אסטרטגיות לזיהוי ושמירה על זיהום בנגישות כלי דם להמודיאליזה

המודיאליזה אינה ניתנת להפרדה מתחזוקת גישה טובה לכלי הדם. להבטיח שימוש בטוח, ללא הפרעה וארוך טווח בגישה לכלי הדם לצורך דיאליזה היא המשימה העיקרית של הצוות הרפואי בהמודיאליזה וחברי כליות לדיאליזה. על פי מחקר של Eur Vasc Endovasc, השכיחות של זיהום בגישה לכלי דם המודיאליזה היא 4.1 אחוז מסך הסיכון לזיהום של פיסטולה עורקית, ושיעור שכיחות הזיהום הכולל הוא 0.018/100 ימי גישה.

 

 

 

 

לחץ ל-cistanche phelypaea למחלת כליות

הגישה הנפוצה ביותר להמודיאליזה היא פיסטולה עורקית אוטוגנית, פיסטולה עורקית כלי דם מלאכותית וצנתר ורידי מרכזי. רופאים בוחרים כמו גישה ארוכת טווח להמודיאליזה תחזוקה בהתאם לתנאים המקיפים של המטופלים. תחזוקה ושימוש לטווח ארוך בטיפול בדיאליזה. על פי מחקר רב-מרכזי באוסטרליה, שכיחות הזיהום בשלוש מערכות הגישה העיקריות לכלי הדם, זיהום בזרם הדם מחושב על סמך 100 חודשי מטופל, שיעור ההדבקה בצנתר ארוך הטווח הוא 2.6 אחוז, פיסטולה מלאכותית של כלי דם מלאכותיים היא 0.76 אחוז, ופיסטולה פנימית עורקית ורידית היא 0.27 אחוז.

 

לכן, ללא קשר לתחזוקה הקלינית של גישה לכלי הדם, מניעה אקטיבית של סיבוכי זיהום היא התוכן המרכזי של הטיפול הקליני בהמודיאליזה וחינוך הבריאות היומיומי שלנו, הדורש מאמצים משותפים של רופאים, אחיות, חולים ובני משפחותיהם.

1. הנחו את המטופלים ובני המשפחה לזהות סימפטומים של זיהום במסלול

צוות רפואי קליני המודיאליזה ובני משפחה של חולי דיאליזה צריכים להיות מודעים לשיפוט של תסמיני זיהום. לערוצי המודיאליזה יהיו ביטויים קליניים אופייניים לפני ההדבקה. לתת שיקול דעת, גילוי מוקדם וטיפול מוקדם.

 

הביצועים הספציפיים הם--

אריתמה, התפרצות, נפיחות, כאב, דימום, אקסודאט, כיב וכו' מופיעים בגישה לכלי הדם המקומית, ולחלק מהחולים יש גם צמרמורות וצמרמורות, המופיעות בדרך כלל בחולים עם צנתר ורידי מרכזי. בהשוואה לפיסטולה תוך-וסקולרית, הסימפטומים של זיהום בצנתר נוטים להיות אופייניים יותר לצמרמורות, חום וצמרמורות. חלק מהחולים יפתחו חום ותסמונת דלקתית מערכתית, וחום בדרגה נמוכה לאחר דיאליזה.

ללא קשר לביטוי, כל עוד הגוף אינו תקין, חבר הכליה בדיאליזה ובני משפחה צריכים ליידע את הרופאים והאחיות בחדר ההמודיאליזה בזמן כדי למנוע זיהום מוקדם. תחת המצב החדש של ניהול זיהום הקורונה החדש, אנחנו עדיין צריכים ללמוד להבחין בין כמה תסמינים מהזיהום החדש בנגיף הקורונה, כמו חום גבוה, נזלת, גודש באף, כאב וכו', אבל זה גם צריך ללכת בית חולים בזמן לאבחנה מבדלת וטיפול סימפטומטי עקב הטיפול.

 

מפחד מקור וצמרמורת במהלך דיאליזה, בדוק בדחיפות את טמפרטורת בית השחי עבור חום נמוך או גבוה, המעיד על נוכחות של זיהום בגישה. גורם הסיכון העיקרי הוא דיאליזה ארוכת טווח עם צנתרים. פיסטולה עצמית וכלי דם מלאכותיים נגרמים בדרך כלל מנקב אזורי, התרחבות דמוית גידול ומחורי מחט הנגרמים מזיהום מקומי של הפיסטולה הפנימית כגון כיב.

