שחרור סתימות של ההשפעות של מערכת תרומבקטומיה של Angiojet® על תפקוד הכליות: דיווח מקרה

למידע נוסף. איש קשר:tina.xiang@wecistanche.com

תַקצִיר

רקע כללי: AngioJetהיא שיטה בשימוש הולך וגובר של כריתת פקקת מכנית מלעורית לטיפול בחולים עם פקקת עורקים ורידים. AngioJthas הוכחו כגורמים להמוליזה תוך-וסקולרית באופן אוניברסלי. אנו מדווחים על מקרה של מטופל בן 29-שנה שעבר כריתת פקקת AngioJet ולאחר ההליך פיתח שלב 3פגיעה חריפה בכליות(AKl.) הדורש טיפול חלופי כליות (RRT), משני להמוליזה תוך-וסקולרית. אנו שואפים לחקור את המנגנון וגורמי הסיכון הפוטנציאליים הקשורים להתפתחות AKl בחולים אלה ולהציע צעדים לייעול ניהול המטופל.

הצגת מקרה: זכר קווקזי בן 29- שפיתח שלב 3 AKl, הדורש RRT, לאחר כריתת פקקת אנג'יו ג'ט עבור סטנט של וריד הירך חסום. חקירות שתן ומעבדה הראו עדויות להמוליזה תוך-וסקולרית, שהייתה הגורם הסביר ל-AKI. לאחר תקופה קצרה של RRT, הוא החלים לחלוטיןתפקוד כליות.

מסקנות: AK הוא סיבוך מוכר יותר ויותר בעקבות כריתת פקקת AngioJet, אך עדיין לא מוערך בפרקטיקה הקלינית. AKI נובע מהמוליזה תוך-וסקולרית הנגרמת על ידי ההתקן. עד 13 אחוז מהחולים זקוקים ל-RRT, אך הפרוגנוזה הכוללת לטווח קצר טובה. גורמי סיכון טרום-פרוצדורליים להתפתחות AKl כוללים ניתוח גדול לאחרונה. יש לתת נתרן ביקרבונט למי שמתפתחליקוי כליות. ביופסיה כלייתית היא בסיכון גבוה ואינה מוסיפה לטיפול. מודעות וערנות מוגברת של הרופא ל-AKI לאחר ההליך יכולים לאפשר זיהוי מוקדם והפניה לשירותי נפרולוגיה לצורך ניהול שוטף.
מילות מפתח: פגיעה חריפה בכליות, המוליזה, פקקת ורידים עמוקים, פקקת עורקים, אנגיו-ג'ט

לחץ כאן למידע נוסף

רקע כללי

פקקת עורקים ורידים עמוקים (DVT) שכיחות ויכולות לגרום לתחלואה ותמותה משמעותיים. עיקר הטיפול כרוך לרוב במתן תרופות נוגדות טסיות או נוגדי קרישה, בהתאמה. עם זאת, עבור קרישי עומס גדול יותר זמינות אפשרויות טיפול פולשניות יותר, כדי להפחית את הסיכון הנלווה לסיבוכים, כולל אמבוליזציה של קרישים ותסמונת פוסט-טרומבוטית (PTS). השיטות המסורתיות להסרת קריש באמצעות תרומבוליזה מכוונת צנתר (CDT) מוחלפות כעת על ידי מכשירי פקקת מכאנית Percutaneous thrombectomy (PMT), כגון מכשיר כריתת פקקת המוליטית AngioJet" (Pos-sis Medical, Minneapolis, Minnesota, USA) (מכאן ואילך) AngioJet" אלו הם צורה יותר ויותר בשימוש של טיפול אנדווסקולרי עבור פקקת עורקים ורידים עמוקים כאחד, בשל הירידה הקשורה בזמן הטיפול, אשפוזים לטיפול נמרץ ומשך האשפוז הכולל בהשוואה לטכניקות CDT [1,2].

