הדרך לניהול משותף של סוכרת, מניעת מפרקי לב וכליות

סוכרת, מחלות לב וכלי דם ומחלת כליות כרונית (CKD) הם "הכוחות העיקריים" של מחלות כרוניות בסין, והם גם "שלושת ההרים" שניהול המחלות בסין צריך להתגבר עליהם בדחיפות. מבחינה קלינית, שלוש המחלות "סוכר", "לב" ו"כליות" קשורות זו בזו. כאשר אחת המחלות אינה מבוקרת היטב, הסיכון לשתי המחלות האחרות יגדל, מה שיוביל להידרדרות של המצב הכללי.

לחץ ל-cistanche tubulosa כמוסות למחלת כליות

כדי להאיץ את המניעה והניהול המשותפים של שלוש המחלות הכרוניות הגדולות של סוכרת, לב וכליות, ולסייע במימוש המטרה של "סין בריאה 2030", נפתח בגדול "פורום פסגת הסוכר, הלב והכליות של CaReMe-AstraZeneca" הראשון. בשנחאי ב-22 באפריל!

22 באפריל 2023, פרופסור וואנג וויקינג מבית החולים Ruijin המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת שנגחאי Jiao Tong, פרופסור צ'ן לולו מבית החולים יוניון המסונף ל-Tongji Medical College של אוניברסיטת Huazhong למדע וטכנולוגיה, פרופסור Peng Yongde מבית החולים העממי הראשון המזוהה עם בית הספר לרפואה של אוניברסיטת שנגחאי ג'יאאו טונג, בית החולים צ'אויאנג בבייג'ינג מסונף לאוניברסיטת קפיטל רפואי פרופסור וואנג גואנג, פרופסור פנג בו מבית החולים שנחאי דונגפאנג, פרופסור שי יונגקוון מבית החולים שנגחאי צ'אנגז'נג, פרופסור הו שופינג מבית החולים ז'ואוז'ו, פרופסור שי לינג ממחוז שנחאי פוטואו מרכז ניהול ענייני בריאות, יאנג שנבין מאגף הלב וכלי הדם, הכליות והמטבוליזם AstraZeneca China מר התכנס בפורום המיוחד לסוכרת.

להיזכר בעבר, להסתכל על ההווה, להסתכל קדימה לעתיד, להתכנס ולהתחיל מחדש, מפירוש קווים מנחים לפרקטיקה הקלינית, לדון במצב הנוכחי ובעתיד של אבחון וטיפול במחלות כרוניות של סוכרת, לב וכליות במגוון מימדים, מביאים סערה אקדמית של מיזוג חוכמה, דיסציפלינה מסע מפואר של מיזוג.

בנאומו אמר מר יאנג שנבין כי בסין יש מספר רב של חולי סוכרת, ושיעור המודעות למחלה, שיעור הטיפולים ושיעור השליטה כולם נמוכים, ולהרבה חולים יהיו סוכרת, לב וכליות נלוות. . בעבר, AstraZeneca השיקה תרופות חדשניות כגון מעכב קוטרנספורטר-2 נתרן-גלוקוז (SGLT-2i) בתחום זה.

הכנת התרכובת של SGLT-2i ומטפורמין תושק בסין גם במחצית השנייה של 2023. בעתיד, נשיק גם פתרון לכל תהליך ניהול המחלות על בסיס גורמי הסיכון הנפוצים של סוכרת, לב וכליות, מפחיתות את הסיכון לסוכרת, לב וכליות, ומעכבות את התקדמות המחלה. זה כבוד גדול לקבל את ההזדמנות לדון בניהול מקיף של חולי סוכרת עם מומחים סמכותיים מקומיים בתחום האנדוקרינולוגיה. אני מאחל למפגש הזה הצלחה מלאה.

פרופסור וואנג וויקינג הזכיר בנאומו שאם השפעת הטיפול בסוכרת אינה טובה, לחולים יש לעיתים קרובות סיבוכים כמו לב וכליות. באחריות האנדוקרינולוגים שלנו לחקור תוכנית טיפול טובה יותר בכוחן של שלוש דיסציפלינות, וזה גם באחריות רוב החולים. תקווה כנה. התוכן של הכנס הזה מרגש ועשיר. אני מאמין שהמומחים והחוקרים המשתתפים בכנס ילמדו משהו.

בתחילת הפגישה, פרופסור וואנג וויקינג נתן לראשונה שיתוף אקדמי בנושא "התמקדות בלב ובכליות, ניהול משותף מטבולי - 2023 המרכז הלאומי לניהול מחלות מטבוליות סטנדרטיות (MMC) עדכון הנחיות עדכון". פרופסור וואנג וויקינג ציין כי מהדורת 2019 של קו המנחה של MMC עברה ליטוש, הבהירה את הדרך ותקנתה את התוכנית.

"ההנחיות לניהול מחלות מטבוליות (מהדורה שנייה)" שהונפקו על ידי המרכז הלאומי הסטנדרטי לניהול מחלות מטבוליות הן ריאליות ובעלות ערך רב יותר. ההנחיות מזכירות שהמוגלובין מסוכר (HbA1c)<7%, blood pressure <130/80mmHg, and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) <2.6mmol/L can be used as comprehensive control goals for metabolic diseases in MMC [1]. 

במהלך הטיפול בסוכרת מסוג 2 (T2DM), יש להקדיש תשומת לב שווה לניהול רמת הגלוקוז בדם לניהול סיכונים קרדיונראליים. טיפול משולב מוקדם יכול להגביר את עמידות ההשפעה ההיפוגליקמית ולקחת בחשבון יתרונות קליניים כגון משקל גוף והגנה על הלב [2-5]. תרופות היפוגליקמיות דרך הפה המיוצגות על ידי מטפורמין, SGLT-2i ומעכבי dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4i) יכולים לכסות מנגנונים פתופיזיולוגיים מרובים של סוכרת ומתאימים לרוב חולי T2DM.

לאחר מכן, פרופסור פנג בו דנה באסטרטגיות הניהול המקיפות עבור חולי סוכרת בהתבסס על ההנחיות העדכניות ביותר. פרופסור פנג בו ציין כי בהנחיות המוקדמות, בקרת סוכר אינטנסיבית בדם הייתה בראש הטיפול בסוכרת. עם זאת, מטה-אנליזה בקנה מידה גדול[6] העלתה כי בקרת סוכר אינטנסיבית לא הצליחה לשפר משמעותית את תוצאת התמותה, ומחקר STENO-2[7] אישר שניהול מקיף של גורמי סיכון מרובים יכול להפחית את הסיכון של אירועים קרדיווסקולריים ומוות, ולהפחית סיבוכים מיקרו-וסקולריים. סיכון להתקדמות המחלה.

נכון להיום, הקהילה האקדמית הבהירה כי הסכנות של סוכרת נובעות בעיקר מסיבוכים לבביים שלה [8], וקיים קשר סיכון דו-כיווני בין סיבוכים לבביים [9]. לכן, הרעיון של ניהול סוכרת התפתח מהיפוגליקמיה פשוטה לניהול מקיף של גורמי סיכון כמו שליטה בסוכר בדם, לחץ דם ושומנים בדם, ולאחר מכן לשלב של שיפור תוצאות הלב והכליות.

נכון לעכשיו, מסלול הטיפול ב-T2DM המומלץ בהנחיות הבינלאומיות השתנה בהתאם, תוך שימת דגש על הערכת סיכון ממוקדת למטופל ולקרדיו-כליות תחילה [10-11]. ה-"Diabetes Medical Diagnosis and Treatment Standards (2023 Edition)" [12] האחרון שפורסם על ידי ה-American Diabetes Association (ADA) הזכיר שכדי להפחית את הסיכון הקרדיווסקולרי של חולים בסיכון גבוה עם סוכרת, במונחים של בחירת תרופות, SGLT{{ 7}}i או גלוקגון פפטיד דמוי פפטיד-1 אגוניסט לקולטן (GLP-1RA) קפץ בחוזקה למיקום השורה הראשונה [12].