 

האבחנה המבדלת יכולה להתבסס על מאפיינים קליניים, דגימות דם דחופות, CT חזה וכו'.

 

למניעת זיהום בגישה לכלי הדם לדיאליזה, ההתמקדות היא בגילוי מוקדם ובטיפול בזמן.

2. גורמים אפשריים לזיהום בגישה לכלי דם המודיאליזה

1) גורמים אפשריים לזיהום פיסטולה אוטולוגית/פיסטולה מלאכותית בכלי דם

 

סיבה סבלנית

עבור פיסטולה עורקית אוטוגנית ופיסטולה של כלי דם מלאכותיים, הגורמים המטופלים כוללים בעיקר אי הקפדה על היגיינת הידיים של הגפיים הצדדיות של הפיסטולה, ואי הרגל טוב לשטוף ידיים עם סבון מתחת למים לפני הדקירה; המודעות להגנה עצמית אינה חזקה במהלך טיפול ביתי, ומקום הדקירה מלוכלך. לחות, המובילה לזיהום, כגון רחצה, הזעה וכו'; שימוש ארוך טווח בפלסטרים ופלסטרים דביקים, הגורם לאלרגיות עור באתר הניקור הוורידי, נזק, כיב וזיהום עור הנגרם משריטות בידיים; חברי כליות בדיאליזה עקב התנגדות ירודה של הגוף ותת תזונה, אנמיה וכו', התרחבות דמוית גידול, ניקור אזורי או קרע חור במחט בפיסטולה הפנימית של הדיאליזה, וכתוצאה מכך לאדמומיות, נפיחות, חום וכאב בגוף הפיסטולה.

 

גורמים רפואיים

הפעולה האספטית הבלתי סדירה, היגיינת ידיים לא מלאה וחיטוי העור במקום הדקירה; זיהום של מקום הדקירה לאחר נסיגת מחט; בחירה לא נכונה של מקום הדקירה, ניקור חוזר באותו מקום ניקוב; טכניקת ניקור לקויה, ניקור חוזר במקום הדקירה והמטומה במקום הדקירה; האחיות לא צפו והעריכו מספיק את עור הפיסטולה העורקית, ולא ערכו חינוך וטיפול בזמן לאלרגיות המוקדמות, אדמומיות, נפיחות ונזק של עור הפיסטולה העורקית. לפעמים יש אפילו אדמומיות ונפיחות במקום הדקירה. זיהום של חומר חיטוי עור, שימוש שפג תוקפו, בקבוק יודופור לא סגור בזמן או פעולה אספטית לא יושמה בקפדנות, וכתוצאה מכך זיהום.

2) גורמים אפשריים לזיהום צנתר ורידי מרכזי

גורמי מטופל

במהלך טיפול המודיאליזה תאבד כמות קטנה של חלבון בתהליך סילוק הרעלים מגופו של המטופל. תפקוד העיכול של חולי דיאליזה קשישים נפגע, וצריכת חלבון, ויטמינים וסיבים תזונתיים מופחתת, וכתוצאה מכך תת תזונה ועמידות הגוף נמוכה. במיוחד בחולי סוכרת, הסיכון לזיהום גבוה מזה של האוכלוסייה הכללית עקב הפרעות בחילוף החומרים של גלוקוז, תפקוד חיסוני נמוך ותפקוד הגנה מופחת. גיל מתקדם, היפואלבומינמיה, רמת המוגלובין נמוכה, תת תזונה, סוכרת ושימוש בתרופות מדכאות חיסוניות הם גורמי סיכון לזיהום בקטטר המודיאליזה.

 

גורמים הקשורים לקטטר

קולוניזציה של פלורת העור המקומית של המטופל וצנתור פולשני עלולים להגביר את הסיכון לזיהום בצנתר הוורידי המרכזי בדיאליזה. מכיוון שרופא הצנתורים אינו מיומן בצנתור ובדקירות חוזרות, חיידקים פתוגניים יכולים לפלוש לחלק העמוק דרך מחט הדקירה, ודקירות חוזרות יגרמו גם לגירוי ונזקים מקומיים חמורים, מה שמגביר את הסיכון לזיהום. מקום השהייה וזמן השהייה של הצנתר הוורידי המרכזי קשורים קשר הדוק לזיהום בקטטר. תיאורטית, קפל העור של וריד הירך עמוק וקרוב לפרינאום, ובעור שמסביב יש יותר חיידקים טפילים, מזוהמים בקלות בהפרשות ויש לו סיכון גדול יותר לזיהום.

 

גורמים רפואיים

ניקיון האוויר של סביבת ההפעלה, זמן החשיפה לאוויר בפתח הצנתר, היגיינת הידיים והפעולה האספטית ישפיעו על התרחשותם של זיהומים הקשורים לצנתרים. המרכז להמודיאליזה מהווה סביבת טיפול חוץ חוץ עם זרימת כוח אדם אינטנסיבית. בתנאים דינאמיים, לרבות כל צוות המסדר חפצים, פתיחת דלתות תכופות, הליכה של כוח אדם ועבודות ניקיון וכו' יגדילו את מספר החיידקים הפלנקטוניים באוויר. אם פתח הצנתר חשוף לאוויר זמן רב מדי, חיידקים עלולים לזהם את הצנתר באמצעות שקיעה או לעבור דרך הזרבובית. להיכנס לגוף ולגרום לזיהום הקשור לקטטר.

3. אסטרטגיות למניעה וטיפול בזיהום בנגישות כלי דם המודיאליזה

זיהום נדיר עבור פיסטולה פנימית עורקית אוטוגנית. בתרגול קליני, כאשר מופיעים תסמינים מקומיים כגון אדמומיות, נפיחות, חום וכאב, הימנעו מנקב חוזר במקום הנגוע, מיששו את טמפרטורת העור, התבוננו בסימפטומים המערכתיים של המטופל, ובדרך כלל בצעו ניתוח חיצוני. טיפול עקרוני נגד זיהום, גילוי מוקדם וטיפול מוקדם.

 

עבור גישה שתל מלאכותית לכלי דם, אם מתרחש זיהום פנימי בפיסטולה, האזור הפגוע הוא בדרך כלל גדול יחסית, וההשפעה של טיפול פשוט נגד זיהום אינה טובה. אם לא מבוצעים גילוי והתערבות מוקדמים, יש להסיר את רוב כלי השתל בניתוח חלקי או מלא ולבחור את המתאימים. אנטיביוטיקה משמשת לטיפול נגד זיהום. בשלב זה, המטופל צריך לעבור דיאליזה מעברית עם החדרת צנתר ורידי מרכזי.

 

עבור צנתר ורידי מרכזי, אתר הצנתר הוא הגורם העיקרי הגורם ל-CRBS. כדי לעמוד בדרישות זרימת הדם של המודיאליזה, סדר הוורידים המרכזיים שיוכנסו לצנתר השרוול הוא כדלקמן: וריד צוואר פנימי ימני, וריד צוואר חיצוני ימני, וריד צוואר פנימי שמאלי, וריד צוואר חיצוני שמאלי, וריד צווארי תת-שפתי או ירך. וָרִיד. ספרות קשורה דיווחה ששיעור הזיהום של צנתור ורידי הירך הגיע ל-19 אחוזים תוך שבוע, ושיעור הזיהום של צנתור ורידי צוואר פנימי תוך 3 שבועות היה רק ​​5.4 אחוזים.

 

למניעת זיהום צנתר ארוך טווח, ניתן להשתמש במשחה אנטיביוטית לשינויי חבישה מקומיים בפתח הצנתר. Mupirocin (Biodobang) משמש כאשר מופיעים אדמומיות מקומיות, נפיחות, חום וכאב בפתח הצנתר, אך שימוש ארוך טווח עלול לייצר עמידות לתרופה, כגון שימוש מאוחר יותר. אם אין השפעה, נדרשת הערכה מחדש. נקודה אחת שכדאי לשים אליה לב היא ששימוש ארוך טווח במשחה אנטיבקטריאלית עלול להוביל לשינויים בתכונות הצנתר. Bactroban יפרק את צנתרי הפוליאוריתן, ויש להימנע מההשפעות השליליות של שימוש ארוך טווח.