Angiojet® מעסיקה סילוני מלח מרובים בלחץ גבוה הגורמים לפיצול של קרישים ממוקדים, ובו זמנית מעבירים חומר תרומבוליטי לתוך הקריש. אפקט ונטורי נוצר על ידי הסילונים, המאפשר שאיבת פסולת הקריש, ומונע התגלמות קריש [3]. למרות שהוא יעיל, מנגנון הפעולה הוכח כגורם להמוליזה משמעותית ומביא באופן שגרתי להמוגלובינריה שלאחר הליך. זה בתורו יכול לגרוםפגיעה חריפה בכליות(AKI), שלמרות שסיבוך מוכר יותר ויותר של Angiojetremains לא מוערך פחות בפרקטיקה הקלינית. חמישה מקרים קודמים של AKI בעקבות Angiojet דווחו בספרות, אחד מהם היה בילד [4-8]. אנו מדווחים על מקרה של זכר בן 29-שפיתח AKI שלב 3 חמור [9], הדורש טיפול חלופי כליות (RRT), בעקבות כריתת פקקת AngioJet" של סטנט של וריד הכסל סתום. אנו שואפים להרחיב בנושא את גורמי הסיכון האפשריים להתפתחות AKI בחולים המטופלים ב-AngioJet", ומציעים צעדים שניתן לנקוט כדי לייעל את הטיפול בחולים אלה.

הצגת מקרה

זכר קווקזי בן 29- עם מום ורידי סימפטומטי של אגף שמאל ידוע (VM)(איור 1) אושפז עם היסטוריה של 2-ימים של כאבים ברגל שמאל, נפיחות ושינוי צבע משניים ל-DVT . לא הייתה היסטוריה של כאבים בחזה, קוצר נשימה או דפיקות לב. שנה קודם לכן הוא עבר תומכות של וריד משותף שמאלי עבור נגע לא טרומבוטי בווריד הכסל, כדי להפנות חזרה את החזרה הורידית מה-VM. כיוון שהוא נשאר סימפטומטי בעקבות הליך זה, כריתה כירורגית אלקטיבית וקשירה של כלי ההזנה הראשי ל-VM בוצעו שלושה שבועות לפני מצגת זו. דימום בזמן ניתוח זה הוביל לעצור את אפיקסבן, שבו היה בעבר. לא היה לו היסטוריה רפואית אחרת בעבר, כולל לא ידועה היסטוריה של ליקוי כליות, וללא היסטוריה משפחתית שלמחלת כליות. בזמן ההצגה בדיקת לב-נשימה לא הייתה ראויה לציון. בדיקת הבטן גילתה מסה מוצקה ומורגשת בדופן הבטן השמאלית, התואמת את ה-VM הידוע. הרגל העליונה השמאלית הייתה נפוחה עם כתמים בעור, אך חוץ מזה רכה ולא רכה, והפעימות ההיקפיות היו שלמות. 7500 יחידות פעמיים ביום של הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) החלו בזמן ההצגה. לאחר בדיקת CT (תמונה 1) ובדיקת אולטרסאונד דו-צדדית, אשר זיהתה סטנט ורידי סתום, בוצעו כריתת פקקת Angiojet ו- Venoplasty בהרדמה כללית על ידי צוות ניתוח כלי הדם (איור 2). סמני קרישה לפני הניתוח היו כולם בגבולות הנורמליים (INR 1.1, APTR 1.1). תוך ניתוח, ניתנו 8,000 יחידות של הפרין לא מפורק, ואחריו 15,000 יחידות של LMWH שעה לאחר ההליך. הושגה חידוש מוצלח של הסטנט עם פקקת. בתקופה שלאחר הניתוח הוא פיתח ברדיקרדיה והקאות וטופל בנוזלים נוגדי הקאות ונוזלים תוך ורידי. ההקאות התייצבו לאחר 36 שעות. הוא נשאר יציב מבחינה המודינמית לאורך כל הדרך. לאחר התערבות כירורגית החלה עירוי הפרין תוך ורידי מתמשך, כדי למנוע חסימה חוזרת של הסטנט.

התפקוד הכלייתי שלו ירד מיד לאחר הניתוח, מקריאטינין בסרום של 77 μmol/L ל-168 umol/L (איור 3). המטופל העביר שתן אדום כהה, אשר על מקל השתן נמצא חיובי לדם. התפקוד הכלייתי המשיך לרדת במהלך 48 השעות הקרובות (איור 3). מחקרים מעבדתיים הוכיחו בסרום lactate dehydrogenase(LDH) מוגבר ב-l148 U/L ורמת הפטוגלובין נמוכה ב-0.3 g/L, ההמוגלובין ירד לאחר ההליך מ-145 ל-{10}} g/L( שולחן 1). בדיקת האנטיגלובולין הישירה הייתה שלילית. בדיקות דם שבוצעו לפני ההליך ובתוך 72 שעות לאחר ההליך מוצגות בטבלה 1. בדיקות דם חריפות של בדיקת כליות וויירולוגיה היו שליליות. בדיקת אולטרסאונד של הכליות ודרכי השתן הדגימה בגודל תקין (ימין 12.5 ס"מ, שמאל 11.9 ס"מ), ללא הפרעהכליותדו-צדדית, עם עלייה מפוזרת באקוגניות הכלייתית ואובדן התמיינות קורטיקומדולרית. אגב, הטחול היה מוגדל ב-13 ס"מ. בדיקת אולטרסאונד דופלקס אישרה פטנט של כלי דם כלייתי וזלוף טוב של שתי הכליות.

המטופל הועבר למחלקת כליות 72 שעות לאחר ההליך עקב ירידה מתמשכת בתפקוד כליותוירידה בתפוקת השתן (איור 2). הוא נוהל בתחילה עם 1.26 אחוז נתרן ביקרבונט תוך ורידי ו-0.9 אחוז נתרן כלוריד, כדי לשמור על מאזן נוזלים חיובי. עם זאת, תפוקת השתן המשיכה לרדת והוא החל לפתח עדויות לעומס נוזלים. לאחר 48 שעות נוספות, החלה המודיאליזה לסירוגין (HD) באמצעות צינורית וריד צוואר פנימי ימני. ארבעה מפגשים של HD הושלמו בסך הכל (איור 3). לאחר מכן הוא החל להראות סימנים של התאוששות כלייתית עם פוליאוריה, והעביר למעלה מ-3 ליטר שתן צלול ליום. הוחלט שלא לבצע ביופסיה כלייתית לאור הסיכון הגבוה לדימום בהינתן עירוי הפרין הנלווה. הוא שוחרר עם קריאטינין נופל ופעם אחת הוטען על וורפרין. בזמן כתיבת שורות אלו השתפר התפקוד הכלייתי של המטופל עד קרוב לקו הבסיס, עם קריאטינין בסרום של 90 מיקרומול/ליטר (איור. 3）.

דיון ומסקנות

המוליזה היא גורם מתועד היטב ל-AKI במצבים רבים, כולל המוליזה אוטואימונית, המוגלובינוריה לילית התקפית והמוליזה משנית להסתמי לב תותבים [10]. הוכח בעבר כי AngioJet גורם באופן אוניברסלי להמטוריה גסה לאחר הליך, בעקבות המוליזה תוך-וסקולרית הנגרמת על ידי סילוני מלח בלחץ גבוה [1]. יתר על כן, מקרים קודמים של AKI משנית ל-AngioJet--המוליזה תוך וסקולרית חלו גם

דווח [4-8]. התרחשות המוליזה במקרה שהוצג, כפי שמעידה מעבר של שתן אדום כהה לאחר ההליך, ירידה בהמוגלובין והפטוגלובין ועלייה ב-LDH בסרום הייתה תוצאה צפויה של ההליך. לאור גילו הצעיר של המטופל והיעדר גורמי סיכון אחרים, לא צפויה הידרדרות בתפקוד הכלייתי עד כדי צורך ב-RRT (איור 3). לחולה היה נפח קטן של ניגוד תוך ניתוחי והקאות משמעותיות לאחר הניתוח, שניהם יכלו לתרום ל-AKI. חומרת AKI עם הצורך ב-RRT, למרות החלפת נוזלים אגרסיבית, מעידה על כך שהגורם להידרדרות בתפקוד הכלייתי היה ככל הנראה המוליזה, כפי שדווח בעבר.

דיווחים קודמים הוכיחו סיכון מוגבר לסיבוכים בעקבות ביופסיה כלייתית מקורית בחולים מאושפזים בבתי חולים המפתחים AKI, בהשוואה למטופלים חוץ [12]. בהתחשב בכך ובאינפוזיית הפרין הנלווית, המטופל שלנו הוחל בפוסט-AngioJet, ההחלטה התקבלה שלא לבצע ביופסיה כלייתית כדי לחקור עוד את הסיבה ל-AKI. הרגישו שיש מספיק ראיות להמוליזה (כפי שצוין קודם לכן) כגורם ל-AKI ושביופסיה תוסיף מעט כדי להנחות את המשך הטיפול. מחקר אחד קודם מדווח על ממצאי ביופסיה של הכליה בחולה שפיתח תואר AKI לאחר אנגיו-ג'ט. מחקר זה דיווח על ממצאים הכוללים פגיעה חריפה בצינורית, פסולת תאי דם אדומים בתוך צינוריות,

ותאי אפיתל צינוריים ופודוציטים צובעים עבור פריטין והמו-אוקסיגנאז-1 (HO-1)[7]. ממצאים אלה נותנים תמיכה למחקרים רבים המצביעים על כך שהמנגנון של AKI בעקבות המוליזה קשור ככל הנראה למשחק גומלין מורכב של חומרי דלקת ציטוטוקסיים, המופעלים בתגובה לעומס המוגבר של ברזל והמופרוטאינים מתאי דם אדומים מפושרים. המופרוטאינים המסוננים גורמים לשחרור פריטין ו-HO-1, אשר מגנים מפני עקה חמצונית על ידי ניקוי חמצן וברזל חופשיים. עם זאת, כאשר מנגנוני הגנה אלו מוצפים, להמם ולברזל עלולות להיות השפעות רעילות ישירות על הגלומרולי ועל תאי הצינוריות, וכתוצאה מכך תפקוד לקוי של הכליות [13].

הרישום 'שימוש היקפי ב-AngioJet Rheolytic Thrombec-tomy with a Rangie of Catheter Lengths'(PEARL) מזכיר רק בקצרה את הקשר בין AngioJet" להתפתחות של AKI. PEARL לא העירה על השכיחות של AKI שלא דורש RRT וציטט כי 5 אחוזים מהמטופלים נזקקו ל-RRT ב-12 חודשים לאחר ההליך. עם זאת, הם לא הרחיבו על ההתוויה ל-RRT, וגם לא פתרון ומניעה של AKI בקבוצה זו [14]. מחקרים שלאחר מכן דיווחו על הסיכון של AKI הקשור ל-AngioJet9. Morrow וחב' צפו בשכיחות של AKI בחולים עם פקקת עורקים ורידיים, שעברו PMT עם Angio-Jet. הם מצאו את השכיחות של הפרעה בתפקוד הכלייתי גבוה משמעותית בקבוצת PMT בהשוואה לביקורת CDT, 21% ו-{{8 }} אחוז (p=0.033), בהתאמה. אף אחד מחולי PMT לא נזקק ל-RRT [15]. בדומה, Escobar וחב' מצאו כי AngioJet" מהווה גורם סיכון בלתי תלוי להתפתחות AKI (סיכויים). יחס 8.22, p{{14 }}.004)[16]. Shen et al. דיווחו גם על עלייה משמעותית בסיכון ל-AKI בחולים שעברו AngioJet עבור iliofemoral DVT בהשוואה ל-CDT, 22.8 אחוזים ו-9.2 אחוזים (p=0.013), בהתאמה. יתר על כן, הם הוכיחו כי ניתוח גדול תוך 3 חודשים לפני ההתערבות בכלי הדם, מהווה גורם סיכון להתפתחות של AKI post-AngioJet ~(יחס סיכויים 8.51,p<0.01)[11]. our="" patient="" underwent="" excision-and-tie="" of="" the="" vm="" within="" 3="" months="" prior="" to="" angiojet,="" potentially="" placing="" him="">

סיכון מוגבר לפתח AKI. מלבד ניתוח גדול שבוצע תוך 3 חודשים מהתערבות כלי דם [11], אף אחד מהמחקרים לא זיהה גורמי סיכון טרום-פרוצדורליים להתפתחות AKI, כולל גורמי סיכון מסורתיים ל-AKI. גם אסקובר ואח'. ו-Shen וחב' דיווחו על 2 מטופלים שזקוקים לתקופה של RRT, 11% ו-13% בהתאמה [ll, 16].

המקרה המוצג נראה אופייני בהשוואה למקרים מדווחים אחרים של AKI משמעותי בעקבות Angio-Jet[4-8]. המטופל שלנו פיתח AKI מיד לאחר ההליך עם המטוריה נלווית ועדויות להמוליזה, למרות רטייה תוך ורידית אגרסיבית. לאחר תקופה קצרה של HD, היו עדויות להתאוששות כלייתית עם תפוקת שתן מוגברת ושיפור בקריאטינין בסרום (איור 3). עדיין לא ברור אם נוכחותו של VM תרמה להתפתחות של AKI בחולים שלנו. הנוכחות של VM פירושה שיש עומס גדול יותר של פקקת, אשר בתורו ידרוש הליך ממושך יותר כדי לפנות. ניתן להעלות על הדעת שהעומס המוגבר של הקרישים אפשר רמה גבוהה יותר של המוליזה ולכן סיכון מוגבר ל-AKI בחולה זה. מניעה וניהול של AKI הקשורים להמוליזה הם תחום שנותר בבדיקה. ישנן עדויות המצביעות על כך שהשימוש בנתרן ביקרבונט עשוי להיות מועיל באמצעות השפעת אלקליניזציה, הפחתה של יצירת רדיקלים חופשיים והפחתת ההשפעות של עקה חמצונית על צינוריות הכליה [13] (טבלה 2). עם זאת, אצל אנשים מסוימים, אמצעים שמרניים אלה אינם מוצלחים והצורך ב-RRT עשוי להיות בלתי נמנע. הפניה בזמן לשירותי נפרולוגיה מאפשרת ייעוץ בנוגע להחייאת נוזלים והתחלת RRT, אולי ללא צורך בכניסה ליחידה לטיפול נמרץ. מקרה זה, יחד עם דיווחים קודמים, מצביעים על כך שהפרוגנוזה לטווח קצר בחולים המפתחים AKI לאחר אנגיו ג'ט היא טובה, עם התאוששות טובה של תפקוד הכליות ברובם. עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי לקבוע את ההשלכות הפוטנציאליות לטווח ארוך של AKI בעקבות AngioJet", כולל הסיכון לטווח ארוך להזדקק ל-RRT.

AKI הוא סיבוך מדווח יותר ויותר בעקבות כריתת פקקת AngioJet" אך הוא עדיין לא מוערך בפרקטיקה הקלינית היומיומית. AKI יכול להיות חמור ובעד 13 אחוז מהמקרים דורש RRT, אך התוצאות לטווח קצר טובות. גורמי סיכון שגרתיים עבור התפתחות של AKI במאושפזים בבתי חולים אינם קשורים ל-AngioJet³. ניתוח גדול תוך 3 חודשים מ-Angio-Jet9 הוא גורם הסיכון הטרום-פרוצדורי היחיד שדווח כקשור להתפתחות של AKI. לכן ייתכן שיהיה צורך בשימוש ב-CDT על פני AngioJet· יש לשקול בחולים אלה שעלולים להיות בסיכון. אמצעים למניעת AKI בעקבות המוליזה נותרו בבדיקה, עם זאת, מתן נתרן ביקרבונט עשוי להועיל. ביצוע ביופסיה כלייתית לחקירת חולים אלה הוא בסיכון גבוה ולדעתנו אינו מציע כל יתרון קליני. על הרופאים להיות מודעים לסיכון של AKI הקשור לכריתת פקקת AngioJet על מנת לאפשר; ייעוץ והסכמה מתאימים לא לפני ההליך; עירנות לאחר הפרוצדורה להידרדרות בתפקוד הכליות; והפניה בזמן לשירותי נפרולוגיה במקרה של פיתוח AKI (טבלה 2).

קיצורי מילים

AKI: פגיעה חריפה בכליות;
CDT: פקקת מכוונת קטטר;
DVT: פקקת ורידים עמוקים; HD: המודיאליזה;
LDH: לקטט דהידרוגנאז;
LMWH: הפרין במשקל מולקולרי נמוך;
PEARL: שימוש היקפי ב-AngioJet Rheolytic Thrombectomy עם מגוון אורכי קטטר;
PTS: תסמונת פוסט-טרומבוטית; RRT: טיפול חלופי כליות; VM: מום ורידי.

הפניות

1. Garcia MJ, et al. ניהול אנדווסקולרי של פקקת ורידים עמוקים עם כריתת פקקת המוליטית: דוח סופי של הרישום הרב-מרכזי PEARL (שימוש היקפי של פקקת ורידים ראוליטיים במגוון אורך קטטר). J Vasc Interv Radiol. 2015;26(6):777–85 (חידון 786).
2. Lin PH, et al. פקקת פקקת ישירה בצנתר לעומת כריתת פקקת פרמקומכאנית לטיפול בפקקת ורידים עמוקה סימפטומטית של הגפיים התחתונות. אם ג'יי סורג. 2006;192(6):782–8.
3. Sharafuddin MJA, Hicks ME. מצב נוכחי של מכשירי כריתת פקקת מכנית מלעורית חלק ב' ומנגנוני פעולה. J Vasc Int Radiol. 1998;9(1):15–31.
4. Arslan B, Turba UC, Matsumoto AH. אי ספיקת כליות חריפה הקשורה לכריתת פקקת מכנית מלעורית עבור פקקת ורידי אילאוצקי-5.sis. Semin Intervent Radiol. 2007;24(3):288–9
5. Dukkipati R, et al. פגיעה חריפה בכליות הנגרמת על ידי המוליזה תוך וסקולרית לאחר כריתת פקקת מכנית. Nat Clin Practice Nephrol. 2009;5(2):112–6.
6. בדי פ, ואח'. פגיעה חריפה בכליות הדורשת טיפול חלופי כליות עקב המוליזה חמורה לאחר כריתת פקקת מכנית. נציג מקרה מתמחה מד. 2016;3(4):87–90.
7. Esteras R, et al. מעורבות פודוציטים וצינוריות בפגיעה בכליות הנגרמת על ידי AngioJet. Clin Kidney J. 2019;14:424.
8. Hultin S. AngioJetTM המוליטית פקקת המוליזה המושרה המוליזה תוך וסקולרית המובילה לפגיעה חריפה בכליות הדורשת דיאליזה. J Clin Nephrol. 2018;2:025–8.
9. מהטה RL, et al. רשת פגיעות כליות חריפות: דיווח על יוזמה לשיפור התוצאות בפגיעה חריפה בכליות. Crit Care. 2007;11(2): R31.
10. Dvanajscak Z, et al. נפרופתיה מגבס המוגלובין הקשורה להמוליזה נובעת ממגוון של הפרעות קליניות פתולוגיות. כליות אינט. 2019;96(6):1400–7.
11. Shen Y, et al. סיכון מוגבר לפציעה חריפה של כליות עם כריתת פקקת מכנית מלעורית באמצעות AngioJet בהשוואה לטרומבוליזה מכוונת צנתר. J Vasc Surg הפרעת לימפה ורידית. 2019;7(1):29–37.
12. Moledina DG, et al. סיבוכים הקשורים לביופסיה של הכליה בחולים מאושפזים עם מחלת כליות חריפה. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13(11):1633–40.
13. Van Avondt K, Nur E, Zeerleder S. מנגנונים של פגיעה בכליות הנגרמת על ידי המוליזה. נט ר' נפרול. 2019;15(11):671–92.
14. Leung DA, et al. כריתת פקקת פרמקו-מכאנית ריאוליטית לטיפול באיסכמיה חריפה בגפיים: תוצאות ממרשם PEARL. J Endovasc Ther. 2015;22(4):546–57.
15. Morrow KL, et al. סיכון מוגבר להפרעה בתפקוד הכלייתי עם כריתת פקקת מכנית מלעורית בהשוואה לטרומבוליזה מכוונת צנתר. J Vasc Surg. 2017;65(5):1460–6.
16. Escobar GA, et al. סיכון של פגיעה חריפה בכליות לאחר כריתת פקקת פרמקו-מכאנית מלעורית באמצעות AngioJet בפקקת ורידים ועורקים. אן ואסק סורג. 2017;42:238–45.