הקשר בין IgG4-מחלת כליות הקשורה ל-RD ונוירופתיה וסקוליטית

ali.ma@wecistanche.com

בנג'מין ג'יאנג, זריף סהנק, אנג'לי סטוסקר, מרים פריימר ואיזבל איוב

תַקצִיר

IgG4מחלה קשורה היא מצב דלקתי מערכתי בתיווך חיסוני המאופיין בחדירת רקמה של תאי פלזמה חיוביים ל-lgG4- וריכוזים גבוהים של IgG4 בסרום. נוירופתיה היקפית היא ביטוי לא טיפוסי של מחלה זו. אנו מתארים מקרה חריג שלנוירופתיה וסקוליטיתבחולה עםIgG4-קָשׁוּרמחלת כליות. אישה 55-בת שהוצגה עם חולשה ברגל ימין המתקדמת לחולשת רגל דו-צדדית, כאבים וחוסר תחושה ברגליים, והליכה לקויה. היא הוערכה בעבר עבור ירידה במשקל ואנמיה עם בדיקת CT של הבטן עקב חשש לממאירות. שיפור חריג שלכליותנראתה, ועבודה במעבדהכִּליָההביופסיה עלתה בקנה אחד עםIgG4-מחלה הקשורה. נוגדנים ציטופלזמיים של Myeloperoxidase anti-neutrophil היו גם חיוביים. בשילוב עם חולשת הרגל האסימטרית של המטופל ונוירופתיה כואבת, זה העלה חשש לדלקת כלי דם. ביופסיית עצב סוראל אושרהנוירופתיה וסקוליטית. מחקרים אחרונים הוכיחו חפיפה במאפיינים הקליניים שלIgG4מחלה הקשורה ונוגדנים ציטופלזמיים אנטי-נויטרופיליים הקשורים לכלי דם, הידועים כגורמיםנוירופתיה וסקוליטית. רופאים צריכים להכיר בקשר זה, וכןIgG4יש לשקול מחלה הקשורה באבחנה המבדלת בחולים עם נוירופתיה היקפית בהקשר הקליני הנכון.

לחץ כדי לבדוק את בריטניה עבור כליות

מבוא

IgG4מחלה הקשורה (IgG4-RD) הוא מצב דלקתי מערכתי בתיווך חיסוני המאופיין בפיברוזיס וIgG4חדירת תאי פלזמה חיובית של רקמות מושפעות וקשורה לעתים קרובות לריכוזי lgG4 בסרום גבוהים. מתואר לראשונה בחולים עם דלקת לבלב אוטואימונית, מאז הוכח שהיא משפיעה על איברים מרובים כוללכליות, אבי העורקים, בלוטות הדמעות ובלוטות הרוק [1]. מעורבות נוירולוגית פחות שכיחה ומתבטאת בדרך כלל כ-pachymeningitis או hypophysitis. נוירופתיה היקפית דווחה למרות שזה ביטוי נדיר [2]. אנו מתארים מטופל עם אבחנה ראשונית שלIgG4-קָשׁוּרכִּליָהמַחֲלָה(IgG4-RKD) שהציג נוירופתיה פריפרית כואבת ונמצא שיש לונוירופתיה וסקוליטיתעל ביופסיית עצב סורלי.

תיאור מקרה

אישה 55-בת עם היסטוריה של נזלת אלרגית ואסטמה הציגה חולשה ברגל ימין, שהתקדמה לאחר מכן לחולשת רגל דו-צדדית. היא דיווחה על 14 ק"ג של ירידה בלתי מכוונת במשקל במהלך השנה האחרונה, והערכת מעבדה גילתה אנמיה מחוסר ברזל. זה היה חשש לממאירות ולבדיקת CT דחופה של הבטן שהדגימה הגדלה דו-צדדית שלכליותעם הגברת ניגודיות הטרוגנית ואובדן התמיינות קורטיקומדולרית תקינה.כִּליָהביופסיה הראתה פיברוזיס סטוריפורמי ודלקת ביניים עשירה בפלסמה עםIgG4צביעה חיסונית המראה אשכולות שלIgG4תאי פלזמה חיוביים (איור 1), מרמז עלIgG4-RKD. קריאטינין בסרום היה 1.1 מ"ג/ד"ל. לא היה חלבון או משקעים פעילים בשתן. הערכת מעבדה נוספת (מסוכמת בטבלה 1) הייתה בולטת עבור הסרוםIgG4רמה של 177 mg/dL(2.4-121 mg/dL), רמת IgE של 1,309.7IU/mL(1.{7}}.3IU/mL), קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR) של 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

