווה התווית נגד לטיפול כירורגי [21]. בענייננו, המבצע נשקל על ידי הצוות המטפל; אך לא בוצע לבסוף עקב הנזק הנוירולוגי החמור של המטופל [21] ומצב ההלם.
Cistancheמשפר את הפרעות בתפקוד המיני
לסיכום, גם עם ייעוץ מתאים למחלות זיהומיות, ושימוש באנטיביוטיקה המתאימה, IE נוסוקומיאלי היא בכל זאת מחלה קריטית. רופאים חייבים לזכור שמכשירים וסקולריים בפנים, דלקת מפרקים פסוריאטית וטיפולים ארוכי טווח בקורטיקוסטרואידים עלולים לגרום לא רק לבקטרמיה לא פשוטה אלא גם ל-IE נוסוקומיאלי קטלני.
אתיקה: פרסום דוח מקרה זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הכללי צ'ידוריבשי. (מספר מאושר CH-2019-04)
ניגוד אינטרסים: אין ניגוד עניינים בקשר למאמר זה.
תודות: אין.
הפניות
1. Fukuchi T, Iwata K ואוהג'י G. כישלון באבחנה של ארלי של אנדוקרדיטיס זיהומית ביפן--ניתוח תיאורי רטרוספקטיבי. רפואה 2014; 93:e237.
2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J et al. אפידמיולוגיה של אנדוקרדיטיס זיהומית במשך חמישה עשורים: סקירה שיטתית. PLoS One 2013; 8:e82665.
3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-Mena M et al. אנדוקרדיטיס נוזוקומיאלית בבית חולים שלישוני: מגמה הולכת וגוברת במקרי מסתם מקומיים. חזה. 2005; 128:772-779.
4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R, Galvez J et al. אנדוקרדיטיס זיהומית הקשורה לטיפול רפואי: השפעה בלתי רצויה של אוניברסליזציה של שירותי בריאות.
Clin Microbiol Infect. 2010; 16:1683-1690.
5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK et al. גורמי סיכון לפרוגנוזה לקויה באנדוקרדיטיס זיהומיות נוסוקומאלית. קוריאני J מתמחה מד. 2018; 33:102-112.
6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P ו-Wright K. אשפוזים בגין זיהומים חמורים בחולי דלקת מפרקים פסוריאטית: נתונים ממדגם האשפוז הלאומי 2000-2014 [תקציר]. דלקת פרקים ראומטול 2018; 70 (מלאי 10).
7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H et al. שימוש בגלוקוקורטיקואידים וסיכון ל-Staphylococcus aureus Bacteremia הנרכשת בקהילה: מחקר מקרה-בקרת אוכלוסייה מבוסס אוכלוסייה. Mayo Clin Proc 2016; 91:873-880.
8. גרין MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI, ו-Lebwohl MG. סיבוכים זיהומיים של פסוריאזיס אריתרודרמי. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.
9. Hsu DY, Gordon K, ו-Silverberg JI. זיהומים חמורים בחולים מאושפזים עם פסוריאזיס בארצות הברית. J Am Acad Dermatol 2016; 75:287-296.
10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, Torp-Pedersen C et al. הערכת סיכונים של אנדוקרדיטיס זיהומית בחולי פסוריאזיס, השפעת המגדר וחומרת המחלה: מחקר עוקבה מרשמים ארציים דנים. הקונגרס האירופי ה-25 למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות, קופנהגן, 2015.
11. Ostlere LS, Akhras F, Langtry JAA, ו-Staughton RCD. פסוריאזיס פוסטולרית כללית הקשורה לאנדוקרדיטיס חיידקית של השריר הפפילרי הקדמי. בר ג'יי
דרמטול. 1992; 127:187-188.
12. Wilkinson NM. אנדוקרדיטיס חיידקי קטלני בעקבות החלפת מסתם אבי העורקים בחולה המטופל במתוטרקסט. J Heart Valve Dis 1999; 8:591-592.
13. Haque Hussain SS, Wallace M, Belham M, Rusk R, Carmichael AJ et al. אנדוקרדיטיס זיהומית המסבכת את הטיפול באדלימומאב בפסוריאזיס. Clin Exp Dermatol 2014; 39:555-556.
14. Mizuno T, Kiyosawa J, Fukuda A, Watanabe S, Kurose N et al. אנדוקרדיטיס זיהומית בעקבות טיפול אנטגוניסט של גורם נמק של גידול לניהול אריתרודרמה פסוריאטית: דיווח מקרה. J Med Case Rep. 2017; 11:35.
15. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R et al. ביטויים נוירולוגיים של אנדוקרדיטיס זיהומיות: ניסיון של 17-שנה בבית חולים להוראה בפינלנד. Arch Intern Med 2000; 160:2781-2787.
16. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E et al. Staphylococcus aureus Endocarditis: תוצאה של התקדמות רפואית. JAMA 2005; 293:3012-3021.
17. Giannitsioti E, Skiadas I, Antoniadou A, Tsiodras S, Kanavos K et al. אנדוקרדיטיס זיהומית נרכשת לעומת קהילה ביוון: שינוי פרופיל אפידמיולוגי וסיכון תמותה. Clin Microbiol Infect 2007; 13:763-769.
18. Paul M, Zemer-Wassercug N, Talker O, Lishtzinsky Y, Lev B et al. האם כל הבטא-לקטמים יעילים באופן דומה בטיפול בחיידקי Staphylococcus aureus הרגישים למתיצילין? Clin Microbiol Infect 2011; 17:1581-1586.
19. McDanel JS, Perencevich EN, Diekema DJ, Herwaldt LA, Smith TC et al. יעילות השוואתית של Beta-Lactams לעומת Vancomycin לטיפול ב-Staphylococcus aureus רגישים לזיהומים בדם בקרב 122 בתי חולים. Clin Infect Dis 2015; 61:361-367.
20. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM et al. אנדוקרדיטיס זיהומית במבוגרים: אבחון, טיפול אנטי-מיקרוביאלי וניהול של
סיבוכים: הצהרה מדעית לאנשי מקצוע מטעם איגוד הלב האמריקאי. תפוצה 2015; 132:1435-1486.
21. Hoen B and Duval X. Clinical Practice. אנדוקרדיטיס זיהומית. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433.