הקשר בין גידול וילמס לכליות פרסה

איש קשר: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 דוא"ל:audrey.hu@wecistanche.com

גידול בווילמס בשלב מתקדם המופיע בכליית פרסה של ילד בן 9-: דיווח מקרה

Abubakar Garba Farouk, HA Ibrahim & et al.

רקע כללי

גידול ווילמס (WT)הוא הגידול הכלייתי הממאיר הראשוני המדווח ביותר בילדות, עם שכיחות של שמונה למיליון ילדים[1]. WT (גידול ווילמס) נמצאה קשורה לאנומליות ומומים מולדים מרובים, החריגות השכיחות ביותר הן אנירידיה, המיהיפרטרופיה ואנומליות גניטורינאריות [2,3]. אנומליות ותסמונות אנטומיות אחרות הקשורות ל-WT (גידול ווילמס)במערכת גניטורינארית כוללים אקטופיה כלייתית, היפופלזיה כלייתית, כפילות השופכה, קריפטורכידיזם, היפוספדיאס ופסאודו-הרמפרודיטיס של גברים [2].

כליות פרסה (HK)הוא בין החריגות הכלייתיות הרבות שהיו קשורות ל-WT (גידול ווילמס)[4]. ילד עם HK (כליית פרסה) יש סיכון מוגבר פי שניים לפתח גידול עוברי בכליה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית של ילדים ללא HK (כליית פרסה)[5]. למרות ש-WT (גידול ווילמס)נדיר כאשר זה מתרחש בקשר עם אקטופיה כלייתית, זה בדרך כלל נראה יותר עם HKs (כליית פרסה)מאשר צורות אחרות של אקטופיה כגון אקטופיה כלייתית של האגן [5, 6]. קיימת נטייה לפתח גידול עוברי ב-HKs (כליית פרסה), עם WT (גידול ווילמס)מדווחים יותר מאשר היפרנפרום או גידול באגן הכליה [7]. הצגה עם נפיחות בבטן עלולה לנבוע לא רק ממסה תוך בטנית פושטת, אלא גם משומן בהשמנת יתר בילדות, הצטברות נוזלים ממיימת וגזים או צואה בחסימת מעיים.

מבין 8617 החולים שנרשמו ל-Nationalווילמס גידולקבוצת המחקר (NWTSG) במשך 29 שנים, 41 חולים נמצאו עם WT (גידול ווילמס)המתעוררים ב-HK (כליית פרסה), המייצגים שכיחות של 0.48 אחוזים . HK (כליית פרסה)עם זאת, לא זוהה לפני הניתוח ב-13 מתוך 41 החולים למרות הערכה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT)[5]. מזהה את HK (כליית פרסה)קשה, אבל אם מאובחן זה מחייב מעקב מניעתי תוך שימוש בבדיקה גופנית תכופה ו/או הדמיה כדי להבטיח אבחון מוקדם וטיפול ב-WT (גידול ווילמס)אם זה יקרה. הטיפול הכירורגי הוא כריתת כליה של הכליה המעורבת וכריתה של האיסטמוס של ה-HK (כליית פרסה)[8].

אנו מתארים מקרה נדיר של WT מתקדם (גידול ווילמס)הנובע מה-HK (כליית פרסה)של ילד בן 9-. אתגרי הניהול בסביבה דלה במשאבים כמו שלנו מודגשים. דו"ח זה מדגיש גם את החשיבות של בדיקת ילדים עם חריגות גניטורינאריות והפרעות נלוות כגון גידול עוברי.

CISTANCHE יכול להזין כליות ולטפל במחלות כליות

הצגת מקרה

המטופל היה ילד 9-ניגרי בן 9- שחי במחנה של עקורים פנימיים (IDP) עם הוריו, שהופנה למרפאת חוץ לרפואת ילדים של אוניברסיטת Maiduguri Teaching Hospital (UMTH) מארגון לא ממשלתי (NGO ) מתקן בכפר נידח במדינת בורנו, צפון מזרח ניג'ריה. הוא הציג התנפחות בטן מתקדמת (יותר בצד ימין) של 5 חודשים, כאבי בטן במשך חודשיים והיסטוריה של 1-חודש של שיעול. המטופל החל לחוות כאבי בטן עמומים ולא מקרינים ללא גורמים מקלים או מחמירים 3 חודשים לאחר הבחינה בנפיחות, ובמקביל נצפה שיש לו ירידה מתקדמת במשקל הקשורה לאנורקסיה. החולה חווה מדי פעם כאב ראש עולמי שהוא תיאר כפועם וחום עם צמרמורות וקשיחות שהוקלו על ידי נטילת פרצטמול. לא הייתה המטוריה, נפיחות בפנים או ברגליים, נפיחות מוקדית בחלקים אחרים של הגוף או כאבי עצמות.

בדיקה גופנית גילתה ילד מבוזבז עם חום חום של 38.5 מעלות צלזיוס שנראה חולה כרונית. המטופל היה חיוור אך לא צהבת. לא הייתה לימפדנופתיה היקפית משמעותית, בצקת דוושה או וריקוצלה גלויה. לא נראתה המיהיפרטרופיה או אנירידיה ברורה. משקלו היה 21 ק"ג, שהם 72 אחוז מהצפוי (תת משקל). לחץ הדם היה בגבולות הנורמליים לגיל, מין וגובה של המטופל. בדיקת בטן גילתה מסה באגף ימין המשתרעת לכיוון קו האמצע. המסה הייתה לא סדירה, מוצקה, לא רכה ומעט ניידת. הכבד והטחול לא הוגדלו במישוש, והכליה השמאלית לא הייתה ניתנת להצבעה.

בדיקת CT בטן הראתה מסה הטרוגנית בצפיפות נמוכה הנובעת מהכליה הימנית שחוצה את קו האמצע כדי לערב את הכליה השמאלית הנגדית, ותמונות שלב ההפרשה חשפו עיוות ומתיחה של הגביעים של החלק של הכליה השמאלית שנחסך יחסית (איור .1). לא היו הסתיידויות תוך נגעים. CT של החזה הראה שני גושים נפרדים באזור השמאלי העליון והימני התחתון (איור 2). בדיקת שתן הראתה המטוריה מיקרוסקופית (3 פלוס) וביציות של Schistosoma hematobium, אך תרבית השתן הייתה רגילה. בדיקות תפקודי כליות וכבד לא היו ראויות לציון.

אבחנה משוערת של שלב V WT (גידול ווילמס)ב-HK (כליית פרסה)נעשה בהתבסס על הרחבה רציפה של הגידול מהכליה הימנית דרך האיסתמוס לכליה הנגדית. המטופל קיבל כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית עם וינקריסטין ואקטינומיצין D למשך 4 שבועות ולאחר מכן נקבעה תור לכריתת כליה. הממצא התוך ניתוחי היה HK (כליית פרסה)עם גידול הכולל את הכליה הימנית, האיסטמוס והקוטב התחתון של הכליה השמאלית, המאשר אבחנה טרום ניתוחית של מחלה בשלב V. כריתת כליה ימנית, היא כריתת thymectomy ובוצעה כריתת כליה חלקית שמאל (איור 3). באופן גס, הגידול שנכרת (כליה ימנית, איסתמוס והקוטב התחתון של הכליה השמאלית) היה לא סדיר ומוצק, בגודל 19 ס"מ × 12 ס"מ × 9 ס"מ. משטח החתך נראה מגוון, עם תערובת של צבעים חום, אפור ושחור שזופים (איור 4א). ההיסטולוגיה של הגידול הראתה תא כחול עגול קטן המורכב מתאי blastemal בעיקר עם מוקדים של אלמנטים אפיתל ומזנכימליים המסודרים בדפוסים תלת-פאזיים הפולשים לפרנכימה הכלייתית. הייתה פעילות מיטוטית גבוהה עם אזורים מוקדים של נמק גידול ותגובה חיסונית תאית מארח (איור 4b).

מצבו של המטופל לאחר הניתוח לא היה ראוי לציון, והוא המשיך בטיפול כימותרפי משלים לפני ששוחרר לביתו. הרצון שהמטופל יקבל טיפולי הקרנות בנוסף לכימותרפיה לא התאפשר עקב היעדר מתקן הקרנות בבית החולים שלנו בתקופת ניהול החולה, ולמרבה הצער, ההורים לא יכלו להרשות לעצמם הפניה לבית חולים אחר.

המטופל אבד למעקב לאחר שני מחזורים של כימותרפיה משלימה. כל המאמצים לאיתור החולה לא צלחו, שכן החולה יחד עם הוריו הועברו לכפר נידח שלא היה נגיש בקלות עקב המרד המתמשך באזור הצפון-מזרחי של ניגריה.

איור 1תמונות CT; תמונות מוגברות ניגודיות עטרה, חתכים קדמיים לאחורים (א, ב) המציגים מסה הטרוגנית לא מגבירה בצפיפות נמוכה (כוכביות) הנובעת מהכליה הימנית שחוצה את קו האמצע (ראש החץ) כדי לערב את הכליה השמאלית (חצים).

יש עיוות ומתיחה של הגביעים (חצים) של החלק היחסית חסך של הכליה השמאלית הנותרת (ג, ד)

איור 2תמונת עטרה של בית החזה, חלון הריאה (א), המציגה נודול מעוגל מוגדר היטב באזור השמאלי העליון (חץ), ובתמונה הצירית (ב), ישנו נודול דומה באזור התחתון של אותו שמאל. ריאה, ניגשת למשטח הצדר האחורי (חץ).

אלה מעידים על גרורות ריאתיות

איור 3דגימת כריתת כליה המראה אי סדירות של הגידול

איור 4התמונה מראה שהגידול שנכרת (א) אינו סדיר ומשטח החתך (ב) נראה מגוון, עם תערובת של צבעים חום, אפור ושחור שזופים.

צילום מיקרוגרפי מציג (ג) תאי אפיתל (חץ) - H&E x 200; (ד) תאים מזנכימליים (M) ותאי בלסטמלי (B) - H&E x 100 עם פעילות מיטוטית גבוהה

דִיוּן

דו"ח זה מדגים את העובדה שמטופלים עם מצב ממושך ודילמה אבחנתית עלולים להגיע למוסד לטיפול ראשוני ללא כלי אבחון מתאימים כמו באזורנו הרוס מההתקוממות, וכתוצאה מכך לעיכוב באבחון ובניהול. זה יכול להלחיץ ​​את הרופא הראשוני ואת מערכת המוסדות, בדומה לדו"ח של Devaraj [9]. HK (כליית פרסה)היא חריגה נדירה של מבנה הכליה ומיקום הרטרופריטוניאום. דוחות על WT (גידול ווילמס)המתעוררים ב-HK (כליית פרסה)הם מעטים, כאשר רק אחד מתת-אזור מערב אפריקה [10]. בניגוד למקרה שלנו, שעסק ב-WT דו-צדדי (גידול ווילמס), המקרה מסוקוטו, ניגריה, היה מעורב ב-WT חד צדדי (גידול ווילמס), והמטופל מת 5 ימים לאחר הקורס השני של כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית [10]. שתי המסות הכליות ב-HK (כליית פרסה)אצל המטופל שלנו הצטרפו בקטבים התחתונים, וזה הממצא השכיח ביותר בעד 90 אחוז מהמקרים [11]. בעוד שהשונות של האנטומיה של כלי הדם מרמזת שאספקת דם חריגה עשויה להיות סיבה אפשרית למיקום החריג, נדידה חריגה של התאים הנפרוגנים בשלב מוקדם של ההיריון כאשר שתי הכליות קרובות מאוד מביאה להתמזגות של הכליות [12] . למרות האטיולוגיה של WT (גידול ווילמס)ב-HK (כליית פרסה)נותר לא ידוע, יש ספקולציות ש-WT (גידול ווילמס)מתפתח כתוצאה מהסתגרות של הבלסטמה המטנפרית באיסתמוס, שיש לה פוטנציאל לעבור טרנספורמציה ממאירה [13]. היווצרות ה-HK (כליית פרסה)כנראה נוטה להתרחשות של אירוע שני שגורם ל-WT (גידול ווילמס). גידולי כליה אחרים שתוארו בילדים עם HK (כליית פרסה)כוללים טרטומה ורבדומיוסרקומה[14-16]. השכיחות של WT (גידול ווילמס)הנובע מ-HK (כליית פרסה)מוערך להשתנות בין {{0}}.4 אחוז [4] ל-0.9 אחוז [17] מכלל ה-WT (גידול ווילמס). בעוד שלרוב החולים לא יהיו תסמינים וה-HK שלהם (כליית פרסה)יתגלה במקרה בהדמיה, למטופל שלנו הייתה הגדלה מתקדמת במהירות של הבטן הקשורה לכאב.גידול ווילמסעם זאת, הוא הגידול הכלייתי הנפוץ ביותר בילדות. שיעור ההישרדות של WT (גידול ווילמס)הוא מעל 85 אחוז במדינות מתקדמות עקב הצגה מוקדמת וכימותרפיה והקרנות עוצמתיים ויעילים למצבים כאלה[18]. לרוע המזל, זה נותר מאתגר מאוד בניגריה וברוב המדינות המתפתחות האחרות, בעיקר בשל עוני, עיכוב בהצגה והיעדר שיטות טיפול רבות [19].

היתרון של CISTANCHE

המטופל שלנו הציג מסת בטן וכאב הדומים להצגה הסימפטומטית ביותר של סקירה של 52 מקרים מדווחים בספרות משנת 1895, כאשר הילדברנד דיווחה על המקרה הראשון של WT (גידול ווילמס)ב-HK (כליית פרסה), עד פברואר 2004 [20]. למטופל שלנו הייתה מחלה בשלב V בעת האבחנה, מה שמנוגד לממצאים של Huang וחב', שסקרו 52 מקרים, ללא חולה עם מחלה בשלב V [21]. למטופל שלנו היה גידול שמערב את שני הצדדים של ה-HK (כליית פרסה)וגרורות לריאות, ולכן עברה כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית ואחריה כריתת כליה ימנית, היא כריתת thymectomy, וכריתת כליה חלקית שמאלית שבוצעה כדי לסייע בשימור תפקוד הכליות וכימותרפיה משלימה מחזורית עם הקרנות מיועדות כפי שהומלץ על ידי NWTSG או International Society of Pediatric Oncology (International Society of Pediatric Oncology) . עם זאת, זה לא היה זמין במרכז, וטיפול משפחתי לא יכול היה להרשות לעצמו הפניה למרכז היכן שהוא זמין.

ילדים עם HK (כליית פרסה)יש סיכון מוגבר לפתח WT (גידול ווילמס)בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. מעקב שגרתי מוגבר עבור מסות כליות בילדים עם HK (כליית פרסה)לכן מוצדק, באופן דומה להמלצה לילדים עם WT אחרים (גידול ווילמס)תסמונות קשורות כגון אנירידיה ותסמונת Beckwith-Wiedemann. בהתבסס על שכיחות של 1 מתוך 400 מקרים של HK (כליית פרסה), [4] הסיכון ללקות ב-WT (גידול ווילמס)הוא קטן ביותר ואינו יכול להצדיק מעקב אחר חולים אלה לפי הנחיות NWTSG. לחולים עם אנירידיה יש סיכוי של 40 אחוז ללקות ב-WT (גידול ווילמס), ולסובלים מתסמונת Beckwith-Wiedemann יש סיכוי מרבי של 10 אחוזים [22]. ההמלצות למעקב אחר מסות כליות בחולים עם אנירידיה ותסמונת Beckwith-Wiedemann כוללות בדיקת אולטרסאונד כל 3 חודשים עד גיל 7 שנים, ולאחר מכן בדיקה גופנית כל 6 חודשים עד להשלמת הגדילה [23]. ילדים עם WT (גידול ווילמס)המתעוררים ב-HK (כליית פרסה)אינם שונים מאלה עם כליה תקינה מבחינת הצגה קלינית או תת-סוג היסטולוגי [24].HK (כליית פרסה)אינו משנה שלא לצורך את הפרוגנוזה של WT (גידול ווילמס); עם זאת, זה יכול להוות קשיים אופרטיביים משמעותיים ובעיות לאחר הניתוח עקב שינויים אנטומיים בצורת ה-HK (כליית פרסה), עם קשר משתנה בין הכלים הגדולים לשופכנים. בדרך כלל יש עורק כליה אחד לכל כליה. עורקי כליה משוכפלים או אפילו משולשים עשויים לספק את אחת הכליות או את שתיהן. אספקת הדם לאיסטמוס עשויה להגיע ישירות מאבי העורקים או מעורק הכליה, ולעיתים נדירות מהעורקים המזנטריים התחתונים או הכסל [24]; לכן, אנגיוגרפיה כלייתית עשויה להועיל הן באבחון הגידול והן במיפוי אספקת הדם ב-WT (גידול ווילמס) המתעוררים ב-HK (כליית פרסה)לתכנון הכריתה הניתוחית.

אנטי-גידולתמצית CISTANHCE

מסקנות

לילדים עם מסת בטן יש לרוב הצגת מושהה ולכן יש לבחון אותם בקפידה על ידי מחקרי הדמיה, כולל שימוש ב-CT. כימותרפיה טרום ניתוחית במקרה של WT (גידול ווילמס)עשויה להיות שיטת טיפול טובה להפחתת תחלואה כירורגית, קידום כריתה מלאה ושמירה על תפקוד הכליות.

עם זאת, עקב עיכוב בהצגה ולעיתים באבחון, בנוסף למספר מוגבל של תרופות לכימותרפיה וקשיים הכרוכים בניתוחים של גידולים ממאירים בילדים, תחלואה מוגברת היא הכלל ברוב המדינות המתפתחות כמו ניגריה. אתגרים אחרים כוללים חוסר במתקנים כמו טיפולי הקרנות, כספים לכיסוי הטיפול בממאירות ומצבים נלווים אחרים. רוב האתגרים הללו התרחשו במקרה של המדד, כפי שמתואר בבירור על ידי חוסר יכולתו לחזור למעקב.

תמצית CISTANHCE משפרת את תפקוד הכליות

הפניות

1. Petruzzi M, Green DM. הגידול של ווילמס. רופא ילדים Clin North Am. 199744:939-52.

2. Pendergrass TW. אנומליות מולדות בילדים עם גידול של ווילמס. סרטן. 1976;37:403-8.

3. Miller RW, Fraumeni JF, Manning MD. במקביל יתר של הגידול של Wilms עם אנירידיה, המיהיפרטרופיה ומומים מולדים אחרים. J Pediatr. 1964;65:1088-9.

4. Mesrobian HG, Kelalis PP, Hrabovsky E, Othersen HBJr, deLorimier A Nesmith B.גידול ווילמסבכליות פרסה: דוח מהמחקר הלאומי של WilmsTumor.JUrol.1985;133:1002-3.

5. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, Perlman S, Yoshioka T.ווילמסגידול סרטניבכליות פרסה: דו"ח מקבוצת הגידול הלאומית של Wilms (NWTSG.

6. J Paediatr Surg. 2002;37(8):1134-7. Rac G, Ellet JD, Sarkissian H, Eklund M, Stec AA. פתח נפריק חלקי-6. טומי עבורווילמסגידול סרטניבכליה חוץ רחמית באגן צולבת. אורולוגיה. 2016;93:188-90.

7. van der Poel HG, FeitzWF,BokkerinkJ, Staak FV,de Vries JD.ווילמסגידול סרטניעם ציסטות טרטומטיות בכליות פרסה: מלכודת אבחנה. J Urol. 1997;157:1837-2138.

8. ShashikumarV, Somers LA Pilling GP 4th, Cresson SL.ווילמסגידול סרטניבכליית הפרסה. J Paediatr Surg.1974;9(2):185-9.

9. Devaraj NK. דיווח מקרה: מקרה של תפליט פריקרדיאלי המוצג לטיפול ראשוני. The Med JMalaysia.2017:72(4):252-3.

10. GarbalB, SaniMS, Isezuo OK, Waziri MU, Muhammad SA, Hano J, et al. Wilms'tumour בילד עם Horse Shoe Kidney נראה בבית החולים ההוראה באוניברסיטת Usmanu Danfodiyo, Sokoto-a report case.Afr J Paed Nephrol.2017;4:44-8.

11. Taghavi K, Kirkpatrick J, Mirjalili SA.כליית הפרסה: אנטומיה כירורגית ואמבריולוגיה. J Paediatr Urol.2016;12:275-80.

12. Domenech-Mateu JM, Gonzalez-ComptaX. כליית פרסה: תיאוריה חדשה של העובר שלה המבוססת על מחקר של עובר אנושי בגודל 16 מ"מ. ענת רק. 1988;222:408-17

13. Kapur VK, Sakalakle RP, Samuel VK, Meisheri M, Bhagwat AD, Ramprasad A, et al.Association of extrarenal Wilms'tumour with a פרסה כליה. J Paediatr Surg.1998;33:935-7.

14. Dische MR, Johnson R. Teratomain a פרסה kidney.Urology. 1979;13:435-6.

15. Murphy DM, Zincke H. Transitional cell carcinoma בכליות פרסה. דו"ח של 3 מקרים וסקירת הספרות. Br J Urol. 1982;54:484-5.

16. Bentley D, ממאירות הקשורה לכליות פרסה. Urology.1976;8:146-8.

17.Miller RW, FraumeniJF Jr, Manning MD. אסוציאציה של Wilms'tumour עם aniridia, hemihypertrophy ומומים מולדים אחרים. N Eng J Med. 1964;270:992-4.

18. Dome JS, GrafN, Geller J, Fernandez CV Mullen EA, SpreaficaF, et al. מתקדם פנימהווילמסגידול סרטניטיפול וביולוגיה: התקדמות באמצעות שיתוף פעולה בינלאומי.JC lin Oncol.2015;33(27:2999-3007.

19.Wabada S,Abubakar AM,Bwala KJ,Oyinloye AO,Ibrahim H, Dulla HM.ווילמסגידול סרטני: תוצאת טיפול של 18-שנה ואתגרים שעומדים בפניהם בניהול גידול זה במדינות מתפתחות.East Afr Med J. 201794(10):846-53.

20. Huang EY, Mascarenhas L, Mahour GH. Wilms'tumour and horseshoe kidneys: דוח מקרה וסקירה של הספרות. J Paediatr Surg. 2004;39(2):207-12.

21. GreenDM, Breslow NE, Beckwith JB, Norkool P. סקר של ילדים עם hemihypertrophy, aniridia ותסמונת Beckwith-Wiedemann בחולים עםווילמסגידול סרטני: דו"ח של המחקר הלאומי של WilmsTumour. Med Paediatr Oncol. 1993;21:188-92.

22. Clericuzio CL, Johnson C. הקרנה עבורווילמסגידול סרטניבאנשים בסיכון גבוה.Haematol Oncol Clin North Am.1995;9:1253-65.

23. KumarT, JiwaneA,Kothari PBhusare D, Kutumble R, Kulkarni BK.ווילמסגידול סרטניבכליה פרסה. J Indian Assoc Paediatr Surg.2001;6:143-5. 24.Kolln CPBoatman DL, Schmidt JD, Flocks RH. כליות פרסה: סקירה של 105 חולים.J Urol. 1972;107:203