סרטן אורולוגי והשתלת כליה: סקירת ספרות

איש קשר: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 דוא"ל:audrey.hu@wecistanche.com

תַקצִיר

מטרת הסקירה: מטרת סקירה זו היא לספק סקירה כללית של אפידמיולוגיה, גורמי סיכון וטיפול בגידולים ממאירים אורולוגיים אצל מושתלי כליה (RTR). ממצאים אחרונים: למרות שטיפול מדכא חיסוני אופטימלי וניהול סרטן בחולים אלו נותרו שנויים במחלוקת, מומלץ להקפיד על הנחיות כלליות. סיכום:כִּליָההשתלה מוכרת כסטנדרט לטיפול במחלת כליות סופנית (ESRD) מכיוון שהיא מציעה הישרדות ממושכת ואיכות חיים טובה יותר. בעשורים האחרונים, ההישרדות של RTRs עלתה כתוצאה משיפור בטיפול מדכא חיסון; עם זאת, הסיכון לפתח סרטן גבוה יותר בקרב RTR בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. ממאירות אורולוגית היא השנייה בשכיחותה אחרי סרטן המטולוגי ולעתים קרובות יש להם התנהגות אגרסיבית יותר ופוגנוזה גרועה.

מילות מפתחסרטן אורולוגי ·כִּליָההשתלה · תרופות מדכאות חיסון

דרקון עשב cistanche: טיפול במחלת כליות

מבוא

כִּליָההשתלה נחשבת לטיפול בתקן הזהב ל-ESRD מכיוון שהיא מפחיתה באופן ניכר את התמותה ומשפרת את איכות החיים. עם זאת, מכיוון שטיפול מדכא חיסון מאריך את הישרדות השתל, הסיכון לממאירות גדל בקרב חולים אלו [1, 2]. לסרטן אורולוגי יש שכיחות גבוהה יותר בקרב RTR בהשוואה לחולים שאינם מושתלים; לפיכך, התפתחות של גידולים ממאירים אורולוגיים חדשים ב-RTR מפחיתה את ההישרדות הכוללת.

הטיפול ב-RTRs עם סרטן אורולוגי דה נובו עדיין שנוי במחלוקת והתאמות בטיפול מדכא חיסוני מהווים אתגר עבור המומחה [3]. מטרת סקירה זו היא לספק סקירה כללית של אפידמיולוגיה, גורמי סיכון וטיפול במחלות ממאירות אורולוגיות ב-RTR.

cistanche deserticola

השתלת כליה וסרטן הערמונית

סרטן הערמונית (PCa) הוא הגידול הממאיר הלא-עורי השכיח ביותר בגברים, עם מגמה המעידה על עלייה בשכיחות ברחבי העולם [4]. לעתים קרובות, גברים ברשימת המתנה עבורכִּליָההשתלות (KT) נמצאות באותה קבוצת גיל של סיכון ל-PCa. מאחר שחסרות המלצות חזקות לגילוי מוקדם של ממאירות זו בקבוצה ספציפית זו, פועלים לפי אותם עקרונות עבור האוכלוסייה הכללית [5]. למרות ש-RTRs נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות גידולים ממאירים מאשר האוכלוסייה הכללית, העדויות לגבי PCa פחות משכנעות [6]. לאחרונה, Carvalho ועמיתיו הדגימו שכיחות קלינית של PCa של 1.1 אחוז בחולים שעברו KT [7]. מצד שני, Ochoa ועמיתיו גילו שרק 0.1 אחוז מתוך 1256 RTRs פיתחו PCa [2]. לגבי גיל, PCa מאובחן מוקדם יותר ב-RTR בהשוואה לאוכלוסייה הכללית [8], אולי כתוצאה מהערכה קלינית יסודית לפני הניתוח.

הקשר בין קרצינוגנזה לטיפול מדכא חיסוני ב-RTR אינו ברור; לפיכך, הסיכון לטווח ארוך לפתח סרטן נותר שנוי במחלוקת [9]. Cyclosporin A (CYA) לא הראה שום הבדל בשכיחות הסרטן בהשוואה לפלצבו בקרב RTRs בניסויים ארוכי טווח [10]. יתרה מכך, השוואות בין CYA ל-tacrolimus לא דיווחו על הבדל בהתפתחות סרטן דה נובו ב-RTRs [11]. Azathioprine (AZA) גם לא נקשר עם סיכון מוגבר לטווח ארוך ל-PCa, עם תוצאות דומות ל-CYA [7, 10]. לגבי mycophenolate mofetil (MMF), ניתוח בסיס נתונים פרוספקטיבי של מחקר השתלות שיתופי ורשת רכש והשתלת איברים/ רשת מאוחדת לשיתוף איברים (OPTN/UNOS) לא הראה סיכון מוגבר להתפתחות סרטן לימפו-פרוליפרטיבי וגידולים ממאירים אחרים בהשוואה לא-MMF. משטרים, עם זמן ארוך עוד יותר עד לאבחון של ממאירות בקבוצת MMF [12]. היעד היונקים של מעכב rapamycin (mTOR), sirolimus, נקשר עם סיכון נמוך יותר לממאירות (HR 0.60, 95% CI 0.39-0.93) עם הפחתה גדולה עוד יותר של חולים שעוברים ממשטרים אחרים לטיפול סירולימוס [13]. במחקר שנערך לאחרונה, בראט ועמיתיו הוכיחו שטיפול מדכא חיסוני לא העלה את הסיכון הכולל של PCa ב-RTRs [14].

למרות המחלוקות האחרונות, בדיקת PCa מותאמת לסיכון עדיין מומלצת לגברים מעל גיל 50 עם בדיקת אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA) והערכה מבוססת בדיקת פי הטבעת (DRE) [15]. עם זאת, המלצה זו מוטלת בספק ב-RTRs, שכן ההתפתחות של ממאירות זו אינה כה גבוהה בקבוצת חולים זו [16, 17]. האגודה האמריקאית לנפרולוגיה קובעת כי יש לבדוק את כל ה-RTR מעל גיל 50, בעלי תוחלת חיים של יותר מ-10 שנים, לבדיקת PCa [18]. כפי שהוזכר קודם לכן, אין ראיות לכך שטיפול מדכא חיסון תורם לסיכון גבוה יותר ל-PCa; לפיכך, בחירה קפדנית של מועמדים לעבור מיון עבור PCa היא חיונית [19].

הדמיית תהודה מגנטית רב-פרמטרית (mpMRI) היא כלי מבוסס היטב לזיהוי אזורים חשודים לפני ביופסיה של הערמונית; למרות שזה לא נחקר בסביבה המסוימת של RTRs, mpMRI הפך לרלוונטיות עליונה במסלול האבחון [20]. כמו באוכלוסיה הכללית, הליכים אבחוניים לשלילת PCa ב-RTR כוללים ביופסיות ערמונית מונחות טרנספרינאלי ו/או טרנסרקטלי (TRUS), שכן הליכים אלה נסבלים היטב בחולים המקבלים טיפול בדיכוי חיסוני. הטיפול האנטיביוטי המומלץ לביופסיית ערמונית מונחית TRUS ב-RTRs צריך להיות זהה עבור האוכלוסייה הכללית ובהתאם לדפוסי עמידות מקומית לאנטי-מיקרוביאלית [15, 21].

כמעט כל אסטרטגיית טיפול בחולים שאובחנו עם PCa יכולה להיות מומלצת ל-RTRs [22]. כריתת ערמונית רדיקלית (RP) ב-RTRs כרוכה באתגר ייחודי עקב שינויים באנטומיה של גניטורינארית/אגן (כולל עיוות של הצפק והמעי הדק בחולים עם היסטוריה של דיאליזה פריטונאלית), הפגיעה האפשרית בתפקוד השתל, והסיכון של זיהום באתר ניתוח, ועד לחוסר האפשרות לבצע דיסקציה מלאה של בלוטות הלימפה (LND) [22]. למרות בעיות אלו, הוכח כי RP היא אפשרות סבירה לטיפול ב-PCa מקומי [23-25]. Carvalho ועמיתיו דיווחו כי לאחר מעקב חציוני של 14 שנים, ההישרדות הכוללת הייתה 65 אחוז ב-RTRs עם PSA ראשוני של 6 ננוגרם/מ"ל וציוני גליסון בעיקר של 7 (3 ועוד 4) ו-6 (3 ועוד 3) ), כאשר רק 2 חולים מפתחים גרורות בעצמות [7]. לגבי טכניקות ניתוחיות, כריתת ערמונית רדיקלית רטרופובית (RRP) היא הגישה הנחקרת ביותר ב-RTRs [26, 27]. מעניין שתואר שלקבוצת חולים זו יש סיכון גבוה יותר לבקטרמיה בהשוואה לקבוצת הביקורת (15 אחוז לעומת 2.5 אחוז) [28]. כריתת ערמונית רדיקלית פרינאל (PRP) מונעת פגיעה בשופכה ובשתל מבלי לפגוע בגישה השנייה להשתלה חוזרת. לעומת זאת, LND אינו אפשרי בגישה זו [29]. כאשר משווים RRP ו-PRP, שתיהן אפשרויות בטוחות לניהול של PCa מקומי ב-RTRs [30]. טכניקות זעיר פולשניות, כגון כריתת ערמונית רדיקלית לפרוסקופית (LRP) וכריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוטי (RARP), הוערכו גם הן במסגרת של RTRs עם PCa. LRP היא אפשרות בטוחה, בין אם היא טרנספריטונאלית או חוץ-צפקית [31]. רוברט ועמיתיו לא מצאו הבדלים בתוצאות האונקולוגיות, אך שכיחות גבוהה יותר של פגיעה בפי הטבעת בהשוואה לקבוצת הביקורת (22.2 אחוזים לעומת 1.8 אחוזים) [32]. RARP היא גם טכניקה בטוחה ואפשרית בקרב RTRs [33, 34]. לאונרד ועמיתיו לא דיווחו על הבדל במונחים של סיבוכים לאחר הניתוח ותפקוד השתלת כליה בין RTRs וקבוצת הביקורת; עם זאת, נצפתה הישרדות חופשית ביוכימית (BCR) קצרה יותר ב-RTR (HR=4.29, p < 0.001)="" [35].="" mistretta="" ועמיתיו="" דיווחו="" על="" שתי="" גישות="" rarp="" שונות="" ב-rtrs:="" טכניקת="" rezius-sparing="" לעומת="" הגישה="" הטרנספריטונאלית,="" והגיעו="" למסקנה="" ששתי="" הטכניקות="" סבירות="" ובטוחות="" [36].="" בהשוואה="" של="" rrp,="" lrp="" ו-rarp,="" לא="" נמצא="" הבדל="" בתפקוד="" לאחר="" ניתוח,="" אונקולוגי="" והשתלת="" כליה="" בין="" הפרוצדורות="">

טיפול בקרינה (RT) הוא אלטרנטיבה אפשרית ל-PCa מקומי תוך שימוש במינוני קרינה של 74 Gy ו-76 Gy, שכן ישנם מספר מחקרים המראים שאין פשרה לתפקוד השתל ב-RTR, כל עוד יש להקפיד על הימנעות מאזורי אגן עליון כדי למנוע פגיעה בשתל. נלקח [38–40]. עם זאת, יש עדיין חששות לגבי דלקת כליות והיצרות, סיבוכים המתוארים עם אופציה זו [41].

בחולים עם PCa מתקדם מקומי או מתקדם, לטיפול במניעת אנדרוגנים (ADT) יש שיעורי הישרדות כלליים גבוהים וספציפיים לסרטן של 88 אחוזים. מומלץ להעריך את הסיכון הקרדיווסקולרי לפני התחלת ADT ב-RTRs [25, 42]. מכיוון שחסרות המלצות ספציפיות לטיפול ב-PCa גרורתי ב-RTR, יש לעקוב אחר הנחיות האוכלוסייה הכלליות.

cistanche deserticolaיתרון: שיפור תפקוד הכליות

השתלת כליה וסרטן שלפוחית ​​השתן

בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, השכיחות של כל סרטן ב-RTRs גבוהה פי 2.8-4.1 [43, 44]; כשמדובר בגידולי urothelial, השכיחות גבוהה פי 3.1 עד 3.5 [44-47]. הגיל הממוצע ש-RTR מציג עם סרטן urothelial (UC) הוא 56 שנים בהשוואה ל-70 באוכלוסייה הכללית [48]. הסיכון לסרטן שלפוחית ​​השתן (BC) גבוה יותר בקרב RTRs; לנשים יש HR של 30.24 (95 אחוז CI: 7.34–124.53; p < {{50}}.001)="" ולגברים="" hr="" של="" 5.19="" (95="" אחוז="" ci:="" 1.27–21.17;="" p="0.022)." יתרה="" מכך,="" לאנשים="" החיים="" במדינות="" המזרח="" יש="" סיכון="" גבוה="" יותר="" ל-bc="" בהשוואה="" למדינות="" מערביות="" [44].="" באירופה="" ה-hr="" הוא="" 2.00="" (95%="" ci:="" 1.51-2.65;="" p=""><0.001) לעומת="" 14.74="" (95%="" ci:="" 3.66-59.35;="" p=""><0.001) באסיה="" [46].="" גורמי="" סיכון="" שזוהו="" לפיתוח="" uc="" ב-rtrs="" הם="" טיפולים="" קודמים="" עם="" חומרים="" מדכאים="" חיסוניים,="" ציקלופוספאמיד,="" נפרופתיה="" של="" וירוס="" bk,="" נפרופתיה="" משככת="" כאבים,="" טבק,="" חשיפה="" תעסוקתית="" ושימוש="" בחומצה="" אריסטולוכית="" (aa)="" (מוצר="" צמחי="" מרפא="" סיני="" המשמש="" לטיפול="" במערכת="" העיכול="" ,="" מחלות="" כליות="" כרוניות,="" דלקתיות="" וזיהומיות)="" [49].="" מספר="" מנגנונים="" של="" טיפול="" תרופתי="" מדכא="" חיסון="" הוצעו="" כאונקוגניים;="" לדוגמה,="" mmf="" נקשר="" לרמות="" גבוהות="" של="" ארסן="" בדם="" (מסרטן="" של="" קבוצה="" 1="" הקשורה="" ל-bc)="" וירידה="" ברמות="" של="" סלניום="" באדמית="" [50].="" ב-rtrs="" שצורכים="" aa="" השכיחות="" של="" uc="" גבוהה="" עד="" 49="" אחוזים,="" עם="" המוזרות="" שהם="" נוטים="" להופיע="" כגידולים="" רב-מוקדיים="" (or="" 3.19,="" 95="" אחוז="" ci="" 1.76–6.69;="" p="0.{{66" }}),="" סרטן="" פולשני="" יותר="" (or="" 3.35,="" 95%="" ci="" 1.95-7.62;="" p="0.000)" והתפתחות="" מהירה="" יותר="" של="" המחלה="" [47].="" גורם="" סיכון="" נוסף="" שנוי="" במחלוקת="" ל-uc="" הוא="" זיהום="" bk="" polyoma-virus="" [51].="" נגיף="" הפוליומה="" הוא="" משפחה="" של="" 13="" וירוסים="" כולל="" bk,="" jc="" ו-sv40;="" כולם="" הוכחו="" כבעלי="" פוטנציאל="" אונקוגני="" [52].="" נגיף="" bk="" יכול="" להופיע="" בילדות="" המוקדמת="" ויש="" לו="" מהלך="" אסימפטומטי.="" הוא="" נמצא="" במספר="" חלקים="" בגוף="" והוא="" מיישב="" תכוף="" של="" תאי="" אפיתל="" צינוריים="" ותאי="" אורותל="" בכליות="" [52,="" 53].="" משנת="" 2000="" עד="" 2009,="" הייתה="" עלייה="" בשכיחות="" של="" זיהום="" בנגיף="" bk,="" מ-7="" ל-24="" אחוזים="" ב-rtrs="" [52],="" עם="" rr="" מותאם="" גבוה="" פי="" 2.9-8.0="" עבור="" uc="" בחולים="" חיוביים="" לנגיף="" bk,="" בניגוד="" לשליליים.="" [52,="" 54].="" נגיף="" bk="" הוא="" בדרך="" כלל="" רדום,="" אך="" הוא="" מופעל="" בחולים="" עם="" דכאות="" חיסונית="" כגון="" מושתלים,="" אנשים="" החיים="" עם="" איידס,="" נשים="" בהריון,="" חולים="" עם="" טרשת="" נפוצה="" או="" אלו="" המקבלים="" כימותרפיה="" או="" טיפול="" ביולוגי="" [55].="" liu="" et="" al.="" השוו="" 943="" bk="" חיוביים="" לעומת="" 943="" bk="" שליליים="" rtrs="" ומצא="" קשר="" חזק="" בין="" bc="" לשכפולים="" חיוביים="" של="" וירוס="" bk;="" יתרה="" מכך,="" בניתוח="" הרב-משתני,="" השכפול="" של="" וירוס="" bk="" ושימוש="" בטבק="" העדיף="" את="" bc="" (rr="" 11.7;="" p="0.0013" ו-rr="" 5.6;="" p="0.0053," בהתאמה)="" [56].="" לעומת="" זאת,="" מחקר="" אחר="" חיפש="" אחר="" sv40="" antigen-t="" ו-bk-polyomavirus="" ספציפי="" בדגימות="" רקמה="" 37="" לפני="" הספירה="" והשווה="" אותן="" לרקמת="" שלפוחית="" ​​שתן="" רגילה="" מאותם="" חולים.="" לא="" נמצא="" שכפול="" ויראלי="" על="" הגידול="" או="" על="" הרקמה="" שמסביב.="" [51].="" אולי,="" חוסר="" העקביות="" בתוצאות="" אלו="" נובע="" מהשימוש="" בטכניקות="" שונות="" לאיתור="" הנגיף="" [54].="" תפקיד="" הזמן="" בדיאליזה,="" סוג="" החומרים="" המדכאים="" את="" מערכת="" החיסון,="" גיל="" ההשתלה="" והקשר="" עם="" וירוס="" הפפילומה="" האנושי="" (hpv)="" עדיין="" לא="" ברור="" [57,="" 58].="" הזמן="" הממוצע="" לפתח="" uc="" לאחר="" השתלת="" כליה="" נע="" בין="" 5.2="" ל-9.5="" שנים="" [48,="" 56,="" 57,="" 59-61]="" כאשר="" היסטולוגיה="" של="" urothelial="" קיימת="" ב-93="" אחוז="" מהחולים,="" בעוד="" שההתמיינות="" הקשקשית="" והאדנוקרצינומה="" מגיעה="" ל-3.4%="" כל="" אחד="" [61]="" .="" המטוריה="" היא="" ההצגה="" הקלינית="" השכיחה="" ביותר="" (36.4-42.5="" אחוזים)="" [49,="" 61,="" 62];="" עם="" זאת,="" חלק="" מהמחקרים="" מדווחים="" על="" אבחנה="" מקרית="" בעד="" 50="" אחוז="" מה-rtr="" [61,="" 62].="" ב-rtr="" עד="" 66.6="" אחוזים="" מה-uc="" מאובחנים="" בשלבים="" מתקדמים="" יותר="" (כלומר,="" גדול="" או="" שווה="" לשלב="" t2)="" עם="" שיעורי="" התקדמות="" גבוהים="" יותר="" (rr="" 10.53;="" p="0.0481)" [59],="" בהשוואה="" לבקרות="" [48,="" 60].="" התנהגות="" אגרסיבית="" זו="" נובעת="" מנוכחות="" גבוהה="" יותר="" של="" קרצינומה="" באתרו="" (65="" אחוזים)="" [62,="" 63]="" ומולטיפוקליות="" גידול="" [63].="" יתר="" על="" כן,="" ליגנד="" הכימוקין="" 18="" (ccl18),="" הידוע="" גם="" בשם="" כימוקין="" תאי="" דנדריטי,="" מתבטא="" יתר="" על="" המידה="" בגידולי="" urothelial="" של="" rtrs,="" בניגוד="" לחולים="" שאינם="" מושתלים;="" ccl18="" מווסת="" את="" הגירה="" והפלישה="" של="" תאים="" סרטניים="" [64].="" כמספר="">כִּליָהההשתלות ממשיכות לעלות והישרדות של RTRs משתפרת, מספר חולי UC גדל גם הוא [59]. נעשה שימוש מוצלח בהחדרות של Bacillus intravesical of Calmette-Guerin (BCG) ב-RTRs עם BC שאינה פולשנית לשרירים (NMIBC), עם מעט תופעות לוואי מדווחות [57, 61, 65, 66] ושיעורי הישנות מופחתים בהשוואה לחולים שלא. קבלת BCG תוך שלפוחית ​​(עמ'=0.043) [61]. למרות שטיפול זה בטוח ב-RTRs, דווח על אלח דם ארוך טווח כתוצאה מ-Mycobacteria [67]. הגישה הכירורגית משתנה ממוסד אחד למשנהו [68]. סטנדרט הטיפול ב-NMIBC הוא כריתה טרנס-ורתרלית מלאה של גידול שלפוחית ​​השתן (TURBT) עם או בלי טיפול תוך שלפוחית. אם קיימת התוויה של כריתת כיס רדיקלית (כלומר, כריתה מוקדמת של כישלון BCG ב-NMIBC; שלב גדול מ-T2 או שווה ל-T2), מומלץ לבצע את הניתוח על ידי מנתחים מנוסים כדי להימנע מפציעה בשתל; יתר על כן, LND עשוי להיות מאתגר בצד השתל. עם זאת, תוצאות ניתוחיות מקובלות ללא קשר להסטת שתן בה נעשה שימוש (צינור איליאלי או שלפוחית ​​​​אורתוטופית) או גישה כירורגית (פתוחה או זעיר פולשנית) [61, 68-71]. עבור חולים עם הסחות שתן קודמות,כִּליָההשתלה אינה התווית כיוון ששרידות השתל אינה מושפעת, כאשר בקטריוריה אסימפטומטית היא הסיבוך השכיח ביותר [72]. יתר על כן, נראה כי RT אינו משפיע על הישרדות השתל, מה שהופך אפשרויות טיפוליות קונבנציונליות ל-BC שימושיות עבור RTRs [57]. אם UC של השתל מאובחן כשהוא מנחה את כריתת הכליה, הזמן שבו ניתן לבצע KT נוסף לא נקבע בבירור; עם זאת, מומלץ להמתין שנתיים ב-UC בדרגה נמוכה ו-5 שנים ל-UC בדרגה גבוהה [49]. לאחר אבחון UC, מומלץ לשנות את הדיכוי החיסוני למעכבי mTOR, בהתחשב בכך שהם מפחיתים משמעותית את הסיכון להישנות (HR 0.24; 95% CI {{10}}.053– 0.997; עמ'=0.049) [61]. אם יש ציון כימותרפיה מערכתית, ההחלטה מתקבלת לאחר הערכה מדוקדקת של תפקוד הכליות וטיפול מדכא חיסון. אם אגרסיביות של הגידול היא בעיה, כריתת הכליה של השתל עם המודיאליזה לאחר מכן היא חלופה ל-RTRs [58]. ההישרדות הכוללת לשנה אחת ו5- נעה בין 60 ל-100 אחוזים ו-36 עד 59 אחוזים, בהתאמה [48, 62], ותלויה בשלב הראשוני וכן באגרסיביות לפני הספירה; כאשר השוו את התוצאות עם חולים שאינם מושתלים, לא נמצאו הבדלים בהישרדות (עמ'=0.1186) [48, 60]. עם זאת, ישנם דיווחים על שיעורי הישרדות נמוכים של 1-שנים כאשר לחולים יש התקדמות ממחלה לא פולשנית ל-UC חודרני לשרירים [62]. כאשר משווים מטופלים עם ESRD ו-RTRs, לאחרון יש שיעור הישנות גבוה ומוקדם יותר של NMIBC (p=0.019) [73]. ב-RTR, הזמן להישנות הראשון הוא 10.9 חודשים, כאשר 30 אחוזים חוזרים לאחר שנה ו-40 אחוזים לאחר 5 שנים [62]. הקרנה שנתית עם שתל וילידכליותמומלץ לבצע אולטרסאונד לשלילת גידולי urothelial [74].

