סקר למחלות לב וכלי דם ב-CKD: הערה

מחלת לב וכלי דם(CVD) הוא הגורם המוביל לתחלואה ותמותה בקרב חולים עםCKD, עם סבירות לפתח כליליתמחלת עורקים(CAD) עולה ככל שה-eGFR יורד מתחת ל-60 מ"ל/דקה ל-1.73 מ'2 (1). עם זאת, ההחלטה לסנן חולים אסימפטומטיים עם CKD ל-CVD, נותרה שנויה במחלוקת. בפרשנות זו, אנו מתמקדים בהקרנה ל-CAD ולא בכל צורות ה-CVD מכיוון שכוללת כל סוגי מחלות כלי הדם האחרות - כגון מחלת עורקים היקפית ומחלת עורקים בעורקי הצוואר - היא מעבר לתחום הדיון הזה. אנו מכירים בכך שג'יין, מקאדמס והדיאטי (טיעון פרו) דנים בהערכת סיכונים וסריקה לאיתור חסימותCADבאמצעות הדמיה ומבחני מאמץ, ואילו ראמוס ו-Charytan (טיעון נגד) דנים רק בסריקה ל-CAD חסימתית. כאן, אנו דנים בקצרה בהערכת סיכונים אך מתמקדים ברוב הדיון שלנו בהקרנה ל-CAD חסימתית.

לחץ כאן כדי לקבל 25% ECHINAOCIDE CISTANCEH לתפקוד הכליה

בצד המקצועני, ג'יין, מקאדמס והדיאטי מציעים שיש להקציף הערכת סיכונים עבור אוכלוסיית חולי ללא CKDחולים עם CKD. הם מציגים המלצות מהנחיות ה-American College of Cardiology/American Heart Association לשנת 2019 בנושא מניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם (2), התומכות בביצוע הערכת סיכון של כל האנשים האסימפטומטיים באמצעות מחשבון הסיכון למחלות לב וכלי דם טרשתיות (ASCVD). מחשבון זה משמש כמדריך לעידוד אמצעי מניעה ראשוניים, כגון בקרת לחץ דם (BP), התחלת טיפול בסטטינים ואמצעי חיים אחרים כדי לסייע בהפחתת הסיכונים ל-CAD עתידי. עבור אנשים אסימפטומטיים עם ציוני סיכון ל-ASCVD של 10-שנה של סיכון גבולי או בינוני (בין 5% ל-20%), ההנחיות מציעות לשקול סריקת טומוגרפיה ממוחשבת כדי להעריך את הנטל של הסתיידות העורקים הכליליים (CAC) כדי לקבוע אם יש להתחיל בסטטין; עבור ציוני סיכון גבוה של .20%, הם ממליצים על התחלת סטטינים ללא קשר. אנו מסכימים עם הרעיון הכללי של הערכת סיכונים בחולים עם CKD, ואנו תומכים בכךמחלת כליותהנחיות לשיפור התוצאות העולמיות (KDIGO), הקובעות כי הרוב המכריע של החולים בני 0.50 ובעלי CKD נמצאים בסיכון גבוה ל-CAD וצריכים ליטול סטטינים (3). אנו גם מסכימים עם בקרת לחץ דם הדוקה, תזונה בריאה ושיפור בקרת גליקמי, כפי שמתואר ב-KDIGOהנחיות CKD(4,5). עם זאת, לא היינו ממליצים לסנן חולים אסימפטומטיים עם CKD, ללא קשר לציון הסיכון שלהם ל-ASCVD, עם סריקות טומוגרפיה ממוחשבת לב כדי להעריך CAC. הסיבות לכך כוללות: (1) כאמור לעיל, אנו מאמינים שללא קשר לציון ה-ASCVD המדויק, גורמי הסיכון המסורתיים ל-CVD צריכים להיות מטופלים באגרסיביות ולשלב סטטינים בטיפול השגרתי ברוב החולים; (2) לא ידוע לנו על ראיות לכך שנתונים על CAC ישנו את ההנהלה; ו-(3) למרות ש-CAC נקשר לתמותה קרדיווסקולרית בקרב חולים עם CKD (6), פחות ברורה המידה שבה הוא קשור לנגעי CAD חסימתיים כמו באוכלוסיית הלא-CKD או התרומה של מינרל הקשור ל-CKD ומחלת עצם (CKD-MBD) להסתיידות זו (7). ג'יין וחב'. גם להעלות את החשש שניהול רפואי של CAD משוער, ללא בדיקת סקר, עלול להוות סיכונים פוטנציאליים אצל אנשים מסוימים. למרות שחשש זה תקף תיאורטית ברמה האישית, איננו מודעים לראיות לסיכונים משמעותיים במצטבר עם ניהול רפואי של גורמי סיכון מסורתיים ל-CVD.

בצד הרע, ראמוס וצ'ריטן ממקדים את הפרשנות שלהם בהקרנה לנוכחות CAD חסימתית. הם טוענים שיש חוסר בנתונים לתמיכה בסריקה של חולים אסימפטומטיים עם CKD ל-CAD, ובמקום זאת יש להתמקד באופטימיזציה של ניהול רפואי ללא קשר ל-CAD מתועד או לא. הם מציגים נתונים מהמחקר הבינלאומי של יעילות בריאות השוואתית עם גישות רפואיות ופולשניות-מחלת כליות כרוניתניסוי (ISCHEMIA-CKD) שבו 777 חולים אסימפטומטיים עם eGFR של 30 מ"ל לדקה ל-1.73 מ"ר עם איסכמיה בינונית או חמורה חולקו אקראית לטיפול פולשני או לטיפול רפואי שמרני, וללא הבדל בתוצאה העיקרית של מוות או שריר הלב לא קטלני אוטם צוין (8). בנוסף, הם מציינים כי היה סיכון גבוה משמעותית לשבץ בזרוע הפולשנית של ISCHEMIA-CKD בהשוואה לזרוע הרפואית. מחקרים אחרים הראו לא רק סיכונים הקשורים ל-revascularization כגון AKI (9), אלא גם סיכונים הקשורים לבדיקות אבחנתיות פולשניות, כולל חשיפה לניגודיות תוך ורידית וסיבוכים באתר הגישה. עם חוסר האיזון הזה של סיכונים פרי-פרוצדורליים פוטנציאליים לנזק והיעדר תועלת ברורה ל-revascularization פולשנית עבור CAD יציב בקרב חולים עם CKD, אנו מסכימים שלא צריך לבדוק חולים אסימפטומטיים עם CKD לאיתור CAD. Ramos ו-Charytan מדגישים גם כי כוח המשימה של שירותי מניעה של ארצות הברית (USPSTF) ממליץ על בדיקת סקר ל-CAD בקרב חולים אסימפטומטיים בסיכון נמוך; עבור חולים בסיכון בינוני, ה-USPSTF לא ממליצה, תוך ציון היעדר ראיות.

למרות שלא היו מחקרים אקראיים מבוקרים להערכת סקר ל-CAD בקרב חולים אסימפטומטיים עם CKD, ייתכן שניתן להסיק ממחקר אקראי שנערך בקרב חולים אסימפטומטיים עם סוכרת מסוג 2, עוד אוכלוסיית חולים בסיכון לבבי גבוה. במחקר זיהוי איסכמיה בסוכרת אסימפטומטית (DIAD), 1123 חולים עם סוכרת מסוג 2 חולקו אקראית 1:1 לבדיקה עם בדיקת הדמיית זלוף שריר הלב של רדיונוקלידים בלחץ אדנוזין או לא (10). בזרוע הסקר, 83 חולים נמצאו עם פגם זלוף (מתוכם 33 עם פגם בינוני או גדול), 25 מהם עברו revascularization; בזרוע ללא בדיקה, שלושה מטופלים עברו revascularization. בסך הכל, היו 15 אוטמי לב לא קטלניים או מקרי מוות לבביים בזרוע הסקר, ו-17 אוטמי לב לא קטלניים או מקרי מוות לבביים בזרוע הלא סקרנית במהלך מעקב ממוצע של 4.8 שנים (יחס סיכונים 50.88; רווח סמך של 95%, 0.44 עד 1.88). למרות שהשיעור הנמוך הכולל של אירועים לבביים עלול לעורר חששות לגבי היעדר כוח סטטיסטי נאות, לא הייתה הצעה גלויה לתועלת מההקרנה. ראוי לציין גם שבניסוי זה, רמת הליפופרוטאין הממוצעת בצפיפות נמוכה הייתה 114 מ"ג/ד"ל, ולחץ הדם הסיסטולי היה בסביבות 130 מ"מ כספית. שיעורי אירועי הלב הנמוכים מהצפוי עשויים להיות משקפים את הניהול הרפואי הכולל ששולב בשתי זרועות המחקר, אם כי זה לא הוערך ישירות.

אחד הגורמים המרכזיים בדיון זה הוא שלשיטות סקר ל-CAD חסימתיות יש רגישות וסגוליות נמוכות יותר בקרב חולים עם CKD (טבלה 1) (11,14). עם זאת, גם אם החיזוי של נגע בסיכון גבוה ישתפר משמעותית, ניסויים כגון ISCHEMIA-CKD לא הראו שום תועלת של אסטרטגיה פולשנית.