פרופסור פנג בו הדגיש כי יש לבחור SGLT-2i ו/או GLP-1RA עבור חולים עם T2MD שאובחנו עם מחלת לב וכלי דם טרשת עורקים (ASCVD) או בשילוב עם גורמי הסיכון הגבוהים שלה; עבור חולי T2DM, SGLT-2i צריכה להיות הבחירה הראשונה. אם SGLT-2i אינו נסבל או התווית נגד, יש להשתמש ב-GLP-1RA.

מניעה משותפת וממשל משותף, ניהול מקיף מועיל יותר

הסטטיסטיקה מראה כי השכיחות של מחלת כליות סוכרתית (DKD) בסין הגיעה ל-21.8 אחוז, שאין לזלזל בה, ומצב המניעה והטיפול בה כבר חמור מאוד. פרופסור שי יונגקוואן התמקד בכל התהליך של ניהול DKD, מהאבחון ועד הטיפול, ודן ב-DKD בכל ההיבטים.

לדברי פרופסור שי יונגקוואן, סין מתמודדת כיום עם ארבעה קשיים עיקריים ב-CKD: 1) קוגניציה, סינון ואבחון לא מספיקים; 2) שיעור נמוך של טיפול ובקרה, שיעור נמוך של מרשם SGLT-2i; 3) תאימות נמוכה לטיפול; 4) חוסר מודעות לאבחון וטיפול רב תחומי.

בהקשר זה הצביע פרופסור שי יונגקוואן על הפתרון: 1) ניתן לבצע זיהוי מוקדם של DKD על ידי שילוב אמצעי זיהוי מראש עם בדיקה שגרתית; 2) מטה-אנליזה [13] מראה כי התחלה מוקדמת של טיפול SGLT-2i בכליות מועילה יותר, ולכן עבור DKD, יש צורך לזהות ולהתערב מוקדם ככל האפשר, לשנות את תפיסת הטיפול שבמרכזה היפוגליקמיה , ולבחור תוכנית טיפול שיכולה לסייע בהפחתת אירועים כלייתיים ב-T2DM; 3) תדירות גבוהה של טיפול תרופתי היא אחד הגורמים העיקריים שמפחיתים את היענות המטופל.

הכנת תרכובת מינון (FDC) מועילה לשיפור ההיענות לטיפול של המטופלים [14-15]; 4) שיתוף פעולה רב-תחומי הוא המגמה הכללית, וניהול רב-תחומי של חולי DKD יכול לשפר משמעותית את ה-HbA1c ואת קצב הסינון הגלומרולרי המשוער (eGFR), כדי לעזור לחולים להשיג יתרונות נוספים.

כאשר שיתף את היתרונות המקיפים של SGLT-2i בשילוב עם טיפול במטפורמין, פרופסור וואנג גואנג הצביע על כך ששיעור ההיענות ל-HbA1c של חולי סוכרת סיניים הוא נמוך, ועם הארכת זמן הטיפול, שיעור ההיענות של מונותרפיה יורד בהדרגה. [16-19].

בהקשר זה, מספר קווים מנחים והסכמה[12,20-21] ממליצים להתחיל טיפול משולב באופן מיידי מבחינת בחירת תרופה, ל-SGLT-2i בשילוב עם מטפורמין יש מנגנונים משלימים, מכסה גורמים רבים לסוכרת , ויש לו את היתרונות של אפקט היפוגליקמי חזק, הגנה לבבית ויתרונות מרובים [22].

לצורת המינון FDC של SGLT-2i בשילוב עם מטפורמין יש את אותה אפקט מרפא כמו השילוב של רי [23], מה שעוזר לשפר את היענות המטופל ושביעות הרצון מהטיפול ומחיר נמוך יותר. זהו הטיפול המשולב המועדף על חולי סוכרת.

פרופסור Peng Yongde, כאשר דן ביתרונות המרובים של ניהול ובקרה מקיפים של T2DM סביב סוכרת בשילוב עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים, אמר שיתר לחץ דם והיפרליפידמיה הם גורמי הסיכון העיקריים לסיבוכי לב וכליות בחולי סוכרת [24]. לקדם את הניהול המשותף של שלושת הדרגים הגבוהים, ולהבהיר את יעדי הניהול הסטנדרטיים ויעדי הפעולה.

עבור חולי סוכרת עם היפרליפידמיה, יש צורך להוריד באופן פעיל את הסוכר והשומנים בדם. למניעה ראשונית של חולי סוכרת בגיל 40-75, מומלץ להוסיף סטטינים בעוצמה בינונית המבוססת על אורח חיים [25], ויש לקחת בחשבון מספר אינדיקטורים של שומנים בדם כגון LDL-C וטריגליצרידים (TG). טיפול להורדת שומנים בדם תוך התמקדות בבטיחות התרופות [26].

עבור חולי סוכרת עם יתר לחץ דם, SGLT-2i יכול להפחית ביעילות את רמת הסוכר בדם ואת לחץ הדם וניתן להשתמש בו כתרופה לטיפול באבן יסוד בחולי T2DM עם יתר לחץ דם [29].

אבחון וטיפול היררכיים מובילים את העתיד

בפגישת הדיון, פרופסור שי יונגקוואן, פרופסור הו שופנג ופרופסור שי לינג התמקדו ב"נקודות הכאב והקשיים בניהול הסיכונים לטווח ארוך של סוכרת במוסדות רפואיים ראשוניים", "נקודות לתשומת לב ביישום הסטנדרטי של תרופות חדשות. תרופות היפוגליקמיות כגון SGLT-2i", "אמצעים ספציפיים לחיזוק שיתוף הפעולה בין מוסדות רפואיים ראשוניים ובתי חולים שלישוניים" כדי לשתף את החוויה.

המחשבות שלובות זו בזו, החוכמה מתנגשת, כוחו של אדם אחד מוגבל, והכוח של כולם מספיק, ונפעל יחד להוביל את העתיד החדש של אבחון וטיפול היררכי.

אֶפִּילוֹג

ה"הנחיות למניעה וטיפול בסוכרת מסוג 2 בסין (מהדורת 2020)" [21] קובעים בבירור כי הסיכון למחלות לב וכלי דם בחולים עם סוכרת עולה פי 2 עד 4. בנוסף, כ-20 אחוז עד 40 אחוז מחולי הסוכרת סובלים מ-DKD, ו-DKD הפך לגורם העיקרי ל-CKD ולמחלת כליות סופנית [21]. לכן, עבור חולי סוכרת, בנוסף לשליטה יעילה בסוכר, יש צורך להימנע במידה רבה מפגיעה בלב ובכליות.

שלוש המחלות הכרוניות של סוכרת, לב וכליות היו איומות בעבר, ניתנות לריפוי עכשיו, ומבטיחות בעתיד. זהו יום השנה ה-30 לכניסתה של AstraZeneca לסין. הבה ניקח את הקו המנחה כמדריך, ניקח את התרגול כבסיס, נאסוף כוחות באחריות, נוביל את העתיד בחוכמה, ונעשה התקדמות מתמדת וארוכת טווח בדרך של מניעה משותפת וניהול משותף של סוכרת, לב, וכליה!

המנגנון של טיפול ב- Cistanche מחלת כליות

Cistanche הוא עשב סיני מסורתי ששימש במשך מאות שנים לטיפול במצבים בריאותיים שונים, כולל מחלת כליות. המנגנון המדויק שבו Cistanche מטפל במחלת כליות אינו מובן במלואו, אך מאמינים שיש לו מספר השפעות מועילות על הכליות. דרך אחת שבה Cistanche עשוי לסייע בטיפול במחלת כליות היא על ידי הגברת זרימת הדם לכליות. זה יכול לעזור לשפר את תפקוד הכליות הכולל ולהפחית את הסיכון לנזק לכליות. ל- Cistanche עשויה להיות השפעה מגנה על הכליות, המסייעת במניעת נזק מרעלים או חומרים מזיקים אחרים בגוף.

בנוסף, נחשבים ל- Cistanche כבעלת תכונות אנטי דלקתיות, שעשויות לעזור להפחית את הדלקת בכליות ולשפר את תפקוד הכליות. עשויות להיות לו גם השפעות נוגדות חמצון, שיכולות לסייע בהגנה על הכליות מפני נזקים הנגרמים על ידי רדיקלים חופשיים. בסך הכל, בעוד שהמנגנון המדויק שבו Cistanche מטפל במחלת כליות אינו מובן במלואו, מאמינים שיש לו מגוון השפעות מועילות על תפקוד הכליות ובריאותו.

התייחסות

[1]מינים, במיוחד.לפי מונה ייצור עיבוד ייצור (MMC) של קוד עיבוד ייצור (קוד חינם).2023.

[2] Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. ניהול היפרגליקמיה בסוכרת מסוג 2, 2022. דו"ח קונצנזוס של האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) והאיגוד האירופי לחקר הסוכרת (EASD)[J]. Diabetologia, 2022, 65(12): 1925-1966.

[3] Abdul-Ghani M, Puckett C, Adams J, et al. העמידות של טיפול משולב משולש לעומת טיפול תוספת צעד בחולים עם T2DM חדש: 3-מעקב שנה של EDICT[J]. Diabetes Care, 2021, 44(2): 433-439.

[4] Matthews DR, Paldanius PM, Proot P, et al. עמידות גליקמית של טיפול משולב מוקדם עם vildagliptin ומטפורמין לעומת מונותרפיה רציפה של מטפורמין בסוכרת מסוג 2 שאובחנה לאחרונה (VERIFY): ניסוי של 5-שנה, רב מרכזי, אקראי, כפול סמיות[J]. The Lancet, 2019, 394(10208):1519–1529.

[5]Mantsiou C, Karagiannis T, Kakotrichi P, et al. אגוניסטים לקולטן לפפטיד-1 דמויי גלוקגון ומעכבי שיתוף-טרנספורטר-2 של נתרן-גלוקוז כטיפול משולב בסוכרת מסוג 2: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה [J]. סוכרת, השמנת יתר ומטבוליזם, 2020, 22(10): 1857-1868.

[6] Rene Rodriguez-Gutierrez, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016 Sep;9(5):504-12.

[7]P Gaede, et al. N Engl J Med. 2008;358:580–91.

[8]אחד מ2-העיצובים האדריכליים בני השנה ב-2020, 2020, 2020, 12(06)10.3760/cma.j.cn115791-20200419-00233

[9]השמנת יתר סוכרת Metab. 2020;22:1607–1618

[10]2022 ADA. Diabetes Care 2020;45(תוסף 1)S1–S258.

[11]אלן ג'יי גרבר. Endocr Practice 2020 Jan;26(1):107-139.

[12]סטנדרטים של טיפול בסוכרת-2023. טיפול בסוכרת 1 בינואר 2023; 46 (תוספת_1): S140–S157.

[13]Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, et al. מעכבי SGLT2 למניעת אי ספיקת כליות בחולים עם סוכרת מסוג 2: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה [J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019, 7(11): 845-854.

[14]חומר פעיל, חלק, חלק, חלק, חלק. 2-פתית שלג מבוססת פתית שלג ממדית [J]. Behavior, 2015,31(12):1027-1030.

[15] Cho SJ, Oh IS, Jeong HE, et al. תוצאות קליניות ארוכות טווח של תרופות נוגדות סוכרת פומיות כשילובי מינון קבוע: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי ארצי [J]. סוכרת, השמנת יתר ומטבוליזם, 2022, 24(10): 2051-2060.

[16] Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin בחולים עם מחלת כליות כרונית [J]. New England Journal of Medicine, 2020, 383(15): 1436-1446.

[17]Durkin M, Blais J. הקרנה לינארית של ירידה משוערת בקצב הסינון הגלומרולרי עם canagliflozin והשלכות על ניצול דיאליזה ועלות בנפרופתיה סוכרתית[J]. Diabetes Therapy, 2021, 12:499-508.

[18]Phil McEwan, et al. הערכת ההשפעה של עיכוב בהתקדמות המחלה ושכיחות אירועי לב וכלי דם הקשורים ל-DAPAGLIFLOZIN בהתבסס על תוצאות ה-DAPA. הוצג ב-AMCP 2021, פגישה וירטואלית, 12 באפריל 2021 עד 16 באפריל

[16]Liu G, Dou J, Zheng D, et al. קשר בין פנוטיפים גליקמיים חריגים וסיבוכים מיקרו-וסקולריים של חולי סוכרת מסוג 2 בסין [J]. סוכרת, תסמונת מטבולית והשמנה: מטרות וטיפול, 2020, 13:4

[17]Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. עמידות גליקמית של רוזיגליטזון, מטפורמין או גליבוריד מונותרפיה[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 355(23): 2427-2443.

[18]You S, Schwab P, Bian B, et al. שימוש בטיפול נוסף למונותרפיה במטפורמין לחולים עם סוכרת מסוג 2 ושליטה גליקמית לא אופטימלית: מחקר מסד נתונים אמריקאי [J]. Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy, 2016, 22(3): 272-280.

[19]Cook MN, Girman CJ, Stein PP, et al. טיפול מונותרפי ראשוני עם מטפורמין או סולפונילאוריאה לרוב לא מצליח להשיג או לשמור על יעדים גליקמיים נוכחיים בחולים עם סוכרת מסוג 2 בטיפול ראשוני בבריטניה [J]. Diabetic Medicine, 2007, 24(4): 350-358.

[20]Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, et al. הנחיה לתרגול קליני של האגודה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה קלינית: פיתוח תוכנית טיפול מקיפה בסוכרת-2022. תרגול אנדוקריני. 2022 באוקטובר, 28(10): 923-10 49.

[21] סניף סוכרת של האיגוד הרפואי הסיני, הנחיות למניעה וטיפול בסוכרת מסוג 2 בסין (מהדורת 2020) [J]. Journal Chinese of Diabetes, 2021, 13 (4): 315-409.

[22]Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, et al. הגיע הזמן למערכת סיווג חדשה לסוכרת: רציונל והשלכות של סכימת הסיווג -ה-cell-centric[J]. טיפול בסוכרת, 2016, 39(2): 179-186.

[23]Khomitskaya Y, Tikhonova N, Gudkov K, et al. שקילות ביולוגית של דפאגליפלוזין/מטפורמין בשחרור מורחב של תכשירים קבועים בשילוב קבוע ושל טבליות עם שחרור מורחב של dapagliflozin ו-metformin חד-רכיבי בנבדקים רוסים בריאים[J]. Clinical Therapeutics, 2018, 40(4): 550-561. e3.

[24]Giorgino F, Vora J, Fenici P, et al. הגנה קרדיווסקולרית עם מעכבי נתרן-גלוקוז קו-טרנספורטר-2 בסוכרת מסוג 2: האם זה חל על כל החולים?[J]. סוכרת, השמנת יתר ומטבוליזם, 2020, 22(9): 1481-1495.

[25] סטנדרטים של טיפול רפואי בסוכרת-2023. Diabetes Care, 2022, 46 (Suppl1): S1-S291

[26] קבוצת מטבוליזם ליפידים של ענף האנדוקרינולוגיה של האיגוד הרפואי הסיני. קונצנזוס מומחים בנושא מניעה וטיפול בסוכרת מסוג 2 עם דיסליפידמיה בסין (מהדורה מתוקנת 2017) [J]. כתב עת סיני לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם. 2017,33(11): 925-936.

[27]Li M, He Q, Chen Y, et al. קפסולת Xuezhikang לסוכרת מסוג 2 עם היפרליפמיה: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים קליניים אקראיים [J]. רפואה משלימה ואלטרנטיבית מבוססת ראיות, 2015, 2015.

[28]Chen TL, Lin CS, Lin JA, et al. הערכת הסיכון לסוכרת תקרית בין חולים שהשתמשו ב-lovastatin ובמרשמים של אורז שמרים אדום (ליפוקלין פורטה): מחקר עוקבה רטרוספקטיבי המבוסס על מסד נתונים בעולם האמיתי[J]. סוכרת, תסמונת מטבולית והשמנה: מטרות וטיפול, 2020, 13: 89.

[29]Maqbool M, Cooper ME, Jandeleit-Dahm KA M. מחלת לב וכלי דם ומחלת כליות סוכרתית[C]//סמינרים בנפרולוגיה. WB Saunders, 2018, 38(3): 217-232.