מהם סימני ההיכר הסבירים לפגיעה בכליות החריפה שנגרמה כתוצאה מדלקת פיילונפריטיס חריפה?

איש קשר:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

תקציר: המטופל היה גבר בן 38-שסבל מבחילות וחום במשך כמה ימים והציג כאבי גב, אוליגוריה ופיאוריה, מה שמרמז על דלקת פיאלונפריטיס חריפה (חַדפיילונפריטיס). הוא הראהחַדכִּליָהפציעהעם דו צדדיכִּליָההגדלה והשתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).חַדכִּליָהפציעההמושרה על ידיחַדפיילונפריטיסאושר על ידי אכִּליָהבִּיוֹפְּסִיָה. החַדכִּליָהפציעהטופל בהצלחה בטיפול אנטיביוטי. חיפוש בספרות הרלוונטית לדיווחים על היסטופתולוגית מוכחתדלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעהגילה כי המאפיינים העיקריים היו דו-צדדייםכִּליָההגדלה עם פיוריה ללא גבס. אוליגונוריה הייתה קשורה לעתים קרובות עםדלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעה, ושימוש ב-NSAID עשוי להיות גורם סיכון אפשרי. טיפול אנטיביוטי מהיר המבוסס על המאפיינים הקליניים של דלקת פיאלונפריטיס חריפה.חַדכִּליָהפציעהיכול לשפר אתכִּליָהתוֹצָאָה.

מילות מפתח:פגיעה חריפה בכליות, כִּליָה, חַדפיילונפריטיס

cistancheיכול לטפלכִּליָהמַחֲלָהלשפר את תפקוד הכליות

מבוא

חַדפיילונפריטיסהוא הזיהום החיידקי הנפוץ ביותר בקהילהכִּליָה(1). חַדפיילונפריטיסיש פוטנציאל לגרום למוות עקב אלח דם או הלם ספטי, שעלול להובילחַדכִּליָהפציעה(חַדכִּליָהפציעה) עקב נמק צינורי חריף. חָמוּרחַדכִּליָהפציעה[מוגדר ככִּליָהמחלות שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) שלב 2 או 3 (2)] הנגרמת על ידיחַדפיילונפריטיסעצמו נדיר. ההיסטופתולוגיה האופיינית של דלקת פיאלונפריטיס חריפה היא נגע tubulointerstitial המראה חדירה חלקית שלכִּליָהinterstitium וצינוריות על ידי תאים דלקתיים, עם נמק צינורי והיווצרות גבס מוגלה. הצטברות מוקד של לויקוציטים עלולה לגרום להיווצרות אבצס באתר ההרוסכִּליָהרִקמָה. טיפול מוקדם בחַדפיילונפריטיסעשוי למנוע מוות ולשפר אתכִּליָהפּרוֹגנוֹזָה.

חַדפיילונפריטיסמראה סימנים ותסמינים הן של דלקת מערכתית והן של דלקת בשלפוחית ​​השתן. עם זאת, עד 20 אחוז מהחולים אינם סובלים מתסמיני שלפוחית ​​השתן. ההצגות הקליניות וחומרת המחלה משתנות מאוד, החל מכאבים קלים עם או בלי חום ועד להלם ספטי (4, 5). לא סביר ששניהםכליותיידבק באותו זמן. לכן,דלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעהנדיר למדי בהיעדר חסימה דו-קיום של דרכי השתן, וייתכן שיהיה קשה לאשש קלינידלקת פיילונפריטיס חריפה חַדכִּליָהפציעה.

אנו מדווחים כאן על מקרה נדיר שלדלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעהזה אושר על ידי אכִּליָהבִּיוֹפְּסִיָה. סקרנו את הספרות האנגלית הרלוונטית עבור חולים עםדלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעה, שטופלו ב-50 השנים האחרונות, וניתחו את המאפיינים הקליניים.