איור 1. בדיקת CT של ביופסיה של הבטן והכליות.ת: בדיקת CT של הבטן עם ניגודיות יוד המראה הגדלה א-סימטרית של הכליה השמאלית, עם הגברת ניגודיות הטרוגנית ואובדן התמיינות קורטיקומדולרית נורמלית באופן דו-צדדי. ממצאים דומים היו בכליה הימנית אך במידה פחותה. ב: ביופסיית כליה המראה חדירות דלקתיות לימפו-פלסמציטיות מודגשות עם פיברוזיס סטוריפורמי על כתם המטוקסילין ואאוזין בהגדלה של × 10, עם (C)IgG4-תאי פלזמה חיוביים (ראשי חץ) המודגשים על צביעה אימונוהיסטוכימית עבורIgG4על קטע רקמה משובצת בפרפין בהגדלה של × 20.

לאחר מכן, החולה נצפה במרפאה הנוירולוגית לפני התחלת טיפול מדכא חיסון. בשלב זה, חולשת רגלה הייתה נוכחת במשך 8 חודשים, והיא גם דיווחה על 6 חודשים של כאב שורף וחוסר תחושה בגפיים התחתונות. הבדיקה הבחינה בחולשה דו-צדדית של כיפוף גב וקרסול פלנטר, אובדן דקירת סיכה ותחושת רטט מרוחק מהקרסוליים, והליכה טנטטיבית. בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות הראו פולינורופתיה אקסונלית סנסומוטורית תלוית אורך. בהתחשב בדפוס הא-סימטרי בתחילה של חולשת רגליים, חומרת הכאב שלה ו-MPO-ANCA חיובי, היה חששנוירופתיה וסקוליטית.

טבלה 1. תוצאות מעבדה רלוונטיות

בוצעה ביופסיה של העצב הסוראלי השמאלי, אשר הראתה אובדן חמור של סיבים מיאלין ובלתי מיאלין בכל הפאסיקלים, כלי דם אפינאורי שעבר עיבוד מחדש, וחדירת תאים מונו-גרעיניים צפופים.נוירופתיה וסקוליטית. IgG4צביעה אימונוהיסטוכימית הדגימה כמה מפוזריםIgG4תאי פלזמה חיוביים (איור 2). סריקת טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים בסיסית (PET) להערכת מעורבות נוספת באיברים לא אושרה על ידי חברת הביטוח של החולה.

טבלה 2. נקודות הוראה.

המטופל טופל בפרדניזון 40 מ"ג מדי יום והיה לו פתרון של כאב נוירופתי ושיפור בהליכה תוך 4 שבועות. פרדניזון הופחת במהלך תקופה של 6 חודשים. היא גם קיבלה אימונוגלובולין IV 0.5 גרם/ק"ג ליום עבור 4 מנות ולאחר מכן 0.4 גרם/ק"ג שבועי במשך 8 שבועות, ולאחר מכן ריטוקסימאב 1 גרם כל 6 חודשים. בדיקה שלאחר מכן הדגימה שיפור בכוח הגפיים התחתונות ובהליכה תקינה. לאחר 6 חודשי טיפול, סרוםIgG4הרמה נורמלה ל-57.1 מ"ג/ד"ל, רמת ה-IgE ירדה ל-283 IU/mL, וה-ESR נורמלה ל-25 מ"מ לשעה. תפקוד הכליות שלה נשאר תקין.

איור 2. ביופסיה של עצב סוראל.ת: 1-מקטעים משובצים בפלסטיק המציגים כלי מחודש ב-epineurium ושני פאסיקלים המראים (B) אובדן סיבים חמור ו-(C) אצלולריות/פיברוזיס באנדונאוריום. D: עצב קפוא טרי המראה דלקת ב-perineurium של 1 fascicle ו-(E) כלי נסגר מחדש עם כמה תאים מונו-גרעיניים perivascular. F: צביעה אימונוהיסטוכימית עבורIgG4מראהIgG4תאים חיוביים (ראשי חץ) בהגדלה של × 20, עם (G) × 40 הגדלה של אותו מוקד.