למרות שאיננו ממליצים על בדיקה אוניברסלית ל-CAD חסימתי בחולים אסימפטומטיים עם CKD, אנו מכירים בכךהשתלת כליההמועמדים הם אוכלוסיית חולי CKD ייחודית שבה עשויה להידרש שיקול דעת זהיר יותר בגלל ההימור הגבוה הכרוך בכך. אפשר לטעון שהמחסור באיברים זמינים, שאינו פרופורציונלי למאגר העצום של חולים הזקוקים לאיבר, מוביל למחויבות חברתית להערכת סיכונים מדוקדקת באשר למי עשוי להפיק תועלת מהאיבר שנתרם (12). ניסוי ההקרנה האקראי הקנדי-אוסטרלי המתמשךהשתלת כליהמקבלי מחלת עורקים כליליים (CARSK; NCT03674307), שנועדו לבדוק האם ביטול בדיקות סקר CAD אסימפטומטיות לאחר הפעלה ברשימת ההמתנה להשתלות אינה נחותה מבדיקה במרווחי זמן קבועים, יוסיפו לתחום המחלוקת הזה (13).

כיווני מחקר עתידיים כוללים בין היתר: פיתוח משוואות סיכון המשלבות אלבומינוריה ו- eGFR וגורמים חדשים הקשורים ל-CKD כדי להגדיר את הסיכון לפרוגנוזה חסימתית של CAD ו-CAD טוב יותר בכל ספקטרום הגיל של CKD; שיפור ההבנה של הפתופיזיולוגיה של CAD, במיוחד התרומות של הסתיידות, דלקת והזדקנות לנגעים טרשתיים; חקירה של שיטות סקר חדשניות לניבוי CAD חסימתית בסיכון גבוה; ובסופו של דבר ניסויים של סקר של אנשים אסימפטומטיים בסיכון גבוה יותר עם CAD קליני כתוצאה.

לסיכום, גורמי סיכון מסורתיים ל-CVD צריכים להיות מטופלים באגרסיביות באוכלוסיית חולי CKD. עם זאת, לא היינו ממליצים על בדיקת מטופלים אסימפטומטיים עם CKD לאיתור CAD (מחוץ למועמד להשתלה) מכיוון שלבדיקות לא פולשניות הנמצאות כיום בשימוש יש רגישות וסגוליות נמוכות יותר לאיתור CAD חסימתי, בדיקה עשויה להוביל לבדיקות אבחנתיות פולשניות עם הסיכונים הנלווים אליה, וניסויים. השוואת revascularization פולשנית לעומת טיפול רפואי שמרני בחולים עם איסכמיה ידועה לא הראתה שום תועלת.

הפניות

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, גריףfith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: רמת הכליהלתפקד כגורם סיכון לתוצאות קרדיווסקולריות טרשתיותבקהילה.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/הנחיית AHA למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם: דו"ח של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/אמריקאיכוח המשימה של איגוד הלב בנושא הנחיות תרגול קליני[תיקונים שפורסמו מופיעים בJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 וJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליותחברי קבוצת העבודה לפיתוח קווים מנחים ליפידים:הנחיות לתרגול קליני של KDIGO לניהול שומנים בCKD: סיכום הצהרות המלצות וקליניותגישה למטופל.כליות אינט85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: תקציר מנהליםשל KDIGO 2021 Clinical Practice Guide forניהול לחץ דם במחלת כליות כרונית.כליות אינט99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: תקציר מנהליםשל הנחיות KDIGO לניהול סוכרת ב-CKD לשנת 2020:התקדמות מבוססת ראיות במעקב ובטיפול.כִּליָהInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Reilly MP, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; חוקרי CRIC:קלצי עורק כליליfiקטיון וסיכון למחלות לב וכלי דםומוות בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית.JAMAקרדיול2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. באשיר A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: הערכת סידן בעורק הכלילי ב-CKD: תועלתבהערכת סיכון וטיפול במחלות לב וכלי דם?אמJ Kidney Dis65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, הרצוג CA, StoneGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; מחקר ISCHEMIA-CKDקבוצה: מחקר בינלאומי של יעילות בריאות השוואתיתעם גישות רפואיות ופולשניות-מחלת כליות כרונית(ISCHEMIA-CKD): נימוק ועיצוב.Am Heart J205: 42– 52, 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Acuteפגיעה בכליות לאחר CABG לעומת PCI: מחקר תצפיתיבאמצעות 2 קבוצות.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; חוקרי DIAD: תוצאות לבביותלאחר סקר למחלת עורקים כליליים אסימפטומטיים בחולים עם סוכרת מסוג 2: מחקר DIAD: אקראיניסוי מבוקר.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476