דיווח מקרה

גבר בן {{0}} הגיע למחלקה שלנו עם בחילות ואובדן תיאבון, שנמשכו 4 ימים לפני קבלתו, וחום של 39 מעלות וכאב גרון, שנמשך 3 ימים לפני קבלתו. הוא נטל טרמדול הידרוכלוריד, פרצטמול ולוקסופרופן נתרן הידרט לפי הצורך. יום אחד לפני קבלתו של החולה, הוא הופיע ביחידת המיון בבית החולים שלנו, מתלונן על התסמינים הנ"ל. לאחר שחזר הביתה, הוא החל לסבול מכאבי בטן עמומים וכאבי גב תחתון והועבר לבית החולים שלנו. ההיסטוריה הקודמת שלו כללה את מחלת קוואסאקי ואוטם מוחי עם המיפלגיה שמאלית של סיבה לא ידועה בגיל 11. מחלת הקוואסאקי שלו לא הייתה פעילה מאז אותה תקופה. הוא נטל קרבמזפין, טריהקסיפנידיל הידרוכלוריד וטיזאנידין הידרוכלוריד לניהול תסמינים לאחר אוטם מוחי. הוא גם נטל 200 מ"ג ליום של סלקוקסיב עבור כאב כללי בגפיים השמאליות במשך 10 ימים לפני האשפוז. למרות שהיה לו אוטם מוחי, החולה לא אובחן עם שלפוחית ​​​​השתן הנוירוגני ולא הייתה לו הפרעה בשתן לפני קבלתו. הוא לא שתה אלכוהול והכחיש שימוש בסמים תוך ורידי. רמת קריאטינין בסרום של 0.66 mg/dL נרשמה 6 שנים קודם לכן. בדיקה גופנית בקבלה העלתה את הדברים הבאים: תודעה ערה; גובה, 165.0 ס"מ; משקל גוף, 75.0 ק"ג; טמפרטורת גוף, 38.5 מעלות; לחץ דם, 127/87 מ"מ כספית; דופק, 107 פעימות/דקה; ריווי חמצן, 99 אחוז. מישוש של אזורי הבטן התחתונה באמצע עד שמאל היה כואב, והיתה רגישות בזווית השמאלית. נמצאה המיפלגיה שמאלית ספסטית. בדיקת שתן העלתה את התוצאות הבאות: pH 5.0; דם נסתר שלילי; 3 פלוס חלבון; 1 פלוס לויקוציט אסטראז; ניטריטים חיוביים; 1-4 תאי דם אדומים (RBCs)/שדה בעל הספק גבוה; 30-49 תאי דם לבנים (WBCs)/שדה בעל הספק גבוה; נוכחות של חיידקים; והיעדר גבס פתולוגי. כימיה של השתן חשפה את הממצאים הבאים: חלבון, 0.91 גרם/גרם קריאטינין; N-אצטיל- -D-glucosaminidase, 37.1 יחידות לליטר; 2-מיקרוגלובולין, 1.4210 ug/L; ומיקרוגלובולין אלפא 1-, 51.0 מ"ג/ליטר. ניתוח דם העלה את הממצאים הבאים: המוגלובין, 14.7 גרם/ד"ל; ספירת WBC, 24,400/μL; ספירת טסיות דם, 155,000/μL; אלבומין, 2.5 גרם/ד"ל; חנקן אוריאה בדם, 49.3 מ"ג/ד"ל; קריאטינין, 2.67 מ"ג/ד"ל; המוגלובין A1c, 5.6 אחוזים; Na, 128 mEq/L; ו-K, 3.5 mEq/L. הממצאים האימונולוגיים היו כדלקמן: C-reactive protein, 31.66 mg/dL; רמות נורמליות של משלים 3 ו-4; סרולוגיה של הפטיטיס B ו-C, שלילית; anti-streptolysin O titer, תקין; נוגדן אנטי גרעיני, שלילי; ונוגדן אנטי DNA, שלילי. צילום חזה הראה שדה ריאות תקין. טומוגרפיה ממוחשבת הראתה דו צדדיתכִּליָההגדלה ללא הידרונפרוזיס או סימנים של נמק פפילרי (איור 1א).

למטופל שלנו היה חום גבוה, כאבי גב תחתון, אוליגוריה, פיוריה, בקטריוריה, ניטריטים בשתן, לויקוציטוזיס ורמת חלבון C-תגובתית גבוהה, מה שהציע כיחַדפיילונפריטיסהיה אבחנה משוערת הולמת עם הקבלה; לפיכך, נתרן ceftriaxone (2 גרם כל 24 שעות) ניתנה תוך ורידי. למרות שהוא הראהחַדכִּליָהפציעהעם אוליגוריה ללא תת לחץ דם והפרשה חלקית של Na הייתה 0.01 אחוזים, הידרציה מספקת לא הגדילה את נפח השתן שלו והקריאטין בסרום שלו לא ירד, מה ששולל מראשכִּליָהחַדכִּליָהפציעהלבד. במקום זאת, קריאטינין בסרום שלו עלה מ-2.67 מ"ג/ד"ל ל-5.22 מ"ג/ד"ל ביום השני לאשפוז. למרות שרמת הקראטינין שלו בסרום הגיעה לשיא, אכִּליָהביופסיה בוצעה ביום הרביעי לאשפוז כדי להבהיר את הסיבהחַדכִּליָהפציעה.

הכִּליָהביופסיה גילתה טרשת גלובלית ב-1 מתוך 23 גלומרולים. חלק מהגלומרולי הראו מספר קטן של חדירת תאים דלקתיים, כולל לויקוציטים פולימורפו-גרעיניים (איור 2a). הייתה רמה קלה עד בינונית של חדירת תאים דלקתיים מעורבים, המורכבת מליקוציטים פולימורפו-גרעיניים, לימפוציטים ואאוזינופילים נדירים, באזורים אזוריים של ה-tubulointerstitium עם השטחת תאי אפיתל צינוריים טלאים וניוון (איור 2b). גבס מוגלה נמצאו באופן ספורדי בצינוריות (איור 2b, c). נראתה מידה קלה של היאלינוזה עורקית. לא נמצאה דלקת כלי דם בשום רמה של העורקים. מחקר אימונופלואורסצנטי היה שלילי עבור IgG, IgA, IgM, C3 ו-C1q. ממצאים אלו אישרו זאתחַדכִּליָהפציעהנגרמה בעיקר על ידי דלקת כליות אינטרסטיציאלית חריפה (AIN) עקבחַדפיילונפריטיס.

דיווחו כי רמות השרשרת הקלה של קאפה ולמבדה, מיאלופרוקסידאז ופרוטאיז 3-אנטי נוטרופילים ציטופלסמיים ורמת נוגדנים אנטי-גלומרולרית בקרום בסיס (GBM) נמצאות בטווחים הנורמליים. למרות שלא גדלו חיידקים בתרביות שתן ודם, כנראה עקב שימוש קודם באנטיביוטיקה, נמשך טיפול אנטיביוטי עם נתרן ceftriaxone למשך 14 ימים בנוסף לדפטומיצין (700 מ"ג כל 48 שעות תוך ורידי). רמת הקראטינין בסרום של המטופל השתפרה ל-1.60 מ"ג/ד"ל ביוםכִּליָהביופסיה וירד בהדרגה ל-0.70 mg/dL ביום ה-15 לאשפוז. בדיקת אולטרסאונד מעקב לא הראתה שארית שתן בשלפוחית ​​השתן מיד לאחר מתן שתן. טומוגרפיה ממוחשבת הראתה כי הדו-צדדיכליותהיו בגודל נורמלי ללא סימנים של נמק פפילרי כחודשיים לאחר השחרור (איור 1ב).

דִיוּן

חווינו מקרה נדיר עםחַדפיילונפריטיסנגרמת חמורהחַדכִּליָהפציעהזה אושר על ידי אכִּליָהבִּיוֹפְּסִיָה. מָתוּןחַדכִּליָהפציעהמהמודינמיקה הקשורה לדלקת שכיחה בחַדפיילונפריטיסונפתר במהירות עם טיפול. עם זאת, חמורחַדכִּליָהפציעהבהיעדר דו-קיום חסימת דרכי השתן היא נדירה. המקרה שלנו היה מעורב בגבר בגיל העמידה שהציג תסמינים חוקתיים ושהשתמש ב-NSAIDs; שֶׁלוֹכִּליָההתפקוד החמיר 24 שעות לאחר טיפול אנטיביוטי עם הידרציה מספקת. לפיכך, חשבנו שגורמים אחרים שלחַדכִּליָהפציעה(חוץ מזהחַדפיילונפריטיסמושרהחַדכִּליָהפציעה) יש לשקול מאחר שדווח כיחַדפיילונפריטיסחולים ללא חסימה בדרכי השתן נוטים להשתפר תוך 24 עד 48 שעות לאחר טיפול אנטיביוטי.

המאפיינים של מקרים מבוגרים עם חמורחַדכִּליָהפציעהנגרם על ידיחַדפיילונפריטיסללא חסימה בדרכי השתן, רווקכִּליָה, או כרוניכִּליָהמחלה (CKD), שדווחו בספרות האנגלית הרלוונטית משנת 1969 עד 2019 מוצגות בטבלה. חָמוּרחַדכִּליָהפציעההוגדר כ-KDIGO שלב 2 או 3. עם זאת, החַדכִּליָהפציעהלא ניתן היה לאשר בבירור את השלב בשל הנתונים המוגבלים שהיו זמינים במקרים מסוימים.דלקת פיילונפריטיס חריפה חַדכִּליָהפציעההוכח על ידי היסטופתולוגיה או על ידי קורס קליני עם טיפול אנטיביוטי. בסך הכל דווחו עשרים ושישה מקרים (קבוצת T) במהלך התקופה של כ-50- שנה. ביניהם, 19 מקרים הוכחו היסטופתולוגיה (קבוצת H). השכיחות שלחַדכִּליָהפציעהשלב 3 (קריאטינין בסרום 4.0 מ"ג/ד"ל אוכִּליָהreplacement therapy) was 84.6% in the T-group and 89.4% in H-group. Female patients accounted for 61.5% of the patients in the T-group and 63.1% of the patients in the H-group. The mean ages were 53.8 years in the T-group and 55.1 years in the H group. The analysis of available data showed that the incidence of oligoanuria was 46.1% in the T-group and 52.5% in the H-group. The rates of pyuria, which was defined as a urine WBC count of >חיוביות של 5/חוזק שדה או דיפסטיק עבור אסטראז של לויקוציטים, והיעדר גבס פתולוגי היו 73.0 אחוזים /78.9 אחוזים בקבוצת T ו-57.6 אחוזים / 68.4 אחוזים בקבוצת H, בהתאמה. השכיחות של הרחבת כליות דו-צדדית בהדמיה הייתה 61.5 אחוזים בקבוצת T ו-68.4 אחוזים בקבוצת H. שתן ו/או דם היו חיוביים ל-E. coli ב-73.0 אחוזים מהחולים בשתי הקבוצות. גם דם וגם שתן היו חיוביים לקלבסיאלה ב-15.3 אחוז מהחולים בקבוצת T ו-21.0 אחוזים מהחולים בקבוצת H. הריון, קטטר בדירה, מצב מדוכא חיסוני ושימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAID)/משככי כאבים דווחו כגורמים נטייה. NSAIDs שימשו ב-30.7 אחוז מהמקרים בקבוצת T ו-26.3 אחוז מהמקרים בקבוצת H. בסך הכל 38.4 אחוז מהמקרים בקבוצת T ו-36.8 אחוז מהמקרים בקבוצת H החלימו מחַדכִּליָהפציעה; 38.4 אחוז מהמקרים בקבוצת T ו-31.5 אחוז מהמקרים בקבוצת H הראו שיפור שלחַדכִּליָהפציעהאבל פיתח CKD; 11.5 אחוז מהמקרים בשתי הקבוצות הפכו לתלויי דיאליזה, ו-11.5 אחוז מהמקרים בשתי הקבוצות מתו. בהתאם, המאפיינים העיקריים שלהנגרמת פיאלונפריטיס חריפה חַדכִּליָהפציעההיו פיוריה ללא גבס ודו-צדדיתכִּליָההַגדָלָה. דוּ צְדָדִיכִּליָההגדלה עלולה להיגרם על ידי חדירת אינטרסטיציאלית, בצקת וגבס מוגלה בצינוריות של שתי הכליות הנגועות. אוליגונוריה הייתה קשורה לעתים קרובות. שימוש ב-NSAID הוא גורם סיכון אפשרי עבורדלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעה. עם זאת, הקשר הסיבתי בין שימוש ב-NSAID לאקוטיכתוצאה מפיאלונפריטיסחָמוּרחַדכִּליָהפציעהלא ידוע. NSAIDs יכולים לעכב את הצגתחַדפיילונפריטיסחולים עקב הקלה זמנית של כאבים וחום, ובכך לעכב טיפול מתאים. בנוסף, NSAIDs יכולים להפחית את קצב הסינון הגלומרולרי, לתרום להתפתחות שלדלקת פיילונפריטיס חריפהחָמוּרחַדכִּליָהפציעה. המקרה שלנו הציג מאפיינים שלחַדפיילונפריטיסנגרמת חמורהחַדכִּליָהפציעה, כולל שימוש ב-NSAID, אוליגוריה, פיוריה ללא גבס ודו-צדדיתכִּליָההַגדָלָה. לא ביצענו סקר לזיהום בנגיף הכשל החיסוני האנושי (HIV), מכיוון שהוא לא הראה כל היסטוריה, תסמינים או חריגות מעבדה המצביעות על זיהום ב-HIV. למעט שימוש ב-NSAID, לא היו לו גורמים אחרים שדווחו על נטייה דו-צדדיתחַדפיילונפריטיס. מעניין לציין שהוא נטל tizanidine hydrochloride, תרופה להרפיית שרירים, המשפיעה על תפקוד שרירי השלד של שלפוחית ​​השתן, וניתן להשתמש בה לטיפול בהפרעות בתפקוד שלפוחית ​​השתן בחולים עם ספסטיות של טרשת נפוצה (26). לא היו דיווחים על קשר לטיזאנידיןחַדפיילונפריטיס; עם זאת, המטופל הנוכחי צריך להיות במעקב קפדני לגבי תסמינים, כולל פעילות יתר של שלפוחית ​​השתן.

כמה מהתכונות שהוזכרו לעיל שלחַדפיילונפריטיסנגרמת חמורהחַדכִּליָהפגיעה בנראה כמו גורמים אחרים שלחַדכִּליָהפציעה, כולל AIN, נמק צינורי חריף (ATN), וגלומרולונפריטיס מתקדם במהירות (RPGN). כל התנאים הללו יכולים לגרוםחַדכִּליָהפציעהעם דו צדדיכִּליָההַגדָלָה. הביטויים הקליניים השכיחים של AIN אינם ספציפיים, כולל אסתניה, אנורקסיה, בחילות והקאות. נתוני מעבדה מראיםחַדכִּליָהפציעהעם או בלי אוליגוריה, המטוריה מיקרוסקופית, פרוטאינוריה לא נפרוטית ופירוריה. בניגודחַדפיילונפריטיס, AIN יכול להיות קשור לגבס של WBC ולגבס גרגירי לא פיגמנטי בשתן. חולים עם ATN מציגים גם תסמינים קליניים לא ספציפיים. בניגודחַדפיילונפריטיס, נמצאו גבס גרגירי "חום בוצי" פיגמנטים או יציקות תאי אפיתל צינורי, בדרך כלל עם המטוריה מיקרוסקופית ופרוטאינוריה קלה. עם זאת, גבס יכול להיעדר (29). חולים עם RPGN עקב גלומרולונפריטיס סהרונית מראים כאבי חלציים, דבר שאינו נדיר. בדרך כלל נמצא לויקוציטוזיס, אנמיה ורמות מוגברות של סמן דלקתי. בדיקת שתן מגלה פרוטאינוריה מתונה, המטוריה מיקרוסקופית וגבס RBC ו-WBC, שלא כמוחַדפיילונפריטיס. פיוריה היא גם ממצא נפוץ בשתן. לעיתים רחוקות, ממצאי שתן עשויים להיות מינימליים, והיעדר משקעי שתן פעילים אינו שולל אבחנה של RPGN. קצב ההתקדמות לכִּליָהכישלון משתנה, נע בין שעות לחודשים.

כאשר המאפיינים של AIN, ATN ו-RPGN מושווים, פיוריה ללא גבס פתולוגי עשויה להיות סימן היכר שלחַדפיילונפריטיסנגרמת חמורהחַדכִּליָהפציעה. פיוריה מבודדת היא יוצאת דופן מאז תגובות דלקתיות בכִּליָהאו מערכת איסוף קשורים גם להמטוריה. נוכחות של WBCs עם חיידקים מעידה עלפיילונפריטיס. עם זאת, אם מטופלים השתמשו בתרופות, כגון NSAIDs, שיכולות לגרום ל-AIN או ATN, קשה להבחין בהשראת תרופותחַדכִּליָהפציעהמהנגרמת פיאלונפריטיס חריפה חַדכִּליָהפציעה, כמו במקרה שלנו. יתר על כן, בחַדכִּליָהפציעהחולים עם תסמינים חוקתיים ותוצאות לא ספציפיות של ניתוח שתן, לא ניתן לשלול את האפשרות של RPGN. אבחנה ברורה שלחַדפיילונפריטיסמושרהחַדכִּליָהפציעהדורש ביופסיה של כליה. עם זאת, בחולים מסוימים, אכִּליָהביופסיה לא תמיד יכולה להתבצע בצורה חלקה ומהירה עקב מחלה. אםחַדכִּליָהפציעהלחולים יש סימנים זיהומיים, פיוריה ללא גבס ודו-צדדיתכִּליָההגדלה, לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי והפסקת תרופות חשודות, אכִּליָהניתן לדחות את הביופסיה עד לקבלת מידע אחר, כולל תוצאות של נתוני מעבדה הקשורים ל-PRGN ויעילות הטיפול האנטיביוטי במשך מספר ימים נוספים.

לסיכום, המאפיינים העיקריים שלחַדפיילונפריטיסנגרמת חמורהחַדכִּליָהפציעהכולל דו צדדיכִּליָההגדלה עם פיוריה ללא גבס. אוליגונוריה הייתה קשורה לעתים קרובות עםחַדפיילונפריטיסגרמה חריפה חמורהכִּליָהפציעה, ו-NSAIDs עשויים להיות גורם סיכון אפשרי. טיפול אנטיביוטי מהיר בהתבסס על המאפיינים הקליניים שלחַדפיילונפריטיסמושרהחַדכִּליָהפציעהחיוני לשיפורכִּליָהתוצאות.

Cistanche יכול להשתפרכִּליָהמתפקד ולהימנעחַדכִּליָהפציעההמושרה על ידיחַדפיילונפריטיס.

הפניות

המקור הוא מפיוריה ללא יציקות ודו-צדדיותכִּליָההגדלה הם סימני היכר סבירים של חמורחַדכִּליָהפציעהמושר על ידיחַדפיילונפריטיס: דוח מקרה וסקירת ספרות מאת קוהיי אודג'ימה וכו'.