טיפול במחלת כליות:cistanche deserticolaלחלץ

השתלת כליה וסרטן הכליה

השכיחות של קרצינומה של תאי כליה (RCC) עלתה בארצות הברית בעשורים האחרונים [75]. בשנת 2018,כִּליָהסרטן היווה 5.5 אחוזים מכלל אבחנות הסרטן בעולם [76, 77]. בין RTRs, שכיחות RCC דווחה כנמצאת בסביבות 0.58–0.93 אחוזים עם עלייה של 5- עד פי עשרה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. RCC ב-RTRs מתרחש בעיקר בכליות המקומיות, כנראה עקב טרנספורמציה ממאירה של ציסטיק נרכשכִּליָהמחלה (ACKD) [78, 79] כאשר RCC clear-cell ו-papillary RCC (RCC) הם תת-הסוגים השכיחים ביותר שדווחו (32 אחוז ו-28 אחוז, בהתאמה) [2, 80-82]. קאראמי ועמיתיו דיווחו כי מין זכר (HR 1.79), גיל עולה (HR 6.59), דיאליזה ארוכת טווח (2.23), השתלה בשנים האחרונות (HR 2.23), גלומרולרית (HR 1.24) ו-Hypertensive Nephrosclerosis (HR 1.55), וכן מחלות כלי דם (HR 1.53) כאטיולוגיה של ESRD הן גורמי סיכון ל-RCC ב-RTRs עם סיכון גבוה יותר ל-pRCC (HR 13.3, CI 11.5-15.3) [80]. בנוסף, אין הוכחות ברורות לכך שדיכוי חיסוני קשור ל-de novo RCC ב-RTR, שכן מספר מחקרים לא הראו סיכון מוגבר בחולים עם פגיעה חיסונית או עם משטרי דיכוי חיסוני שונים [9, 10, 81, 83]. למרות שאובחנו מוקדם יותר, RTRs נוטים להיות RCC אגרסיבי יותר בהשוואה לחולים עם ESRD בדיאליזה כנראה בגלל מעקב צמוד יותר [79, 84]. יש להתאים את הטיפול ב-RCC ב-RTR לפי שלב הגידול ומיקום הגידול. עבור ילידיכִּליָהRCC, לפרוסקופית רדיקלית נפרקטומיה מומלצת [85-87]. כריתת native nephrectomy contralateral שגרתית אינה נדרשת באופן שגרתי בהיעדר גידולים קונטרלטרליים חשודים [86]. אבלציה בתדר רדיו (RFA) או קריותרפיה לא הוערכו באוכלוסייה ספציפית זו [87]. מעקב פעיל (AS) הוא אופציה עבור חולים שאינם מושתלים עם מסות כליות קטנות (SRM; < 3="" ס"מ)="" [88-90].="" עם="" זאת,="" אין="" מחקרים="" פרוספקטיביים="" זמינים="" התומכים="" באפשרות="" זו="" בהגדרת="" rtrs.="" לפיכך,="" as="" יכולה="" להוות="" אלטרנטיבה="" בהתאם="" למחלות="" נלוות="" ושבריריות,="" תמיד="" על="" בסיס="" קונצנזוס="" רב-תחומי="" וייעוץ="" למטופל.="" עבור="" rcc="">כִּליָהניתוח חוסך נפרון אפשרי עם תוצאות תפקודיות ואונקולוגיות מקובלות [91-93]. טכניקות אלטרנטיביות לא פולשניות כמו RFA או קריותרפיה הראו תוצאות נאותות לטווח ארוך [94, 95]. עבור RCC מתקדם ב-RTRs, תפקידם של מעכבי נקודת ביקורת חיסונית כגון חלבון מוות תאי אנטי-מתוכנתי-1 (PD-1) או חלבון T-לימפוציטים אנטי-ציטוטוקסי הקשור ל-T-lymphocyte 4 (CTLA{{14} }) סוכנים שנוי במחלוקת [96]. יומן ועמיתיו פנו ל-83 חולים מושתלים עם אבחנות אונקולוגיות שונות שקיבלו אנטי-PD-1 (73.5 אחוז), אנטי-CTLA-4 (15.7 אחוז), או שילוב של שניהם (10.8 אחוזים); כמעט 40 אחוז פיתחו דחיית שתל ורק 19.3 אחוזים היו ללא התקדמות סרטן וללא דחיית שתל [97]. Venkatachalam דיווח על 6 RTRs עם סרטן גרורתי שקיבלו anti-PD-1 לבד או בשילוב עם anti-CTLA-4, כאשר 3 חוו דחייה חריפה ו-5 עם התקדמות סרטן [98]. יש להעריך את המטופלים באופן אינדיבידואלי כדי לאזן את הסיכונים של המשך דיכוי חיסוני לעומת התחלת אימונותרפיה, שכן הסיכון לדחייה של השתל גבוה יותר ותוצאות אונקולוגיות גרועות שכיחות [99]. ניהול אופטימלי של דיכוי חיסוני ב-RTRs עם RCC נותר לא ברור. הפחתה או שינוי של טיפול מדכא חיסון עשוי לתרום להפחתת השכיחות של RCC [100] וכן להאטת התקדמות הגידול, מבלי לפגוע בתפקוד השתל [3, 101]. Kleine-Döpke ועמיתיו הראו סיכון מוגבר בשכיחות RCC בקרב חולים המשתמשים ב-CYA ו-MMF (HR 2.8,95% CI 1.009-9.97; HR 5.39, 95% CI 1.54-18.83, בהתאמה) [102]. Hope ועמיתיו דיווחו על 87 RTRs עם אבחנה של סרטן דה נובו, שבהם ל-36 חולים הייתה הפחתת מינון או הפרעות של AZT, CYA ו-tacrolimus; יש לציין, הם לא דיווחו על פגיעה בתפקוד השתל, אם כי לא תועד שינוי בהישרדות ללא סרטן בסרטן איברים מוצקים [103]. בנוסף, ב-RTR עם אבחנה עדכנית של RCC, מומלץ לעבור ממעכבי calcineurin (CNI) למעכבי mTOR כגון sirolimus או everolimus, שכן תוצאות אונקולוגיות ותפקודיות טובות יותר דווחו במספר מחקרים [3, 13, 101, 104]. כאמור, יש לנקוט משנה זהירות כאשר מחליטים אילו התאמות טיפול טובות יותר עבור אוכלוסייה ספציפית זו, מכיוון שעדיין מועט. למרות שמחקרים מסוימים מצביעים על כך שסקר ב-RTRs יכול להיות שימושי כדי לזהות RCC בשלב מוקדם [105-107] זה לא מומלץ, מכיוון שלא נצפתה עלות-תועלת ולא ניסויים קליניים מדווחים על שיפור בהישרדות [5, 82, 108 –110]. לכן, אין ראיות חזקות התומכות בבדיקת RCC שגרתית.

השתלת כליה וסרטן הפין

סרטן הפין (PeC) הוא סוג נדיר של ממאירות אורולוגית עם שכיחות מותאמת של פחות מ-1.0/100,000 בארה"ב ו-1.7/ 100,000 באירופה בניגוד ל-6.8/100,000 באזורים בעלי הכנסה נמוכה כמו אפריקה, אסיה ודרום אמריקה [75, 111, 112]. ב-RTRs השכיחות מותאמת לגיל היא 0.04 אחוז, עם שכיחות מצטברת של 0.07 אחוז ב-10 שנים [57, 113]. עם זאת, ככל שתוחלת החיים עולה בקרב RTRs, נגעים ממאירים הפכו לבעיה שכיחה יותר באוכלוסייה זו. גורמי הסיכון המזוהים ל-PeC הם מחלות עור דלקתיות כגון חזזית פלנוס, פימוזיס, פרפימוזיס/דם קדום, בלניטיס, יבלות באברי המין וטיפול מדכא חיסון (OR 5.0, 95% CI 2.5-9.8), כולל אלו עם השתלת איברים (OR 7.0, 95 אחוז CI 2.4-20.8) [114]. HPV, מחלה המועברת במגע מיני, קשורה למצבים גניטליים טרום ממאירים כגון אריתרופלזיה של Queyrat ומחלת Bowen. כ-50 אחוזים מה-PeC קשורים לסוגי HPV 16, 18, 31 ו-33 [115, 116], כאשר קרצינומה של תאי קשקש (Squamous Cell Carcinoma) הוא תת-הסוג ההיסטולוגי השכיח ביותר בקרב RTRs [2]. מבחינת מאפיינים קליניים, ל-RTR יש הישנות תכופות יותר ונגעים מולטיפוקליים. [117]. בנוסף, ניאופלסיה תוך-אפיתלית של הפין דרגה 2-3 (PeIN) וסרטן הפין שכיחים יותר (HR 21.9, CI 11.1-43.5; HR 9.6, CI 4.1-22.4, בהתאמה) בהשוואה לחולים שאינם מושתלים [115]. Grulich ועמיתיו דיווחו במטה-אנליזה שחסר חיסוני הוא גורם סיכון חשוב להופעה דה נובו של גידולים ממאירים הקשורים ל-HPV כגון PeC ב-RTRs (OR 15.79, CI 5.79-34.4) [83]. חסינות בתיווך תאים לא מווסתת ב-RTR גורמת לתגובת מארח לקויה למיגור זיהום HPV [118]. לכן, לטיפול מדכא חיסוני עשוי להיות תפקיד חשוב בהגדרה של נגעים טרום ממאירים ו-PeC ב-RTRs. לגבי הטיפול, נראה כי הפחתת טיפול מדכא חיסוני מועיל במחלה עמידה, אם כי Hope ועמיתיו לא דיווחו על הבדל בהישרדות ללא סרטן בקרב חולים עם ירידה של יותר מ-50% [103]. ההשפעה של מעכב mTOR, sirolimus, טופלה ב-RTRs ובממאירות, המדווחת על הפחתת סיכון [13]; לפיכך, לשינוי ממעכבי CNI ל-mTOR עשוי להיות תפקיד בנגעים ממאירים בקרב RTRs [119]. כריתה כירורגית וכימותרפיה הן אסטרטגיות אבן יסוד לטיפול ב-PeC. בהתאם למצב HPV, כימותרפיה עשויה להיות יעילה גם כן [120]; עם זאת, זה לא נותח ב-RTRs. מטופלים עם גידולי cT0-T2 הם מועמדים לכריתה כירורגית עם טכניקות חוסכות איברים וכריתה מקומית רחבה או כריתת גלוסקטומיה. גידולים המערבים corpora cavernosa או מבנים סמוכים (cT3-T4) דורשים גישה אגרסיבית יותר מכריתת רחם חלקית עד מלאה [121, 122]. מכיוון של-PeC יש זיקה מוגברת ללימפה, שלב כירורגי הולם כולל בלוטות לימפה מפשעתיות ואגן הוא חובה. לטיפול ניאו-אדג'ובנטי ולטיפול אדג'ובנטי יש תפקיד חשוב במקרים של N2-N3 [123]. למרות הנתונים מוגבלים לגבי מניעת PeC ב-RTRs, ישנם דיווחים על חיסון HPV מרובע שניהל בקבוצת חולים זו. Kumar ועמיתיו דיווחו על תגובה נאותה 4 שבועות לאחר ההשתלה ב-63.2% ו-52.6% עבור HPV 16 ו-18, ​​בהתאמה. אף על פי כן, התגובה החיסונית התת-אופטימלית דווחה גם לאחר 12 חודשים עם הפחתה של טיטר נוגדנים [124]. מומלץ כי RTRs צריכים להשלים חיסון לפני ההשתלה על מנת להשיג תגובת נוגדנים גבוהה יותר [125, 126].

השתלת כליה וסרטן האשכים

ברחבי העולם, סרטן האשכים מהווה כ-1 אחוז מהממאירות בגברים, המשפיעים בעיקר על אוכלוסייה צעירה בין 15 ל-35 שנים [75, 127], עם שכיחות עולמית עולה של 1.8/100,000 [77]. ל-RTR יש סיכון כולל של כ-0.4 אחוז, סיכון מוגבר פי שלושה לפתח סרטן אשכים לאחר ההשתלה [128, 129], עם שכיחות של 21.3/100,000 בשנה הראשונה לאחר ההשתלה. גידול תאי נבט סמינמטי (GCT) הוא הסוג ההיסטולוגי השולט ברוב הסדרות [128, 130, 131] כולל חולים עם מצבים מדכאים חיסוניים (HR 1.9, CI 1.6-2.2) [132]. הראיות לגבי GCT שאינו סמינומטי במסגרת RTRs הן נדירות ומוגבלות לדיווחי מקרה [133]. במקרים אלו, הטיפול לא צריך להיות שונה מזה המומלץ לכלל האוכלוסייה.

תמצית ציסטאנצ'ה נגד סרטן

מסקנות

ממאירות אורולוגית מייצגת שיעור גבוה של סוגי סרטן בקרב RTRs. מאחר לדיכוי החיסון עשוי להיות תפקיד מרכזי בפתופיזיולוגיה של ממאירות, יש להציע אבחון וטיפול בזמן. ברוב המקרים, הטיפול בגידולים ממאירים אורולוגיים אינו שונה מזה המומלץ לאוכלוסייה הכללית. יש לשקול את האתגר הנוסף של שימור תפקוד השתל והימנעות מרעילות.

תמצית cistanche משפרת את תפקוד הכליות

עמידה בתקנים אתיים

ניגוד ענייניםאף אחד.

זכויות אדם ובעלי חיים והסכמה מדעתמאמר זה אינו מכיל מחקרים כלשהם עם נבדקים בבני אדם או בעלי חיים שבוצעו על ידי אף אחד מהכותבים.

הפניות

1. Gondos A, Dohler B, Brenner H, Opelz G. הישרדות השתלת כליה באירופה ובארצות הברית: תוצאות שונות באופן מדהים לטווח ארוך. הַשׁתָלָה. 2013;95(2):267–74.

2. Ochoa-López JM, Gabilondo-Pliego B, Collura-Merlier S, et al. שכיחות וטיפול בגידולים ממאירים של מערכת גניטורינארית אצל מושתלי כליה. Int Braz J Urol. 2018;44(5):874– 81.

3. Kris JC, דואן סמנכ"ל. כימותרפיה והשתלה: תפקיד הדיכוי החיסוני בממאירות וסקירה של חומרים אנטי-נאופלסטיים אצל מושתלי איברים מוצקים. Am J Transplant. 2017;17(8):1974–91.

4. Taitt HE. מגמות גלובליות וסרטן הערמונית: סקירה של שכיחות, גילוי ותמותה כפי שהושפעו מגזע, אתניות ומיקום גיאוגרפי. Am J Men's Health. 2018;12(6):1807–23.

5. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, et al. המלצות למעקב חוץ של מושתלי כליה. J Am Soc Nephrol. 2000;11(suppl 1): S1–86.

6. Vitiello GA, Sayed BA, Wardenburg M, et al. התועלת של בדיקת סרטן הערמונית במועמדים להשתלת כליה. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2157–63.

7. Carvalho JA, Nunes P, Dinis PJ, et al. סרטן הערמונית אצל מושתלי כליה: אבחון וטיפול. השתלות פרוק. 2017;49(4):809–12.2017. 03.006.

8. Kleinclauss F, Gigante M, Neuzillet Y, et al. סרטן הערמונית אצל מושתלי כליה. Nephrol Dial Transplant.2008;23(7):2374–80.

9. Cheung CY, Tang SCW. עדכון על סרטן לאחר השתלת כליה. השתלת חוגה של Nephrol. 2019;34(6):914–20.

10. MP Gallagher, Kelly PJ, Jardine M, et al. סיכון לסרטן לטווח ארוך של משטרי דיכוי חיסון לאחר השתלת כליה. J Am Soc Nephrol. 2010;21(5):852–8.

11. פירש JD, Miller J, Deierhoi MH, Vincenti F, Filo RSA. השוואה בין טקרולימוס (Fk506) וציקלוספורין לדיכוי חיסוני לאחר השתלת כליה בגוף. לְהַשְׁתִיל. 1997;63(7):977–83.

12. Robson R, Cecka JM, Opelz G, Budde M, Sacks S. מחקר עוקבה תצפיתי פרוספקטיבי מבוסס רישום של הסיכון לטווח ארוך לממאירות בחולים מושתלים כליה שטופלו ב-mycophenolate mofetil. Am J Transplant. 2005;5(12):2954–60.

13. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, et al. השפעת סירולימוס על ממאירות והישרדות לאחר השתלת כליה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של נתוני חולים בודדים. BMJ. 2014;349:1–14.

14. Bratt O, Drevin L, Prütz KG, Carlsson S, Wennberg L, Stattin P. סרטן הערמונית אצל מושתלי כליה - מחקר רישום ארצי. BJU Int. 2020;125(5):679–85.

15. Mottet N, Bellmunt J, Briers E, et al. הנחיות בנושא סרטן הערמונית. עדכון. 2015;53:31–45. סרטן.pdf. הגישה לתאריך 1 במאי 2021.

16. Becher E, Wang A, Lepor H. סקר וניהול סרטן הערמונית אצל מועמדים ומקבלים להשתלת איברים מוצקים. כומר אורול. 2019;21(2–3):85–92.

17. Shang W, Huang L, Li L, et al. סיכון לסרטן בחולים המקבלים טיפול חלופי כליות: מטה-אנליזה של מחקרי עוקבה. מול קלינ אונקול. 2016;5(3):315–25. https://doi.org/10.3892/ mco.2016.952.

18. דושי MD. סרטן בהשתלת איברים מוצקים. Am Soc Nephrol. 2016;16:1–5.

19. Aminharif A, Simon R, Polascik TJ, et al. הערכה וטיפול פעיל לעומת מעקב אקטיבי של סרטן ערמונית מקומי בחולי כליה מושתלי כליה בעידן של סרטן ערמונית בסיכון נמוך ונמוך מאוד. J Urol. 2019;202(3):469–74.

20. Johnson LM, Turkbey B, Figg WD, Choyke PL. MRI רב פרמטרים בטיפול בסרטן הערמונית. נאט ר' קלינ אונקול. 2014;11(6):346–53.