 

אסטרטגיה נוספת למניעת זיהום צנתר ארוך טווח היא שימוש בתרופות אנטי מיקרוביאליות לנעילת הצנתר, כלומר שימוש באנטיביוטיקה בתוספת הפרין לנעילת הצנתר. השיטה הספציפית היא המהדורה השנייה של תוכנת הקונצנזוס של מומחה גישה לכלי דם. לדרך ניקוי וחיטוי העור לפני פעולת צנתר דיאליזה יש השפעה רבה על זיהום בקטטר.

 

בנוסף, לא משנה איזה סוג של גישה לכלי הדם, כאשר יש חוסר תפקוד, יתכנו התנהגויות חוזרות ונשנות של התאמת צינור או מחט. כל חשיפה וניתוק יגדילו את הסיכון לזיהום בגישה. יש צורך להעריך בקפדנות את פונקציית הגישה לפני השימוש במכונה כדי להימנע לאחר המכונה, יש זמן רב של התאמת הצינור והמחט.

סיכום

בעבודה קלינית, לא קשה לגלות ששיעור הזיהום של הפיסטולה העורקית העצמית הוא נמוך, הסיכון לזיהום פנימי של שתל וזיהום בצנתר גבוה, וזיהום גישה הוא לרוב המכה העמוקה ביותר בכלי דם השתלה, בעוד שבמרכז קטטר ורידי, זהו גורם המפתח הגורם לאשפוז ולמוות של חולי דיאליזה, וחלק מחולי דיאליזה צריכים להתמודד עם התוצאה של אקסטובציה לא מתוכננת.

לא משנה באיזה סוג של גישה לכלי דם משתמשים או מתמודדים, יש לזכור את העקרונות הבאים כדי לעשות עבודה טובה במניעת זיהום גישה: תזמון קפדני של היגיינת ידיים, שימוש רציונלי בכפפות נקיות, חבישת מסכות בעת העלייה והירידה המכונה, פעולה אספטית קפדנית וכו'. הגורם החשוב ביותר במניעת זיהום של גישה לכלי דם לדיאליזה. עקרון הליבה של מניעה ובקרה הוא אבחון מוקדם וטיפול בזמן. זה מזכיר לנו הרופאים והאחיות את החשיבות של חינוך לבריאות, ועלינו לומר למטופלי דיאליזה לזהות ולשפוט אם יש חריגות במסלוליהם ולהתערב לאחר משוב בזמן.

 

מכיוון שהשכיחות של זיהום בצנתר בדיאליזה בפרקטיקה הקלינית גבוהה מזו של שני סוגי הגישה לכלי הדם האחרים, עלינו לעשות עבודה טובה בתחזוקת הצנתר במהלך, לאחר הצנתר, במהלך הטיפול ולאחר הטיפול. ולבחור את הקטטר המתאים. האתר, עקרונות קפדניים של פעולה אספטית, לבישת מסכות וכפפות, עיתוי היגיינת הידיים ועוד. בנוסף, יש לבחור בטכנולוגיית האיטום המתאימה לשמירה על תפקוד טוב של הצנתר.

 

"ההנחיות למניעה ובקרה של זיהומים הקשורים לצנתרים בכלי דם (מהדורת 2021)" (להלן "ההנחיות") שהוצאו על ידי המשרד הכללי של נציבות הבריאות והבריאות הלאומית קבעו שוב את הדרישות להנחת צנתר, תוך שימת דגש על הכשרת המיומנות של המפעיל ודרישות סביבת ההפעלה. אינדיקציות לצנתור, וסדרה של אמצעי ניהול מקבץ שהוזכרו לעיל.

 

זכרו את המשפט הקריטי ביותר: זיהוי מוקדם, טיפול מוקדם, הימנעות מאקסטובציה רצינית לא מתוכננת או סגירה של הפיסטולה, אשפוז לצורך שחזור הגישה, או דיאליזה מעבר אינטובציה, שעלולה אף להיות מסכנת חיים.

---

למידע נוסף:ali.ma@wecistanche.com