דִיוּן

השילוב של המטופל בין ממצאים היסטופתולוגיים, ממצאים רדיוגרפיים וסרום מוגברIgG4רמה עומדת בקריטריונים עבור מובהקIgG4-RD מבוסס על קריטריונים אבחוניים מקיפים מוצעים כמו גם קריטריונים אבחון ספציפיים לאיברIgG4מחלת כליות קשורה[3,4].נוירופתיה וסקוליטיתהוא מאפיין לא טיפוסי שלIgG4-מחקר ופיתוח. ניתן לראות דלקת אבי העורקים, אך דלקת של עורקים קטנים יותר נחשבה בעבר נדירה [1]. עם זאת, ישנו גוף הולך וגדל של ספרות המדגימה את ההתרחשות המשותפת שלIgG4-RD ו-vasculitis, עם או בלי נוירופתיה.

ANCA-associated vasculitides (AAV), הכוללים polyangitis מיקרוסקופית (MPA), גרנולומטוזיס אאוזינופילי עם פוליאנגיטיס (EGPA), וגרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס (GPA), הם כלי דם מערכתיים הקשורים בדרך כלל לנוירופתיה שיכולים להיות בעלי מאפיינים קליניים הדומים לIgG4-RD, ויש לקחת בחשבון באבחנה המבדלת שלIgG4-RD [5]. מחקרים אחרונים מצביעים על כך שהדמיון מתרחב מעבר למאפיינים קליניים משותפים והוכיחו חיוביות של ANCA בחולים עםIgG4-RD, מאפיינים היסטופתולוגיים וסרולוגיים שלIgG4-RD בחולים עם AAV, ובחולים שאובחנו עם שניהםIgG4-RD ו-AAV במקביל [5 6,7,8].

במחקר אחד, החוקרים בחנו דגימות ביופסיה של עצב סוראלי של 149 מטופלים עם נוירופתיה עם אשכולות של תאים דלקתיים בהיסטופתולוגיה.IgG4-התנפחות תאים חיובית בהיסטופתולוגיה, מתוכם 20 היו גם בעלי סרום גבוהIgG4רמות.23 מתוך 29 החולים אובחנו בעבר עם ראשונינוירופתיה וסקוליטיתכגון MPA או EGPA [5].

דיווח מקרה נוסף תיאר מטופל שאובחן עם EGPA במצב של מונו-נוירופתיות מרובות ופורפורה, עם ביופסיית עור שהראתה לויקוציטוקלסטית וסקוליטיס. לחולה היו גם בלוטות דמעות ותת-לסתיות מוגדלות ובמקביל אובחנה עם מחלת מיקוליץ', ביטוי שלIgG4-RD [6]. מחקרים אחרים תיארו חולים העומדים בקריטריונים עבור שניהםIgG4-RD ו-AAV בהעדר מעורבות עצב היקפית [7,8].

סיכום

מערכת היחסים ביןIgG4-RD ונוירופתיה וסקוליטיתעדיין לא סומן במלואו. המטופל במקרה זה עמד בקריטריונים וודאייםIgG4-RD, וגם היה לו אנוירופתיה וסקוליטיתעם MPO-ANCA חיובי. על הרופאים לזהות את האפשרות של התרחשות משותפת זו ולהבין ש-ANCA חיובית אינה שולל אבחנה שלlgG4-RD, וכמו כן, סרום מוגברIgG4הרמה אינה שוללת אבחנה של AAV. בנוסף,IgG4יש לקחת בחשבון -RD באבחנה המבדלת בחולים עם נוירופתיה פריפרית ועדות למחלה דלקתית מערכתית.

הפניות

[1] Kamisawa T,Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4מחלה קשורה.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4-מחלה הקשורה למערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T,Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et al. קריטריוני אבחון מקיפים עבורIgG4מחלה קשורה (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S,Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N,Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H,Nomura H,Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. הצעה לקריטריונים דיאגנוסטיים עבורIgG4-מחלת כליות הקשורה. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M,Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G4-מאפיינים פתולוגיים הקשורים לנוירופתיה דלקתית. נוירולוגיה. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K,Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M.Churg-Strauss syndrome במקביל ל-Dacryoad-enitis כרוני סימטרי המצביע על מחלת Mikulicz's. מתמחה מד. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D,Emi G, Kronbichler A,Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C,Lioger B, Mourot-Cottet R,Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D,Carlotti A, Mouthon L, et al;French Vasculitis Study Group. וסקוליטידים הקשורים לנוגדנים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופילים וIgG4מחלה קשורה: תסמונת חפיפה חדשה. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E,Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E,Bo=zolo E,Bandiera A,Bazzigaluppi E,Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic antibody חיוביות בlgG4מחלה קשורה: דוח מקרה וסקירה של הספרות. רפואה (בולטימור). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed